-1. KIRURGI Hud/Sår/Sutur Minor surgery: - PDF Gratis nedladdning (2023)

Transkript

1 -1. KIRURGI Hud/Sår/Sutur Minor surgery: Kir med liten risk för pats liv. Op på superficiella strukturer eller en procedur som ej involverar stor risk. Elektiv/akut. Kutant: Hudflikar, vårtor, benigna hudnaevi, håriga födelsemärken, skorpbildande hudskador, hudfläckar, molluskvårtor, könsvårtor. Trådvener, hemorrojder, inväxande tånaglar, lipom. 1. Benignt pigmentnaevus: Anestesi (Xylokain 5-10mg/ml). 15-skalpell för naevus, 11 för att sticka hål. Vinkla ej för mkt större sår än nödv. Skär i sprickriktningen. Ej adrenalin vid ändartärer: Fingrar, tår, öron, näsa, penis. Naevus 1.1. Pigmenterat naevus: 2-3mm marginal, ingen laser Malignt melanom: 5mm marginal vid minsta misstanke, 1cm vid stark misstanke, inkludera all subkutan vävnad. Vill utesluta detta. Procedur: Markera hur skära då huden ser annorlunda ut efter bedövning. Bedöva med stick på ett ställe justera utan flera stick. Vänta på bedövning ska verka. 2. Lipom: Ofarlig, benign subkutan tumör. Om stor malign? Små, fritt rörliga skärs bort. Ta bort pga kosmetiskt, liposarkom, obehag, >5cm malignt(?). 3. Aterom: Talgkörtel. Hårbotten, rygg. Kapseln ska tas bort helt, utan hål. Utförsgångar ska bort. PAD behövs ej. Lipommarkering med naevussnitt. 4. Basalcellscancer: Solexponerade områden. Sällan metastaser. Lokalt invasiv. Vill utesluta detta. 5. Skivepitelcancer: Vill utesluta detta. Suturtrådar: Ju högre nummer desto tunnare tråd. Använd så smala suturer som möjligt. Resorberbar: Vicryl, Vicryl rapid, Monocryl, Dexon. Icke-resorberbar: Ethilon (3/0, 4/0, 5/0), Prolene, Silk. Monofilament: PDS, Prolene Glider genom vävnad, även knutan glider (knyt flera ggr), svårare för bakterier att komma in. Multifilament: Ethibond, Ti-cron Glider ej lätt, lättare hantera, lättare för bakterier att komma in. Rek borttagningstid suturer/klamrar: Ansikte 3-5d, skalp 5-7, extremitet (lågtryck) 6-10d, extremitet (högtryck) 10-14d, buk/bröst/rygg 6-12d. Enstaka suturer: Sårskador, naevus. God uppskattning, lätt att ta bort, långsamt. Fortlöpande suturer: För rena sår, snabbt, låg uppskattning. Madrassutur: Stark, långsam, flera stygn. Skuldror, lår. Tejp: Mindre reaktivt(?), fint kosmetiskt, ömtåligt. Sy ihop intrakutant först, vissa allergiska. Lim: Mindre reaktivt(?), fint kosmetiskt, smärtlöst, ömtåligt(?). Keloidärr: Överväxt av granulationsvävnad. Kollagen III tidigt, kollagen I sent. Sår: Rena, kontaminerade eller infekterade (>6-8h) olika handläggning. Simpla (endast hud och subkutis) Komplicerade (muskler, senor, nerver) kolla distalstatus! Sutur <6h, antitetanus, enkla suturer, icke-resorberbara suturer. Förberedelse: NaCl, tvål och vatten, mekanisk sårförberedelse (ta bort hår). Indelning: Incisionssår, sticksår (djup>bredd), lacerationssår (trubbigt våld, öppna sårskador), kontusionssår (hematom + liten sårskada), skrubbsår, bitsår. Rena, kontaminerade (uppkommit under icke-sterila förhållanden) eller infekterade sår. Inftecken: Värme, rodnad, svullnad, smärta, pus. Högre infrisk vid handbett pga riklig försörjning och många ytliga strukturer. Sårbeh: Kompression + högläge vid blödning. Avlägsna synliga partiklar. Tvätta noga med vatten.

2 Lokalanestesi (LA): Xylokain (Lidokain), vanligen med adrenalin ( längre duration, mindre blödning). LA med adrenalin får ej användas i områden med ändartärer för att undvika vasokonstriktion i ändartärer ischemi och infarkt i lokal vävnad. Fingerblockad: Två stick. Varje finger innerveras av 4 nerver. Steril teknik. För att minska smärtan, använd en mindre nål, injicera långsamt och använd små mängder bedövningsmedel. Xylokain 10mg/ml 2-4 ml utan adrenalin. Använd tunna nålar (blå/grå). Vänta! Vid lux, fingersårskador, nageltrång. Pilonoidal cysta: Ingen kontakt med analkanalen. Sittande (chaufför). Incision (akut). Excision med marginal (elektivt). Spruta in metylenblått ser gångsystem. Allt blått ska bort! Hur skall såret läka? Primärförslutning: Okompl sår. <6-8h (fot <3h, ansikte <24h). Suturer, klamrar (snabbt, smidigt, kan ta bort enstaka), lim, tejp. Sekundärläkning (>24h): Såret lämnas öppet. Ex: Abscesser, mindre bett, skrubbsår. Fördröjd suturering: Alltför kontaminerade för primärförslutning. Noggrann rengöring, revision, packas med fuktade kompresser, kan vanligen förslutas efter 4-5d (om inga inftecken). Debridera sårkanter. Infprofylax: Noggrann rengöring. Ab behövs vanligen ej vid okomplicerade sår. Ab-indikation: Sår >12h (fot >8h, ansikte >24h). Immunsupprimerade. Ben-, led-, sen-, broskeng. Omfattande bett. Mekanisk hjärtklaff, ortopediska implantat. Beh: Sårodla! T. Heracillin (flukloxacillin) 750 mg x3, 7-10d. Överväg tetanusprofylax! 1. Katt-, hund- och människobett: Störst risk för djupa inf vid människobett. Risken beror på bettets djup, lokalisation, typ samt pats ålder och immunförsvar. Katt/hund: Pasteurella multocida. Människa: S aureus. Undersök: Inspektera sår. Sårodla! CRP, temp, om nödvändigt fotodokumentation. Överväg tetanusprofylax vid smutsiga sårskador, 15 års täckning. Tvätta såret noggrant. Vanligen lämnas såret öppet (utan stygn), undantag ansiktet. Ab ej nödvändigt vid ytliga bett! Ab-indikation: Sår >8h. Bett i ansikte, fötter, händer, över leder. Människobett djupare än dermis. Uppenbart kontaminerade sår. Bett nära yttre genitalia. Äldre människor, immunsupprimerade. Mekanisk hjärtklaff. Beh: (Kåvepenin = fenoxymetylpenicillin; Heracillin = Flucloxacillin) Människa: T. Kåvepenin 1g x3 + T. Heracillin 500 mg-750 mg x3, 5-10d Katt/hund: T. Kåvepenin 1g x3, 5-10d 2. Abscesser: Kutan abscess kan uppkomma varsomhelst, vanligast extremiteter, skinkor, armhålor. Feber (ibland), lokal svullnad, förhårdnad, rodnad, ömhet, värme, fluktuation, ev spontan perforation. Beh: LA, incision (50% av abscessens längd) och dränage. Såret lämnas öppet. Mkt stora/djupt liggande abscesser samt perianalabscesser bör åtgärdas på op. Ab rek ej hos i övrigt friska individer. Pilonidalsinus (svanskota). Abscess: Svår lokalbedöva. 11-skalpell. Provborra för var. Töm var. Skölj med NaCl. Ofta sövning. 3. Impetigo: Enbart S. aureus utbrett på bålen. Blåsor! Mest barn. Odl kan vara neg! Toxindriven. Serinproteas klyver desmoglein-1 (håller ihop keratinocyter) blåsor under corneum. Informera om smittsamhet mellan syskon, kompisar. Byt handduk och örngott dagligen. Diff: Herpes simplex, mykos, nummulärt eksem (ofta klåda), bullös pemfigoid. OBS: Uteslut sekundärinf i primär hudsjd såsom skabb, löss, vattkoppor (om utbrett). Beh: Smittsamt! Hygienråd. Noggrann rengöring, tvål/vatten x flera/dag. Peta bort krustor. Begränsad krustös impetigo: Enbart lokalbeh Altargosalva (retapamulin) x2 i 5d. Övriga: Ab po Flukloxacillin (vuxna Heracillin mg x3 i 7-10d).

3 4. Erysipelas (rosfeber): Beta-hemolytiska streptokocker. Akut inf, påverkat AT, frossa, feber. Stark rodnad, skarp gräns mot frisk hud. Värmeökning, ömhet, svullnad. Beh: Sjukhus vid påverkat AT, bullösa hemorragiska eller nekrotiserande lesioner. Bensylpc + Ekvacillin om hudsjd utgör ingångsport. Högläge, vila, postinfektiös kompression. 5. Furunkulos: Abscess i hårfolliklar i övergången till subkutis. Värk, lokal ömhet, omgivande rodnad, ev feber. Perforerar spontant. Läker ibland m ärrbildning. Recidiverande furunkulos återkommer ofta regelbundet, 5-10x/år. S. aureus. Odl (även anaerob odl vid hidroadenitmisstanke), direktmikroskopi. Ofta självläkande vid lindriga fall, annars isoxazolylpc (flukloxacillin) 1g x3 po 14d. 6. Paronyki: Akut nagelbandsinf svullen, rodnad, öm nagelvall. Ev abscessbildning under nageln. Ofta pga upprepat trauma, svampinf. Stafylokocker. Om kronisk ofta svamp. Herpes simplex om recidiv. Diff: Nageltrång. Beh: Incision och dränage vid abscessbildning. Ev partiell evulsio. Vid uttalade inftecken utan abscessbildning ges flukloxacillin. Vid svampinf terbinafinkräm (Lamisil) x2 eller ekonazolkräm (Pevaryl) x2. Våtarbete skall undvikas. Inväxta tånaglar med inf: Könings op! 1. LA 2. Stas 3. Dissekera nagelanlaget 4. Ta bort ERAS Enhanced Recovery After Surgery: Periop mat och dryck, uppföljning av compliance och resultat, patutb, ingen po-laxering, vätske- och CHO-laddning/ej fasta, ej premed, ej sond postop, ta bort kateter tidigt, thorakal EDA, kortverkande opiater, undvik Na/vätske-overload, kort incision inga drän, bevara värme, tidig mobilisering, icke-opioidanalgetika/nsaid, förebygg illamående och kräkning, stimulera tarmmotorik. Pat får skriftlig och muntlig info som beskriver: Vad som händer under vårdtiden, vilken deras egen roll är i återhämtningen. Informera pat om standardvårdtid, optimera pat inför kir, ssk: malnutrition, anemi, rökstopp, stomi. Preop oral tarmförberedelse: Leder till intorkning och elektrolytrubbningar. Har inga fördelar vid kolonkir. Trend mot ökad infrisk och anastomosläckage vid LFR (låg främre resektion) och loopileostomi. Pat som genomgår kolorektalkir ska ej rutinmässigt ha oral tarmförberedelse. Kan ges vid LFR och loop, perop skopi, små tumörer vid minimalinvasiv kir. PO-tarmförberedelse vid: LFR+loop, koloskopi under op. Klyx: Övrig vä-sidig kolonkir, ofta vid rektumamputation. Preop fasta: Minskar ej volymen på innehållet i ventrikeln, ger ej lägre ph i magsaften. Rek: Ge klar dryck fram till 2h före inledande av anestesi, fast föda kan ges fram till 6h före anestesi. Kontraindikationer: Långsam ventrikeltömning (diabetesneuropati, morfin, obstruktion). Preop kolhydratuppladdning: Nutricia PreOp 12,6g/100ml minskar preop törst, hunger och oro, minskar postop insulinresistens, minskar förlust av muskel och muskelstyrka postop. Preop dryck: 800ml på kvällen före op + 400ml på opdagens morgon (före kl 6 om ok enl narkosen). Denna dos upprepas kl 8 om sen op-start. Ingen premedicinering: Det är inte bevisat att lugnande premedicinering minskar preop oro medan postop trötthet ökar. Att påbörja smärtlindring preop minskar ej postop smärta. Preop kolhydratuppladdning minskar preop oro. Kortverkande anxiolytika kan vara bra i samband med att pat får EDA. Pat ska ej få premed med lång verkningstid. Snabbverkande lugnande för att underlätta att sätta en EDA accepteras. Ska undvikas på pat >60 pa biverkningar. Profylax mot DVT/LE: Pat som genomgår kolorektal kir ska ha trombosprofylax. Kompressionsstrumpor, inj Fragmin 5000E sc 10-28* dagar (* kolorektal cancer och ökad risk för VTE).

4 Ab-profylax: Pat som genomgår kolorektal kir ska ha en dos ab-profylax. IV ska vara givet vid knivstart, PO ca 2-3h före. T. Bactrim-Forte 1x1 + T. Flagyl 400mg 3x1 kl 6, dvs 3h före op. Alt Zinacef 1,5g + Flagyl 1,5g IV i samband med anestesi. Standardprotokoll under anestesi: Långverkande opiater ska undvikas. Pat ska få en EDA (mid thorakal) som påbörjas före op PCA ger sämre analgesi och blockerar inte stressvar, EDA minskar lungkomplikationer, mindre opiater påskyndar återhämtningen. Förebygga postop illamående och kräkning (PONV): Profylax ska ges om 2 riskfaktorer föreligger. Laparoskopisk kir: Laparoskopisk kolonresektion rek om kir är bekväm med det. Metoden är åtminstone lika bra som öppen op. Ventrikelsond: V-sond rutinmässigt efter kolorektal kir ger mer feber, atelektaser, pneumoni. V-sond ska inte sättas rutinmässigt men vid postop paralys. Undvika intraop hypotermi: Kroppstemp ska bevaras under kir med värmemadrass/täcke och varma infusionslösningar. Periop vätskebalans: Undvik po laxering. Ge kolhydratsuppladdning. Vätskerestriktion intra- och postop samtidigt som hypovolemi undviks är säkert och ger minskad morbiditet. Målstyrd vätskebeh under op (transesofageal doppler) rek. Pat får börja dricka 2h efter op. Dränage: Ska ej läggas rutinmässigt efter kolonkir minskar ej risk för läckage. Gäller även rektumkir. Urindränage: Suprapubisk kateter rek vid bäckenkir med ökad risk för urinretention färre UVI:er. Vid kolonkir och enklare bäckenkir bör KAD användas i 1 dygn. Prevention av postop paralys: EDA, normovolemi, undvik opiater, ev laparoskopi, lågdos laxermedel (MgO, Forlax), mobilisering, tuggummi (tarmtömning 1d tidigare, ej påverkan på vårdtid). Postop analgesi: Thorakal EDA 48h efter kolonkir och 48-72h efter bäckenkir. Paracetamol ges som basal smärtlindring. Bolusdoser EDA:n vid genombrottssmärta. NSAID ska startas när EDA:n tas bort (kan diskuteras). Vårt koncept: Alvedon 655mg 2x3 (kl 6, 14, 22), T. Targiniq 5-10mg 1x1 from kl 8 + T. Morfin 1x1-4 vb. Provavständning av EDA (dag 3 för kolon, dag 5 för rektum) kl 11, utvärdering kl 14. Om VAS vid hosta eller mobilisering 1-3 dras EDA:n. Om VAS >3 aktiveras EDA:n igen och bolus ordineras av narkosläk. Nytt försök att avveckla EDA:n görs på samma sätt följande dag. Postop nutrition: Tidigt matintag: Minskar antalet inf, minskar vårdtid, ökar ej risk för anastomosläckage, ökar risken för kräkning. Näringsdryck: Förbättrar främst näringsstatus och QoL hos undernärda, men har också visats vara till fördel för pat som genomgår elektiv kir. Pat ska uppmuntras att börja äta så fort som möjligt efter op (from 4h efter op). Näringsdrycker (200 ml, 2-3 gånger/dag) from opdagen tills pat äter normalt. Fortsätt med näringsdrycker i hemmet till pat som gått ned i vikt. Opdag: 2 valfria näringsdrycker. Dryckintag >1l (inkl näringsdrycker). Dag 1 och framåt: Fritt intag av mat och dryck. 3 valfria näringsdrycker. Dryckintag >2l. Sockerfritt tuggummi ges kl 10, 15 och 20. Tidig mobilisering: Sängläge ökar insulinresistens, ger förlust av muskelstyrka och muskel och försämrar lungfunktionen, ökar risken för DVT. Pat ska uppmanas vara uppe och röra sig. Målsättningen är att de är ur säng 2h opdagen och 6h/dag därefter. Vårt koncept: Utskrivning (dag 4 för kolon, dag 6 för rektum, dag 14 för lambåer). Förbereds dagen före. Pat lär sig ge sig själv Fragmin. Utskrivning görs med pats samtycke när pat: Försörjer sig per os,

5 haft gas- eller faecesavgång, har smärt-vas <4 med po analgetika, är utan tecken till åtgärdskrävande komplikation, kan klara ev stomi. Uppföljning: Kortare vårdtider leder till fler återinläggningar. Uppföljning per tel inom 24-48h (åb 7-10 dagar efter utskrivning). Telsamtal efter 30d. Måste finnas en klar struktur för uppföljning ch pat som behöver återinlägg. ERAS-studier: Kortare vårdtid, lägre morbiditet, tendens till fler återinläggningar, ingen påverkan på mortalitet Akut buk Orsaker till akut buk: Intraabdominella: Perforation, infl, tarmhinder, stensjd, blödning, trauma, tromboembolism, akut gyn (salpingit, ovaluationssmärta, cysta, endometrios), akut urologi (uretärsten, njursten, cystopyelit, cystouretrit, prostatit, testistorsion, urinretention, hematuri) Extraabdominella: Influensa, Bornholmssjuka, meningit, herpes zoster, beta-hemolytiska streptokocker, diabetes mellitus, porfyri, aortaaneurysm, polyarteritis nodosa, pneumothorax, rektusskidehematom, lumbago, förgiftning, mfl. Handläggsmöjligheter: Hemgång, op nu, op imorgon, konservativ beh/exspektans, vidare utredning. Metodisk anamnes: Hur började det? Vad fick dig att söka sjukhus? Blivit värre? Feber? Oro? Smärtanamnes: o Debut: Sekunder: Emboli, ischemi, perforation. Minuter: Tryckstegring i tarmarna (tarmobstruktion). Timmar/dagar: Inflammation (appendicit, divertikulit). Veckor/månader: Cancer, kronisk inflammation (IBD). o Lokalisation (kvadrant): Viscerala peritoneum: Tarmobstruktion, autonom innervation. Parietala peritoneum: Infl, spinal innervation. o Karaktär (rörelsebetingad, intensitet, smärtvandring/utstrålning, intermittent): Molvärk Inflammatoriska processer: Smygande debut, sakta stegrande, rörelsekorrelerad, fokuserad till en punkt, smärtvandring. Intervallsmärta Tunntarmsobstruktion: Plötslig debut, minuter, intermittent med fria intervall, intensiv, krampartad, ej rörelsekorrelerad, ej smärtvandring, hela buken. Koliksmärta Stenanfall: Plötslig/smygande debut, intermitten utan fria intervall, intensiv, krampartad, pat kan ej vara still. Viktiga klinfynd: Tilltagande bukomfång, kräkning, matleda, avföringsrubbning, sjdkänsla. Alarmerande: Hematemes, melena, hematochezi, dysfagi, viktnedgång, pain out of proportion. Vitala organ: Hjärna, hjärta, lungor, njurar. Autonom reglering ökad sympatikustonus. Allt handlar om att bibehålla organperfusion. Binjure: Utsöndring av katekolaminer och glukokortikoider. Hjärta: Krono- och inotropi. Ökad hjärtfrekvens och minskat systoliskt BT. Kärlbedd: Vasokonstriktion. Njurar: Aktivering av RAS vatten- och saltretention. Minskad diures. Hjärna: Oro och förvirring. Lungor: Ökad andningsfrekvens och minskad saturation Trauma Skada genom yttre våld. Skadeplatsen kan ge mkt information. Golden hour: Tidiga dödsfall. Skademekanism: Energi! Penetrerande: Stick- och skärskador, pålningsskador, projektil- och splitterskador.

6 Icke-penetrerande: Trubbigt (dominerar), tryckvågsskador, kross- och klämskador, vridvåld, kyla, värme, strålning, kemikalier. Vad är ATLS? Initialt omhändertagande: 1. Förberedelse, 2. Triage, 3. Primär genomgång, 4. Behåtgärder, 5. Hjälpmedel till primär genomgång och beh-åtgärder, 6. Sekundär genomgång, 7. Hjälpmedel till sekundär genomgång, 8. Fortsatt stabilisering, beh och reevaluering, 9. Definitiv vård. Hur? Prehospitalt omhändertagande: Stay and play/scoop and run, Load and play. Primärt omhändertagande (A-E): Identifiera och undanröja omedelbara hot mot livsviktiga funktioner. Undersökning och beh parallellt. Sekundärt omhändertagande (F-I): Helhetsbild av skadornas art och omfattning. Görs inte förrän den primära bedömningen och ev livräddande insatser vidtagits. L Livsfarligt läge: Kontrollera säkerhetsrisker (eld, vatten, el, kroppsvätskor, trafik). Skapa överblick, bedöma risker i aktuell situation. Egen säkerhet först. A Airways: Fri luftväg och cervikal immobilisering vid trauma. Tillbakafallen tunga, sekret, blod, kräkning, löständer, främmande kropp, slemhinnesvullnad. Käklyft, haklyft, rensugning, avlägsna främmande kropp, svalgtub, näskantarell, intubation. Styv halskrage, spineboard. B Breathing: Andning och ventilering. Oro/lufthunger? Cyanos? Spända halsvener? AF, djup/ytlig, andningsrörelser, andningsmönster, andningsljud. Apikalt IC-rum 2 medklavikulärt, basalt IC-rum 5 mediaxillärt. Pneumo/hemothorax, lungkontusion, revbensfrakturer med instabil bröstkorg, alkohol, droger, stegrat ICP, syrgasbrist relaterat till cirkulatorisk chock. Om spontanandning syrgas l/min. Annars assistera/ventilera med andningsmask. Thoraxdrän. C Circulation: Kontroll av blödning och cirkulation. Pulskvalitet, välfylld/tunn, snabb/långsam, regelbunden, oregelbunden. A radialis >80mmHg, femoralis >70, carotis >60. Pågående blödning, direkt hjärtpåverkan, spinal påverkan. Stoppa blödning. Tryckförband. HLR. D Disability: Medvetandegrad, utförligt/grovt neurologstatus. AVPU (adekvat-verbal-painunresponsive) eller GCS, pupillreaktion. Skallskada med högt ICP, hypovolemi, hypoxi, hypotermi. Syrgas med högt flöde, ev assisterad ventilering, ev infusion. E Environment: Skydd från väder, vind och kyla. Undersök hela pat, ta av kläder. Täck med varma filtar. Ev varma infusioner. Bröstkorg, buk, bäcken, extremiteter, baksida. Inspektion, palpation, perkussion och auskultation. F Fullständig monitorering/fler åtgärder/familjenärvaro: Pulsoximeter, EKG, urinkateter, timdiures, ventrikelsond, labprover. G God omvårdnad: Bemötande intigritet. Beröring taktil kontakt. Smärtlindring Olika alternativ. H Historik/helkroppsundersökning: Allergier, aktuella LM, tidigare sjd, senaste måltid, vad har hänt. o Huvud/ansikte: Deformitet, sårskada, Brillenhematom, Battle s sign, blod/likvorläckage, trakealdeviation, subkutana emfysem. o Thorax: Deformitet, sårskada, stabilitet, subkutana emfysem, andningsljud bilat. o Buk: Deformitet, sårsakada, auskultera tarmljud, palpera. o Bäcken/perineum: Deformitet, sårskada, exponerat skelett, stabil bäckenring, blödning, uretra/vagina/skrotum/rektum, priapism, analsfinktertonus. o Extremiteter: Deformitet, sårskada, fraktur, pulsationer, hudtemp, känsel/rörlighet. I Inspektera baksidan: Deformitet, sårskada, hudtemp, stabilitet, subkutana emfysem, kotpelaren, smärta Dysfagi Dysfagi (sväljningssvårigheter): Inläggning om man behöver dropp. Främmande material? Smärta, kräkningar, feber. Viktnedgång. Rökning, alkohol viktigt. Hals, lungor, buk viktigt i status. Hög: Själva sväljningen fungerar ej pga neurologiskt fel (hjärnstam, stroke), Zenkerdivertikel, krikofaryngeusdysfunktion.

7 Låg: Striktur (malign/benign), akalasi, stort hiatusbråck. Intermittent: Genes: Stora hiatusbråck, (Eosinofil esofagit). Ofta vid intag av degig mat (vitt bröd, pizza). Mekanism? Konstant : Strikturer: Benigna: Peptiska, lutskador, iatrogena/postop. Maligna. Akalasi. Tidsaspekt: När kom smärtan? Odynofagi: Smärta vid sväljning. Utred: Elstatus, krea, albumin, blodstatus, gastroskopi, esofagus-rtg Esofaguscancer: Sväljningssvårigheter. Blodig kräkning. Skivepitelcancer: M=K. Varsomhelst i esofagus, men mer distalt. Adenocarcinom: M>K. Distala esofagus 1.2. Kardiacancer: Adenocarcinom i gastroesofageala övergången. Siewertklassifikation, typ III handläggs som distal ventrikelcancer. Epigastralgi/dyspepsi. Viktnedgång. Järnbristanemi. Etiologi Skivepitelcancer: Rökning, alkohol. Genetiska faktorer? Flera okända faktorer. Liten minskning totalt, ökande incidens bland kvinnor. Adenocarcinom: Gastroesofageal reflux. Övervikt (oberoende av reflux). Genetiska faktorer. Snabbast ökande maligniteten i västvärlden Barrets esofagus: Skivepitel körtelepitel metaplasi. Högre risk för dysplasi. Cylinderepitelsmetaplasi i esofagus. Hos 50 % med adenocarcinom. Okänd prevalens (0,5-10%). 200x ökad relativ risk för adenocarcinom. Surveillance-program. Halsbränna. Klinik: (Låg) dysfagi, viktnedgång, (odynofagi), (heshet; n. Laryngeus recurrenspares), (GI-blödning). Utred: Endoskopi-px. Staging: DT-thorax/buk. Endoskopiskt UL. (PET-DT). Behbeslut: Operabilitetsbed: Samtal, klinisk bed. Arbetsprov. Spirometri. Multidisciplinär beslutskonferens. Beh: Kurativ (30%): Resektiv kir (R0 med körtelutrymning), neoadjuvant radio-kemoterapi eller kemoterapi. Kir är grundpelaren. Neoadjuvant beh förbättrar prognos (30 %). o Opstrategi: Thorakoabdominell teknik. Transhiatal. Minimalinvasiv. o Esofagusresektion: Kir kvarstår som viktigaste pot botande beh för esofaguscancer. Ventrikeltub vanligaste rekonstruktionsmetoden. Palliativ (70%): o Dysfagi: Täckt metallstent. Brakyradioterapi (Ir192). o Radio-kemoterapi Prognos 5-årsöverlevnad: Alla esofaguscancerpat: 8-15%. Op-pat: 30-40% Ventrikelcancer: Kardia (gastroesofageal övergång): Klinik, etiologi, beh liknar (adeno)carcinom i esofagus. Ökar i incidens. Icke-kardia: M:K 2:1. Varsomhelst i magsäcken (peptiska sår på minorsidan). Minskar i incidens. Adenocarcinomtyper: Intestinal typ Diffus typ (skirrös) ofta signetringceller (+ blandad typ) TNM-systemet: T: Lokalt tumörstadium (penetrationsdjup) N: Lymfkörtelmetastaser M: Fjärrmetastaser Etiologi: H pylori (ssk CagA-pos), rökning, dietära faktorer(?), genetik (5% familjärt). Klinik: Epigastriell smärta/obehag. Viktnedgång. Blödning/anemi. Kräkningar/obstruktion. Diagnos: Gastroskopi-px. Staging: DT-thorax. Beh: Kurativ (50-70%): Resektiv kir och adjuvant/neoadjuvant kemoterapi. Kemoterapi + D2- gastrektomi (=körtelutrymning!) för bäst chans till bot.

8 Palliativ (30-50%): Kemoterapi. Kir: Förbikoppling, stentning eller resektion. Prognos 5-årsöverlevnad: Alla icke-kardiapat: 10-20%. Resecerade (kurativ intention): 30-40%. 2. Diafragmabråck: Glidbråck och paraesofageala bråck. Sväljningssvårigheter och halsbränna. 3. Akalasia kardia: Störd motorik i esofagus och övre magmun. Sväljningssvårigheter, bröstsmärtor, avmagring. Manometri, svälj-rtg. Gastroskopi. Kardiaop, botulinumtoxininj i övre magsäck. 4. Gastroesofageal reflux: Halsbränna Övre GI-blödning Klassificering: Anatomisk och etiologisk (80-90% av alla akuta ÖGIB är icke-variciella, 20-30% av ÖGIB hos pat med portal hypertension är icke-variciella). Orsaker: Esofagus: Varicer (5-20%), Mallory-Weiss (5-15%), esofagit (5-10%), neoplasi (<5%). Mage: Magsår (15-20%), erosiv gastrit (10-20%), neoplasi (<5%). Duodenum: Duodenumsår (20-15%), duodenit (5-10%). Pankreas: Hemosuckus pankreatikus. Lever: Hematobili. Övre gentemot lägre GI-blödning: Tidigare sjd, symtom på primär sjd, NSAID, portal hypertension. Blod upp: Övre GI, rött blod, svart blod (hemolys), hematemes (hemolyserat blod + syra = hematin). Blod ner: Övre eller lägre GI, rött blod, svart blod (hemolys), melena (hemolyserat blod + syra = hematin + bakterier = melena). Riskstratifiering: Poängsystem för att: Identifiera behovet av beh för återupplivning, endoskopisk ledning, kir. Uppskatta risken för återblödning och mortalitet. Återupplivning: IV-vätskor. Blodtransfusion: Hb <= 70 bör få blodtransfusioner, målnivå (Akut koronarsyndrom transfusion vid <= 80, mål 100). Endoskopisk hemostas: Behval vid ÖGIB. Akut: Diagnostiskt och TERAPEUTISKT. Hemodynamiskt ostabil, kräkts färskt blod, misstänkt varicerblödning. Om strömmande blödning till opsal eller intubering. Semiakut (24h): DIAGNOSTISKT och terapeutiskt. Vilka magsår bör beh endoskopiskt? 80% av magsårslödningar klingar av spontant. Vissa av dem har återblödningar. Beh aktiv blödning. Forrestklassificering 2b-sår: Ta bort koaglet, irrigation, snara, korg, preinjektion(?), beh underliggande sår. Associerat med återblödning: Sårstorlek (>2cm), sårplats (postduodenalbulb, mindre magkurvatur). Behmöjligheter: Inj (vävnadstamponad, vasokonstriktion, plättaggregering, dehydrering). Vatten, NaCl med/utan adrenalin. Sklerosanter: Etanolaminoleat, polidokanol, natriumtetradekylsulfat. Etanol. Fibrintätningsmedel: Trombin, Fibrinlim, Hystoakryl. Injnål gauge 4-6 mm lång. 0,5-2 ml i 4 kvadranter (2-3 mm ifrån). 1-2 ml i sårbasen. Totalt ml. Termal: o Kontakt: Kontakttermala prober (värmeprob). Multipolär elektrokoagulering. o Icke-kontakt: Argonplasmakoagulering, YAG-laser. Mekanisk. Tvådelad strategi: Stoppa aktiv blödning (adrenalininj, värmeprob), motverka återblödning målinriktad beh (klipp, värmeprob, injterapi skleroterapi?, radiologisk intervention?).

9 Adrenalininj i sig ger suboptimal effekt och bör användas i komb med annan metod. Klipp, termokoagulering eller sklerosant inj bör anv hos pat med högrisksår. Uppföljande endoskopi efter avslutad lyckad beh rek ej. Prediktorer för återblödning: Pre-endoskopiska: Hemodynamisk instabilitet, komorbid sjd. Endoskopiska: Aktiv blödning vid endoskopi, stor sårstorlek, postduodenalsår, mindre magkurvatursår. Utvalda pat kan ha vinst från aggressivt posthemostasomhändertagande och obs och andratittsendoskopi. IV PPI-beh: Indikerad efter endoskopbeh. Minskar återblödning, minskar mortalitet, kostnadseffektiv. Dos: 80mg IV-bolus, 8mg/h i 48-72h. Beh av återblödning: Omendoskopi, kir, radiologisk intervention. Kir vid blödande sår: Timing: Akut, elektiv tidig, försenad kir. Mortalitet 10-20%, ökar med olämplig försening. Blödande magsår: Sårexcision, formell resektion, nästan aldrig vagotomi. Rekonstruktion: B1, B2, Roux-Y. Blödande duodenalsår: Underkörning av såret, med/utan ligering av gastroduodenalartären, nästan aldrig vagotomi (högst selektivt). Radiologisk intervention: Kan övervägas som alt hos pat där endoskopibeh misslyckas. Som kompl till endoskopibeh vid Forrest 1a/(2a)-sår? 1. Akut blödande ulkus: ABCDE. Infarter, Ringer, blodprover, V-sond, blogfas, BAS-test, blodgruppering, beställ blod. Om pat svarar på vätska behöver 0-neg ej ges. IVA chock. Tidig kontakt med narkosjour. Nexium höja ph. Koagulation fungerar sämre vid sur miljö. 80 mg bolus, sen 8 mg/h infusion. Vasopressin analog kan ges om pat står på NSAID. Inj. Om det inte hjälper Trombocyter. Konakion vid Waran 10 mg iv. Konakion tar tid att verka. Faktorkoncentrat kan ges, men det är dyrt, då kan man ge plasma istället för att uppnå den snabba effekten. Om varicer: Laxering + ab (Cefalosporin) + glypressin vilket minskar trycker i splanknikus. Om endoskopi ej hjälper arteriell embolisering eller op. Återkommande blödande ulkus: Ventrikelcancer? B12-brist vid gastroektomi. Ulkus i ventrikel får ont vid matintag. Ulkus i duodenum lindras av matintag. 2. Mallory-Weiss 3. Esofagit Obesitas Global epidemi: 300 miljoner i världen varav 135 miljoner i Europa är obesa (BMI >30). 6 miljoner har BMI >40. Antal överviktiga och obesa ökat 10-40% i flesta europeiska länder senaste 10 åren. Orsak: Genetik, intrauterin/neonatal programmering, hormonellt, trauma/sjd/lm påverkar hypotalamus och de reglerande vägarna, socialt, billig och lättåtkomlig mat, mindre fysisk aktivitet. Våra gener finns till för överlevnad inget skydd mot positiv energiobalans. Energiintaget/upptaget måste minska för att minska i vikt. NAFLD infl (NASH) fibros cirros cancer. Beh-mål: Reducera biokemiska riskfaktorer, blodfetter, insulinresistens. Reducera incidensen TIIDM och hjärtsjd. Förbättra arbetsförmåga och livskvalitet. Varaktig viktreduktion: o Konservativ: Kost, motion, beteendemodifikation. o Medicinsk: Xenical, Sibutramin. o Kirurgisk o Farmakogenetisk?

10 Ind: BMI >40 (>35 med kompl), år, förståelse för ingreppets art, tidigare framgångsrik konservativ terapi, rimlig risk. Kontraind: Missbruk (alkohol, droger), psykos, alltför hög medicinsk risk, brist på förståelse för behovet att ändra det egna beteendet. Short bowel syndrome Postgastrectomy syndrome Snabb viktminskning, ibland ihållande viktminskning, delvis reversibel och justerbar, diarré, förlust av vätskor, elektrolyter och mikronutrienter, intestinal anpassning, leversvikt, levertransplantation, mortalitet. Biliopancreatic diversion (BPD) Duodenal switch (BPD/DS) Ju mer radikal kir och ju snabbare viktminskning desto större risk för GI-biverkningar. Liten ficka, trångt utflöde. Vertical Banded Gastroplasty (VBG) Den gyllene standarden. Gastric bypass (GBP) Omega-loop Används ej pga tidig morbiditet. Bariatrisk kir och diabetes typ 2 Tidiga kompl: Anastomosläckage, takykardi, blödning (intraluminalt endoskopi, intraabdominellt op?), ileus, hjärtinfarkt, lungkompl. Sena kompl: Kräkningar, fickvidgning, magsår, trångt band, bandmigration, tarmvred, diarréer, dumping och gaser, bristtillstånd och malnutrition. När motverka/misstänka mikronutrientbrist: B12, kalcium, vitd, järn, tiamin, folsyra, vita/e/k, Mg, Zn, Selen, mens, Wernicke, graviditet, hårförlust, ömtåliga naglar. Sleeveresektion: Korttidseffekter (= RYGBP?), långtidseffekter? Sammanfattning: BMI >30 eller W-to-H-kvot >0,5. Risk för vitaminbrist! Takykardi vid periop peritonit! Sen buksmärta kan vara pga gallstenar, marginalmagsår, internbråck. Resultatet av överviktskir (SOS): Bibehållen viktminskning över tid. Bra återhämtningstid. Diabetes, hypertriglyceridemi, lågt HDL, hypertension, hyperurikemi (lägre incidens). Mekanismer efter överviktskir: Vagusnervstimulering. Fysiologiska förändringar i GI-peptidfrisättningen. Minskning av kaloriintag. Mättnad. Avsaknad av aptit. Illamående, kräkning. Positiv återkoppling från viktminskning med förändringar i matintag och livsstil. Ökad fysisk aktivitet.

11 Överviktskir och metabol kir: Bibehållen kroppsviktsminskning. Minskar överviktsassocierad mortalitet. Förbättrar typ II-diabetes. Involverar en risk för morbiditet, nutritionsbirst, reop och mortalitet. Förbättrar livskvaliteten. Obskyra verkningsmekanismer. Nya idéer: Tillägg av beteendebeh, bättre paturval, mindre invasiva procedurer, gastrisk stimulering, endoluminal duodenojejunal tubering, intragastrisk ballong, endoscopisk banding. Hybridprocedurer komb: Ileal interposition/transposition, omentektomi, sleevegastrektomi, silikonbanding, justerbar banding, gastrisk plikation, tillsammans med standardprocedurer. Hot: Ekonomi, problemets omfång, konflikter med professionen, politik, den danska erfarenheten, avsaknad av standardisering, lågkvalitetskir. Insulinom Obesitas GBP Kroppsviktminskning Betcellsaktivitet Hög Hög Medel Hög Plasmaglukos Minskar Oförändrad Oförändrad Minskar Insulinresistens Medel Hög Medel Liten Hyperinsulinemi Primär Sekundär Tertiär Pankreas Pankreas: Mjuk, blekgul-lätt rosa ( g) cm lång, 3-5 cm bred, 1-3 cm tjock. Retroperitonealt belägen, från duodenum till mjälthilus. Huvud (caput), kropp (corpus) och svans (cauda). Obs relation till koledochus och kärl. 90% acinär vävnad (L. acinus = druva). Langerhansk cellö ~2%. Papilla minor i vilken den accessoriska pankreasgången (Santorini) mynnar Papilla major (Vateri) där pankreas huvudgång (Wirsung) och koledochus förenas och har en 1-14 mm lång gemensam kanal till tarmen Endokrin funktion: Reglering av blodsocker i pankreas cellöar (insulin). Exokrin funktion: Bildar pankreassaft (1-2 liter/dygn). Sekretionen stimuleras av autonoma nerver (n. vagus) och hormoner (sekretin och CCK) som bildas i duodenum. Lågt ph i duodenum sekretin. Fett och proteiner i duodenum CCK. Pankreas utsöndrar enzymer motsvarande 20% av sin egen vikt varje dag! Acini. Digestionsenzymer Proteaser (ffa Trypsin) bryter ned Protein Lipas bryter ned Fett Amylas bryter ned Stärkelse Ribo- och deoxyribonukleaser bryter ned RNA & DNA Elastas bryter ned Bindväv i senor, ligament & blodkärl mm Bikarbonat neutraliserar magsyra Ö-celler Hormon Funktion Alfaceller Glukagon Höjer blodsockret, Katabolt Betaceller Insulin Sänker blodsockret, Anabolt IAPP Minskar födointag Deltaceller Somatostatin Hämmar hormonsekretion PP-celler Pankreatisk polypeptid Stim sekretion + Relaxerar gallblåsan Regl leverns insulinkänslighet Utred: UL, DT, ERCP, MR, MRCP, PTC (perkutan transhepatisk kolangiografi), EUL (endoskopiskt UL), PET. MRCP kan inte ersätta ERCP. ERCP idag huvudsak terapi.

12 ERCP-diagnostik: Ampullcancer, vävnadsprovtagning, intraduktal papillärt mucinös neoplasi (IPMN), spy-glass/intraduktalt UL. Bonus: Inspektera magsäck och duodenum. 1. Akut pankreatit (AP): Infl process i bukspottkörteln med varierande inverkan på regionala vävnader och/eller andra organsystem. Akut pankreatit Cellskada + Inflammation Systemisk infl, SIRS. Oförutsägbar svårighetsgrad och prognos. Ingen specifik behandling. Incidens: 40/ Svår akut pankreatit (SAP, 10-15%): Systemiska (chock, lunginsuff, njursvikt, DIC) och/eller lokala kompl (ffa nekros). Mild akut pankreatit (MAP, 85-90%): Frånvaro av systemiska eller lokala kompl. Orsaker: Gallsten and alkohol (70-80%) Övrigt (<10%): ERCP, postop, trauma, metabol rubbning (hypertriglyceridemi, hyperkalcemi), virus, lm, tumör. Idiopatisk (10-20%) SIRS: Alla med sepsis har SIRS, men alla med SIRS har inte sepsis! 2 eller fler av: Temp: >38 C (eller <36 C) HF: >90/min AF: >20/min LPK >12x10 9 (eller <4) SIRS-chock och organsvikt: Hypotension svarar ej på vätskebeh SIRS-chock. Organsvikt representerar slutstadiet när ett organsystem ej längre kan upprättthålla sin homeostastiksa funktion: ARDS, njursvikt, kardiovaskulärsvikt, leversvikt, koagulopati (DIC). AP-faserna: AP SIRS <1v. SIRS Svår SIRS/chock Organsvikt. SIRS Inf nekroser >1-2v Sepsis Svår sepsis/septisk chock Organsvikt. Ab endast vid septisk chock. Diagnos = minst 2 av följande: Övre buksmärtor: Akut isättande, ihållande, ofta strålande mot ryggen. S-pankreasamylas/lipas >3x förhöjt: Endast diagnostisk information! Obs tid efter debut! P- amylas har inget prediktivt värde, det har däremot CRP. Karakteristiska fynd vid DT med kontrast (eller UL). Ingen specifik terapi! Monitorera pat. Understöd vitala funktioner. Identifiera svår pankreatit. Beh lokala kompl så konservativt som möjligt. Vi står och tittar på!. Initial beh: Vätskeförluster i tredje rummet hypovolemi/hypoperfusion. Vätska (kristalloider), vätska, vätska. Analgetika. Syrgas. Monitorering: Identifiera SIRS och tecken till organsvikt (mät organfunktion och inflammation) SIRS: Temp, LPK, CRP. Cirkulation: BT, puls. Respiration: Sat, AF. Njurfunktion och vätskebeh: Diures, hematokrit. Koagulopati/blödning: Hb, TPK. Leverfunktion (OBS gallstas!): Transaminaser, bilirubin, INR. Blododl vid frossa (OBS SIRS!) Riskfaktorer: Fetma (BMI >30), hög ålder (>55). Vad händer efter svår AP? 37% förtidpension ffa pga sociala problem. Exokrin pankreasinsuff: Svår diagnostik. Återhämtning månader-år. Diabetes: Ffa efter kir.

13 2. Kronisk pankreatit (KP): Kronisk infl pankreas med irreversibel degeneration av körtelvävnad och cellöar. Fibros. Nervinf (neurit). Vid kronisk pankreatit ökar P-amylas mindre och mindre vid varje attack. Orsaker: Alkohol (70-80%), obstruktion, ärr efter AP, tumör, trauma, sten, pankreas divisum. Former: Tropisk, hereditär, idiopatisk. Hur: Alkohol toxiskt för acini? Fria radikaler? Ökat tryck i gångar? Fibros efter infl? 2-3% av alkoholister får KP genetisk predisposition? Epidemiologi: Incidens 10/ Samvarierar med alkoholkonsumtion. Medianålder 44 år. Klinik: Smärta: Ofta alkoholutlöst. Intermittent, kronisk eller smärtfri (10%, äldre utan alkohol). Maldigestion: Exokrin insuff. Viktnedgång, steatorré, pankreasenzymer (Creon), fettsnål kost, diabetes (60%). Diagnos: ERCP. MR/MRCP. DT Funktion: Indirekta och direkta test (Lundhs test). Kirind: Relativa: Smärta, kompl, pseudocystor, ikterus, ventrikelretention, portatrombos. Absoluta: Blödning (pseudoaneurysm), cancermisstanke. Smärta: Risk för opiatberoende! Sjukskrivning/förtidspension. Kroniskt smärtsyndrom. Behalternativ: Smärtbeh + Beroendebeh + Pankreatologisk beh (endoskopisk, kir) = Trippelkoncept. Kir beh: Resektion: o Duodenumbevarande pankreasresektioner (Beger/Bern, Huddingevariant ). o Formella resektioner: Whipple/Svansresektion. Dränering: o Puestow (pankreatiko-jejunostomi sida-till-sida). o Freys op. o Pseudocysto-gastro-jejunostomi. Utfall efter kir: 70% smärtfria. Mätbar förbättring av QoL. Diabetes kvarstår. Kir mortalitet mkt låg. Kompl-risk lägre än efter cancerkir. 3. Pankreascancer: Sen diagnos, tidig systemisk spridning, metabola kompl (kakexi, diabetes). Medianöverlevnad <6 mån. 5-årsöverlevnad: 0,4-5%. Resektabilitetsfrekv <10-15%. Riskfaktorer: Rökning, KP, hereditär pankreatit. Ev: Fetma, diabetes, familjär ansamling av cancer. Symtomen är cancerlägesberoende: Det finns inga tidiga symtom. Korpus/kauda: Inga symtom, smärta, metastaser. Kaput: Ikterus, akut pankreatit. Symtom och resektabilitet: Pot resektabel tumör: Tyst ikterus (>50% av pat), nydebuterad diabetes sent utan herediet/riskfaktorer. Avancerad sjd, sällan op: Viktnedgång, aptitlöshet, trötthet, buksmärtor/värk rygg. Hur kommer pat till oss? Två huvudvägar: Mottagningsremiss: Symtom har föranlett röntgen. UL/DT. Gul pat söker akut: UL, DT, ERCP Resektabilitet: Bedöms genom bilddiagnostik. 3 kategorier av tumörer: Resektabel, lokalt avancerad, metastatisk. Biopsi bara om: Palliativ beh, down-staging. Icke-resektabel: Metastaser/lokalt avancerad växt = omöjliggör radikal (R0) resektion. Resektabel tumör: %. Operabilitet: Hör ålder i sig ej kontraindikation om ingen svår kardiopulmonell sjd och klarar två trappor utan att stanna. Arbetsprov/hjärteko endast vb (anestesiolog). Kontraind: Livercirros med portal hypertension, demens. Beh-beslut: Multidiciplinär konferens Konsensusbeslut. Att bedöma:

14 Tumören: Kan radikal resektion göras? Kir enda chansen till bot! Patienten: Tål pat en operation? Op-målsättning: Få bort all tumörvävnad med så lite morbiditet och mortalitet som möjligt! Hur beror på var tumören sitter: Pankreatikoduodenektomi (Whipple) (75%) Svansresektion (17%) Total pankreatektomi (premaligna) (8%) Viktiga aspekter: Operativ mortalitet och morbiditet, prognos/överlevnad, QoL, alt beh finns ej! Hög morbiditet: Stor/svår kir (många anastomoser), pankreatiko-jejunostomi (pankreasläckage), malnutrierade pat, fetma, ålder(?). Pankreasanastomosläckage: Mortalitet 5-20% i olika material. Risk: Normal mjuk pankreas, fetma Vätskeansamlingar, abscesser och fistlar. Beh: Ej SIRS: Expektans. Om SIRS: Ab, dränage (operativa drän kvar, UL-lett perkutana). Om svår SIRS/buksepsis: Kompl pankreatektomi (resektion av kvarvarande pankreas). Oförmåga att äta efter op: Försenad magsäckstömning efter pankreasresektion (delayed gastric emptying DGE). Sekundär DGE (ffa postop pankreasläckage). VDGE vanligt (1/3), konsumerar betydande vårdresurser (5d länge vårdtid) Gul pat Kir ikterus: Extrahepatiskt hinder (hilus-papill). Tyst ikterus = symtomfattig. Asymtomatisk ikterus ej akut tillstånd som kräver inläggning, men ofta blir det så för att handläggningstiden ej ska bli för lång. Orsaker till obstruktiv ikterus: Benigna (75%): Gallsten, striktur, pankreatit, PSC. Maligna (25%): Pankreascancer, papill/duodenalcancer, kolangio-gallblåsecancer, metastaser (venrikel, pankreas, lung, bröst, kolon, lymfom). Primär levercancer, levermetastaser. Anamnes: Gallbesvär tidigare? Infsymtom? Lm? Missbruk? Viktförlust, matleda? Diabetessymtom? Blodprover: Bilirubin 3-20 mol/l : Kliniskt synlig ikterus >60 mol/l. I plasma förkommer normalt endast okonjugerat bilirubin. Vid gallstas och vid levercellsskada kommer konjugerat bilirubin, via sinusoiderna, ut i blodbanan. Förhöjt total-bilirubin: Gallstas eller ökad erytrocytdestruktion. ALAT: Uttrycker levercellssönderfall i leverparenkym. Levertoxiska orsaker (paracetamol), anoxi (svår hjärtsvikt, lungemboli), virushepatit. ALP: Kolestas. Hos vuxna: Normalt ALP i serum härrör från gallgångsepitel. Hos barn: Skelettets osteoblaster. Avflödeshinder i gallgång ökar nivån på ALP genom att stasen inducerar en syntesökning av ALP i gallgångsepitelet: Skelettmetastaser, skelettsjd, hyperparatyroidism, levercellskador (hepatit, levercirros). INR: Koagulation. Hb: Anemi. Om prov/klinik talar för medicinsk/infektiös ikterus: Omedelbar internmedicinsk bed! Kompl ev med akut UL för att utesluta radiologisk gallstas. Övriga ikteruspat handläggs av kir! UL: Gallsten? Vida gallvägar? Tumör i pankreas? (Svårt!) Levermetastaser? UL visar sten: Sten i gallblåsan stöder misstanke om gallstensorsakad ikterus. Preop: ERCP. Intraop: Koledokotomi, laparoskopisk koledokotomi, laparoskopisk transcystisk stenextraktion eller ERCP, ERCP (rendezvous). Postop: ERCP, ERCP (rendezvous).

15 UL utan sten: UL visar vida gallvägar utan misstanke om sten eller misstanke om cancer DT med kontrast och hemodynamik. UL som primär skreening: DT visar misstanke om cancer ERCP med avlastning. ERCP (endoskopisk retrograd kolangio-pankreatografi): Att med endoskopisk teknik (ERCP) avlasta gallgångsstas med stent. UL-fynd visar tumör. Påvisas tumör på platsen för pankreas är sannolikheten 99% att det rör sig om cancer. Finns det levermetastas är det lika sannolikt att det är en inoperabel cancer. Cancer eller inte cancer? DT/MR klarar detektion och stadieindelning samt resektabilitetsbed. Resektabla fall (små/tidiga/kurerbara tumörer) är ofta oklara preop. PAD i regel nödvändigt. UL som ej påvisar gallsten/pankreastumör: Kan tala för gallvägstumör. Papilltumör. UL-ledd biopsi? För histologisk diagnos! OBS! Beställ aldrig biopsi utan att veta om pat/tumör är op eller ej. Multidisciplinär konferens. Hur skall jag tänka nu då? Anamnes, klinik, lab, UL. Lutar det åt cancerdiagnos hemodynamisk DT. Avlasta gallvägar med stent. Mkt info innan ERCP Leverkirurgi Bed av leverfunktion: Lab, diagnostiska test, kvantitativa test, kirbed Kirurger mer aggressiva, identifiera pat som tjänar på nya strategier såsom v. porta-embolisering eller stegvis hepatektomi. Lab: Bilirubin: Hem (Hb, myoglobin, hemoprotein), totalt/okonjugerat/konjugerat, ej sensitivt/specifikt. Leverns stora funktionella reserv. Prognostiskt viktig (Child-Pugh-score). ALP: Flera isozym, förhöjt pga ökad proteinsyntes (kolestas), minskat pga atrofi. Ej funktionsindikator/prognosfaktor. Gamma-GT: Även i njurar, hjärta, pankreas, hjärna. Ökning efter stimulering med alkohol/droger. o ALAT/ GT Obstruktion o ALAT/ GT Hepatit o ASAT/GT Alkohol Transaminaser: Hepatocellulär nekros. Sensitivitet ASAT>ALAT. Dålig korrelation till leverskada. o ALAT: Ganska leverspecifik (cytosol, muskel). o ASAT: Ej leverspecifik (mitokondriell). Koagulationsfaktorer/Albumin: Syntesfunktion. Gradering av prod och användning/förlust. Försämrad syntesfunktion. FV, FVII, INR. Starkt prognosvärde (Child-Pugh-score, sensitivitet relaterad till halveringstid). Funktionstester: Fortfarande inget riktigt bra leverfunktionstest inför kir. Inget exakt objektivt mått för att uppskatta leverreserv. Fokusera på varsam op-teknik för att undvika hepatisk ischemi och blodtransfusion ICG: Clearance av indocyaningrönt. HVPG (portal hypertension), fibroskan (cirros). Hepatobiliär skint (SPECT/DT med Mebrofenin). Dynamisk MR (med Primovist). Child-Pugh-score: Poäng 5-15 (A, B, C). Används mest bland kirurger, prognostisk signifikans, mortalitet efter kir C>B>>A, mortalitet vid B är ej relaterat till leversvikt. Ascites, encefalopati, albumin, bilirubin, INR.

16 o o MELD: Uppskattar 180d överlevnadssannolikhet hos pat med terminal leversjd baserat på INR, bilirubin, krea, dialys åtminstone 2x föregående vecka(?). MELD = 9,57 x log e (krea) + 3,78 log e (total bilirubin) + 11,2 log e (INR) + 6,43 Hos 20% uppskattar MELD överlevnad dåligt: Varicerblödning, inf, fulminant leversvikt, alkoholhepatit, pediatrikpat (<12, PELD). Test av mikrosomal funktion: Aminofyrinutandningstest + antipyrinclearance: Metaboliserad av cytp450 och kvantifierad utandad 13/14CO 2. Antipyrin i saliv (svårt att utföra). Många lm kan inducera/inhibera. Liknande värde som Child-Pugh. Koffeinclearance: Metabolism via annat cytp450-isoenzym. Clearance beror på enzymkvantitet, mindre på blodflöde. Korrelerar till aminopyrinutandningstest. Prognostiskt? Lidokainclearance: Övervakning av MEGX efter iv lidokain. Flödesberoende. God korrelation till postop leverfunktion (kompl, hospitalisering). Galaktoselimineringskapacitet: Galaktoseliminering via fosforylering (galaktokinas). Begränsning: Galaktokinasheterogenecitet. Oberoende av miljömässiga faktorer (leverns funktionella kapacitet). Prognostiskt: Kompl/död. Andra metabola test: Ketonkroppsranson, ureasyntes (proteinintag), proteinsyntes (albumin). Clearance av organiska anjoner: Indocyaningrönclearance (perfusionstest): Trikarbocyaninfärg, elimineras endast av levern (galla). <15% retension efter 15 min. Förutsäger mortalitet och överlevnad hos cirrospat(?). Samma resultat som Child-Pugh(?). Sulfabromoptaleinclearancetest, sorbitolclearance (leverplasmaflöde). Radiologiskt: UL: Hög sensitivitet och specificitet. Ej joniserande strålning. Kan göras intraop. Kan guida punktion (biopsi, drän, ablation). Undersökarberoende. Kan ej eftergranskas. DT: Gyllene standard. Oberoende av undersökare. Enkelt visa upp i efterhand. Hög stråldos. Inget leverspecifikt kontrastmedel. MR: Känsligast för små lesioner. Ingen strålning. Leverspecifikt kontrastmedel. Kontraind (metallföremål, klaustrofobi). Lång undersökningstid. Leverskint: Teknetium-99m-galaktosyl humant serumalbumin. Binder till asialoglykoproteinreceptorer (minskad hos sjuk lever). HEF, clearance, T max. Leverreserv Riktlinjer: Child-Pugh (bilirubin/albumin/inr), ålder (60-70, yngre bättre), tid sedan kemoterapi (6-10, längre tid bättre), fettlever på MR/laparotomi (proportionell, 30%, BMI 33), cirros på MR/laparotomi (korrelerar till hög risk), hepatit B/C (aktivitet korrelerar till risk), hypertrofi på residuallever (korrelerar till låg risk), levervolym. Tekniker vid levertransektion: Fingerfraktur/clampcrushing, UL-dissektion/CUSA, waterjet, harmonisk skalpell, ligasur, TissueLinkdissektionsförseglare, radiofrekvent termokoagulation. Blodflöde i levern: Volym: 75% portal, 25% arteriell. Syreleverans: 50% portal, 50% arteriell. Arteriell trombos: Från tyst till akut leversvikt, 70% portal syremättnad. Portal trombos: Portal hypertension, 80% arteriell syreleverans med ökad volym. Multidisciplinär teamkonferens (MDT): Minskar mortaliteten! Incision, mobilisering, resektion: Mobilisering, in- och utflödeskontroll, intraop UL, låg-cvpanestesi, parenkymdelning. Leverresektion: Idag <5% mortalitet. Kirförbättringar: Anatomi (klassificering, diagnostiska redskap), kirteknik, anestesi, intensivomvårdad, ab.

17 Formella resektioner: Resektion ger bättre medelöverlevnad och mindre recidiv. Hö-sidig hemihepatektomi (segment 5-8), utvidgad (segment 4-8) Vä-sidig hemihepatektomi (segment 2-4), utvidgad (segment 2-5, 8) Resektion av laterala segmentet (segment 2-3) Andra resektionstyper: Lokal resektion (atypisk resektion), segmentresektion, resektion av gallvägar, resektion av extrahepatiska gallvägar. Rekonstrueras i regel med jejunum. Hepatikojejunostomi eller kolangiojejunostomi. Ablationsbeh: Olika tekniker för lokal destruktion alt reduktion av tumör. Kurativ intention, palliation eller bridgebeh. RFA: Radiofrekvens. MWA: Mikrovågor. IRE: Irreversibel elektroporering. Kir-ind: Kolorektala levermetastaser, kolangiocarcinom (intra- och extrahepatiskt), gallblåsecancer, hepatocellulär cancer, metastaser från NET (neurendokrina tumörer), levercystor, benigna tumörer, iatrogena gallvägsskador Kolorektala levermetastaser: 50% kolorektalcancerpat får levermetastaser. Anledning till förbättrad överlevnad är modern kemoterapi, leverkir utv, förbättrad anestesiologi, förfinad radiologi. Kolangiokarcinom (CCC): Hilära CCC = Klatskin. Tekniskt svårop. Ofta R1-situation. Postop leversvikt. Kompl: Galläckage (största anledningen till bukdrän), infektioner (sår, buk, infart, lungor), blödning (ovanligt men op-krävande), lungembolism (trots LMWH), pleuravätska (hö-sidig, postop leversvikt. Leverregeneration: Endast delvis kartlagt. Efter resektion. Kvarvarande lever hypertrofierar. Post-op leversvikt: Allvarligaste kompl vid större leverkir och vanligaste orsaken till mortalitet efter resektion. Associerat med bla för liten kvarvarande lever efter op. <25-30% i för övrigt frisk lever. <40(-60)% i lever med nedsatt funktion. Vad gör vi när vi inte når gränsen för säker resektion? Selektiv portavensocklusion (PVO): Teknik för att konvertera irresektabla till resektionsfall. Radiologiskt: Selektiv portavensembolisering (PVE). Kirurgiskt: Selektiv portavensligering (PVL). Resektion eller ej efter PVE: Tillväxt av tilltänkt kvarvarande lever % (mediantillväxt i olika studier) på 2-8v. Otillräcklig effekt (eller tumörprogress) i 20-30%. Tidigare palliation eller resektion med risk för leversvikt, enligt algoritm. In situ-split: Nyligen beskriven procedur i två seanser: Op 1: Parenkymdelning och PVL (preparatet lämnas in situ). Tillväxt utvärderas med DT efter 1v. Op 2: Preparatet tas ut (delning av artär, gallgång och leverven). 1. Pyogen abscess: år. Relaterad till gallgångssjd eller kryptogen (ofta). Bakterier via gallgång (obstruktion), portalven (från tarmar), a hepatica (systeminf), posttraumahematom (nekros), närliggande fokus. 75% höger lob, 50% solitär. Gramneg men ofta polymikrober, E. coli och Klebsiella pn. Blodkulturer pos vid 50-60%. Klinik: Feber/rysningar, gulsot 25%, smärta, ömhet 60%, kräkning, hosta, dyspné, peritonit, leukocytos 80%, ALP 80%, bilirubin 40%, ALAT/ASAT 50%.

18 Diagnos: DT, UL. Diff: Amöbaabscess (yngre), echinokockal cysta (serologi). Beh: Ab (ampicillin, aminoglykosid, cefalosporin + metronidazol), dränage, resektion. 2. Amöbaabscess: Entaamöbahistolytika: Förtäring av cystor genom fekal-oral väg. Yngre män 20-40å; 10:1. Resande, endemisk. Abscessbildning: Levernekros, håla full av blod, Glissonkapsel resistent mot amöbahydrolys. Klinik: Abscess + diarré, protrombintid. Kliniskt akut eller kronisk (>2v). Diagnos: DT, UL, serologi, skint. Diff: Virushepatit, kolangit, kolecystit, echinokockal abscess. Beh: Metronidazol, aspiration (snabbare återhämtning). 15% komplikationer genom ruptur. 3. Hydantidcysta: Från hundar och får, ingen överföring människor emellan. Echinococcus granulosus, E. multioccularis, E. oligartus. M:K 1:1, 40-50å. Klinik: Smärta, kräkning, dyspepsi, hepatomegali. Rupturrisk anafylaxi. Diagnos: Serologi, UL, DT. Beh: Kir (liten kalcifierad konservativ). Takborttagande av cystan eller resektion: Möjlig gallvägsinvolvering, preopsteroider. 4. Leverneoplasi: Benign: Levercellsadenom, fokal nodulär hyperplasi, hemangiom. Primär malignitet: Hepatocellulärt karcinom, kolangiokarcinom, hepatoblastom. Metastas: Kolorektal, neuroendokrin. Cystneoplasi: Cystadenom, cystadenokarcinom, polycystisk leversjd, gallvägscysta. 5. Hemobili: Blödning i gallgångsträdet. Smärta, GI-blödning, gulsot, blodförlust, ocklusion. Diagnos: Endoskopi, DT, UL, angio, kolangiografi (PTC). Beh: Korrektion av koagulopatin, adekvat gallvägsdränage, transarteriell embolisering, kir med artärligering/resektion. 6. Bilhemi: Galla flödar in i blodet. När trycket på gallgångarna är högre än i det venösa systemet. Klinik: Snabbt gulsot, sepsis. Diagnos: ERCP. 7. Portal hypertension: Varicerblödning, TIPS (transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt), portosystemisk shunt, icke-shuntop (esofageal transektion), levertx. 8. Gallstenssjd: 8.1. Gallsten: Primärt kolesterol, Ca och pigment (brunsvart). Rena kolesterolstenar är ovanliga! Klassificering baserad på % av kolesterol och pigment Slam: Kolesterolkristaller, kalciumbilirubinat och mucingelsmatris. Genes: Utfällning pga defekt i hepatiska sekretionen av gallipider. Gallblåsestas: Gallblåsemukosa, motorfunktion (lång fasta, parenteral nutrition, vagotomi, somatostatin). Asymtomatisk, endast 2% utv symtom/komplikationer, 40% asymtomatiska i 20å. Kolecystit, koledokolitias, gallstenspankreatit, gallstensileus, gallsblåsekarcinom. Prevalens: 40å, K>>M, överviktiga, familjeanamnes, minskat kaffe, ökade hormoner. Klinik: Smärta. Intensiv. Gallkolik? Konstant smärta. Högre övre kvadranten, epigastriet, strålar mot höger övre rygg, höger skapula. Associerad med måltider 50%, ofta >1h efter eller vid nattetid. Typiskt 1-5h, om >24h akut inf, kolecystit (ömhet, Murphys tecken, massa). Illamående, kräkningar. Feber, gulsot ovanligt, leverprov ofta normala. Diff: Reflux, pankreatit, ulkus, IBS, hjärtinfarkt. Njursten, kolecystit, appendicit, pleura pga pneumoni. Diagnos: UL.

19 Beh: Konservativ, kir. Smärtstillande, NSAID, prostaglandin, mucin, tryck, ph. Voltaren mg im. Kan även vara diagnostiskt om det hjälper. Narkotika ökar galltrycket. IV-vätska, ab om tecken på kolecystit. Kir: Kolecystektomi Öppen, laparaskopisk (5-40% omvandlas till öppen op) Avsvalning (6v fördröjd kir)? Kompl: Empyem, sepsis, perforation 10%, abscess, kolecystoenterisk fistel Kolecystit: Infektion relaterad till sten. CRP, LPK, feber Akut akalkulös kolecystit: 5-10% av akuta kolecystiter. 1-2% av kolektomier. Ofta mkt sjuka pat fulminant, pga gallblåsestas(?), visceral ischemi(?). 10. Galldyskinesi: Koliksmärta, postprandiell smärta, intolerans mot fet mat, illamående, inga stenar men svag reaktion på CCK-stimulering. 11. Koledokolitias: Gallstrikturer, papillär stenos, sfinkter Oddi-dysfunktion. 7-15% av kolecystektomierna. Levervärden. Risk för pankreatit. Diagnos: UL, MRCP, ERCP. Beh: Endoskopi, kir. 12. Postkolecystektomismärta: 20% av op pat. Mindre över tid pga diagnoskomplikationer. 13. Gallstensileus: Ileus pga sten i tarmen (ofta efter enterisk fistel). Upp till 25% av ileus hos >70å. Endast 50% av pat hade pos anamnes för gallstensrelaterade symtom. 14. Annan gallpatologi: Intrahepatiska stenar, polypoida sår i gallblåsan, benigna strikturer, primär skleroserande kolangit, gallcystor, malign gallsjd (gallblåsecancer, kolangiokarcinom). 15. Levertrauma: Stabilisera enl ATLS. UL för undersökning av blod i buken. DT-kontroll. Ofta konservativ beh/op med blödningskontroll enligt packningstekniken Ileus/Tarmobstruktion Tunntarmsileus: Mekanisk: Adhesion, brid, tumör, invagination. Funktionell: Paralys, carcinos? 1.2. Kolonileus: Mekanisk: Cancer, volvulus, divertikulit. Funktionell: Pseudoobstruktion. Symtom: Ingen gas/avföring, intervallsmärta, kräkning. Status: Utspänd buk, klingande tarmljud. Undersök: Lab, DT. Initial beh: Vätska iv, korrigera elektrolyter, smärtstillande, V-sond, KAD. Faktorer för tarmresektion: Smärta 4d eller längre, defense, CRP >75,LPK >10, 500ml eller mer fri vätska på DT, dålig kontrastuppladdning i tunntarmsväggen på DT. Vattenlöslig kontrast: Vattenlöslig kontrast drar till sig vatten, minskar ödem, stimulerar kontraktilitet i glatt muskel. Minskar risk att behöva op, minskar vårdtid. Tunntarmsileus: Tecken på strangulation Om fortsatt stopp efter 72h eller tecken på strangulation utv Op. Inga tecken på strangulation, fortsatt kräkning eller tecken på strangulation på DT (eller till op om fortsatt stopp) Vattenlöslig po kontrast ges direkt eller <48h Om SBO löser sig: Kortare vårdtid, högre återfallsrisk, samma risk för framtida kir.

20 Opmetoder: Bridileus (klipp brid), adherensileus (adherenslösning), strangulation (lös adherens, resektion om nekrotisk tarm), tumör (resektion (om möjligt göra bra cancerkir), bypass, stomi), carcinos (resektion, bypass, stomi, gastrostomi). Malignitetsorsakad ileus: Staging. Metastaser? Lokal växt? Kurativ: Stent, op (resektion) primär anastomos manuell dekompression/ont-ablelavage/resektion + stomi eller utan resektion stomi eller bypass Palliativ: Stent, (PEG/gastrostomi), god omvårdnad, op. Stent: Rek ej vid kurativt syftande kir (möjligen vid hög oprisk). Kan övervägas i palliativ situation (om det går bra slipper pat få stomi och får kortare vårdtid). Kontraind vid divertikulitstriktur. När ska endast stomi göras? När man inte kan göra en bra cancerop där man får med sig cancern med marginal och delar kärlen centralt. När pats AT inte tillåter större kir. När neo-adjuvant onkologisk beh bör ges. Alltid vid rektalcancer. ECOG: Graderar förmåga att ta hand om sig själv. Icke-malignt orsakad ileus: Klinisk bed, lab, DT Icke-malign obstruktion, handlägg enl föregående eller MBO kurativ eller palliativ Op: Resektion, bypass, stomi, gastrostomi; Medbeh: Kortison, Octreotid, cytostatika; PEG, stent; Enbart god omvårdnad. Symtom på sigmoideumvolvulus: Utspänd buk, smärta, förstoppning, tomhet i vä fossa iliaca. o Vid ischemi: Hematochezi, feber, leukocytos, ömhet, hypotension/chock, förvirring, metabol acidos. o Ej misstanke på strangulation Derotation, endoskopi, kolonrtg, slang kvar, lyckas/misslycks (op) Elektiv op om acceptabel oprisk. o Misstanke på strangulation Op Resektion med anastomos/stomi. Pseudoobstruktion: Obalans i autonoma nervsystemets påverkan på kolonmotorik. o Beh: 0 po, korrigera vätske- och elbalans, V-sond, rektalsond, undvik lm som förvärrar (morfin, antikolinergika, Ca-blockerare, laxantia ssk laktulos som ger gasutv). Ändra ställning, aktiv mobilisering. >10 cm, >3-4d, ej bättre på 1-2d. Kolonobstruktion: Uteslut mekanisk obstruktion och C diffkolit Neostigmin 2mg, övervakning med telemetri rek (risk för bradykardi, hypotension), om ej bättre efter 2 doser Koloskopi, rektalsond kvar, ev perkutan caekostomi? Caekostomi, resektion + stomi. o Ind: Vid peritonit, fri gas, riskfaktorer >10-14cm, lång tid >6d, 50% mortalitet vid op IBD Ulcerös kolit: Kontinuerlig, rektum och kolon, varierande utbredning, ytlig. Proktit, vä-sidig, pankolit. Symtom: Blod, slem, tenesmer, lös avföring, viktnedgång, anemi, buksmärta, feber, allmän sjdkänsla. Beh: Primärt medicinsk. Kir aktuellt för 1/3: Akuta livshotande tillstånd, kronisk sjd utan tillräcklig respons på lm, hotande/manifest cancer. Akut kir: Störst risk första attack extensiv/total utbredning. Ej svar på medicinsk beh. Toxisk kolondilation. Tarmperforation. Svår blödning. Kolektomi. Elektiv kir: Återställa magtarmkontinuitet, vid (pre)maligna förändringar, frekventa skov, kontinuerliga symtom. Bäckenreservoar: Botar, magtarmskontinuitet, omfattande dissektion, frekventa tömningar, läckage, pouchit. Ileorektal anastomos: Rektum frisk, sfinkterfunktion, lokalbeh, kontroller, mindre ingrepp, mindre djup dissektion. 2. Mb Crohn: Segmentell, transmural, hela magtarmkanalen, perianal sjd. Oftast kolorektal, även ileocekal, ileokolisk, övrig lokal. Symtom: Buksmärtor, feber, viktnedgång, lösa avföringar, perianala abscesser/fistlar. Beh: I första hand medicinsk (akut/underhåll). När medicin inte räcker till kir.

21 Kir: 2/3, ej bot, så lite som möjligt. Op-ind: Upprepade ileusattacker, fistlar till bukväggen, abscesser som ej kan dräneras perkutant, perforation, profus blödning. Vanligast ileocekalresektion. Strikturer: Buksmärtor, ileus. Kartlägg MR. Ibland endoskopisk ballongdilation. Strikturoplastik. Resektion. Övervakningsprogram: Canceröverrisk (tycks minska), regelbundna koloskopier med multipla biopsier, start 8-10 år efter diagnos, skopi vartannat år, efter 20 år varje år. Biopsier från 6-10 lokaler Divertikulit Divertikel: Fickbildning. Divertikulos: Förekomst av divertiklar. Vanlig benign åkomma, ökar med åldern. Komplex etiologi (onormal kolonmotilitet ökat intraluminalt tryck, förändring i kollagen och muskulatur ålder, genetik, kronisk låggradig infl, lågt fiberintag). Asymtomatisk (70%), blödning (5-15%), divertikulit (15-25%). Divertikulit: Infl i en/flera divertiklar. Smärta, feber, leukocytos, CRP förhöjt. Illamående, dysuri, diarré/förstoppning. Ej koloskopi eller kolonrtg med dubbel kontrast (Bariumkonstrast + luft) vid pågående divertikulit. Okomplicerad (75%) Komplicerad (25%): Peritonit (lokaliserad/generell), cystit, pneumaturi, diarré, avföring i urin eller via slida, kolonileus. o Hinchey: I: Perikolisk/mesenteriell abscess, II: Abscess i lilla bäckenet, III: Purulent peritonit, IV: Fekal peitonit. Beh: o Radiologi: Verifiera diagnos första gången, misstänkt kompl, diffdiagnos. Okomplicerad: Flytande kost, hemma. Inlägg om: Hög feber, uttalad palpömhet, sänkt immunförsvar/komorbiditet/äldre, oklar diagnos. Ej ab regelbundet. Kostråd. Komplicerad: Ab, IV-vätska/parenteral nutrition, perkutan dränering, op. Konservativ beh (75%), kir (25%). o Kirind: Abscess (perkutant dränage otillräckligt), generaliserad peritonit (purulent, fekal), ileus, fistlar. o Kir: Kolostomi (Hartmanns op), laparaskopiskt lavage? Förbered för stomi informera, markera. Vid hemskrivning: Kostråd? Uppföljning? Elektiv kir: Fistlar, stenos, recidiverande divertikulit, nedläggning av stomi Kolorektalcancer Kolorektalcancer: Rektum sista 15 cm av kolon. Medianålder år. AJCC/UICC TNM Dukes Stadium 0 Tis, N0, M0 - Stadium I T1-2, N0, M0 Dukes A Stadium II T3-4, N0, M0 Dukes B Stadium III T1-4, N1-2, M0 Dukes C Stadium IV T1-4, N0-2, M1 Dukes D N1: 1-3 lymkörtelmetastaser. N2: 4 eller fler lymfkörtelmetastaser. 10-årsöverlevnad: 50%. Symtom: Anemi, obstruktion, blod/slem i avföringen, tenesmer (trängningar), ändrade avföringsvanor, viktnedgång. Anemi kan vara det enda symtomet om det sitter i caekum. Diagnos: Palpation, koloskopi/rektoskopi, kolonrtg, DT-kolon, biopsi % har metastaser (stadium IV) vid diagnos. Remiss till gastrocentrum, samtal med ssk, diagnos ställs med PAD, lab (CEA (markör som följer förlopp), Hb, CRP, albumin, krea), metastasutred (lungrtg/dt-thorax, UL/DT-lever), lokal staging (DT vid koloncancer, MR + rektalt UL vid rektalcancer), klinisk bed. Metastaser: Lever, lungor.

22 Multidisciplinär konferens: Onkologisk beh (strålning 5x5 Gy vid rekalcancer, cytostatika vid spridd cancer, palliativ cytostatika), op. Kolorektala resektioner: Kolon, hö/vä-sidig hemikolektomi, sigmoideumresektion, Hartmanns op, kolektomi med ileorektal anastomos eller ileostomi. Rekum: Låg främre resektion + loop-ileostomi, APR (abdominoperineal resektion, rektumamputation), låg Hartmann, transanal resektion (TEM (transanal endoskopisk mikrokir)). Loop-ileostomi: Vid låg främre resektion anläggs ofta en loop-ileostomi. Minskar konsekvenserna av ett anastomosläckage. Denna stomi sluts efter 3 mån eller efter att ett läckage har läkt. Permanent endstomi: Vid inkontinens, hos högriskpat, dåliga läkningsbetingelser. Temporär stomi: Helst loop/dubbelpipig stomi, vid dåliga läkningsbetingelser som förväntas bli bättre efter op. Akut kirurgi vid cancer: Akutop har mindre chans till bot! Ileus vanligaste akuta indikationen. Gör aldrig resektion om det inte kan göras radikalt onkologiskt korrekt. Stomi. Stent (som palliation, ev till pat med hög komorbiditet). Blödning avstannar nästan alltid spontant. Perforation måste op akut, dålig prognos om tumörnära (cancerspridning). Postop MDK: PAD: TNM, EMVI (extramural kärlinväxt), TD (tumor deposits), resektionsmarginal, perforation. Postop cytostatika (adjuvant) vid koloncancer stadium III ökar andelen botade pat med 10%. Palliativ cytostatika vid stadium IV förlänger livet med 10 mån och förbättrar livskvalitet. Fortsatt cytostatika vid levermetastaser, ev senare op. Uppföljning. Uppföljning: Standard: Efter op: Klinisk kontroll, fullständig koloskopi. DT-thorax/buk, CEA efter 1 år. Tillägg av koloskopi efter 3 år. Därefter koloskopi vart 5:e år till 75 år. Lågriskcancer, gamla följs ej, T1-2N0M0 följs ej. Intensiv: Efter op: Klinisk kontroll, fullständig koloskopi. DT-thorax/buk, CEA efter 6, 12, 18, 24 mån. Tillägg av koloskopi efter 35 mån. Därefter koloskopi vart 5:e år till 75 år. Högriskcancer (M1, perforation, många maligna karakteristika). Kompl: Blödningar: Första dygnets kompl, takykardi, blekhet, hypotoni, volym höjer BT, lågt Hb. Åtgärd: Transfusion/korrektion vänta. Reop. Bukinf: Anastomosinsuff tills motsatsen är bevisad, tarmläckage. Allmän försämring, smärta, behöver syrgas, illamående, förmaksflimmer, feber, stigande CRP (skall vända nedåt efter 3d), peritonit eller mjuk buk, läckage av tarminnehåll. Åtgärd: Reop direkt? Kartlägga radiologiskt? Litet läckage ab och vänta. Stort läckage, allvarliga symtom reop. Reop: Laga? Avledning = stomi? Övrigt: Sårinf, sårruptur, UVI, hjärtinfarkt, lungemboli, pneumoni, stominekros, postop tarmsvikt, reaktiva/depressiva symtom Ljumskbråck Ljumskbråck: Vanligaste allmänkir op. Utbuktning genom medfödd/skapad öppning i bukväggen/inuti bukhålan. Ljumskbråck tränger ner i inguinalkanalen. Symtom: Knöl fram på dagen, försvinner i liggande och vid massage, obehag, tyngdkänsla, smärta (ansträngningsrelaterad). Status: Buk (inspektion, palpation): Undersök i liggande och stående. Undersök i vila och vid krystning. Palpera testiklar. Sällan bilddiagnostik! Förstahand en andra åsikt, sedan ev UL/(DTkrysta)/MR/herniografi. Diff: Knöl: Lymfkörtel/adenit, lipom/aterom, hydrocele/funikocele, varicer (safena magna, lig rotundum), a femoralisaneurysm, benign cysta, lm-reaktion. Smärta: Tendinit (adduktorer, iliopsoas), höftartros, cancer (lymfom, skelettmetastas, testikelcancer), ryggutlöst, sakroiliit/symfysit, kronisk prostatit/epididymit, kronisk cystit/salpingit, uretärsten, primär neuralgi. Reaktiv lymfkörtel, harpest.

23 Typer av bråck: Inguinala (ljumske): Medial (direkt)/lateral (indirekt). Inguinalkanalen: 4-5cm passage genom bukväggen, förbinder bukhålan med skrotum, gör att funikel/lig rotundum kan descendera under fostertiden, ligger parellellt med och ovan (kranialt om) lig inguinale. Med/lat a epigastrica inf. Dir/indir = utanför/i funikeln. Femorala (lår) Beh: Bot enbart genom kir! Nät, spänningsfri plastik. Inguinala hos män, förstagångsbråck: Går in via ljumsken, platt nät läggs utanpå musklerna (under externus apo), sys fast med icke-resorberbar tråd. Kompl: Blödning i triangle of doom, hematom, inf (sårinf, djup nätinf), ischemisk orkit, långvarig smärta, recidiv. Kir vill uppnå: Symtomlindring, förebygga kompl till bråck. Kort op, dagkir. Säkert även hos äldre. Främre nätplastik kan ofta utföras i lokalbed. Klarar pat av postopförlopp? Kan avstå om: Liten risk för inklämning. Ej symtom/lite symtom, storleksstationärt, speciellt om gammalt. Informera pat om fördelar/nackdelar, om inklämningssymtom och åtgärd isf. Inklämt bråck: Knöl går ej att trycka tillbaka, lokal ömhet/generell buksmärta, intervallsmärta, kräkning. Skyndsam handlägg. Minimera risk för gangrän och perforation. LPK, CRP, peritonit, feber. Akut bråck: Försök reponera. Pat på rygg, tippa huvudända något nedåt, ge morfin + benzo, fatta bråcket med båda händer, krama om/tryck på. Om lyckosamt SNAR op, dagtid, optimerad pat. Om reposition ej lyckas Op utan fördröjning. Sätt V-sond preop. Intuberad pat/förbered bukexploration. 2. Lymfadenit: När lymfkörtlar svullnar upp, ofta pga bakterier/virus/svamp. Även efter hudinf, TB. Rodnad hud, svullna/ömma/hårda lymfkörtlar. DT om oklart, UL mindre känsligt vid ljumskbråck. Infektion: Hård, öm. Lymfom: Fast elastisk, icke-ömmande, fritt rörlig. Metastas: Fast, icke-ömmande, icke-förskjutbar mot underlaget. Beh: Smärtlindra (NSAID), ev ab. Kan ta månader innan svullnaden lägger sig. Kompl: Abscessbildning, celluliter, fistelbildning (tuberkulos), sepsis. Fall: 40-årig man inkommer till akuten pga lågt sittande buksmärtor, kraftigt smärtpåverkad. Smärtan debuterade för 30 min sedan. Du undersöker pat och finner ett inklämt ljumskbråck. Vad gör du? Trycker tillbaka bråcket. Om ej möjligt, ge morfin och tryck mer. Stesolid är muskelavslappnande. Om ej möjligt, akut op-plan om inklämning! Proktologi Symtomatologi: Smärta, blod i faeces, läckage fekalt, var eller sekretion, hudirritation eller kliande, kommer något ut ur analöppningen, försvinner detta efter defekationens slut, diarré, förstoppning. Undersök: Inspektion (dilaterat analplexus, anala flikar eller marisker, portvaktstagg, mukoanal prolaps, prolaberad hemorrojder), palpation, rektoskopi, proktoskopi, endoanalt UL. Interna sfinktern: Autonom. Står för 70% av vilotrycket i analkanalen. Externa sfinktern: Somatisk. Tomms: Spasm vid IBS. Hur kniper de? Är det symmetriskt? 1. Analfissur: Bristning i mukosan vid analkanten. Hyperton spasm i analsfinktrarna från smärtor. IBS? Infl IBD, HIV, födointolerans (i pediatriken). Anodermal ischemi pga påverkan på mukosala mikrocirkulationen. Ond cirkel! Konservativ beh: Mjukgörande laxantia, LA/Lidokain, Glyceryl-3-nitrat (Rektogesik dock huvudvärk), diltrazemhydroklorid (Diltiazemsalva). Botulinumtoxin (Botox) + långtidsbeh i komb med glatt muskelpåverkande preparat.

24 Botulinumtoxin: Smärtlättnad, partiell paralys av externa analsfinktern. Minskad viloanaltonus. Ökad anodermal blodcirkulation. Blockerar presynaptisk frisättning av acetylkolin, noradrenalin, nociceptiva nervändar (SP, CGRP, VIP, NPY), nervändar upplöses efter 3 mån. Injteknik: 2,5-10IE Botox i externa sfinktern på båda sidor om fissuren. EMG-registrering. 2. Hemorrojder: Bildas analringen av submukösa utbuktningar från tre grenar av v hemorrhoidalis sup. Viktiga för anal kontinens. Lokaliserade kl 3, 7 och 11. Barn får ej interna hemorrojder. Dilaterat analplexus synonymt med externa hemorrojder. Kommer efter krystning t.ex. vid förstoppning. Portvaktstagg i samband med fissurer, oftast kl 6, ibland kl 12. Vid Crohns kan de finnas på annan plats. Prolaberad mukosa soiling. Mildare variant av inkontinens retar huden. Högt tryck i analkanalen klämts ut ingen försörjning nekros. Smärtstilla! Sällan op. Botox i externa analsfinktern. Inkarcererade hemorrojder. Yttre hemorrojder blödning. Kan skötas på VC. Ta ut hematomet. Lokalbedövning. Goligherskalan: Stadium I: Ingen framskjutande del av hemorrojder. Stadium II: Framskjutande hemorrojder som spontant minskar. Stadium III: Framskjutande hemorrojder som kan skjutas tillbaka manuellt. Stadium IV: Framskjutande hemorrojder som ej kan skjutas tillbaka manuellt längre. Arterovenösa anastomoser inom submukosan tros bidra till ökning av analkuddsvolymen vilket förseglar analkanalen. 40% av pat med hemorrojder nämner obstruerad defekation och spänning. En ökning i analkanalens vilotryck och en reducerad rektal följsamhet kan hittas. Försämring av stödjande vävnad med åldern. Konservativ beh av stadium I-II: Info, bulkmedel, salvor, McGivenys ligatur, inj med skleroserande substans. Gummibandsligatur: Vid hemorrojdbasen, ovan linea dentata. Faller bort några dagar efteråt (ibland blödning). Injbeh: Skleroserande beh. Fenololja/Etoxysklerol. Inj läggs i slemhinnan ovanför hemorrojderna. Stadium III-IV: Milligans op, Parks op, häftad cirkumferentiell anopexi (avlägsna ring av överflödig rektal mukosa varvid hemorrojderna lyfts upp ), THD (transanal hemorrojddeartärelisering, hög ligatur minskar arteriellt inflöde till hemorrojden som kollaberar, fortlöpande sutur i kaudal riktning som slutligen knyts upp mot ligaturen, den hemorrojdala kudden lyfts upp, fixerar mukosan och minskar prolapsen). THD: Effektiv beh, ringa vävnadstrauma, sällan smärta. Dyr utrustningskrävande metod, recidiv? Få kompl. 3. Analfistlar: Anamnes, inspektion, palpation, analt UL, MR, narkosundersökning. Trådknytning (Seton), fistulotomi, kollagenplugg, avancerad mukosalklaff, LIFT-ligering (incision mellan interna och externa sfinktern i intersfinkteriska hålan, dubbla ligaturer av fisteln), permanent Seton, stomi. 4. Pilonidalsinus: Incision och dränage: 20% recidiv <1år. Excision: Primärsutur, 50-95% läkning. Excision: Lämna öppet Aquacel. Prevention: Hårborttagning. 5. Anal inkontinens: Ökar med stigande ålder. K>M. Hemorrojder, hysterektomi, genital prolaps, urininkontinens, demens, IBS, vaginal förlossning. Anamnes, palpation, rektoskopi, endoanalt UL, anorektal manometri, defekografi, koloskopi. Konservativ, biofeedback, sfinkterplastik, SNS (sakralnervsstimulering), ACE (antegrad kontinenslavemang), andra ovanliga metoder, stomi. Laxerande regimer Britts 3B: Broms Motorikstoppande (Dimor). Bulklaxativ Inolaxol.

25 Bollspruta Klyx, Resulax. Anorektal manovolumetri: Vilotryck, kniptryck, rair, krystning. Defekografi: Rektal invagination, rektal prolaps, rektocele, enterocele Proktologiseminarium Fall 1: Diagnos/frågeställning: Hemorrojder? Önskad åtgärd: Tacksam för utredning och behandling. Anamnes: 35-årig man som i ett par år av och till har smärtor analt. Ofta blodblandad avföring. Senaste 2 veckorna sjuksriven. Varit förstoppad så länge han minns. Har fått Xyloproct som bara hjälper tillfälligt. Vid undersökning ses en polypliknande bildning rakt bak. Pat ömmar mkt vid anal palpation varför rektoskopi inte kan göras. Prova med salvorna. Öppenvårdspat. Hemorrojder gör ofta inte ont och blöder inte. Förstoppning, trauma, diarré. Anal fissur (förstoppad, så ont att det är svårt att göra PR), man kan få det om man krystar mkt. Rektoskopi i narkos? Koloskopi? Mjölkallergi vanligt hos dessa pat. Blir förstoppade. Ska få laxermedel. Åtgärda spasm. Fall 2: Diagnos/frågeställning: Inkontinens? Önskad åtgärd: Tacksam för utredning och behandling. Anamnes: 56-årig kvinna som de senaste åren haft tilltagande avföringsinkontinens. Fött två barn för 22 och 24 år sedan, där man behövde sätta några stygn vid någon av förlossningarna. Besvären är nu socialt hämmande, då pat måste vara nära en toalett för att inte få episoder av läckage. När kommer inkontinens? Vilken typ av inkontinens? Gas, flytande avföring? Bulkmedel. Träning. PR. Fall 3: Diagnos/frågeställning: Avföringsproblem och inkontinens? Önskad åtgärd: Tacksam för bedömning? Anamnes: 60-årig kvinna som haft avföringsproblem som blivit allt värre med tiden. Är ofta förstoppad och måste krysta en hel del för att få resultat. I samband med avföringen kommer någonting ut, som hon dock kan trycka tillbaka. Det kommer ibland läckage efteråt och då måste hon använda trosskydd. PR tonus? Ge Xyloproct och mot förstoppning + gummibandsligatur. Mukosa? Hemorrojder? Prolaps? Soiling: Barn? Hur länge har det varit? Cancer? Koloskopi? Fall 4: Diagnos/frågeställning: Perianal fistel? Önskad åtgärd: Utredning och behandling. Anamnes: 18-årig projek som hade en analabscess för 8 månader sedan. Då behandlad med akut op och vårdades på härvarande KAVA. Efteråt har han av och till haft ett litet sår vid sidan av anus där det ofta kommer var. Abscessrecidiv om spontananslutning. Prokto/rektoskopi. Perianal fistel: Uppkommer genom infektion i analkörtlarna, svettkörtlarna och buken (sällan). Inf som orsakas normalt av tarmbakterier ger fistlar, inte hudinf. En låg fistel ligger under linea dentata i sin helhet, en hög passerar ovanför (ovanligt). Fistel: Förbindelse mellan två rum. Kan vara anal eller rektal. Anal fistel: Mellan analkanalen och perianalt. Rektal fistel: Mellan rektum och perianalt. Symtom: Gulgrön flytning från fistelöppning. Föregås ofta av analabscess. Om fistel spontant sluter sig recidiv av abcess. Viktigt att pat op för fisteln. Utred: Anamnesen ger diagnosen i de flesta fall: Tid abscess, sår som ömmar vid sidan av anus, sekretion. Viktigt: Gasläckage rektal fistel annorlunda handläggning. Uteslut IBD: Diarréer, slemmig, blodig avföring, viktnedgång, ärftlighet?

26 Proktoskopi: Identifierar inre öppning. Rektoskopi görs alltid utesluter inflammatoriska förändringar i tarmslemhinnan. Alla ska op, minskar risk för förslutning och abscess men även malignifiering. I väntan på kirbeh (excision): Ingen särskild beh, förband hindrar läckage, handdusch och vatten, ab ej indicerat. Rektalfistel: Gasläckage, avlastande kolostomi behövs. Diff: Pilonidalsinus (ansamling av hårstrån i underhuden återkommande bölder, fistlar), hydroadenit (svettkörtelinfl), furunkulos (abscesser med ursprung i hårfolliklar). Fall 5: Diagnos/frågeställning: Förstoppning? Önskad åtgärd: Förslag till ytterligare beh. Anamnes: 43-årig kvinna som sedan flera år tillbaka har en svår förstoppning. Det går ibland flera dagar mellan defaktionerna. Känner att någonting blockerar eller stoppar upp i stolgången när hon krystar. Avföringen är hård till konsistensen. Pat har försökt att justera sin kost och är mycket noga med att dricka mycket samt att äta fiberrik kost. Tarmmotorik, IBS, mediciner, cancer. PR sfinktertonus? Frekvens? Mängd avföring ger tarmtömning. Mest besvärande besvär (mellan avföringstillfällena, ROM-kriterier). Aktuella lm? Cancer koloskopi; viktnedgång, blodtillblandning? Diff: Cancer, proktit, strikturer. Metabola: Hyperkalcemi, hypertyreos, DM. Förstoppning: Rekto/koloskopi. Orsak: Tarmmotorik, IBS, lm (Ca-blockerare, opiater, antidepressiva), mat, cancer. Symtom: Nedsatt avföringsfrekvens, krystning, hård avföring, IBS?, smärta/obehag, buksvullnad, uppblåshet. Frekvens? Minskad avföring vid varje tillfälle? IBS-symtom? LM? Fynd: Diffus ömhet, palpabla förhårdnader längs kolon. PR sfinktertonus, nedsatt analreflex. Diff: Cancer, proktit, striktur, hyperkalcemi, hypotyreos, DM. Beh: Fibrer, vätskeintag, ökad fysisk aktivitet. Bulkmedel. Icke-absorberbara kolhydrater (laktulos). Salinskt aktiva medel (movikol). Tarmirriterande medel. Klysma. Biofeedbackträning (bäckenbottenmuskulatur). Kirbeh: Slowtransitförstoppning Seminarium: Akut buk Buksmärta: Akut pankreatit, ileus, peritonit, ventrikel/duodenalulkus, gallstenssjd, kolecystit, appendicit, divertikulit, pyelonefrit, uretärkolik. Resistens i buken: Aortaaneurysm, urinretention, obstipation, njurcancer, ventrikelcancer, koloncancer, pankreascancer. Blod i avföringen/onormal färg på avföring: Ulkus, ventrikelcancer, Meckels divertikel, kolorektalcancer, angiodysplasi, divertikulit, proktologiska sjd. Ändrade avföringsvanor: Kolorektalcancer, divertikulos, ulcerös kolit. Fall 1: 20-årig kvinna väsentligen frisk sedan tidigare. För ca 8 timmar sedan debut av smärta kring naveln, nu sitter smärtorna mer över nedre delen av buken. Smärta av konstant molande karaktär. I status hörbara tarmljud, palpationsöm höger fossa samt till viss del även nedom naveln. Släppömhet häröver, ingen indirekt släppömhet. LPK 16.6, temp 38,0 C. Möjlig diagnos och differentialdiagnos? Appendicit. Gyn (ovulationsblödning, salpingit), IBD, kolecystit, divertikulit, malignitet? Vidare handläggning? Vid stark misstanke inläggning, fasta och op-planering. (Dropp, smärtlindring, följ CRP, LPK, radiologi om oklart UL). Fall 2: En 45-årig man med hypertoni och diabetes inkommer pga buksmärtor sedan 2 dagar. Smärtan är främst lokaliserad till epigastriet, men strålar något ut åt både höger och vänster arcus samt bak mot ryggen. Smärta av konstant karaktär. Illamående och kräkts. I status finner du ömhet över epigastriet samt under vänster arcus. Temp 38.1 C. Möjlig diagnos och differentialdiagnoser?

27 Akut pankreatit. Ulkus, kolangit/kolecystit, aortaaneurysm, ileus? Hur vill du utreda och handlägga denna patient? Inläggning, fasta, dropp, smärtlindring. VP x4. KAD? Temp, glukos. Undvik NSAID intorkning njursvikt. Blodstatus, CRP, elstatus, krea, leverstatus, pankreasamylas. DT-buk vid oklar diagnos. UL för gallsten. Fall 3: En 40-årig man med hypertoni sedan tidigare, appendektomerad. Inkommer pga tilltagande smärtor över övre delen av buken sedan 2 dagar. Uppger att han under de senaste veckorna upplevt likt huggsmärtor av och till men att smärtorna nu är av konstant karaktär. Idag feber och frossa. Illamående, men ej kräkts. I status palpationsömhet över epigastriet och under höger arcus, häröver även tendens till muskelförsvar. Temp 37.9, CRP 80. Möjlig diagnos och differentialdiagnoser? Kolecystit. Basal pneumoni, pankreatit, appendicit, ulkus, kolangit? Vidare handläggning? Inläggning, fasta, dropp. Smärtlindring. Remiss UL. Akut kolecystektomi? Lång anamnes (>7d) Konservativ beh med fasta och dropp, ev ab och UL-lett gallblåsedränage. Fall 4: En 50-årig kvinna med reumatism. Sedan 3 dagar tilltagande värk över nedre delen av magen, illamående men inte kräkts. Viss förstoppningstendens senaste dagarna. Vid undersökningen noteras palpömhet över vänster fossa samt nedom naveln. CRP 105, temp 37.8 C. Hon har ej upplevt liknande tidigare. Möjlig diagnos och differentialdiagnoser? Divertikulit (typisk lokalisation). Appendicit (feber, LPK, CRP), gyn (salpingit, ovarialcysta, endometrit), kolorektalcancer, pankreatit, stensmärta, UVI? Vidare handläggning? Uppföljning? Blodstatus, elstatus, CRP, urinsticka. DT-buk med kontrast. Konservativ handläggning oftast. Stabila pat sköts polikliniskt, flytande kost 2-5d. Sök på nytt vid försämring. Annars tarmvila, dropp, smärtlindring. Komplicerad divertikulit (fri gas) nästan alltid laparotomi. Om vätska, KAD. Ab. Koloskopi 4-6v efter insjuknandet. Fall 5: En 50-årig man inkommer till akuten med ambulans pga kraftig buksmärta. Han uppger att hela magen gör ont. Plötslig debut för ca en timme sedan. Stabilt blodtryck och puls. I status noteras en kraftigt spänd och hård buk, du kan ej höra några tarmljud. Patienten är mycket smärtpåverkad. Möjlig diagnos och differentialdiagnoser? Ileus. Ulkus, sigmoidit, artäremboli, perforerad divertikulit, tumör, sten, pankreatit? Fortsatt handläggning? BÖS, DT-BÖS Fri gas? Får ej fördröja laparotomi. Kontakta kirjour. Smärtlindring. Inläggning, fasta, dropp. V-sond. Nexium 40 mg/ml, 2 ml iv som bolus därefter 8 mg/h. IVA. Akut op! Blodstatus, CRP, blodgruppering, BAS-test. Fall 6: En 65-årig kvinna med hypertoni, hyperkolesterolemi och diabetes inkommer till akuten. Hon är tidigare hysterektomerad och appendektomerad. Hon uppger buksmärtor sedan ca 12 tim. Illamående, kräkts ett par gånger. Skötte magen för 2 dagar sedan. Då du undersöker henne tycker du att magen ser svullen ut, hon är diffust öm i hela magen. Vid auskultation mycket diskreta tarmljud. Möjlig diagnos och differentialdiagnoser? Ileus. Gyn (ovarialcysta), gastroenterit, stensmärta, pankreatit, perforerat ulkus? Vidare utredning och åtgärd? Blodstatus, CRP, blodgas. BÖS (DT?). Värdera grad av intorkning. V-sond. Smärtlindra. Tunntarmsileus passage-rtg. Kolonileus DT med rektal kontrast. Ofta op. Koloskopi i senare skede för att utesluta cancer. Notiser: Ileus: Utspänd buk, smärta, kräkning.

28 Metallisk: Metallklingande ljud. Paralytisk: Helt tyst. Defense: Ofrivillig muskelkontraktion. Defense? Lokalisation? Resistenser? Punktsmärta eller utbrett? LPK stiger mer än CRP initialt, sedan blir det tvärtom. Feber hjälper till att diffa mot virus. Jättesnabb stegring virus. Om pat ej har CRP/LPK efter 12h, mkt osannolikt med app. Om normala efter 24h inte alls app. Bukstatus: Inspektera ärr, symmetri, utspändhet. Auskultera endast vid ileusmisstanke. Perkutera endast vid ascitesmisstanke. Samtala med pat, lägg under samtalet din hand på pats avslappnade mage. Defense (brädhård buk, oförmåga att slappna av) tyder på generell peritonit. Palpera de fyra kvadranterna endast en gång, mjukt men rejält. Gör det ont när man trycker eller när man släpper? Finns resistenser på djupet? PR görs ej rutinmässigt! Dålig evidens vid appendicit (man kommer närmast appendix via PR). PR hos äldre pga malignitetsmisstanke Seminarium: Buksmärta Fall 1: 25-årig kvinna kommer till akuten med svår buksmärta. Smärtan började en timme efter att hon ätit pizza med extra ost. Smärtan är lokaliserad till epigastriet och på höger sida, strålande mot ryggen. Hon har aldrig upplevt något liknande tidigare. Hon tog antacida när smärtan började, men det lindrade inte smärtan. Hon har kräkts en gång och har ingen feber. Vid undersökning var hon öm i höger hypokondrium. Möjlig diagnos och diffdiagnos. Gallsten. Gastrit, ulkus, kolecystit, pankreatit. Hur skulle du utreda, behandla och följa upp denna pat? Leverstatus, p-amylas, u-sticka, (CRP), UL. Om kolecystit inläggning + fasta + iv-vätska. Kolecystektomi akut/elektivt. Fall 2: 40-årig man med hypertension och kolesterolemi, i övrigt frisk. Appendektomerad vid 10 års ålder. Sedan två dagar tilltagande smärta i buken. Idag har han även feber och frossa. Han är illamående men har ej kräkts. Undersökningen påvisar smärta i buken med reboundömhet i höger hypokondrium. Lab: CRP 80, leverfunktionstester ua. Diagnos? Kolecystit. Hur vill du omhänderta detta fall? Fall 3: 95-årig kvinna inkommer från äldrevårdsboendet. Hon har en hjärtsjd och lider av demens. Hon har tidigare haft någon form av bukop. Sedan förra veckan har hon endast legat i sängen och klagat på buksmärta och ej velat äta. Undersökningen visar att hon är dehydrerad, temp 37,8. Palpation påvisar ömhet i höger hypokondrium och det finns även en öm resistens på samma plats. HF är oregelbunden och lungorna inkompenserade. Lab: CRP 225, Hb 160. Möjlig diagnos? Kolangit. Hur skulle du beh denna pat? Fall 4: 55-årig man utan tidigare hälsoproblem eller tidigare anamnes på gallstenssjd. Har upplevt mindre episoder av buksmärta, centralt lokaliserade, i en vecka. Har även noterat att urinen är mörk och avföringen är ljus. Hans fru har sagt att hans hud ser gul ut. Undersökningen påvisar gulsot och vitt faeces. Buken är oöm. Lab visar markerat förhöjda nivåer av ASAT och ALAT (leverenzymer) och normalt amylas. UL visar multipla små gallblåsestenar och en dilaterad gemensam gallgång. Hur skulle du undersöka och beh denna pat? Stasikterus. Bukstatus, leverpalp, UL, inläggning, ERCP.

29 Fall 5: 30-årig kvinna med frekventa problem av typisk gallstenskolik. Lab normalt. Tidigare UL har visat multipla gallstenar i gallblåsan. Pga detta var hon planerad för elektiv kolecystektomi. Under op utfördes en preoperativ kolangiografi som visade flertalet små defekter i distala gemensamma gallgången. Hur bör problemet lösas? Kolecystit. ERCP. Fall 6: Samma pat som i fall 4 återkommer till akuten en vecka efter att han gick hem från sjukhuset. Han lämnade sjukhuset eftersom hans gulsot släppte spontant. Han var planerad för elektiv ERCP. Efter några dagar återkom smärtan tillsammans med lätt feber. Undersökningen visar en pat med gulsot och smärta och en feber på 38. Generell bukömhet med smärtmax i vänster hypokondrium. Lab visar måttligt förhöjda leverenzymer, amylas 20 och CRP 100. Val av beh? Pankreatit. (Lipas), LPK, PK, DT-buk? ERCP. Fall 7: 70-årig kvinna med astma, hypertension och diabetes kommer till akuten efter att hon blivit sjuk hemma med illamående, kräkningar och svår intermittent smärta. Hon har diagnostiserade gallstenar men eftersom hon endast upplevt problem en gång vartannat år så har det inte funnits någon indikation för op. Undersökning visar en utspänd buk, höga tarmljud, lätt ömhet och ingen palpabel massa. Bukrtg visar mekanisk obstruktion, det finns även en kalcifierad massa i jejunum. Ytterligare ses en stor gallblåsa fylld med stenar och gas i gallgångarna. Diagnos? Gallstensileus. Beh? Grad av intorkning, analgesi. Passagertg om ingen övergång till kolon efter 24h kir. Uppföljning med koloskopi. Övre GI-blödning: Eva är 44 år och tidigare väsentligen frisk. Hon tar inga mediciner. Två veckor före du träffar henne sökte hon hos sin husläkare på grund av obehag I magen och trötthet. Man konstaterade järnbrist och hon fick recept på järntabletter. Blodprover i övrigt var normala. Man beslutade inget om vidare utredning avseende hennes bukbesvär. Missnöjd med detta söker Eva nu på universitetssjukhusets akutmottagning. Vid ankomst uppger hon att hon blir alltmer trött, buksmärtan kvarstår och nu har hon noterat att hennes avföring är mörk, nästan svart. När du undersöker henne är hennes allmäntillstånd gott. Pulsen är 70, blodtrycket 140/80. Du hittar inget avvikande i hjärt/lungstatus, bukstatus eller vid per rectum undersökning. Lab: LPK, CRP, krea och elektrolyter är normala, Hb 100 g/l. Vad gör du? Tentafrågor (Bröstfrågorna ligger i dokumentet Sammanfattning ONK ). [Sår] (VT10) Vilken kirurgisk behandling är lämplig vid akut infekterat nageltrång? (1p) Partiell evulsio. [Sår] (VT10) Placera följande företeelser vid normal sårläkning i fallande ordning, tidgast först. Epitelisering Inflammation Kollagensyntes Sårkontraktion Inflammation, epitelisering, sårkontraktion, kollagensyntes. [Sår] (HT10) Ta ställning till följande 5 påståenden och besvara var och en med ja eller nej. a. 3-0:ans sutur är grövre än 2-0:ans. Nej. b. I huden används skärande nål. Ja. c. Intrakutana suturer måste alltid avlägsnas. Nej.

30 d. Hudsuturer på ryggen måste avlägsnas inom 1 vecka. Nej. e. Vid djupa sår måste alltid det subkutana fettet sys. Ja. [Sår] (VT12) Ta ställning till följande 4 påståenden avseende förslutning av sår i huden, och besvara var och en med ja eller nej. 1 p a. När sår försluts med enstaka suturer, bör suturen vara resorberbar. Nej. b. För att försluta sår i ansiktet bör 2-0:ans eller 3-0:ans sutur användas. Nej. c. Suturer på ryggen ska sitta kortare tid än suturer i ansiktet. Nej. d. Intrakutana suturer får inte användas efter bukoperationer. Nej. [Sår] (VT10) Kombinera varje förändring i den vä med rätt påstående i den hö kolumnen. A. Vårta a. Epidermal hypertrofi B. Keratos b. Kompakt ansamling av fibrös bindväv C. Keloid c. Samband med sebum D. Lipom d. Vanlig på bålen, förskjutbar mot huden E. Aterom e. Viral etiologi, smittsam, autoinokulerbar A e; B a; C b; D d; E c. [Trauma] (VT11) 9. Du är på akutmottagningen och blir inkallad till akutrummet där det ligger en cirkulatoriskt påverkad man i 70-årsåldern. a. Nämn 4 parametrar som speglar cirkulationspåverkan. Pulskvalitet, takykardi, hypotension, takypné. b. Nämn 4 kirurgiska tillstånd som kan ge svår cirkulationspåverkan (viktiga att ha i åtanke redan på akutrummet)? Rupturerat bukaortaaneurysm, massiv GI-blödning, svår vätskebalans/elrubbning, ev ileus, svår pankreatit. c. Beskriv hur du i status kan avgöra om den här patienten har en GI-blödning. Hematemes, melena, PR med blod på handsken. d. Nämn 3 akuta komplikationer som kan uppstå vid massiv GI-blödning. Aspiration, cirkulationskollaps (chock), stroke/infarkt. e. Beskriv hur du på akuten beh en pat med GI-blödning och svår cirkulationspåverkan. (2p) V-sond, syrgas, iv infarter, vätska, 0-neg blod vid svår påverkan. [Trauma] (HT12) En 18-årig tidigare frisk lärling inkommer från en byggarbetsplats efter att 30 min tidigare fallit mot ett armeringsjärn och skadat buken. Vid undersökning framkommer att AT är gott, BT är 120/80, pulsen är 72 och cor/pulm är ua. Buken som är adipös är helt mjuk och pat är palpöm över ett ca 2x2 cm brett sår som ligger i navelnivå lateralt till vä om rektusskidan. Det finns ingen säker penetration in i bukhålan vid sondering. PR visar inget anmärkningsvärt. Hur handlägger du pat utan att omedelbart använda radiologi eller op? (2p) Aktiv expektans med frekvent undersökning av vitalparametrar, buk och Hb eftersom t ex tarmskada inte alltid inträffar även vid penetration in i bukhålan. Op av tarmskada som fördröjs några timmar torde inte exponera pat för någon ökad risk, vilket dock en negativ laparotomi kan göra. Laparotomi primärt kan undvikas då pat är opåverkad och ej har peritonit. [Trauma] (VT09) En pat inkommer med knivskada mot främre hals och en klar svullnad kring såret. Ingen större yttre synlig blödning. Vad riktar sig första bedömning och åtgärd mot? (1p) Säkra andningsvägar.

31 [Trauma] (HT12) En 62-årig kvinna inkommer efter att ha fallit från en häst. Vid inkomsten är hon smärtpåverkad och blek men hon kan redogöra för hela händelseförloppet. Hon negerar amnesi och medvetandeförlust. AF är 25, SaO 2 är 92% med 7 l/min syrgas, pulsen är 110 och BT är 95/60. Hon har ont i vä thoraxhalva och i vä höft/ben där du anar en felställning. Buken är mjuk och distalstatus i extremiteterna är ua. Slätröntgen på akuten visar pneumothorax på vä sida utan överskjutning av medellinjen med en mindre mängd blod pleuralt. Det finns en diafysfraktur i proximala femur på vä sida. UL av buken påvisar ingen fri vätska. a. Hur undersöker du och handlägger pat på akutrummet? (2 p) Undersök och beh enl ATLS, syrgas, vätska, thoraxdrän, lägg femur i sträck alt hare-splint. [Trauma] (HT11) Du sitter som akutläkare på ett centralsjukhus i mellersta Sverige. Kl 20 på kvällen får du ta emot Tommy, 16 år, som kört omkull med sin trimmade moped. Han hade hjälm, men fick styret i magen när han körde emot trottoarkanten. Han har en del spridda skrapsår över vä axel, bröstkorgen och vä höft. Han ser blek ut och håller händerna för magen. Han är fullt vaken och svarar spontant på tilltal. Buken är mjuk, men han ömmar i epigastriet. Normala andningsljud auskulteras bilateralt. Puls: 105. BT: 70/30. Sat: 98%. a) Vilka anamnesuppgifter utöver de som givits ovan vill du komplettera. Nämn 3. Tidigare sjd, allergier, intox, mopedens hastighet. b) Redogör för hur du uppfattar pats tillstånd enligt ABCDE. Ej helt under kontroll (C-problem). c) Vilka blodprov vill du ha. Nämn 4. Hb, amylas, blodgruppering, BAS-test. Ej skreening -prover (Na, K, Krea, leverstatus, CRP, etc). d) Vilka blir dina fortsatta åtgärder. Räkna upp dem i kronologisk ordning. Klinisk undersökning enl ATLS. Grov infart, infusion (Ringer-Acetat). Trauma-DT/op direkt/iva. [Trauma] (VT11) En man i 20-årsåldern dumpas ur en bil framför ingången till akuten. Kläderna är ordentligt nedblodade och han tar sig stapplande, framåtböjd till akutdisken med händerna hållna mot bukväggen. Han tas snabbt in till akutrummet där kläderna tas av. Med möda berättar att han misshandlats med kniv. Han är andfådd, blek och uppvisar stickskador varav ett baktill vä thorax nedom skulderbladet, ett knivstick verkar ha träffat vä flank, dvs nedre delen av laterala thorax vä sida samt ett mer nertill vä sida i buken. Ur det sistnämnda hålet hänger det ut en bit av tunntarm (10 cm) med en stickskada i själva tarmväggen. BT mäts till 100 mmhg systoliskt, pulsen är snabb 110/min och den unge mannen är snabbandad. a. Beskriv prioritering enligt ATLS-konceptet. (1 p) A: Airway (luftvägar), B: Breathing (andning) samt C: Circulation (blödning, cirkulation). b. Du beslutar att operation är nödvändig och ringer på bakjouren. Dessförinnan har du också beställt blodprover, nämn de 2 viktigaste. (1 p) BAS-test och blodgruppering för att kunna beställa blod. [Trauma] (VT13) Du gör din första nattjour på kirurg- och ortopedakuten vid ett mindre sjukhus. Kl 06:30, ringer din larmsökare som meddelar traumalarm! Just när du anländer till akutrummet rullar ambulansen in med en 23-årig man, immobiliserad i en vakuummadrass. Ambulanspersonalen meddelar att mannen har försökt sig på den nya innesporten parkour. I samband med ett försök till hopp mellan två balkonger på fjärde våningen har pat fallit ner på en hård gräsplan. Trots högenergivåldet, är han talbar och fullt orienterad. Ambulanspersonalen meddelar att pat har varit typ stabil, men verkat vara tungandad och klagat på smärtor i ljumskarna. Pat uppger att han har ont över bäckenet, bröstkorgen och nacken. Du märker att han luktar alkohol. 1. Enligt vilken algoritm lägger du upp det initiala akuta omhändertagandet av denna pat? (1p) ATLS-konceptet (A, B, C, D, E). 2. Beskriv kort vad du gör och hur du bedömer de olika stegen av denna arbetsalgoritm. [x2] A: Fria luftvägar? Kan pat prata? Stridor? B: Breathing? Ausk pulm, sat, trakea, AF, palp thorax, andningsmönster. C: Cirkulation. Blödningskontroll, puls, BT, kap återfyllnad, palp buk, bäcken, femur bilat. D: Disability. GCS, kort neuro-utvärdering, pupiller.

32 E: Exposition. Klä av pat, hindra avkylning, blockvändning med ryggpalp och PR. 3. Vilken blir din omedelbara åtgärd på akutrummet med hänsyn till att pat har klagat över nacksmärtor? (1p) Applicera halskrage. 6: Plötsligt säger usk att pats BT är 80/50, och pulsen 110 slag/min. Vad är den troligaste orsaken till pats påverkade vitalparametrar, och hur benämns detta tillstånd? (2p) Blödning, vanligaste orsaken till hypotoni vid trauma (hemorragisk/hypovolem/blödningschock). 7: Vad gör du nu? (2p) Reevaluera från A. 13: Pat har nu följande vitalparametrar: AF: 18/min. Sat: 98%. BT: 115/75 mmhg. Puls: 90. Vad blir ditt nästa steg i handläggningen av denna pat? Motivera! (2p) Trauma-DT, då pat nu är stabil, har blivit utsatt för högenergivåld, och förefaller vara alkoholpåverkad, vilket försvårar status och anamnestagning. [Trauma] (HT10) En ung man kommer till akutmottagningen som stort traumalarm efter att, utan att ha varit bältad, ha slungats ur bilen, som hade voltat i en hastighet av 80 km/h. Pat är vaken, men lite förvirrad. Han klagar över värk i magen och i bröstkorgen, och han är motoriskt orolig. I ambulansen var pulsen 120 och blodtrycket 100/70. a. Beskriv den funktion/de funktioner som har högst prioritet enligt ATLS och hur de ska undersökas på akutrummet. (1 p) A: Andningsvägar fria, B: Andning, C: Cirkulation. Ett C-problem med misstänkt blödning, ökande puls och sjunkande BT befaras. b. Beskriv vilka åtgärder som kan bli aktuella på akutrummet för att säkra denna funktion. (1p) Två grova iv infarter, KAD, Ringer-Acetat, blod och plasma. c. Vilka livshotande ortopediska skador måste beaktas under C enligt ABCDE? (1 p) Frakturer på ryggrad, bäcken, revben (som kan ha punkterat inre organ). d. Beskriv vad som ska ske under D respektive E i första undersökningsskedet, det vill säga under primary survey. (1 p) D: Disability. GCS, kort neuro-utvärdering, pupiller. E: Exposition. Klä av pat, blockvändning med ryggpalp och PR. e. Beroende på om ovanstående pat, efter initiala åtgärder på akutrummet, är cirkulatoriskt stabil eller inte, finns det 2 principiellt tänkbara destinationer för pat. Vilka? (1 p) Till rtg för DT-trauma om cirkulatoriskt stabil, annars till opsal. [Trauma] (HT13) På akuten möter du en 49-årig man som inkommit pga buksmärta. Han uppger att smärtan debuterade plötsligt för 4h sedan. Smärtan är konstant sedan dess, men accentueras vid djupandning och rörelse. Punktum maximum för smärtan förlägger han till epigastriet. I status konstaterar du: AT: Orienterad x3, lite blek i ansiktet, svettig, viss etyldoft, AF 24, Sat 92% utan syrgas, Temp 37,4, GCS 15. Cor: BT 100/50, puls 110, i övrigt ua. Pulm: Auskulteras med lätta rassel basalt bilateralt. Buk: Viss adipositas, inga tarmljud, ömmar kraftigt i epigastriet, generell peritonit, inga palpabla resistenser 3A. Beskriv handläggningen med avseende på labprover, ordinationer och åtgärder dels på akuten dels det vidare omhändertagande på sjukhuset. Motivera! (6p) Blodprover: B-status, B-glukos, CRP, leverstatus (inkl pankreasamylas för diff pankreatit), blodgruppering och BAS-test (med tanke på ev op), ev blodgas (med tanke på pats allmänpåverkan). Smärtlindring (opioid) iv, snabb Ringer-Acetat (stabilisera) samt ventrikelslang. Efter stabilisering bör DT-buk/BÖS genomföras och pat planeras för snar op. Att ordinera en första dos Ciproxin+Flagyl alt Tazocin är ej fel. Därtill bör ytterligare iv vätska och smärtstillning med iv opioid vb ordineras fram till op. 3B. Vilka är de 2 mest sannolika diffrentialdiagnoserna? (2 p) Perforerat ulkus, pankreatit, perforerad divertikulit.

33 [Thorax] (VT09) Du arbetar som AT-läkare på kirurgakuten. Till akuten kommer en tidigare väsentligen frisk 24-årig man, han berättar att han har trillat av en häst och landat på vä sida av bröstkorgen. Han klagar på smärtor till vä i bröstet och till vä i buken. Under det att du undersöker pat blir han allt mer motoriskt orolig och AF ökar från 17 till 35 andetag/min. BT är 160/100 mmhg och pulsen 130/min. 1:1 Vilket akut tillstånd föreligger? Motivera. (2p) Efter trubbigt våld av måttlig grad mot bröstkorgen finns risk för revbensfrakturer och skada av lunga och lungsäck i 1:ahand risk utveckla pneumo/hemothorax. Pneumo/hemothorax ger oftast inte så alarmerande symtom. Livshotande ventil/övertryckspneumothorax måste misstänkas i 1:ahand. 1:2 Nämn 4 fynd i status (utöver de som nämnts ovan) som kan stärka din misstanke! (2p) [x2] Inspektion: Trakealdeviation, halsvenstas, förhöjd AF, nedsatt saturation, subkutant emfysem. Perkussion: Hypersonor. Auskultation: Nedsatta/inga andningsljud, avlägsna hjärtljud. Pat blir allt mer andningspåverkad, BT sjunker från 160/100 till 70/60 ch pulsen över a radialis är svår att känna/räkna. 2:1 Vad blir din omedelbara åtgärd?(1p) Dekomprimera övertrycket i vä thoraxhalva snarast genom thoraxdrän (Bulowdrän). Om ovan/ej har tillgång till thoraxdrän kan man använda sig av grova venflonkanyler för tillfälligt dekomprimera övertrycket. Har man använt sig av venflonkanyler MÅSTE man alltid lägga in ett thoraxdrän så snart som möjligt för att säkert undvika att övertrycket kommer tillbaka. 2:2 Förklara patofysiologin bakom det sjunkande blodtrycket vid övertryckspneumothorax. Hotande cirkulationskollapsen beror på att tycket inne i thorax ökar och till slut överskrider det venösa trycket så blodåterflödet till hjärtat minskar och till slut upphör vilket leder till cirkulationskollaps. 3:1 Beskriv i detalj hur du åtgärdar en ventilpneumothorax initialt för att köpa dig mer tid! (2p) [x2] Grov venflon I2 medklavikulärt på affekterad sida för akut avlasta och köpa sig tid. Därefter anläggs ett Bulowdränage i I5, främre axillarlinjen. 3:1 Du beslutar att lägga ett thoraxdrän, beskriv hur du gör och på vilken nivå det ska sättas in? (3p) [x2] Thoraxdrän läggs i lokalbedövning i revbensmellanrum I4-I5 i främre axillarlinjen efter initial hudincision med kniv, uppdissekering med sax/peang och införande av kateter trubbigt mha peang. Därefter fast suturering. 3:2 På vilken sida av revbenet (ovan eller undersidan) ser du till att hålla dig mot vid införandet av thoraxdränaget? Motivera varför. (2p) [x2] Över, eftersom nn., aa. samt vv. intercostales löper direkt inferiort om costae. Pat mår nu mycket bättre, det bubblar lite luft i vattenlåset till thoraxdränaget och det tömmer sig inte något blod. Blödning i lungsäcken (hemothorax) som orsakas av revbensfrakturer efter trubbigt våld kommer oftast från lungvävnaden eller frakturområdet. De behöver sällan opereras utan går nästan alltid att beh med thoraxdrän och blödningen brukar upphöra efter en till några timmar. 4:1 Nämn 2 orsaker till att både arteriella och venösa blödningar från lungvävnaden har en stor förmåga att spontant upphöra! (2p) Både venösa och arteriella cirkulationen i lungvävnaden är lågtrycksystem varför blödningen lättare stannar spontant. Lungvävnad innehåller mkt hög konc av koagulationsbefrämjande substanser. [Thorax] (VT12) Beträffande ventilpneumothorax, ta ställning till följande 4 påståenden, och besvara var och en med ja eller nej. 1 p a. Genesen är att luft sugs in i lungsäcken vid inandning, varpå luften inte kan lämna lungsäcken vid utandning. Ja. b. Uppkomstmekanismen är vanligtvis en lungskada. Nej, om det med lungskada avses skada på enbart lungan. Vanligaste orsaken är istället trauma utifrån, t ex trubbigt thoraxtrauma. c. Mediastinum förskjuts åt den skadade sidan. Nej. Tvärtom.

34 d. Tillståndet självläker oftast. Nej. Potentiellt livshotande tillstånd som kräver omedelbar åtgärd. [Mjälte] (VT09) När du fortsätter att undersöka pat ömmar han kraftigt vid palp över 7-10:e revbenet i medioaxillarlinjen på vä sida som vid revbensfraktur. Vid bukpalp uppger han också ömhet nedom vä revbensbåge, men buken är mjuk utan tecken på peritonitretning och du känner inga resistenser. 5:1 Vilken intraabdominell skada bör du misstänka vid dessa fynd i status? (2p) Trubbigt våld mot vä thoraxhalva med dessa statusfynd innebär en hög sannolikhet för frakturer av de nedre revbenen och mjältskada. Fritt blod i bukhålan ger inte peritonitretning utan endast lättare ömhet. 5:2 Vilken bilddiagnostisk undersökning beställer du för att kunna bekräfta/avfärda din misstanke? Motivera! (2p) DT med iv kontrast. UL/DT utan iv kontrast har hög sannolikhet att missa en mjältskada. [Mjälte] (HT12) En trauma-dt påvisade en mjältruptur som beh med endovaskulär embolisering/coiling. Hur påverkar det mjältfunktionen? Motivera. (1p) Mjältfunktionen påverkas sannolikt inte då det finns kollateralcirkulation via ventrikelns majorsida (breviskärl) och pankreas (grenar mellan korpus/kauda och a lienalis). [Mjälte] (VT09) Från vilket/vilka kärl får mjälten sin arteriella blodförsörjning? (1p) Ffa a lienalis, men även gastrica brevis-kärlen. [Mjälte] (VT09) Efter splenektomi löper pat på sikt en ökad risk att drabbas av en typ av kompl. Vilken kompl är det och på vilket sätt kan man betydligt minska risken att drabbas av denna? (2p) [x2] Efter mjältexstirpation löper man ökad risk drabbas av inf av kapselförsedda bakterier t.ex. pneumokocker och hemofilus. Man ska vaccinera alla pat som blivit av med mjälten med vaccin mot pneumokocker, barn och ungdom får även vaccin mot hemofilus. Vissa även mot meningokocker. [Hematemes] (VT09) Pat söker kallsvettig och yr akutmottagningen och berättar att att hon kräkts färskt blod. Vid ankomsten var pats systoliska BT 95, HF 120/min, temp 36,9, syrgasmättnad 94%. Nämn 3 omedelbara åtgärder som bör genomföras på akuten. Huvudläge ned, syrgas, perifera nålar och infusion. [Hematemes] (HT11) En 55-årig ensamstående man, arbetssökande och skild sedan 2 år tillbaka. Rökare. Inkommer vid 22-tiden på en söndag efter att ha kräkts en hel del blod hemma. Ditt allmänna intryck vid första undersökningen är en orakad man med blodstänkta och smutsiga kläder och en blandad doft av nikotin, blod och gammal alkohol. Han är halvliggande på britsen, trött men vaken, pratbar och lite orolig till sättet. Uppger inga smärtor. Har gammalt intorkat blod kring läppar och tänder. Något kladdig och grågul, blek hud och kalla händer. Hb 78. BT 90/50, puls 105. a) Ange 2 viktiga anamnestiska uppgifter som saknas. Läkemedel, alkoholvanor, tidigare ulkus, varicer, inleddes kräkningarna oblodigt. b) Vilka är dina 2 diagnosförslag så här långt? Esofagusvaricerblödning, ulkusblödning (ventrikel, duodenum). c) Ange 2 viktiga inledande praktiska åtgärder som du ordinerar direkt på akutrummet? Grova iv-infarter x2, V-sond, KAD. d) Ange 2 viktiga medicinska behåtgärder som du ordinerar du direkt på akutrummet? Ringer-Acetat (Macrodex), blod och plasma. Ab på misstanke om varicerblödning. Glypressin 2mg/4h. e) Trots insatt medicinsk beh så verkar pat fortsätta att blöda. Vad har du för akut åtgärdsförslag till din bakjour och när bör det utföras? Akut gastroskopi för att bekräfta diagnos och göra endoskopisk terapi. [Dysfagi] (HT11) Tidigare frisk 60-årig man söker för sväljningssvårigheter och viktnedgång.

35 a) Vad är den mest sannolika diagnosen? Cancer i esofagus/kardia (adenocancer). b) Vilken första diagnostiska åtgärd skall vidtagas? Endoskopi med biopsier. c) Om den sannolika diagnosen under fråga 1 är korrekt; vilken är idag den rek beh? Neoadjuvant beh åtföljt av resektionskirurgi. [Dysfagi] (HT12) I egenskap av vik DL träffar du en 58-årig man som söker pga sväljningsproblem sedan 6v. Sedan något år har pat känt att maten ibland hakar upp sig efter att han ätit och att detta släpper efter några min. Besvären varierar från dag till dag, men har överlag tilltagit. Möjligen har pat gått ned några kilo i vikt. Gastroskopi har visat normala förhållanden liksom DT-thorax/buk. a. Vilken är den mest sannolika diagnosen om du beaktar symtombilden och den utredning som redan är gjord? (1 p) Akalasi. b. Det finns 2 principiellt olika metoder att utreda och fastställa diagnosen i fråga a. Vilka? (1 p) Esofagusmanometri, dynamisk kontrastrtg/sväljningsrtg. [Reflux] (VT10) Vilket av följande tester är mest känslig för att påvisa GE-reflux? (1 p) Esofagus rtg med barium Esofagoskopi 24-timmars ph-monitorering Syraperforationstest (Bernsteins test) Manometri 24-timmars ph-monitorering. [Reflux] (HT09) Stig, 43 år gammal, arbetar som projektledare inom IT-branchen. Han är gift och har tre barn. Han har en ganska stressig livsföring och har de senaste 10 åren gått upp rejält i vikt, vilket leder till att han nu har BMI 32. Någon fysisk aktivitet hinner han i princip inte med tycker han. Stig söker nu på din allmänläkarmottagning pga att han ibland får ont bakom bröstbenet när han dricker juice och rödvin. Han får upp surt innehåll i munnen om han t ex byter däck på bilen, vilket han numer lämnat till bilfirma. Han har också noterat att han ibland vaknar med rethosta. 1:1 Vilka differentialdiagnoser är aktuella? (2p) Esofaguscancer, esofagusdivertiklar, refluxrelaterad dyspepsi, esofaugsmotorikstörning, gastroesofageal refluxsjd. 1:2 Vilka alarmerande symtom förutom ovan nämnda skulle leda till att utredningen påskyndas? Snabb viktnedgång, GI-blödning, uttalade sväljningsbesvär och kräkningar. 1:3 Vad är den vanligaste orsaken till pats aktuella besvär och hur uppkommer de? (1p) Gastroesofageal reflux som uppkommer genom att surt ventrikelinnehåll passerar den lägre esofagussfinktern och ger upphov till en esofagit samt ev regurgitation till andningsvägarna i liggande. 1:4 Hur kan de beskrivna symtomen behandlas? (1p) PPI. I akut skede avstå från surt irriterande kostintag. Avråd pat från viktuppgång. Insatt medicinering med protonpumpshämmare fick svedan och sväljningssvårigheterna att helt försvinna. Problemet är att han fått huvudvärk av tabletterna. Han har svårt att tänka sig att äta tabletter hela livet. Han har nu hört från en kamrat att titthålsoperation kan vara ett alternativ för att behandla halsbränna. 2:1 Vilka utredningar bör göras inför ställningstagande till kirurgi? Motivera. (1p) Preop gastroskopi för att se om det föreligger någon form av hiatusherniering samt grad av esofagit. ph-mätning och manometri för utesluta andra motorikstörningar och verifiera att det rör sig om en signifikant sur reflux. 2:2 Förklara principiellt en antirefluxoperation. (1p) Esofagus reponeras till bukhålan och antingen partiellt eller helt omslutes av en fundoplikation, där fundus ventrikuli dras under esofagus. Laparoskopiskt, innebär oftast endast en natts sjukhusvistelse. 2:3 Beskriv om det finns någon risk för kompl och sidoeffekter efter den kirurgiska beh. (1p)

36 Bör avstå från tunga lyft 6v men kan arbeta med kontorsarbete efter 1v. Sidoeffekterna till fundoplikation är dels en risk för relativ dysfagi, dels svårigheter att kräkas och ev ökad flatulens. Kompl till kirurgi är blödning, infektioner och tromboser. Pat genomgår den laparoskopiska antirefluxoperationen utan problem och kan hemskrivas följande dag. 10 år efter det första besöket, återkommer pat. Han har uttalade sväljningsbesvär ånyo, främst sedan ett par veckor. Han är nu alltså 53 år, han har kämpat med övervikten av och till under de gångna åren och den sista tiden har det gått så bra att han kunnat dra in bältet ett par hål. Han har märkt att de tidigare besvären med att äta helt kött blivit alltmer uttalade och avstår därför sedan ett par månader från t ex grillad mat. Senaste veckorna har det dock blivit svårt att äta även malet kött som text köttbullar. Soppor, yoghurt och klara drycker går helt bra. 5:1 Vilka differentialdiagnoser är aktuella? (1p) Esofaguscancer. Även nytillkomna divertiklar, postopkompl i form av stenos alt recidiv med paraesofageal herniering. Akalasi mindre troligt. 5:2 Hur vill du utreda patienten? (2p) Gastroskopi och px vid fynd av slemhinneförändring. Vid misstanke på malignitet bör lokalt status utredas med DT-thorax och fjärrmetastasering avseende lever med DT-buk. Ev PET. Om neg gastroskopi gällande malignitet kan esofagusmanometri bli aktuell. Om svårt genomföra gastroskopi kan esofagusröntgen vara ett alternativ. 6:1 Rita upp esofagus i genomskärning med angivande av de olika vägglagren. (1p) Från insidan utåt består esofagus av slemhinna, basalmembran, submukosa, cirkulärt muskellager och longitudinellt muskellager. Serosa saknas. 6:2 Vilka cancerformer är vanliga i esofagus? (1p) Adenocarcinom eller skivepitelcancer. 6:3 Vilka riskfaktorer för respektive tumörform uppvisar patienten? (2p) Adenocarcinom: Övervikt och reflux. Skivepitelcancer: Alkohol och rökning. 6:4 Vilka är de kurativa behandlingsalternativen vid esofaguscancer? (1p) Onkologiskt och kirurgiskt. Vid en senare gastroskopi med dilation av stenosen finner man att det rör sig om ett adenocarcinom. Inga fjärrmetastaser har påvisats varken på DT eller PET. Vid en multidisciplinär konferens föreslås neoadjuvant beh. Under den kombinerade kemoradioterapin får pat allt svårare att få i sig tillräckligt med näring. Han går ner ett till ett par kilo i vikt varje vecka och har smärtor vid matintag. 8:1 Varför är viktnedgången allvarlig? (1p) Op på en katabol malnutrierad pat drastiskt ökar riskerna för infektion och anastomosproblem. 8:2 Hur kan fortsatt viktnedgång förhindras? (2p) Viktnedgång preop beror sannolikt dels på stenoserande tumör men också på slemhinneretning av den kemoradioterapi som pat erhållit. Den kan också förvärras av den smärtproblematik som tumör och infl innebär. Rent mekaniskt kan nutrition tillföras genom esofagusstent och förbättrar möjligheterna till intag av näringsdrycker. Alternativt perkutant anlagd gastrostomi (PEG). Sista alternativ är total parenteral nutrition (TPN) ofta via en subkutan venport. Pat opereras med en thorakoabdominell esofagusresektion där ventrikeln tubuleras och anastomoseras till proximal esofagus i thorax efter att anatomin återställts efter fundoplikationen. Postop är pat övervätskad, får förmaksflimmer och upprepade inf-episoder men kan skrivas hem efter 3v. PAD på preparatet som omfattar esofagus och omgivande körtelstationer i thorax och buk beskriver att det rör sig om en R0-resektion, T3N1M0. 9:2 Efter 6 månader klagar pat fortfarande på sväljningsbesvär och orkeslöshet. Vad kan problemen bero på? (1p) Efter den här typen av stor kirurgi är thorakotomismärtor vanliga. Eftersom op innebär att vagusnerven delas finns risk för motorikproblem dels i ventrikeln men även en risk för generell störning som kan ta mkt lång tid för GI-kanalen att adaptera till. Prognosen är allvarlig med en 5- årsöverlevnad på 33%. Pats livskvalitet är avhängig bla adekvat smärtlindring och nutritionsstöd. I 1:ahand nås smärtlindring med NSAID, opioider och ev regionala blockader. Det är viktigt med ett fortsatt nutritionsstöd antingen parenteralt vid uttalade GI-funktionsstörningar eller med en

37 dietistkonsultation där konsistensanpassning, kostråd och kosttillägg kan utprovas. Pat kommer att följas på kirurgkliniken under de närmaste åren. [Obesitas] (HT13) Gastric bypass (GBP) är i Sverige det vanligaste opingreppet för att viktminskning. 2 år efter en GBP-op inkommer en kvinna till akuten pga intermittenta smärtor och kräkningar. Hon har gått ner 35 kg sedan op. Du konstaterar att hennes buk är sammanfallen och du hör sparsamt med tarmljud. Den är mjuk vid palpation med ömhet i vä sida av buken. Du finner inga tecken på peritonitretning. 2A. Vad misstänker du och vilken mekanism har sannolikt orsakat tillståndet? (1p) Ileus pga inre bråck. 2B. Vilken undersökning beställer du? (1p) DT med kontrast po + iv. 2C. Hur skall detta behandlas? (1p) Op med slitsförslutning. [Obesitas] (HT10) Kirurgi vid övervikt. a. Vad betyder BMI, och hur beräknas det? (1 p) [x2] Body mass index: vikt / (längd i meter 2 ). b. Vilken är indikationen/vilka är indikationerna för obesitaskirurgi? (1 p) Pat år med BMI 35 som ej lyckats gå ned i vikt med konventionella metoder (motion, kost), och som uppvisar potential till postopcompliance. c. Vilken metod är för närvarande den i Sverige överlägset mest använda vid op av övervikt? Gastic bypass. d. Om pat får svåra buksmärtor inom några dygn efter avsedd op, vilken allvarlig komplikation måste övervägas? (1 p) Peritonit pga anastomosläckage. [Pankreatit] (HT11) Ange minst 2 kriterier för att man ska kunna ställa diagnosen akut pankreatit. [x3] Buksmärta förenlig med akut pankreatit (bandformade gradvis stegrande smärtor i övre delen av buken, palpöm/brädhård övre delen av buken). S-amylas minst >3x referensvärdet. DT förenlig med pankreatit. [Pankreatit] (VT10) Vad är den vanligaste orsaken till sjunkande S-Ca hos en pat med akut pankreatit? Fettvävsnekros (som har konsumerat kalcium, förtvålning). [Pankreatit] (VT12) Serumamylaset stiger ofta vid akut pankreatit. Emellertid krävs vanligtvis att värdet är förhöjt till 3-4 gånger det normala för att värdet, i sig, ska stödja den kliniska misstanken om pankreatit. Även vid åtskilliga andra akuta tillstånd kan amylasvärdet vara förhöjt. Ta ställning till följande 5 påståenden, och besvara var och en med ja eller nej. a. Stegrat amylas kan förekomma vid akut kolecystit. Ja. b. Stegrat amylas kan förekomma vid tunntarmsileus. Ja. c. Stegrat amylas kan förekomma vid akut tarmischemi. Nej. d. Stegrat amylas kan förekomma vid perforerat ulkus. Ja. e. Stegrat amylas kan förekomma vid rupturerat aortaaneurysm. Ja. [Pankreatit] (VT13) Du är kirurgjour och din nästa pat är en tidigare väsentligen frisk 58-årig man med symtom som vid misstänkt akut pankreatit, vilket föranleder inläggning på kirurgavd.

38 Under 3:e vårddagen får pat ökande buksmärtor, förhöjd AF och stigande feber. Trots adekvata åtgärder försämras pat ytterligare. Man noterar takykardi, sjunkande BT, blek och kladdig hud, samt minskad urinproduktion. 1:b. Vilken är den vanligaste orsaken/vilka är de vanligaste orsakerna till akut pankreatit, och vad är frekvensen? (2 p) Ungefär : Gallsten, alkohol och övriga orsaker (anomalier, virus, förhöjda blodfetter, S-Ca). 1:c. Vilken bildgivande akutundersökning är adekvat? Motivera! (1 p) UL för att utreda om gallsten är orsaken. DT ger initialt inget ytterligare om pankreas. 1:d. Hur ska pat handläggas vid inläggningen? (2 p) Smärtlindring, rikligt med iv vätska, dagligen följa vitalparametrar (BT, HR, AF, O 2 - och urinmätning, mm), b-glukos, elstatus, bukpalpation. 1:e. Vad sker med pat under 3:e dagen? (1 p) Övergång till svår pankreatit och/eller multiorgansvikt. 1:f. Förutom tempstegring, vilket labprov indikerar det tillstånd som nu föreligger? (1p) Stigande CRP, sjunkande s-kalcium. 1:g. Vilken bildundersökning bekräftar tillståndet? (1 p) DT-buk med iv kontrast (pseudocystor, abscesser, nekroser i pankreas). 1:h. Hur vårdar du patienten, som, trots dina åtgärder, försämras ytterligare? Motivera! (2 p) Inläggning på IVA pga stor risk för multiorgansvikt och död. 1:i. Vilka organsvikter hotar ofta pat i detta skede? Ge ex på 3 organsvikter och hur man identifierar respektive svikt! (3 p) Respirationssvikt: Ökad AF, stigande CO 2, desaturation trots extra syrgas på mask/grimma. Cirkulationssvikt: Pulsstegring + fallande BT till chock, trots extra vätsketillförsel. Njursvikt: Fallande diures till oliguri/anuri trots extra vätska och/eller diuretika, senare i förloppet stegrat kreatinin och urea. Koagulationssvikt. 1:j. Ge exempel på provtagning/monitorering och undersökningsfynd som hjälper oss att följa utvecklingen av de 3 organsvikterna i fråga i. Ge även förslag på behandlingsåtgärder för de organsvikter i fråga. (3 p) Lungan: Artärblodgas, syresättning kontinuerligt med pulsoximeter, AF, pats upplevelse av dyspné. Cirkulationen: HF, arytmier, BT non-invasivt/invasivt (artärnål), vätskebalans minst 1x/dygn, pats mentala status (oro, agitation, lugn), kliniska tecken till hypovolemi, fyllnadsstatus t ex halsvenstas eller ej, periferins utseende och värme/kyla/ kladdighet. Njuren: Kreatinin, urea, timdiures, grad av ödem, ändring av kroppsvikten. Koagulation: Trombocyter mäts och blödningsbenägenhet följs. 1:k. Ge förslag på behandlingsåtgärder för de organsvikter i fråga 1:j. (3 p) Lungan: CPAP, BiPAP, NIV, invasiv respiratorbeh (efter intubation); därefter att öka syrgashalt och använda sig av PEEP. Rensugning av luftvägarna, kroppsläge, (överkurs: dubbellumenintubation, Bülowdränage vb, dränera pleuravätska, ino, ECMO). Cirkulationen: Adekvat fyllnad efter bed/styrning med hjärteko- eller CVK:er, arytmikorrigering, inotropt stöd iv, (överkurs: PA-kateter, ECMO, cirk stöd med aortaballongpump). Njuren: Adekvat fyllnad + elektrolytoptimering + diuretikatillförsel iv kontinuerligt; HD, CVVHD motsvarande kontinuerliga dialystyper. Koagulation: Tillförsel av trombocyter vid trombocytopeni. [Ikterus] (VT10) Vilken diagnos misstänker du hos en patient med hög slängande feber, ikterus och smärta under höger arkus (Charcots triad)? (1p) Kolangit. [Ikterus] (HT12) En 53-årig kvinna söker akut för tyst ikterus och klåda sedan knappt 1 vecka. Hon är sedan tidigare kolecystektomerad, korsbandsopererad och har inga kroniska sjukdomar. Pat är helnykterist. Status: AT: Gott, normalviktig, ikterus, cor/pulm: ua, buk: mjuk och oöm,

39 inga palpabla resistenser. I lab noteras följande: Hb 123, LPK 8,3, CRP 18, Na 134, K 3,9, kreatinin 78, ALAT 2,87, ASAT 2,11, bilirubin 122, gamma-gt 2,4, ALP 6,7. Det har gjorts både UL av lever/gallvägar och ERCP som inte visar några tecken till vida intrahepatiska gallvägar eller avflödeshinder. I undersökningssvaren beskrivs en lätt vidgning av koledokus. DT-pankreas/lever visar inga tecken till tumör. a. Vilka väsentliga anamnestiska uppgifter saknas? Beskriv andra möjliga statusfynd. (1 p) Använt lm nyligen, finns anledning misstänka hepatit, finns leverstigmata? b. Vilken är den sannolika orsaken till dilationen av koledokus? (0.5 p) Kolecystektomi. c. Primär autoimmun kolestatisk leversjd kan vara orsak till pats symtombild. Ange 1 annan trolig orsak. (0,5 p) Läkemedelsreaktion. (Mindre troligt virushepatit). [Ikterus] (HT11) En pat som söker på akutmottagningen för gulsot (ikterus) ska ha minst 3 blodprov tagna för planeringen av handläggningen, vilka? Bilirubin för att se att det verkligen är ikterus. Transaminaser för att se om det är en parenkymskada. GT eller ALP för att se om det är ett avflödeshinder. [Ikterus] (HT11) Ange minst 3 symtom som man kan få av ikterus! Klåda, blödningar, förvirring, anorexi, trötthet. [Ikterus] (VT08) Bilirubin 53 (4-25), ALP 1,2 (<1,9), ASAT 0,51 (<0,76), ALAT 0,72 (<1,2), GT 0,9 (<2). a. Vad är detta? (1p) Gilberts syndrom. b. Vilken utredning ska göras? (1p) Ingen utredning. [Gallvägar] (HT10) Vid kolecystektomi behöver 2 strukturer delas och förslutas (med klips alt tråd), en förlöpandes från gallblåsan och en till gallblåsan. Vilka är de 2 strukturerna? Duktus cystikus samt a cystika. [Gallvägar] (HT12) Du blir som nattjour uppringd angående en 35-årig kvinna som för ca 10h lades in pga gallstenspankreatit. Hon är sedan tidigare frisk, men är överviktig (BMI 33). Vid inkomsten hade hon följande lab: Temp 37,2, pankreasamylas 6,83, CRP 98, LPK 12,3, Na 137, K 3,7, kreatinin 78, ALAT 3,11 bilirubin 36, SaO 2 98% (på luft). Det har gjorts ett UL som visar konkrement i gallblåsan, normalvida gallvägar och inga tecken till koledokussten. Hon har fått 1,5 liter Ringer och 1 liter 5%-glukoslösning sedan hon ankom till sjukhuset. Avd-ssk meddelar att pat nu mår sämre och har mer ont i buken. När du undersöker pat konstaterar du att hon verkar konfusorisk och att buken är palpationsöm med suspekt peritonitstatus. Buken är dock svårbedömd pga obesitas. Vitalparametrar: Kroppstemp 38,3, AF 25, SaO 2 81% på luft, BT 80/50, puls 102. Nya prover visar att CRP är 180, LPK 15,2 och kreatinin 120. a. Ange 1 viktig parameter som saknas för din akuta bedömning. (1 p) Diures. b. Vilka omedelbara åtgärder vidtar du? Vilka överväganden gör du? Motivera. (2 p) Öka syrgas- och vätsketillförsel, se till att pat har tillräckligt med iv-infarter, diskutera direkt inlägg på IVA eftersom pat verkar vara på väg in i en multiorgansvikt, senare ev också lung-rtg. c. Vilken profylaktisk intervention borde övervägas inom en snar framtid efter att pat återhämtat sig? Motivera. (1 p) Pat bör kolecystektomeras eller iaf genomgå ERCP med sfinkterotomi för att hon ej ska få ny pankreatit. [Gallvägar] (VT11) Lapgalla är ett ingrepp som blivande kirurger lär sig tidigt i utbildningen. Nämn 1 allvarlig komplikation till laparaskopisk gallkirurgi och vad den oftast beror på? (0,5)

40 Skada på duktus koledokus där kirurgen felbedömt anatomin av gallvägarna. Nämn även 1 åtgärd som reducerar risken för denna komplikation. (0,5) Intraoperativ kolangiografi. (Tillkalla erfaren kollega innan några strukturer delas). [Gallvägar] (VT12) En 77-årig man hade anamnes på några månaders centrala buksmärtor med utstrålning mot ryggen och med 8 kg viktnedgång, när han, för 2 månader sedan, avlastades med ett stent i koledokus. Pat söker nu akuten pga septisk feber sedan något dygn. a. Vilken är den mest troliga diagnosen för vilken pat behandlades för 2 månader sedan? 1 p Kolangiokarcinom. b. Vad var orsaken till att patienten avlastades med ett stent i koledokus? 1 p Striktur. c. Vad är den troliga orsaken till att patienten nu har septisk feber? 1 p Åter striktur. d. Hur bör det akuta tillståndet handläggas? 1 p Vätska, antibiotika. [Gallvägar] (HT08) Ange 4 komplikationer vid gallsten. (2 p) [x2] Kolecystit, perforation, pankreatit, kolangit, koledokussten, gallstensileus, smärta. [Gallvägar] (VT12) Ta ställning till följande 6 påståenden avseende gallsten, och besvara var och en med ja eller nej. 1 p a. Gallstenar bildas i levern. Nej. Galla bildas i levern, men gallstenarna i gallblåsan. b. Majoriteten av patienter med gallsten har inga symtom. Ja. 75% av individer som har gallstenar förblir asymtomatiska genom hela livet. c. Vid kolecystit föreligger vanligtvis stenar i gallblåsan. Ja. 90% av akut kolcystit är kalkulös. d. Via ERCP kan de flesta gallstenar i gallblåsan avlägsnas. Nej. ERCP används för diagnos och terapi av stenar i duktus koledokus, inte i gallblåsa. e. Stenar i gallblåsan innebär en ökad risk för gallblåsecancer. Ja. f. Vid kolecystektomi måste duktus koledokus delas. Nej. Duktus cystikus delas. [Gallvägar] (VT08) Du är kirjour kvällstid på sjukhusets akut. Din nästa pat är Hulda, 68 år, som söker för smärtor i övre delen av buken. Dessa började ett dygn tidigare och har ökat i intensitet samt strålar ut i ryggen. Hon har tagit flera Alvedontabletter (500 mg), men utan större effekt. Hon har kräkts en gång. Det framkommer att hon för 3-4 mån sedan vårdats pga en mindre hjärtinfarkt. Efter vårdtiden har hon successivt blivit piggare och mer alert. För 3 år sedan blev pat op för ett brott på lårbenshalsen i övrigt är hon väsentligen frisk. Har ingen allergi och aldrig rökt. Efter infarkten tar hon Seloken (metoprolol) ZOC 100 mg x1 och Trombyl (ASA) 75 mg x1. På journalbladet står det: BT 160/85. Frekv 76. O 2 -sat 97 %. Temp 38,2 o C. Urinsticka ua. Pat verkar ej påtagligt smärtpåverkad och uppger att det gör mest ont när hon är uppe och rör sig. Hon är vid undersökningen helt klar och orienterad. Du upptäcker inga tecken till vilodyspné, cyanos, ikterus eller ödem. Auskultation av hjärta och lungor ua. Vid palp är buken mjuk, men ömmar måttligt upptill på hö sida och i epigastriet. PR ua. 1:1 Vilka diagnoser är mest tänkbara! (2p) Akut pankreatit, akut kolecystit, basal pneumoni. Även ulkus, myokardischemi/infarkt, hepatit, pyelonefrit. 1:2 Vilka frågor ställer du för att närmare analysera pats buksymtombild? (2p) Avseende på buksmärtan; när, var, hur, utstrålning, relation till födointag eller specifik matintolerans, övriga buksymtom; avföring, gasavgång, illamående, kräkning eller miktion. Tidigare anamnes på bukbesvär (ulkus, gallstenssjd) eller om hon efter infarkten haft hjärtsymtom. Malignitetssymtom (viktnedgång, anemitecken).

41 Pat svarar att besvären är främst lokaliserade under hö arkus och att hon sedan infarkten vid alltför hastiga promenader ofta måste stanna och vila pga tryck över bröstet. Trycket släpper snabbt, varpå hon kan fortsätta promenaden. Pat har inte märkt någon viktnedgång, ändrade avföringsvanor eller miktionsbesvär. Ssk undrar nu om dina ordinationer för pat. 2:1 Vilka blodprover ordinerar du för att vägleda dig i diagnostiken? Motivera! (2p) Bilirubin, ALP, ASAT, ALAT, GT: Lever- eller gallaffektion. S-Amylas: Pankreaspåverkan. LPK/CRP: Inflammation/infektion. Hb: Blödning/anemi. CKMB/Troponin: Hjärtaffektion. 2:2 Ordinerar du någon icke-bilddiagnostisk undersökning medan pat fortfarande befinner sig på akutmottagningen? Motivera! (1p) EKG tas vid oklara övre buksmärtor och vid suspekt kardiell sjukhistoria. Provsvaren visar Bilirubin 20 (4-22), ALP 2,9 (<4,6), ASAT 0,71 (<0,60), ALAT 0,88 (<0,70), GT 1,1 (<1,5). S-amylas ua. LPK 12,5 (3,5-9,0), CRP 75 (<3) och Hb 124 ( ). CKMB/Troponin ua. EKG som visar genomgången diafragmal infarkt, inga tecken till aktuell myokardischemi. Du undersöker pat igen och tycker att hon blivit mer påtagligt öm i bukens övre högra del, i övrigt inget nytillkommet i status. Ny temp visar 38,5 o C. Fru Hurtig frågar vad hon lider av och vad som händer nu. 3:1 Vilken är den mest sannolika diagnosen? (1p) Akut kolecystit. 3:2 Vilken 1:ahandsundersökning beställer du för att bekräfta eller förkasta diagnosen? (1p) UL. 3:3 Nämn adekvata frågeställningar som du skriver på remissen! (1p) Gallsten? Kolecystit? Gallvägspåverkan? UL visar ett normalt leverparenkym. Gallblåsan är väggförtjockad och utspänd, samt innehåller flera mindre konkrement och ömmar vid tryck av proben. I gallblåsehalsen finns 1 cm stor inkilad sten. De extrahepatiska gallvägarna är normalvida och utan stenar. Du lägger in pat på en kirurgisk vårdavd. Hon är måttligt palpationsöm under höger arkus, men inget peritonitstatus föreligger. Hon klagar på att hon är lite törstig och har ganska ont (VAS 6). Vikt 70 kg. Du förklarar att hon ska få hjälp. 4:1 Fyll i (det bästa alternativet) listan med ordinationer tills morgonronden om 8 timmar! (4p) Ordinationslista Lm/dropp/dryck Dos/mängd Motivering Per os Vätska Analgetika Antibiotika Akut kolecystit medför ofta viss tarmparalys. Peroral föda stimulerar sekretionen från gallblåsemukosan Kan förvärra akuta kolecystit. Ordinera fasta och parenteral vätsketillförsel. Ge NSAID (Diklofenak), im/suppositorier, som minskar infl svar, hämmar frisättning av PGE, och därmed kontraktion/sekretionen av gallblåsan. Även analgetisk effekt (morfinanaloger är 2:ahandsalt). Akut kolecystit är initialt en infl, som när den pågått >2 dygn kan bli en sekundär bakteriell inf. Vanligen ger man alltså inte ab de första 2 dygnen. Du ordinerar fasta och dropp, 1000 ml 5%-glukos med elektrolyter, samt ger diklofenak (Voltaren 50 mg). Du ordinerar antibiotika, som tar anaeroba och vanliga tarmbakterier (piperacillin med tazobaktam) pga en temp som inte sjunker, att inflammationen pågått i 2 dygn, pga en relativt nyligen genomgången hjärtinfarkt, samt är 68 år. Det finns två behstrategier vid akut kolecystit. 5:1 Förklara för- och nackdelar med de 2 beh-alternativen! Vilken beh är i detta läge mest lämplig för din pat? Motivera! Kolecystektomi bör utföras så tidigt som möjligt under sjukdomsförloppet (<5-7 dagar från insjuknandet, senare op blir op-tekniskt svårt pga infl-svaret). Det blir ett vårdtillfälle och den totala vårdtiden blir kortare, samt att det föreligger viss risk för ny kolecystit under väntetiden. Vid akut

42 kolecystektomi blir varken morbiditet eller mortalitet förhöjd jämfört med konservativ beh följt av elektiv gallop efter 2-3 mån. Konservativ beh för pat innebär fasta, dropp, antiflogistika och ev antibiotika. Ibland kan perkutan dränering av gallblåsan vara nödvändig som en del i konservativ beh. För fru Hurtig, som 3-4 mån tidigare haft en hjärtinfarkt, är risken för kardiell kompl påtagligt ökad, så hon bör endast op på vitalindikation. Om minst 6 mån hade förflutit mellan infarkten och kolecystiten, så hade akut kolecystektomi varit 1:ahandsåtgärd, under förutsättning att pats kardiella status bedömts klara detta (arbetsprov etc). 3 mån senare kommer fru Hurtig för sin elektiva gallop. Hon har en mängd frågor inför sin förestående gallop: 6:1 Kommer jag att riskera att få nya gallstenar? (0,5p) Nej, gallstenarna bildas i gallblåsan (möjligen kan en liten kvarlämnad koledokussten växa till och ge sena symtom). 6:2 Ungefär hur länge brukar en person i arbete bli sjukskriven efter en titthålsoperation? (0,5 p) 1 vecka (+/ 1 vecka). 6:3 Hur vanligt är det med gallsten? (0,5 p) 10% av vuxna befolkningen har gallsten (10% av dessa har symtom). 6:4 Kan jag ha fått gallsten av att jag äter massor med gurka, paprika, äpplen? (0,5 p) Nej, de kan utlösa anfall, men inte medföra gallstensbildning. 6:5 Vad mäter man med CRP, vid vilka tillstånd ger CRP utslag och ungefär hur snabbt? (2p) CRP (C-Reaktivt Protein) är den av akutfasproteinerna som ökar mest och snabbast vid infl reaktioner. CRP stiger i 1:ahand vid sjd karakteriserade av cellsönderfall men också ibland vid maligna sjd. CRP ökar kraftigt vid bakteriella inf men stiger ofta inte vid okomplicerade virusinf. Vid tillstånd med akut cellsönderfall, såsom vid akut kolecystit, kan förhöjda plasmanivåer oftast påvisas <8h. CRP återgår dessutom snabbare till normalnivå än andra akutfasproteiner och varierar därför följsamt med sjdprocessens aktivitet. [Levercancer] (VT08) Kan man med kirurgi idag bota en pat som har levermetastaser från a. Kolon? (0,5p) Ja. b. Pankreas? (0,5p) Nej. [Levercancer] (HT12) Du jobbar som kirurgjour på akuten och träffar en 63-årig tidigare frisk man som sedan någon vecka haft minskad mängd avföring och även utebliven gasavgång det senaste dygnet. Han har sedan ca 10h haft kräkningar och intervallsmärtor i buken. Vid undersökning är buken utspänd och lab visar följande: Na 148, Krea 240, K 4,6, Hb 158 och Alb 23. En DT utan iv kontrast visar dilaterade tunntarmar (upp till 6 cm i diameter) hela vägen fram till caekum och kolon har sparsamt med gas. Pat är så påverkad att du meddelar bakjouren att du anmäler pat för op efter att ha ordinerat rikligt med vätska. Under op finner man generellt vida tunntarmar och i caekum påträffas en stor tumör. Inga tecken till karcinos men i levern palperar kirurgen 4 metastasmisstänkta förändringar som mäter ca 2 cm vardera. a. Vilken är den mest troliga orsaken till att det inte beskrevs några förändringar i levern på DT-undersökningen? (0,5 p) Ingen iv kontrast gavs (helt korrekt för denna patient). b. Pat har en avancerad tumörsjukdom. Hur ska op nu slutföras och hur planeras fortsatt utredning och behandling? Motivera. (1,5 p) Avlastning med loopileostomi. Akut resektion för koloncancer är förknippat med dålig prognos och i detta fall kan man dessutom inte avgöra om pat kan vara kurabel och i vilken ordningsföljd man isf ska göra kolonresektion, ge kemoterapi och behandla levermetastaserna. c. Anhöriga undrar över 5-årsöverlevnaden efter leverresektion pga metastaser från kolorektal cancer. Ange i %. (0,5 p) 40%. [Levercancer] (VT12) De 3 tumörmarkörerna alfafetoprotein, CA 19-9 och CEA associerar huvudsakligen till varsin malignitet. Koppla ihop markörerna med 3 av följande maligniteter:

43 Coloncancer, hepatocellulär cancer, liposarkom, malignt melanom, pankreascancer och prostatacancer. (1 p) Alfafetoprotein (AFP): Hepatocellulär cancer. Carbohydrate antigen 19-9 (CA 19-9): Pankreascancer. Carcinoembryonalt antigen (CEA): Koloncancer. [Ileus] (HT10) Ange 4 orsaker till paralytisk ileus. (2 p) [x2] Postop, peritonit (vid perforation, infektion, blödning), tarmischemi, missbruk (alkohol, droger), läkemedel (opioider), elektrolytrubbningar. [Ileus] (VT12) Kan pat med total obstruktion av tunntarmslumen ha avföring och gasavgång? Initialt kan det hända att smärtdebuten utlöser ofrivillig defekation. Efter 6-12h upphävs avföringen helt. Innan dess har dock oftast gasavgången slutat. [Ileus] (VT12) 73-årig man söker på akuten pga återkommande buksmärtor och kräkningar de senaste dagarna. Röntgen visar gas i gallvägarna, vidgad tunntarm med gas och en röntgentät cirka 3x3x4 cm stor förändring i distala tunntarmen. a. Vilken är den troliga diagnosen? 1 p Gallstensileus (Barnards syndrom). Pneumobili/aerobili (luft i gallvägarna), tunntarmsobstruktion samt radiologiskt synlig sten i tunntarmen Riglers triad. b. Hur har tillståndet uppkommit? 1 p Gallsten som (troligtvis via cystoenterisk fistel) tagit sig in i tunntarmen och fastnat, oftast i distala ileum. c. Hur bör tillståndet behandlas? 1 p Akut op med stenextraktion från tarm, lämna fistelgången öppen. [Ileus] (VT12) Volvulus av kolon sker genom att kolon vrider sig runt sitt eget mesenterium, vilket resulterar i obstruktion av tarmlumen, och, under förutsättning att obstruktionen blir komplett, i upphävt blodflöde, resulterande i risk för nekros och perforation. Vilken del av kolon drabbas oftast av volvulus och vilken del drabbas näst oftast? 1p Sigmoideum (dominerar >60 åå) eller caekum. [Appendicit] (VT09) Appendicitabscess uppkommer oftast efter en perforerad appendicit. Vilka 4 differentialdiagnoser bör du överväga när du handlägger pat? Appendicit (anamnes, bilddiagnostik), gastroenterit (anamnes, mer diffust bukstatus), tumör (mindre inflammatoriskt inslag, anamnes, bilddiagnostik), Crohns sjd (anamnes, diaréer, bilddiagnostik). [Appendicit] (VT11) 23-årig man söker akutmottagningen efter att ha blivit appendektomerad för 1v sedan på annat sjukhus. Han uppger att blindtarmen var sjuk. Han har feber, diarré och täta urinträngningar. (2p) Nämn 1 klinisk undersökning du utför som bör vägleda dig till patientens sannolika diagnos? PR. Föreligger en abscess i fossa Douglassi (fossa rektovesikalis) kan en utfyllnad kännas vid PR, vilket är en komplikation till appop. Vilken diagnos misstänker du? Appendicitabscess. Nämn ytterligare utredning/ar som kan hjälpa dig att bekräfta din diagnos. TRUL/DT. Vad föreslår du för fortsatt åtgärd i detta fall? Inläggning för vidare utredning och dränagebeh. [Appendicit] (VT12) 25-årig kvinna opererades för 5 dagar sedan för en perforerad appendicit. Nu har hon 39,5 graders feber. Såret är rodnat och ömmande. a. Vilken är den mest troliga diagnosen? 0,5 p Sårinfektion. Möjligen appendicitabcess. b. Hur bör patienten handläggas? 0,5 p

44 Avlägsna suturer i infekterad vävnad. Ev debridering. Dränera, odla, antibiotika. Förslut ej. [Appendicit] (VT12) Ta ställning till följande påståenden, besvara med ja eller nej. a. På en linje mellan spina iliaca anterior superior och naveln är McBurneys punkt belägen två tredjedelar från naveln. Ja. b. Vid appendicit kan det förekomma erytrocyter på urinstickan. Ja, inflammationen sprider sig till uretären. c. Hos en fertil kvinna med misstanke om appendicit utförs, om möjligt, diagnostisk laparoskopi. Ja. För att undvika överdiagnosticering samt kunna undersöka ovarier/äggledare om det ej är appendicit. d. Vid gangrenös appendicit bör appendektomin kompletteras med antibiotikabehandling. Ja. Postoperativ antibiotikabehandling är även indikerad vid påträffande av synligt pus under op. e. Appendicitabscess ska alltid opereras. Nej. Endast vid tecken på peritonit. [Divertikel] (VT12) Ta ställning till följande 5 påståenden avseende Meckels divertikel, och besvara var och en med ja eller nej. 1 p a. Den är alltid belägen inom övre hälften av jejunum. Nej. Normalt 50 cm proximalt om ileocaekalvalvet, dvs i ileum. b. Den förekommer hos cirka en tredjedel av befolkningen. Nej. Hos 1-3% av befolkningen. c. Den kan innehålla ektopisk ventrikelslemhinna. Ja. d. Den påträffas oftast vid operation som ett överraskningsfynd. Ja. e. Den vanligaste komplikationen är inflammation. Nej. Den vanligaste komplikationen är peptiska ulkus med resultarande blödning (kan orsaka perforation och peritonit). [Divertikel] (VT12) Nämn 3 komplikationer till divertikulit i kolon. 1 p Perforation, ileus, abscess, fistel (till urinblåsa/vagina), blödning (ovanligt). [Kolorektal] (VT12) En 70-årig man söker på akutmottagningen pga att han vid flera tillfällen de senaste dagarna har noterat rött blod i samband med avföringen. a. Nämn 4 tänkbara orsaker till blödningen. 1 p Koloncancer, polyper, blödande divertikel, blödande ulkus, hemorrojder, analfissur, rektalcancer, analcancer, angiodysplasi (ffa i caekum). b. Hur bör patienten handläggas? 2 p Relevant anamnes, bukstatus inkl PR, rektoskopi, proktoskopi. Kontakt med kirurgkonsult för ställningstagande till inläggning/polyklinisk utredning samt koloskopi. Lab för blodstatus (och blodgruppering om blödning bedöms som pågående). [Kolorektal] (HT11) Du är primärjour på kirurgen då man kallar dig till akutavd. En 60-årig man har under eftermiddagen blivit inlagd som bukobs för utebliven avföring sedan 5 dagar. Ingen tidigare känd förstoppning. Buken har blivit stor och uppdriven. Det värker nertill i magen på vä sida. Han har inte kräkts, men har inte kunnat äta eller dricka den senaste tiden. När du ser honom är han relativt opåverkad, men har hicka och ulkar. Buken är uppspänd, men mjuk. Ömmar på djupet i vä fossa. Du beställer en DT-buk. Sedan ringer du bakjouren. a) Vad kontrollerar/gör du lämpligen innan du ringer bakjouren? (3 p) Vitalparametrar (puls, BT, feber, andning). Vätskebalans (elstatus, CRP, urinprod, påbörja uppvätskning av pat). Sätt V-sond. DT-buk visar utspända tarmar med gas/vätskenivåer. Kolon syns dilaterad ner till sigmoideum, varefter den distala tarmen blir normalvid. Du anmodas att gå till rtg och ställa frågor om

45 utseende av det stopp som finns i sigmoideum, där vi tänker oss 4 olika scenarior där du nu anmodas att komma med förslag till sannolik diagnos och den fortsatta utredningen och beh. b) Stoppet avsmalnar som en korpnäbb. Ingen fri gas eller vätska i buken. (2 p) Sigmoideumvolvulus. Akut remiss till röntgen för koloningjutning och reponering. c) Kolon smalnar av abrupt med litet ödem i tarmvägg och litet stråkighet i omkringliggande fett. En minimal gasblåsa synlig utanför tarmen. (2 p) Divertikulit med täckt perforation. Inläggning med fasta. Avvakta med op, men följ CRP och tempkurva. Om förhöjda infektionsparametrar ges antibiotika. Koloskopi om 6-8 veckor. d) Kolon avsmalnar med en konkav striktur. Ingen fri vätska eller gas i buken. (2 p) Koloncancer. Inläggning med fasta. Undvik akut op om kolon (caecums) diameter tillåter. Kompl utredning med DT-thorax samt om möjligt koloskopi med biopsi inför planerad op. e) Det finns skybala distalt i kolon. (2 p) Obstipation. Inläggning med lavemang och rehydrering. Poliklinisk utredning med koloskopi för att utesluta malignitet. f) Vid vilka indikation skall patient med en kolonileus opereras akut? (2 p) Generell defense vid bukpalpation. Rtgbild med rikligt med fri gas i buken. Kraftigt dilaterat caekum. Stigande laktat. [Kolorektal] (VT13) På din första kirurgjour på ett sjukhus tvingas du, på mottagningen, ta emot din gamle barske lärare i radiologi. Den 75-årige professorn, som tidigare varit helt frisk, berättar att han, sedan ett halvår, har hemorrojder, som inte smärtar, men som blöder färskt rött så gott som dagligen. Han har själv i dagarna ordinerat en enkelkontrast kolonröntgen och denna är helt utan anmärkning: Du behöver alltså inte göra några fler undersökningar, utan vårdplanera mig genast för en Milligans op hos en rutinerad kollega. Detta blir bäst för både mig och dig! Nu är det dags att visa din gamle lärare vem som bestämmer: 1:a. Nämn 2 viktiga kompletterande anamnestiska frågor! (2 p) Viktnedgång (för diagnostik av tumor och ev nutritionsbeh innan kir), stoppsymtom (för diagnostik av tumor och ev avlastande stomi innan beh av rektaltumör). 1:b. Vilka undersökningar gör du nu på mottagningen? (1) Rektoskopi, proktoskopi, palpation. 1:c. Nämn 2 tumörtyper som du kan missa, om du nöjer dig med professorns plan! (2 p) Rektalcancer, analcancer. [Kolorektal] (HT10) Tumörer i kolon och rektum kan ge upphov till kolonileus. a. Om en pat, utan tidigare känd sjd, drabbas av kolonileus, hur stor är sannolikheten att ileustillståndet orsakas av en strikturerande cancer i kolon eller rektum? 20%, 40%, 60%, 80% eller 100%? (0,5 p) Large bowel obstruction (LBO): Ca 60% orsakas av koloncancer (vanligast i sigmoideum). b. Kolonileus, orsakad av en strikturerande tumör kan, om ileustillståndet stått tillräckligt länge, ge upphov till perforation av tarmen. Oavsett var tumören i kolon eller rektum är belägen, perforerar tarmen vanligtvis på ett givet ställe. Vilket? (0,5 p) Perforation kan ske på tumörplatsen eller i dilaterat caekum. c. Ett tecken på hotande perforation, enligt föregående fråga, brukar vara att pat ömmar över den del av tarmen som är på väg att perforera. Var i buken ömmar patienten mest vid palpation? Svara med ett av följande 5 alternativ: Epigastriet; Övre högra kvadranten; Övre vänstra kvadranten; Nedre högra kvadranten; Nedre vänstra kvadranten. (0,5 p) Nedre vänstra kvadranten. [Kolorektal] (HT10) Pat söker pga ett antal nytillkomna symtom: Nattliga svettningar, viktnedgång, buksmärtor, diarré, blod och slem i avföringen samt förändrade avföringsvanor. Samtliga uppräknade symtom kan finnas vid cancer i kolon och rektum, liksom vid flera andra sjukdomar. a. Ange de 2 symtom av de 6 angivna som mer specifikt än de övriga talar för att pat har en tumör i vä-kolon/rektum. (1 p) Blod och slem i avföringen samt förändrade avföringsvanor.

46 b. Pat genomgår rektoskopi med frågeställningen tumör i tarmen. Vid rektoskopin (med stelt instrument) påvisas en tumör, som är starkt misstänkt för att vara en cancer. Tumörens nedre begränsning är belägen 14 cm från analöppningen (anala omslagsvecket), och den övre begränsningen är belägen 18 cm ifrån. Ska tumören klassas som en rektalcancer eller en koloncancer? Motivera svaret. (1 p) Rektal, då det är en cancer belägen inom 15 cm från analkanalen. c. Vävnadsprovet från tumören visade adenocarcinom. I den preoperativa utredningen är det viktigt att utesluta/bekräfta fjärrmetastaser. 2 organ drabbas oftare än andra av fjärrmetastaser från kolorektal cancer. De undersöks därför rutinmässigt före en ev operation av tarmtumören. Vilka är de 2 organen? (0,5 p) Lever, lungor. [Kolorektal] (HT09) Pat genomgår laparoskopisk antirefluxop utan problem och kan hemskrivas följande dag. När han kommer tillbaka på halvårskontroll har han inte börjat röka igen. Han är mycket nöjd med att ha blivit av med halsbrännan. Han har vid ett par tillfällen slängt i sig grillad mat och känt en svår kramp i bröstet. Han har varit uppe och promenerat för att få det hela att släppa. Han har märkt att han oftare får släppa gaser och får passa sig i sociala sammanhang för detta. Problemet nu är att han har blivit förstoppad och märkt små mängder klart rött blod i toalettstolen efter avföring. 4:1 Vilka kompletterande frågor för att bedöma hans besvär bör ställas? (1p) Tidigare anamnes för obstipation. Viktnedgång? Mörkt blod i avföringen? Hereditet för koloncancer? 4:2 Vad föreslår du för utredning och initial behandling? (2p) Vid alarmerande symtom som viktnedgång eller fynd av anemi bör koloskopi utföras. Om rekto/proktoskopi verifierar hemorrojder bör du råda honom att öka såväl vätskeintag som fysisk aktivitet, ev sätta in medel mot förstoppningen och lokalbeh hemorrojdproblemen med salva/stolpiller. Skulle besvären trots detta bli långdragna kan det vara aktuellt med gummiligatur. [Kolorektal] (VT11) Som kirurgkonsult blir du kallad till en medicinavd där en 25-årig tidigare frisk kvinna sedan ett par dagar varit inlagd pga frekvent blodig och slemtillblandad diarré. Avföringsodl har varit neg. Koloskopi har visat uttalad infl i hela vä-kolon och till åtminstone hö flexur. Lab: Hb 95, CRP 190, LPK 14, Albumin 25, puls 105/min. Temp 38,7. Pat är mjuk i buken men ömmar diffust vid palpation. Pat själv tycker att hon bara blir sämre. a. Vad är troligaste diagnos? (0,5 p) Kolit (ulcerös alt Crohns). b. Du beslutar om op. Vilken op skall göras? (1p) Kolektomi, ileostomi, förslutning av rektum. c. Du ordinerar 2 typer av läkemedel att ges preoperativt. Vilka och varför? (1 p) Ab-profylax för att minska risk för inf + trombosprofylax. Lång op + ev långsam postop mobilisering. d. Du ordnar så att pat preoperativt får träffa en specialutbildad ssk. Vad är hennes/hans uppgift? Om kliniken inte har denna resurs, vad är då din motsvarande uppgift i denna situation? (1 p) Stomiterapeut (alt kirurg) som informerar om och märker ut stomiplacering. [Kolorektal] (VT11) Vid onkologkonferens diskuteras en 59-årig tidigare frisk man med rektalcancer belägen 8-12 cm från analöppningen. DT har inte visat några metastaser i lever eller lungor. MR har visat en tumör som växer igenom tarmväggen, ut i mesorektum men som inte når fram till mesorektala fascian. Det finns ett flertal förstorade lymfkörtlar i mesorektum. Det är en T3N2M0-tumör. a. Vad innebär/beskriv en T3N2M0-tumör? Använd ord så pat kan förstå vad TNM står för. Vad betyder denna bokstavskombination när du ska förklara för pat vilken beh som planeras? (2 p) T anger tumördjup. N anger förekomst av lymfkörtelengagemeng. M om det finns spridning. I detta fall pga spridning till lymfkörtlar kan pat räkna med strålbeh innan op. b. Pat är rädd för att få en permanent stomi. Måste han få det? Motivera svaret. (0,5 p) Nej, i de flesta fall görs en främre resektion med anastomos.

47 c. Ge 2 exempel på funktionella problem som kan uppstå hos denne pat efter op av rektalcancer? Varför uppstår dessa? Blåstömningsproblem och impotens beroende på skada på sympatiska och/eller parasympatiska nerver. [Kolorektal] (HT08) En 55-årig tidigare väsentligen frisk kvinna söker på VC efter att ha sett blod i avföringen. Hon använder ingen regelbunden medicinering. 1. Vilka viktiga anamnestiska uppgifter saknas? (3 p) Har blodet i avföringen varit rött eller mörkt? Har det varit uppblandat i, eller skilt från, normal avföring? Har det förekommit slem, kanske blodtillblandat? Smärta vid defekation? Bristande tömningskänsla? Hur långvariga symtom? Långsam eller snabb förändring över tiden? Förändrade avföringsvanor i form av diarré, förstoppning eller smal avföring? Epigastralgier? Illamående? Viktnedgång? Finns släktingar med cancer? Pat har sett rött blod i avföringen, möjligen ibland också mörkt. Det har generellt varit små mängder blod och inte speciellt ofta. Hon har inte haft någon smärta, men hon måste gå på toaletten ofta med minimalt utbye. Det som kommer ut kan ibland vara slemtillblandat med blodstrimmor i. Besvären har funnits i något halvår, men de har blivit mer påtagliga under den senaste månaden. Orsaken till läkarbesöket var att toalettstolen, för tre dagar sedan, blev helt röd av blod. Avföringen har sedan dess åter blivit normalfärgad. Pat har inte gått ner i vikt. Hon har god aptit. Ibland kan hon få magknip någon timme efter en rejäl måltid. Mormor dog av cancer vid 70 års ålder. 2:1. Vad i status behöver man fokusera extra mycket på? (1,5 p) Hjärta, BT, bukpalpation och PR. 2:2. Vilka undersökningar och prover bör beställas/genomföras på VC direkt eller under de närmaste dagarna? (1,5 p) Blodprov avseende Hb, MCV, LPK, TPK, Na, K, kreatinin tas. Rektoskopi (proktoskopi) utförs, och faeces-hb kontrolleras. I status noteras inget avvikande. Vid PR föreligger ingen smärta. Normal slemhinna palperas så långt fingret når. Avföringen är normalfärgad. Vid rektoskopi, ett par dagar senare, förberett med ett klyx, kan tarmen undersökas upp till 15 cm nivå. Hela rektums slemhinna är normal. I analkanalen noteras små rödskimrande hemorrojder, som emellertid inte blöder vid undersökningstillfället. Blodprover: Hb 100 ( ), MCV 75 (82-98), LPK 7,8 (3,5-8,8), TPK 270 ( ), Na 145 ( ), K 4,5 (3,6-4,6), Krea 76 (<90). F-Hb är positivt. 3:1. Vilken diagnos är nu viktigast att utesluta/bekräfta? (1 p) Kolontumör (undersökningen av rektum har varit ua). 3:2. Ange några differentialdiagnoser. (1 p) Blödning från hemorrojder, kolondivertiklar, IBD. Eftersom rektum är opåverkad skulle, isf, Crohns sjd vara mest sannolik. Annars angiodysplasi i kolon, GI-neoplasi (tunntarmstumör, ventrikel/duodenalulkus). 3:3. Hur bör distriktsläkaren driva utredningen vidare, i form av kompletterande undersökningar/prover? (1 p) Koloskopi. Kolonrtg med dubbelkontrast är acceptabelt, dock kan ej vävnadsprov tas. Ev samtidig gastroskopi, som kan göras i samma seans som koloskopin. Blodproverna kompletteras med anemiprover i form av åtminstone järn, transferrin och Hb. 3:4. Vilken undersökning eller vilket prov i utredningen är viktigast för att komma fram till/utesluta den viktigaste diagnosen, den som du angav i svaret på fråga 3:1? (1 p) Koloskopi. Vid koloskopin påvisades en strikturerande tumör på 25 cm nivå som inte kunde passeras, eftersom man inte kunde hitta fritt lumen i tumören. Skopisten uppfattade det som en cancer. Den kändes hård vid biopsitagning. Snabbsvar på px visade adenom med höggradig dysplasi, dock utan säker övergång i adenocarcinom. Blodproverna talar för järnbristanemi med järn 4 (9-34) och transferrin 3,6 (1,9-3,3). Enligt Hb har anemin emellertid inte förvärrats. En kolonkirurg konsulteras om hur svaren på koloskopin och vävnadsprovet ska tolkas. 4:1. Vad svarar kolonkirurgen? (1 p) Kolonkirurgen berättade att en strikturerande tumör, som är hård vid px-tagning och som visar adenom med höggradig dysplasi, måste anses vara en cancer tills motsatsen är bevisad.

48 4:2. För att skynda på utredningen ber kolonkirurgen att en remiss skrivs för kompletterande röntgenundersökning/undersökningar. Vilken/vilka är undersökningen/undersökningarna (inte tarmundersökning!), och varför ska den/de göras? Motivera ditt svar! (2 p) DT-thorax+buk alt DT-buk/UL-buk + röntgen pulm. Metastasskreening av lever och lungor (lymfkörtlar). För att skynda på utredningen skickas direkt en remiss för DT-thorax och -buk. Av remissen framgår att undersökningen önskas inom 1 vecka. Dagen efter undersökningen informeras pat om utredningen. Hon blir ledsen, trots att hon var förberedd på att hon skulle kunna ha en cancer. Hon är tacksam att kontakt redan har tagit med kirurgkliniken. 2 veckor efter besöket på VC insjuknar pat med krampsmärtor i buken. Smärtorna förvärras under natten. Buken blåser upp sig, och patienten mår illa och kräks upprepade gånger även följande dygn, varpå hon, ytterligare en dag senare, söker sjukhusets akutmottagning. Hon har varken haft avföring eller gasavgång, trots att hon känner att det tränger på. 5:1. Vilket tillstånd har patienten drabbats av? (1 p) Kolonileus, föranledd av en strikturerande tumör, bör misstänkas. 5:2. Vilka uppgifter, förutom AT, hjärta/lungor, puls, BT och temp måste ingå i status? (1 p) Detaljuppgifter om bukstatus, som klingande tarmljud, tyst buk, peritonitretning (lokalisation hö fossa?, generell?) samt palpation per rektum. 5:3. Vilken/vilka röntgenundersökning(ar) beställs akut för att bekräfta/förkasta diagnosmisstanken? Vad efterfrågas på denna/dessa undersökning(ar)? (2 p) DT-buk, DT-BÖS eller en vanlig BÖS bör beställas med frågeställningar (kolon)ileus?, gas/vätskenivåer? hur vidgad är caecum?, fri gas?, levermetastaser? (syns endast på DT). 5:4. Vilka blodprover ska ordineras? (1 p) Hb, LPK, TPK, CRP, Na, K, Kreatinin, blodgruppering och BAS-test bör tas. Buken är uppblåst med spridda klingande tarmljud, men utan kliniska tecken på peritonitretning. PR är ua. DT-buk visar gas- och vätskenivåer i kolon ner till sigmoideum. Rektum är gastom. Caecum är 9 cm vid. Även tunntarmarna är utspända. Blodprover: Hb 118 ( ), LPK 12,5 (3,5-8,8), TPK 310 ( ), CRP 17 (<3), Na 148 ( ), K 4,8 (3,6-4,6), Krea 136 (<90). Det föreligger således klara tecken på kolonileus. Pat läggs in. 6:1. På vårdcentralen var kreatininvärdet normalt, 76. Nu, knappt 3 veckor senare, är värdet förhöjt, 136. Ange den rimligaste förklaringen till förändringen av kreatininvärdet. (1 p) Kreatininstegringen är sannolikt orsakad av vätskebrist, sekundärt till ileus med kräkningar. Ett förhöjt Hb styrker denna tolkning. 6:2. Vid kolonileus kan tarmen i värsta fall perforera. Isf, vilken del av tarmen spricker vanligen? Caekum. 6:3. Vilka fynd i bukstatus misstänkliggör en hotande perforation? (0,5 p) Ömhet i höger fossa inger misstanke om en hotande perforation. Bukstatus försämras inte under natten. Buken fortsätter att vara mjuk och oöm vid upprepade palpationer, dock utan tecken på att ileustillståndet släpper. Eftersom det finns kompetens på kliniken att lägga en stent i tumören utförs detta morgonen därpå. Ileustillståndet hävs. Under vistelsen på sjukhuset slutförs den preoperativa utredningen med DT-buk och -thorax samt kolonröntgen. Inga lever- eller lungmetastaser påvisas. Ingen kolontumör kan ses proximalt om den i sigmoideum. Två veckor senare utförs en sigmoideumresektion med direktanastomos. Det postoperativa förloppet är komplikationsfritt. Pat skrivs ut till hemmet efter 5 dagar. 3 veckor efter operationen kommer pat på återbesök. Enligt PAD utgjordes den 5 cm stora tumören av ett medelhögt differentierat adenocarcinom som växer cirkumferent strikturerande i tarmen. Tumören växer igenom tarmväggen ut i perikolisk fettväv. Den växer mer än 2 cm utanför muskularis propria, och den växer fram till, men inte igenom, serosan. Ingen överväxt på intilliggande organ. Fyra lymfkörtlar, av totalt 18 framdissekerade, innehåller metastatisk växt. Tumören är radikalt borttagen. 7:1. Efter avslutad tumörutredning TNM-klassificeras tumören, T3N2M0. Med hjälp av klassificeringen kan tumörstadium anges. Vilket stadium föreligger? (1 p) Stadium III (IIIC). 7:2. Är pat färdigbehandlad? Motivera ditt svar. (2 p)

49 Trots att preoperativ utredning inte påvisade någon tumörspridning och trots att all synlig tumörvävnad har avlägsnats, kan återfall inte uteslutas. 7:3. Vilken fortsatt handläggning/uppföljning bör rekommenderas? Motivera ditt svar. (1 p) För att minska den risken rekommenderas tilläggsbeh med cytostatika. Pat remitteras därför till onkologkliniken för ställningstagande till adjuvant cytostatikabeh. [Proktologi] (HT12) Du är kirurgjour och tar emot en 34-årig tidigare frisk man med anal smärta. I status noteras följande: AT: viss smärtpåverkan, puls 82, BT 140/85, temp 38,6 grader, ömhet perianalt kl 3 där det också finns rodnad, prolaberade hemorrojder kl 9 (grad 3) utan tecken till incarceration och hudflikar. Rektal palpation kan inte utföras pga smärta. a. Vilken är den mest sannolika orsaken till de aktuella symptomen? (1 p) Perianalabscess. b. Hur behandlar du patientfallet? (1 p) Kirurgisk dränering i narkos. [Proktologi] (HT13) En 35-årig kvinna med mångårig förstoppningsproblematik inkommer till akuten pga det kommer rött blod i samband med defekation sedan 3 dagar. Hon har därtill kontinuerlig värk från anus som förvärras när hon har avföring. Dagarna innan blödningarna startade har hon haft en förstoppningsperiod. I akutjournalen läser du följande: Afebril, Hb 120, BT 125/70, puls 70. 1A. Ange de 2 vanligaste diagnoserna som orsak till hennes symtom. (1p) Hemorrojder, analfissur. Hur bör du handlägga ärendet på akuten? (3p) Anamnes, status (inkl anusinspektion, PR om möjligt). Om begränsad värk vid PR; prokto-rektoskopi. Salva Xyloproct x2 i 14d, mjukgörande medel för tarmen (Inolaxol). 1B. Hur skall hon följas upp? (2p) Prokto-rektoskopi på VC/kir-mott. Om blödningskällan ej säkert kan fastställas frikostig med koloskopi. (Analcancer är en ovanlig diagnos, men kan ge ovanstående symtom). 1C. Vilken celltyp utgår analcancer ifrån och hur behandlas den primärt (1p) Skivepitel. Strålning. [Proktologi] (HT08) En 27-årig kvinna söker för smärtor från ändtarmsöppningen i samband med toalettbesök. Besvären började för 3 veckor sedan efter några dagars förstoppning. Ibland kommer det färskt blod på pappret. Vilka är de 2 troligaste diagnoserna? (1 p) Analfistel och hemorrojder. [Proktologi] (VT08) Nämn 3 symtom av hemorrojder (icke-inkarcererade)! (2p) Soiling, slemhinneprolaps, blödning. [Proktologi] (VT09) Benämn det endoskopiska instrument som används vid beh av hemorrojder (1 p) samt 2 behandlingsmetoder som kan utföras via instrumentet. (1p) Proktoskop, injektionsbehandling med fenol, gummiligaturbehandling. [Bråck] (HT08) Hur skiljer man, vid klinisk undersökning, inguinala och femorala ljumskbråck? (1 p) Inguinala belägna ovan inguinalligamentet och lateralt och ovan os pubis. Femorala belägna vid femoralkanalens utgång helt nedom inguinalligamentet lateralt och nedom os pubis. [Bråck] (HT10) Ta ställning till följande 5 påståenden. Besvara var och en med ja eller nej. a. Laterala bråck är detsamma som indirekta bråck. Ja. b. Femorala bråck är belägna nedanför inguinalligamentet. Ja. c. Ljumskbråck är vanligare hos kvinnor än hos män. Nej.

50 d. Alla ljumskbråck hos män måste opereras. Nej. e. Femorala bråck är vanligare hos kvinnor än hos män. Ja. [Bråck] (HT12) En 30-årig kvinna söker för akut insättande smärta i en nytillkommen knöl i hö ljumske. När du palperar knölen får pat kraftig smärtreaktion. Du misstänker att det rör sig om ett bråck. a. Beskriv den anatomiska skillnaden mellan ett lateralt och ett medialt ljumskbråck. (1 p) Laterala bråck ligger lateralt om a. epigastrica inf och passerar igenom anulus inguinalis internus inuti funikeln. Mediala bråck ligger medialt om a. epigastrica inf och orsakas av en försvagning av fascia transversalis. b. Det finns en annan typ av bråck i denna region. Vad kallas detta och hur skiljer sig dess anatomiska förlopp jämfört med ett ljumskbråck? (1 p) Femoralbråck, går under inguinalligamentet. c. Ange 2 rimliga differentialdiagnoser till ljumskbråck. (1 p) Lymfadenopati, abscess, hidroadenit, aterom, pseudoaneurysm, aneurysm. [Bråck] (VT11) Pat har ett ljumskbråck och har remitterats till kirurgmottagningen för op. Han har ett BMI på 32 och röker 10 cigaretter om dagen. Han har besvär av bråcket i sitt arbete som glasmästare. Han har inte lyckats sluta röka eller gå ned i vikt. Du skriver in och vårdplanerar patienten för radikaloperation. a. Vad åligger dig som inskrivande läkare att förutom beskriva hur operationen går till även specifikt informera din pat om avseende den förestående op? (1 p) Pat ska informeras om risker och kompl. Patientens habitus, dvs övervikt och att han röker utgör två riskfaktorer för kompl (tromboembolisk sjd), och att bråckrecidivrisken är större pga såväl rökning som övervikt. Blödning och infektion skall alltid nämnas som kompl till op. b. Pat har tillfogats en brännskada av diatermin som användes vid op. Du har just läst allt om den nya patsäkerhetslagen. Vad innebär den och vad har vårdgivaren enligt lagen för skyldighet att informera pat om generellt? (0.5 p) Patientsäkerhetslagen ska främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård. Vid vårdskada har sjukvården skyldighet att informera pat om det inträffade, viktiga åtgärder som vidtagits, möjligheten att anmäla till socialstyrelsen, möjlighet till ersättning och informera om patientnämndernas verksamhet. [Bråck] (HT13) En 40-årig man inkommer till akuten pga en smärtande resistens i höger ljumske som debuterade i samband med att han flyttade en soffa för 4h sedan. Smärtorna har tilltagit sedan debuten. 5A. Vad misstänker du? (1p) Inklämt ljumskbråck. 5B. Hur bör du handlägga patienten? Motivera! (3p) Ta prover där blodstatus, CRP, vätskebalans, blodgruppering/bas test bör ingå. Anläggande av PVK och sättande av Ringer-Acetat. Smärtstillning med iv opioid samt ev benzodiazapin. Sedan försök till att reponera bråcket. Fasta och inläggning, oavsett om bråcket gått att reponera eller inte med tanke på ev tarmskada av inklämningen. Operation, om bråcket inte gick att reponera, annars bukobs. DT-buköversikt bör principiellt inte göras vid icke reponibelt bråck då det fördröjer handläggningen. [Bråck] (VT10) Du har ett sommarvikariat på en distriktläkarmottagning. En 58-årig man söker dig för ont i höftregionen. Under tiden han berättar att han har en 2x3 cm stor stundtals ömmande knöl, drar han ner byxorna och visar den. Periodvis medför besvären att pat har

51 svårt att sköta arbetet på flyttfirman. Han är också orolig för att knölen är cancer. Efter många års rökande har pat KOL. Han medicinerar med finasterid (Proscar 5mg x1) mot besvär med vattenkastning. A:1:1 Vilken är den mest rimliga diagnosen? Motivera! (1p) Ljumskbråck, med tanke på lokalisationen av resistensen, symtomkorrelationen till fysisk aktivitet och riskfaktorer i form av tungt fysiskt arbete, BPH samt KOL (skulle även kunna vara femoralbråck, dock mycket mer ovanligt, speciellt hos män eller en förstorad lymfkörtel). A:1:2 Hur undersöker du pat för att bekräfta diagnosen? (3p) Buken palperas avseende på patologiska resistenser. Bråck bör undersökas både med pat stående och liggande, samt med ett finger vränga in skrotalhuden och längs funikeln palpera bråck och bråckport. Bråck kan ibland framprovoceras med hjälp av valsalva (krystning), t ex hoststöt. En reponibel ljumskknöl kan inte vara cancer. En lätt ömmande 2x3 cm stor reponibel inguinal resistens påvisas på vänster sida. Inget anmärkningsvärt framkommer i bukstatus. Prostata palperas benignt förstorad. A:2:1 Vad finns det för typer av ljumskbråck och hur uppkommer de? (2 p) Man skiljer mellan laterala ljumskbråck (indirekta) och mediala (direkta). Laterala uppstår sekundärt till att processus vaginalis inte har slutit efter testis nedvandringen under fosterstadiet. Mediala uppstår genom en tilltagande försvagning av bukväggens bindväv. Risken tilltar således med stigande ålder. Femoralbråck räknas inte som inguinala bråck, trots att de är belägna i ljumsken. De förlöper i femoralkanalen, innan de tränger fram i fossa ovalis. A:2:2 Måste patienten opereras? Motivera svaret! (1 p) Pat måste inte opereras, eftersom inklämningsrisken är liten, speciellt hos äldre män. Indikationen för op är i huvudsak relaterad pats besvär; inbegripet till hur pat klarar sitt arbete, men även till faktorer som oro. Däremot är bråckets storlek inte avgörande. Pat vill avstå från op. Pga ökande bråcksmärtor återkommer han emellertid 14 dagar senare, varvid han önskar bli opererad. Pat remitteras till kirurgkliniken. Han undrar hur op utförs. A:3:1 Beskriv principerna för de vanligaste operationsmetoderna vid ljumskbråck. (3 p) Op kan ske med nätplastik, enligt Lichtenstein, som är standardmetoden i Sverige (90% av alla bråckop), utan nät, traditionell plastik enligt Bassini, Shouldice (bäst), Nyhus, eller laparoskopiskt (indikation för laparoskopisk plastik är bråckrecidiv, bilaterala bråck och om pat själv önskar det). A:3:2 Vilka faktorer beaktar du vid sjukskrivningen efter ljumskbråcksoperation? (1 p) Sjukskrivningstiden beror på hur länge funktionsnedsättning förväntas bestå, op-metod, pats arbetsuppgifter, samt pats personliga egenskaper (vanlig sjukskrivningstid är 2-3 veckor, vid mycket tungt arbete upp till 5-6 veckor, laparoskopisk kirurgi: 1-2 veckor). A:3:3 Om bråcket hos pat hade varit asymtomatiskt, borde man ha avstått från operation? (1 p) Upp mot 20% av pat drabbas av långvariga postop kompl, såsom neuralgier, anestesier, hyperalgesier och andra lokala besvär, varför asymtomatiska pat inte bör opereras. Vid besöket på kirurgmottagning fram kom att pat hade haft det riktigt besvärligt, vilket motiverade förtur till op. Vid ingreppet påvisas ett medialt bråck, vilket ätgärdas med ett polypropylennät. Inga påvisbara postoperativa kompl tillstöter, varför pat skrivs hem på operationsdagens kväll med paracetamol och dexofen. A:4:1 Nämn några vanliga tidiga kompl (inom 1 vecka) till ljumskbråckskirurgi! (2p) Hematom, sårinf, serom, urinretention, samt ischemisk orkit (a. testikularis har blivit indragen i plastiken). Pat är angelägen att kunna börja jobba så fort som möjligt.

52 A:5:1 Påverkas risken för recidiv av hur snabbt efter en ljumsbråckop pat återupptar sina vanliga fysiska aktiviteter? Motivera! (2 p) Nej, fysisk aktivitet innebär inte större risk att utveckla bråckrecidiv än vila. Däremot kan tidig fysisk aktivitet medföra mer smärta, vilket, i sig, är ofarligt. Man får röra och anstränga sig så mycket som det känns bra anser många bråckkirurger. A:5:2 Om bråck inte kan påvisas kliniskt eller anamnestiskt, kan man ta hjälp av en bilddiagnostisk undersökningsmetod. Vilken? Hur utförs den? (2 p) Herniografi (med DT och UL kan det vara svårt att identifiera en tom bråcksäck). Tung kontrast injiceras alldeles innanför bukhinnan, varifrån kontrasten rinner ner för att tapetsera bukhinnan och, därmed, ett ev bråck. Undersökningen kan vara indicerad vid osöker diagnos. [Kärl] (HT12) En 75-årig man som är rökare och har hypertoni söker akut pga plötsligt påkommen smärta och köldkänsla i höger underben och fot. Pat har svårt att stödja på foten, eftersom den känns domnad. a. Komplettera anamnesen! (1p) Tidigare klaudikatioanamnes, vilovärk, svårläkta sår, embolikälla, förmaksflimmer, genomgången hjärtinfarkt, känt popliteaaneurysm, hereditet, diabetes, hyperlipidemi. b. Vad bör ingå i status? (1p) Pulspalpation, samtliga stationer i nedre extremiteterna, ankeltrycksmätning och beräkning av ankelbrakialindex. Bedömning av sensorisk och motorisk (tåmotorik) påverkan. Temp, färg, sidoskillnad, hjärtauskultation. c. Redogör för vilka fynd i status som avgör om pat behöver akut intervention ( på natten ) eller sub-akut intervention ( nästa dag ) vid extremitetsischemi. (1p) Upphörd sensorik och motorik innebär omedelbart hotad extremitet och talar för att man bör intervenera akut. [Kärl] (VT12) Vid hälsokontroll av en 69-årig man palperas ett misstänkt aortaaneurysm. Misstanken bekräftas med UL. Ett bukaortaaneurysm påvisas som är 6 cm långt och 4 cm i största transversella mått. a. Ska pat opereras akut? Motivera svaret! Om pat inte ska opereras akut, ska op istället ske vid ett senare tillfälle? I så fall, vad bör avgöra när pat ska opereras? 2 p Nej, aneurysm >3cm i diameter, följs 1x/år för ny mätning av storlek och progresstakt. Vid diameter >4cm görs uppföljning 1x/halvår. Indikation för invasiv åtgärd: >5,5cm (>5cm hos kvinnor), symtomgivande aneurysm (obehagskänsla, smärta, pulsationsupplevelse, symtom från tryck på omgivande organ som uretärer eller duodenum, mikroembolism, trombotisk ocklusion), ischemiska symtom (ocklusion, embolisering), expansion >0,5cm på 6 mån. b. Vilka olika operationsmetoder finns? 1 p EVAR: >75åå, hjärt/lungsjuka pga lägre periop mortalitet. Öppen kir: <75åå, hjärt/lungfriska pga lägre postop mortalitet och mindre uppföljningskrav. [Kärl] (VT12) En 82-årig kvinna med förmaksflimmer söker akut pga plötsligt insättande kraftiga smärtor i hö arm. På den sidan finns inga palpabla pulsar varken i a. brachialis eller nedanför. a. Vilken är den troligaste diagnosen? 0,5 p Artärocklusion pga emboli från hjärtat. b. Hur bör patienten handläggas akut? 2,5 p Blodstatus, koagulationsstatus, EKG, status hjärta, perifera pulsar, distalstatus. Kontakt med kärlkirurg. Utredning med UL-duplex eller angiografi, alt akut embolektomi. Antikoagulantia i form av Heparin eller LMWH samt ASA. Smärtlindring i form av Morfin. [Kärl] (VT08) Beskriv den typiska symtombilden vid: a. Venöst bensår! (1p) Ingen/ringa smärta. Högläge lindrar. b. Arteriellt bensår! (1p) Smärtsamt. Lågläge lindrar.

53 [Kärl] (HT08) En 79-årig man söker akut efter att plötsligt ha drabbats av mycket kraftig värk i hö ben. Pat har förmaksflimmer. I ljumsken är pulsen normal, medan mer perifert belägna pulsar saknas. På vä sida föreligger normala fotpulsar. Vilken är den troliga genesen till pats tillstånd? Emboli. [Kärl] (HT13) Som kirjour på ett länsdelssjukhus får du förvarning om att en 63-årig man, som insjuknat med kraftiga buksmärtor för cirka 1h sedan, är på väg in till akutrummet med ambulans. Väl på akutrummet finner du en man med kraftiga ihållande smärtor utan fluktuationer i intensitet. Han är kallsvettig, blek och kladdig. Följande parametrar registreras: AF 30, Sat. 93% utan syrgas, puls 110, Systoliskt BT 110. Vid bukpalpation noterar du en pulserande resistens i buken. 4A. Beskriv och motivera hur du handlägger patienten på akutrummet (4p) Blodprover där Hb, el-status, blodgruppering och BAS-test ingår. Anlägg två grova iv-infarter, koppla kristalloida lösningar, 1 liter i varje infart. Droppa sakta då det systoliska BT är lagom eller kanske tom något för högt. Smärtlindra med iv opioid. Bakjour/kärlkirurgjour samt narkosläkare skall kontaktas. Två lämpliga åtgärder finns; öppen operation eller endovaskulär åtgärd (EVAR). Med tanke på att patienten är stabil skall DT övervägas. Oavsett dina insatser försämras patienten ytterligare och pulsen stiger till 140/min samtidigt som blodtrycket sjunker till omätbara nivåer. 4B. Vad har hänt och vad blir din åtgärd? (2p) Ruptur av aneurysmet till fri bukhåla. Pat ska skyndsamt tas till op-avd. 4C. Beskriv kortfattat riskfaktorer för aneurysmutveckling! (2 p) Genetisk risk, rökning, ateroskleros, hypertoni, ålder, inflammation, bakteriell infektion i aortaväggen. [Kärl] (VT11) Du är AT-läkare och utreder Valter 68 år för misstänkta gallstensbesvär. Han är rökare med hypertoni och genomgången koronarbypassoperation i anamnesen. I medicinlistan står; Seloken 50 mg x1, Trombyl 160 mg x1, Spironolakton 25 mg x1. Några gallstenar sågs inte på UL-buk, däremot ett bukaortaaneurysm 7cm långt och 4,5 cm i största transversella mått. Du påminner dig nu om kärlkirurgkursen och fakta kring aortaaneurysm och börjar informera Valter. Han har några specifika frågor till dig, se nedan (utveckla svaren till mer än ja/nej) a. När är det aktuellt med operation? (1 p) Aneurysmbredd avgör op-ind. Vid 5-5,5 cm i diameter är op lämpligt då rupturrisk ökar markant. b. Vilka olika sätt finns att operera detta? (2 p) Öppen kir med graft eller EVAR (endovaskulär aortareparation). c. Kan jag leva som vanligt nu? Är det något särskilt jag behöver tänka på? (2 p) Ja, du kan leva som vanligt utan restriktioner. Du bör sluta röka och få hjälp med det. [Kärl] (VT10) Vilka kliniska fynd ingår i den klassiska triaden vid ruptur av aortaaneurysm? Rygg/buksmärta, cirkulatorisk påverkan/bt-fall och pulserande resistens i buken. [Kärl] (HT08) En 75-årig man med hypertoni och angina pektoris har fått ganska snabbt insättande centrala buksmärtor. DT visar ett 4 cm stort bukaortaaneurysm utan dissektion eller ruptur. Vad föranleder detta röntgenfynd avseende aneurysmet? (1 p) Aneurysmkontroll om 6 mån med UL (/DT). (4 cm stort aortaaneurysm ger vanligtvis inga smärtor. Orsaken till smärtorna torde därmed vara annan än aneurysmet). [Kärl] (VT12) En 75-årig kvinna insjuknar med uttalade buksmärtor och diarré. Efter några timmar är diarrén blodig. Rtg buköversikt visar gas i tarmväggen och i vena porta. a. Nämn 1 trolig diagnos. 0,5 p Tarmischemi. Gas i tarmväggen eller i v porta är tecken på svår tarmischemi. b. Nämn 1 bakomliggande orsak till den diagnos som du anger i fråga 4a. 0,5 p

54 Arteriell emboli (50%) pga förmaksflimmer. Arteriell trombos (25%) pga ateroskleros. Icke-ocklusiv tarmischemi (NOMI) pga cirkulationssvikt/hjärtinfarkt/läkemedel. Venös tromboembolism pga koagulationsrubbning. [Bukmix] (HT10) Vilka är de troligaste diagnoserna för följande 9 patienter? a. En ung kvinna, som 5 dagar efter op för en perforerad appendicit, har hög feber. Såret är retningsfritt. (1 p) Appendicitabscess. b. En ung man, som 5h efter op för ett ljumskbråck, har en utfyllnad i pungen, som är blåaktigt missfärgad. (1 p) Skrotalbråck (pungbråck) pga otillräcklig slutning. c. En medelålders kvinna, som för 2 dagar sedan insjuknade i nedre vä-sidiga buksmärtor, är nu högfebril och har lokal peritonit. Buköversikten visar små mängder fri gas i vä fossa. (1p) Divertikulit med perforation. d. En medelålders man som fick en polyp avlägsnad via koloskopi för ett dygn sedan, söker nu pga kraftiga vä-sidiga buksmärtor. Röntgen buköversikt påvisar fri gas. (1 p) Perforation efter koloskopi. e. En äldre kvinna med förmaksflimmer söker akut pga plötsligt insättande kraftiga smärtor i hö arm. Det finns inga palpabla pulsar nedom arteria axillaris på hö sida. (1 p) Arteriell ocklusion. f. En äldre pat söker akut pga buksmärtor sedan något dygn och återkommande kräkningar. Röntgenbilder visar gas i gallvägarna samt en 2x4 cm stor förändring i distala ileum. (1 p) Gallstensileus. g. En äldre man, som har en pulserande resistens i epigastriet, söker akut och är då i cirkulatorisk chock. (1 p) Rupterat aortaaneurysm. h. En äldre pat, som bukopererades för några dagar sedan, noterar plötsligt att det rinner stora mängder serös vätska ur såret. (1 p) Sårruptur. i. En äldre man söker med 12h anamnes på buksmärta och kräkningar. Buken är tympanistiskt uppdriven. Det hörs klingande tarmljud. I vä ljumske finns en 4x6 cm stor hård ömmande knöl. Mekaniskt ileus pga malignitet. [VetU] (VT09) Vad innebär att en RCT analyseras enl intention to treat? Avsikt att behandla, resultatet från alla individer som från början rekryterades tas med i studiens slutliga sammanställning. Även de som inte fullföljt studien OSCE-frågor (HT13): På akuten bedömer du en pat med buksmärta sedan 1 dygn tillbaka. Genomför en konsultation med anamnes, status, trolig diagnos och vidare handläggning. Kommentera om du utelämnar något i ditt status. Av journalen framgår: Orsak: Buksmärta. BT 130/80. Puls 88. Temp 38,7. Sat: 98%. Urinsticka: Neg för vita, röda, protein, nitrit (och U-HCG). [x2] A. Skapar studenten god kontakt med patienten? Spritar händerna. Hälsar och presenterar sig. Hanterar, på ett rimligt sätt, patientens reaktion på diagnos och handläggning. Sammanfattar. Säger adjö. B. Tar studenten adekvat anamnes avseende? o Smärta o Illamående/kräkning o Avföring/miktion Vilken typ av blodig kräkning/avföring o Tid bukbesvär/op/gall/leversjd/bråck/ulkus o Andra sjd/ibd/diabetes/hypertoni/hjärtsvikt o Aktuella lm

55 o Alkohol/tobak be pat precisera intag o (Hereditet, överkänslighet, socialt) C. Utför studenten ett adekvat bukstatus? o Auskulterar hjärta och lungor + palperar radialispuls o Inspektion (ärr) o Frågar patienten om PM o Auskultation o Perkussion o Palpation Tittar på ansiktet vid palpation Palpation: ett ytligt varv Palpation: ett djupt varv o Dunkömhet o Bråckportar: Ska påpekas att bråckportar ska undersökas o PR: Ska påpeka om PR ska göras D. Informerar studenten patienten om? o Rimliga/möjliga diagnoser o Beslut om inläggning och adekvat övervakning o Utredning o Behandling E. Ev ordinationer (fallberoende!) o Syrgas o Sätta v-sond och grova infarter 1p o Sätta dropp kristalloid/kolloid o Blodprover o Beställer akut gastroskopi Diagnoser: Divertikulit. Inläggning för bukobs. Ev rtg. SP: Du är tidigare opererad med borttagande av livmodern pga rikliga menstruationer (om kvinna) eller blindtarmsopererad (om man). Du tar inga mediciner. Du har inga kända allergier. Du har besvärlig mage sedan många år, ofta en känsla av uppblåsthet, ibland diarréer. Socialt: Gift, två vuxna barn. Röker ej. Måttligt med alkohol. Ingen ärftlighet för gall- eller tarmsjukdom. Aktuella besvär: För ett dygn sedan smygande debut av bukont. Du har inte kunnat sova under natten pga värken. Värken är molande och den släpper inte. Det gör ont nedtill i buken, smärtan är mer uttalad på vänster sida. Smärtan strålar även mot ryggen. Du mår bäst när du ligger helt stilla (utesluter njursten, gallsten). När du rör dig gör det mer ont. Du mår lite illa, men har inte kräkts. Du har inte haft avföring sedan smärtan började. Du har släppt lite gaser. Du har kissat normalt (utesluter UVI). Det svider inte när du kissar (utesluter UVI). Du har inte haft flytningar eller blödning vaginalt (om kvinna). Du har inte varit utomlands nyligen. Ingen annan i familjen är sjuk. Du har känt dig lite varm men inte tagit tempen. Ingen frossa. Undersökning: Vid undersökningen gör det ont vid tryck över nedre delen av buken, ffa vä sida. Om studenten väljer att trycka hårdare gör det mycket ont inom detta område, varför du blir irriterad. Om studenten frågar så gör det något mera ont till vä än till hö. När studenten trycker ned på vä sida och sedan släpper förstärks smärtan till vä. Om studenten är för brysk vid undersökningen så säger du till att han/hon måste vara försiktig. I ett verkligt fall ingår en undersökning via ändtarmen, så kallad palpation per rektum. Detta kommer emellertid inte att ske här. Studenten skall dock påpeka för examinatorn att han/hon hade tänkt att göra det. Om inte studenten förklarar trolig diagnos och handläggning så skall du fråga om detta. Var orolig och undra om kan det vara cancer? (VT13): Som kirurgjour på akutmottagningen ska du handlägga en pat, vars pappersjournal anger: Buksmärtor 1 dygn. AF 22. Sat 99%. Puls RR 86. BT 200/105. Temp 37,4ºC. GCS 15. Genomför akutkonsultationen, och berätta om den fortsatta handläggningen! Diagnoser: Kolecystit, (pankreatit, ulkus). SP: För 10 år sedan blev du op för hö-sidigt ljumskbråck. För din diabetes typ 2 medicinerar du med två sorters tabletter, vars namn du emellertid har glömt. Du varken röker eller snusar. Din

56 alkoholkonsumtion är ganska hög. På frågan om exakta mängder svävar du på målet, kanske några flaskor vin i veckan. Du har inga allergier. Du har inte varit utomlands de två senaste åren. Du fick ont i magen igår. Du upplever en molande värk i hö delen av buken och in mot mitten, ffa i bukens övre del. Smärtan kom smygande och har tilltagit sedan igår em. Smärtan ändras inte av vattenintag. Under kvällen tog du en whiskey eller två, varpå du inte tänkte så mycket mer på smärtan. När du vaknade imorse hade du mer ont än igår, varpå smärtan har tilltagit ytterligare. På direkt fråga bejakar du att hoststöt eller djupa andetag ökar smärtan. Du har ingen matlust, och du har därför inte ätit sedan smärtdebuten. För några timmar sedan kräktes du en gång. På fråga kan du berätta att du, de senaste 10 åren, vid flera tillfällen, har haft smärtor ungefär på samma ställe som nu, men då har smärtan givit med sig spontant inom några timmar. På direkt fråga uppger du att smärtorna då kommit någon timme efter matintag. För övrigt brukar du inte ha ont i magen. Avföringen är normal. Du har avföring efter frukost varje dag, och ingenting har ändrats den senaste tiden. Du kissar också normalt. Status: Du upplever smärta när studenten trycker i övre hö delen och övre mittersta delen av buken. Om studenten dunkar över hö revbensbåge gör det så ont att du nästan hoppar till. Om studenten vill utföra en rektalundersökning, dvs känna med ett finger i stjärten, så ska det naturligtvis inte ske. Däremot anger du att den undersökningen inte skulle ha visat någonting anmärkningsvärt. (HT12): Du är kirurgjour i ett lokalsjukhus. Du blir kallad till akuten pga en pat med buksmärtor. Ssk ger dig en kortfattad rapport. Ankomsttid: 21:45. Symtom: Buksmärtor; illamående. Tid sjukdomar: Okänt. BT 112/68. Puls 88. Temp U-sticka neg. Diagnoser: Ileus, (gastroenterit). Observerar ärret. Inläggning. DT, ev op. SP: Du är rejält sjuk. Du har ont och mår riktig illa. Sedan har du sjukhusskräck pga en tidigare blindtarmsop och är du något passiv och ängslig under kontakten med läkaren. Du svarar helst med ja och nej och annars korta meninger. Du opererades för blindtarmsinflammation när du var 14 år gammal (över 10 år sedan). Op gjordes öppet och du kommer ihåg att det var ett komplicerat förlopp, du röntgades flera gånger och var sjuk länge (2v på sjukhuset). Detta vill du inte riktig minnas om, det var en traumatiserande tid för dig och du ogärna talar om detta och glömmar att berätta. Sedan kommer du ihåg blindtarmsop när läkaren vid undersökningen uppmärksammar ärret i hö flanken. Annars är du frisk och har inte vårdats på sjukhus. Du äter inga mediciner. Du har inga kända allergier. Du kan äta all mat utan problemer. Alkohol 1-2 öl eller glas vin per vecka. Ingen annan är sjuk i släkten. Inga kroniska tarmsjukdomar eller ljumskbråck eller liknande. Socialt: Du är dig själv, förutom att du har en viss sjukhusskräck efter din blindtarmsop. Du kan visa lite att du känner dig okomfortabel med att vara på sjukhuset. Således är du kooperativ men lite skeptisk och rädd. Sedan kan du lätt bli irriterad eller ledsen när du blir stressad vid många eller direkta frågor. Aktuella besvär: De sista 4 veckor problem med förstoppning, du åt en hel del linfrö och liknande på rek av familjen för att få ordning på magen. Sedan började du att må illa för 3 dagar sedan och kräkas igår samtidigt så du plötsligt fick ordentligt ont i buken mest runt naveln. Du har inte kunnat sova under natten pga värken. Värken är kolikaktigt och blir värre i perioder. Buken har också blåst upp sig något. Du mår bäst när vandrar runt i lägenheten. Du har inte velat åka till sjukhuset men till slut insett att du måste. Du har inte haft gasavgång eller avföring sedan du mådde illa. Du som är kvinna hade din senaste mens för en vecka sedan. Du har inga flytningar. Du har inte varit utomlands nyligen. Ingen annan i familjen är sjuk. Undersökning: Vid undersökningen gör det ont redan vid ett lätt tryck runt naveln och du börjar må illa. Om stundenten väljer att trycka hårt gör det mycket ont och du tror att du måste kräkas, det kan gå en minut tills du har lugnat dig igen. Om studenten frågar så gör det ont i hela buken men mest runt naveln. Om studenten är för brysk vid undersökningen så säger du till att han/hon måste vara försiktig. Du har ett stort och fult ärr i höger flank efter blindtarmop som du helst vill dölja, du är rädd att det aktuella har någonting med blindtarmsop att göra. I ett verkligt fall ingår en undersökning via ändtarmen, så kallad palpation per rektum. Detta kommer emellertid inte att ske här. Studenten skall dock påpeka för examinatorn att han/hon hade tänkt att göra det. Du kan börjar infosamtalet med att be studenten bekräfta att det inte är någonting farligt och att du inte behöver opereras och blir ledsen om studenten säger att detta inte kan uteslutas. Inom rimlig tid låter du dig dock övertygas om att läggas in. (VT12): Du är kirurgjour och ska gå in till nästa pat. På journalbladet, som du får i handen, står det skrivit: Kräkts blod en gång för ett par timmar sedan. BT 100/65. Puls 89. Temp 36,2. Saturation 91%. Gör en akutkonsultation.

57 E. Ordinationer o Syrgas o Kristalloid/kolloid o Blodprover o Beställer gastroskopi SP: Varicerblödning, (ulkus). Du är op för bäckenfraktur i samband en svår trafikolycka på 80-talet, men är annars inte sjukhusvårdad. Du har inga kända sjukdomar förutom astma/kol som du tar Symbicort för, inga andra mediciner, inga allergier. Du jobbar i restaurangbranschen, är gift och har 2 vuxna barn. Du röker ca ett halvt paket per dag sedan många år, har försökt sluta men återfallit. Du har ett intresse för mat och vin sedan länge och dricker lite mer än normalt vid första frågan. Om studenten ber dig precisera närmare uppger du att du sedan många år oftast dricker vin på helgerna och ibland också på vardagar. Det brukar bli både vitt och rött vin under helgen och även starksprit. Ibland blir det starköl också. Sista halvåret har du känt dig lite tröttare än vanligt och att magen kanske känns lite mer uppsvullen, annars har du mått bra. Om studenten frågar om färg på avföringen berättar du att den varit svart någon gång. När du kom till jobbet för ett par timmar sedan kände du dig lite svag och hade möjligen också yrsel. Du satte dig ned en stund för att vila och sedan började du må illa. Efter några minuter kräktes du blod varpå illamåendet minskade. Om studenten frågar närmare berättar du att det kom blod direkt när du kräktes och att det såg ut som kaffesump. Kroppsundersökning: När tentanden undersöker dig, gör det inte direkt ont vid bukundersökning, men du uppger illamående i samband med detta. Du är dock trött och medtagen, ger ett lite oroligt intryck och säger att du inte mår bra (i en fullständig bukundersökning ingår det att känna med ett finger i ändtarmen, per rektum. Då studenten säger att detta nu ska utföras, så uppge att avföringen på handsken är svart). (HT11): Du är kirurgjour och ska gå in till nästa pat. Journalbladet, som du får i handen, står det skrivit: Smärtor, sedan igår, i övre delen av buken. BT 130/85. Puls 77. Temp 38,1. U-sticka: Spår av ketoner. SP: Pankreatit på alkohol/gallstensbasis, (gallstensanfall/kolecystit). Du är blindtarmsop i barndomen, men annars inte sjukhusvårdad. Inga mediciner. Du jobbar som tandtekniker och är frånskild sedan några år. Du har haft buksmärtor vid cirka 2-3 tillfällen senaste året. Smärtan har då suttit i övre delen av buken och klingat av efter ett par timmar. Vid det senaste tillfället debuterade smärtorna cirka en timme efter en stor kalasmåltid. Den här gången har du vaknat av en svår ihållande värk, som du inte kan relatera till födointag eller rörelser. Du har inte tidigare sökt läkare. Alt.1 Om du är man: Igår kväll var du ute med kompisarna på en hockeymatch. (Om studenten frågar, så drack du 2-4 starköl, som du brukar göra några gånger per vecka). Alt.2 Om du är kvinna: Du var igår kväll på tjejträff i en kvarterskrog och åt gravad lax med potatisgratäng. Det blev ganska sent. Du vaknade med buksmärtorna i natt och har haft ont med varierande intensitet. Smärtorna sitt i övre delen av buken och strålar ut i ryggen. Du har mataversion och tycker att det blir lite mer besvär om du försökt dricka. Du kräktes lite en gång på förmiddagen och det såg mörkt ut. Du har kissat utan besvär, men bara lite starkt färgad urin. Avföring hade du senast i förrgår och den var då normal. Du mår nu illa hela tiden och får kväljningar ibland. Det blir bättre om du ligger stilla. Du känner dig sjuk och ligger helst stilla på britsen. Smärtan blir värre om du rör dig. Status: När tentanden undersöker dig, gör det ont vid försiktigt tryck mitt i buken, alltså mellan bröstbenet och naveln. Om studenten klämmer på djupet reagerar du med att spänna musklerna. När tentanden dunkar över såväl vänster som höger revbensbåge, så gör det ont och är studenten ovarsam säger du till att han/hon måste vara försiktig. (I en fullständigt bukundersökning ingår det att känna med ett finger i ändtarmen, per rektum. Då studenten säger att PR nu ska utföras, så uppge till studenten att det blev en helt normal undersökning). (VT11): Pat söker akut för blodiga kräkningar. Av journalbladet framgår: Status: AT blek. Saturation 95%. Temp 37,4. BT 95/60. Puls 100. Du ska genomföra en konsultation på akutmottagningen, och redogöra för troliga diagnoser och vidare handläggning. Fallet ska handläggas som ett verkligt fall på akutmottagningen! Kommentera om du medvetet utelämnar något i status, därför att det inte gäller en verklig pat. D. Informerar studenten patienten om? o Rimliga diagnoser (ulkus och esofagusvaricer ska vara med) 1p o Beslut om inläggning och adekvat övervakning 1p

58 o Sätter v-sond och grova infarter 1p o Sätter dropp 1p o Anmäler för akut gastroskopi 1p SP: Din ålder som standardpatient motsvarar din verkliga ålder. Du är tidigare frisk, förutom att du drabbades av ett diskbråck i ländryggen för en månad sedan. Diskbråcket behövde inte opereras, men du har ont och har därför ordinerats T. Voltaren 50 mg 2 gånger dagligen. Du har inga kända allergier. Socialt: Du dricker måttligt med alkohol. Du har ingen ärftlighet för någon sjukdom. Aktuella besvär: De senaste 2 veckorna har du besvärats av orolig mage, och du har haft lite ont i magen. De senaste dagarna har avföringen nog varit lite lösare än normalt. För några timmar sedan blev du plötsligt illamående och började kräkas färskt rött blod och klumpar av blod. Du är fortfarande illamående, men du har inte kräkts ytterligare. Du känner dig trött och svag. Värken är molande utan utstrålning. På direkt fråga anger du att det gör mest ont i mellangärdet. Värken påverkas inte av hur du rör dig. Du har inte haft avföring sedan du kräktes. Du har släppt lite gaser. Du har kissat normalt. Det svider inte när du kissar. Du har inte haft flytningar eller blödningar vaginalt. Du har inte varit utomlands nyligen. Du har inte tagit kroppstemperaturen och har ingen frossa. Ingen annan i familjen är sjuk. Undersökning: Det gör ont vid tryck i övre del av buken, ffa i mellangärdet. Om studenten väljer att trycka hårdare behöver du kräkas. Det är ingen sidoskillnad på smärtan. När studenten trycker ned på en annan plats än mellangärdet och sedan snabbt släpper, gör det inte mer ont av släppet. Vid dunkning mot rygg och revbensbågar gör det inte särskilt ont. Om studenten är för brysk vid undersökningen så säger du att vederbörande måste vara försiktig och att du behöver kräkas vid hastiga rörelser. Om studenten ber att du ska sätta dig upp vägrar du, eftersom du vet att du då blir yrslig. Om studenten frågar om avföringen ska du berätta att den är svart och tjäraktig. I ett verkligt fall ingår undersökning via ändtarmen, palpation per rektum, vilket emellertid ej ska ske. Studenten skall dock påpeka för examinatorn att undersökningen bör ingå. Du ska vara orolig och undra om operation är nödvändig. (HT10): På akutmottagningen bedömer du en 40-årig kvinna med buksmärta sedan 1 dygn. Genomför en konsultation med anamnes och status, inklusive fortsatt handläggning. Av journalen framgår: BT: 115/80. Puls: 110. Temp: 38,1. Urinsticka: ua. Diagnoser: Pankreatit. SP: Du är i övre medelåldern och tidigare frisk. Du har aldrig vårdats på sjukhus. Du äter inga mediciner och har inga allergier. Vid några tillfällen har du fått ont upptill i buken efter fet mat. Du undviker därför fet mat. Allmänt: Du är dig själv, men helst en kvinna över 50 år. Har till och från varit förstoppad. Aktuella besvär: För 2 dagar sedan fick du ont nedtill i buken. Du har nu inte kunnat sova pga värken. Värken är molande och släpper inte. Det känns som ett band tvärs över buken. Du märker inte någon säker sidoskillnad. Möjligen är smärtan mer uttalad på vä sida. Smärtan strålar inte ut. Du mår bäst när du ligger helt stilla. Om du rör dig gör det mer ont. Du mår lite illa, men har inte kräkts. Du har inte haft gasavgång eller avföring sedan smärtan började. Du har kunnat äta och dricka något. Inga besvär när du kissar. Du som är kvinna hade din senaste mens för en vecka sedan. Du har inga flytningar. Du har inte varit utomlands nyligen. Ingen annan i familjen är sjuk. Undersökning: Vid undersökningen gör det ont redan vid ett lätt tryck över nedre delen av buken. Om studenten väljer att trycka hårdare gör det mycket ont inom detta område, speciellt på vä sida, varför du blir irriterad. Upptill i buken är du lätt öm. Om studenten frågar så gör det mera ont till vä än till hö. Om studenten dunkar över hö såväl som vä revbensbåge gör det inte speciellt ont. Om studenten är för brysk vid undersökningen så säger du till att han/hon måste vara försiktig. I ett verkligt fall ingår en undersökning via ändtarmen, så kallad palpation per rektum. Detta kommer emellertid inte att ske här. Studenten skall dock påpeka för examinatorn att han/hon hade tänkt göra det. Information om handläggning: När du har blivit undersökt och fått reda på vad studenten tror om orsaken till dina besvär, och om hur detta skall handläggas, får du sannolikt besked att du ska läggas in. (VT09): Du är kirurgjour på akutmottagningen och träffar denna pat. På journalbladet har ssk på akutmottagningen skrivit följande: BT 120/85. Temp 37,2. U-sticka och gravtest ua. Klagar över buksmärtor. Ta anamnes och status. Informera pat om den fortsatta handläggningen och om din preliminära bedömning.

59 SP: Du är i yngre medelåldern och söker nu på akutmottagningen för att du har så mycket besvär med magen. I barndomen hade du böjveckseksem och mycket besvär med infektioner och krupp. Dina föräldrar har funderat på om du varit allergisk, men det har aldrig påvisats säkert. Du har inte opererats och någon allvarlig sjukdom har inte påvisats under tonåren eller vuxenliv. Efter gymnasiestudierna har du arbetat inom förskoleverksamheten och har där en arbetsledande position. Du har just avslutat ett längre förhållande och lever ensam utan barn. Du har tidigare rökt, men slutat med detta för ett par år sedan. Du går sporadiskt på Friskis & Svettis och tycker att konditionen är halvbra. Ett par glas vin till helgen blir det nog, men ingen alkohol på veckodagarna. Dina besvär består i kramper från magen, svårt att säga exakt varifrån. De kan komma såväl efter mat som i stort sett när som helst, men inte nattetid. Du har också mycket besvär med rapningar och sura uppstötningar, känner dig alltid uppblåst. Avföringen är växlande hård och lös i olika perioder. Du har inte gått ner i vikt de senaste åren, snarast haft lite problem med att hålla vikten nere och bl a därför försökt öka på kostintaget med mycket grönsaker och frukt. Under de sena tonåren var du strikt vegetarian. Den här uppkördheten, ständiga rapningarna, oron i magen och den krampliknande smärtan börjar nu oroa dig, särskilt som din mor diagnostiserats med koloncancer i 65-årsåldern. Besvären har hållit på i minst 5 år, men senaste månaderna upplever du att de blivit alltmer påtagliga. Rapningarna och halsbrännan leder aldrig till kräkningar och du har inte sett något blod i avföringen. Du har prövat allt som finns receptfritt på apoteket, utan att du märkt någon påtaglig förbättring. De senaste dagarna har det blivit så besvärligt att det stört nattsömnen och du upplever nu också stundtals krampliknande känsla i bröstet med svårigheter att andas. Du vill gärna bli inlagd på sjukhuset för en genomgång och fastställande av diagnos. Om läkaren säger att du ska gå hem protesterar du och säger att det här är ohållbart och bara en tecken på att svensk sjukvård nu inte längre fungerar som den ska. Undersökningsfynd: Vid undersökningen har du generellt ont överallt där man trycker djupt. När man trycker lätt har du egentligen endast obehag, också detta överallt i buken. Ingen smärta över thorax. (HT08): Du är läkare på akutmottagningen. På undersökningsrummet finns en orolig pat med buksmärta sedan 12h. Av akutjournalen framgår det: Buksmärta. BT 130/80. Puls 110. Temp 38,2. Urinsticka: Neg för vita, röda, protein, nitrit och U-HCG. Din uppgift är att genomföra en konsultation på akutmottagningen. [x2] SP: Du är tidigare frisk. Du har aldrig vårdats på sjukhus. Du äter inga mediciner. Du har inga kända allergier. Vid några tillfällen har du fått ont upptill i buken efter fet mat. Du undviker därför fet mat. Socialt: Du är dig själv, förutom när det gäller alkoholintaget. På direkt fråga om dina alkoholvanor svarar du undvikande att du dricker normalt. När du får fler frågor om alkohol blir du irriterad och undrar varför det är så viktigt att tala om den saken när du söker för magsmärtor? Om studenten inte nöjer sig med att du dricker normalt bejakar du att du dricker ett par starköl om dagen. Till helgen kan det bli en till två flaskor vin. Du är medveten om att detta inte är bra för din hälsa, men vill ogärna tala om det. Aktuella besvär: För 12 timmar sedan fick du plötsligt ont upptill i buken. Du har inte kunnat sova under natten pga värken. Värken är molande och den släpper inte. Det känns som ett band tvärs över buken. Du märker inte någon säker sidoskillnad. Möjligen är smärtan mer uttalad på vä sida. Smärtan strålar mot ryggen. Du mår bäst när du ligger helt stilla. Om du rör dig gör det mer ont. Du mår illa, men har inte kräkts. Du har inte haft gasavgång eller avföring sedan smärtan började. Du har kissat mindre än vanligt. Urinen är mörk. Det svider inte när du kissar. Du som är kvinna hade din senaste mens för en vecka sedan. Du har inga flytningar. Du har inte varit utomlands nyligen. Ingen annan i familjen är sjuk. Undersökning: Vid undersökningen gör det ont redan vid ett lätt tryck över övre delen av buken. Om stundenten väljer att trycka hårdare gör det mycket ont inom detta område, varför du blir irriterad. Nedtill i buken är du lätt öm. Om studenten frågar så gör det något mera ont till vä än till hö. Om studenten dunkar över vä revbensbåge gör det ordentligt ont. Om studenten är för brysk vid undersökningen så säger du till att han/hon måste vara försiktig. I ett verkligt fall ingår en undersökning via ändtarmen, så kallad palpation per rektum. Detta kommer emellertid inte att ske här. Studenten skall dock påpeka för examinatorn att han/hon hade tänkt att göra det. Information om handläggning: När du har blivit undersökt och fått reda på vad studenten tror om orsaken till dina besvär, och om hur detta skall handläggas, får du sannolikt besked att du ska läggas in. Du ska vara kallsinnig till diagnosförslagen: Det där kan inte stämma!, Hur mycket jag dricker har väl inget med saken att göra!?, Nu går jag hem. Här är ju meningslöst att stanna. och så vidare.. Inom rimlig tid låter du dig dock övertygas om att läggas in.

60 (HT07): Du arbetar som läkare på akutmottagningen. Denna pat har inskrivningsdiagnosen Buk. Annan information som du kan utläsa ur akutjournalen är: Buksmärta sedan 2 dagar. BT 130/80. Puls 70. Temp 38,1. Urinsticka: Vita 2+, Röda -, Protein -, Nitrit -. U-HCG (om kvinnlig SP) -. Din uppgift är att genomföra en adekvat konsultation. Kommentera om du utelämnar något som ingår i ett fullständigt bukstatus. SP: Tidigare sjukhistoria: Du är frisk, aldrig vårdad på sjukhus, opererad eller medicinerad mer än någon antibiotikakur för en luftvägsinfektion. Du äter inga mediciner. Socialt: Du röker inte. Om du är kvinna så har du två barn som fötts efter normala graviditeter. Aktuella besvär: Under det senaste året så har du haft tre, kanske fyra episoder med smärtor i magen. Smärtan har varit belägen i nedre delen av buken. Om du pressas så har de nog varit lite värre på den vänstra sidan. Smärtan har vid dessa tillfällen suttit i runt 2-3 dagar och därefter försvunnit. Du har känt dig sjuk men aldrig tagit tempen. Mellan dessa episoder med buksmärtor har du mått bra. Avföringen har varit normal men du blir ibland hård i magen. Du kommer inte ihåg om du varit hård i magen innan du fått ont vid de tidigare smärtepisoderna. Du har inte heller haft något illamående eller kräkts vid dessa tillfällen. För två dagar sedan började besvären med en allmänt olustig känsla i nedre delen av magen. Sedan igår har känslan övergått till molvärk, först runt naveln och under kvällen mer mot den vä, nedre delen av magen. Smärtan blir lite värre om du försöker äta. Likaså om du rör dig, dvs du ligger helst stilla. Du känner dig allmänt sjuk och febrig sedan igår kväll. Då besvären till skillnad från de tidigare tillfällena inte försvinner utan tvärtom förvärras så kommer du in till akuten. Du har inte ätit något riktigt mål mat sedan förrgår kväll. Under gårdagen provade du några soppor och lite yoghurt vilket fungerade rätt bra. Du tror att du druckit ganska bra, runt 1-1,5 liter av olika drycker. När du provat att äta mer har smärtan ökat. Inget illamående men matleda. Avföringen vid ett toalettbesök igår var normal men lite hård. Inget blod. Inget slem. Det fungerar bra att kissa. Du har inte varit utomlands i närtid. Ingen annan än du i familjen är sjuk. Om du är kvinna hade du din senaste mens för 1 vecka sedan. Inga vaginala flytningar. Status: När studenten undersöker dig gör det ont vid ett lätt tryck i nedre delen av buken. I ett område mellan naveln och den vänstra höftbenskammen är det mer ömmande redan vid lätt beröring. Vid djupare undersökning gör det mycket ont i detta område och du reagerar med att spänna magmusklerna. På den hö sidan är det endast mycket lätta smärtor. Om studenten frågar så gör det mer ont på den vä sidan när man känner på den hö. Vid undersökning av den övre delen av magen är det inga problem. Om studenten dunkar över revbensbågarna och i hö flank är det inga problem. Om studenten dunkar över den vä flanken så gör det ont i samma ömmande område som ovan. Om studenten är för brysk vid undersökningen så säger du till att han/hon måste vara försiktig. I ett verkligt fall ingår en undersökning via ändtarmen, så kallad palpation per rektum. Detta behöver du förstås inte genomgå här men studenten skall påpeka för examinatorn att han/hon kommer ihåg det. (VT07): Du är kirurgjour på akutmottagningen och träffar denna pat. På journalbladet har ssk på akutmottagningen skrivit följande: BT 120/85. Temp 38,0. U-sticka ua. Sedan i går ont i övre delen av buken. Ta anamnes i den omfattning du finner lämpligt. Ta status i den omfattning du finner lämpligt. Informera pat om din preliminära diagnos. Informera pat om den fortsatta handläggningen. SP: Beträffande tidigare sjukhistoria har du blivit blindtarmsopererad i barndomen men annars inte sjukhusvårdad. Inga mediciner. Du jobbar som brevbärare och är frånskild sedan några år. Du har haft buksmärtor vid cirka 4-5 tillfällen senaste året. Smärtan har då suttit i övre delen av buken och klingat av efter någon timme. Vid de två senaste tillfällena kom smärtorna cirka 1 timme efter en fettrik måltid. Den här gången har du vaknat av en svår ihållande värk som du inte kan relatera till födointag eller rörelser. Igår kväll var du ute med kompisarna på en hockeymatch. (Om studenten frågar så drack du 4 starköl som du brukar göra några gånger per vecka). Du har inte tidigare sökt läkare. Du har nu haft ont med varierande intensitet och vaknade med buksmärtorna i natt. Smärtorna har suttit i övre delen av buken och strålat ut bak i ryggen. Du har inte haft någon aptit och tycker att det blivit lite mer ont om du försökt dricka. Du kräktes lite en gång på förmiddagen och det såg mörkt ut. Du har kissat utan besvär men bara lite starkt färgad urin. Avföring hade du senast i förrgår och den var då normal. Du mår nu illa hela tiden. Det kommer kväljningar. Det blir bättre om du ligger stilla. Du känner dig sjuk och ligger helst stilla på britsen (även smärtan blir värre om du rör dig). Status: När tentanden undersöker gör det ont vid försiktigt tryck centralt i buken mellan bröstbenet och naveln. Om

(Video) End-to-End Microanastomosis – Running Suture Technique

61 studenten klämmer på djupet reagerar du med att spänna musklerna. Om tentanden dunkar över såväl vä som hö revbensbåge gör det ont och är tentanden ovarsam säger du till att han/hon måste vara försiktig. I en fullständigt bukundersökning ingår per rektum palpation (att känna med ett finger i ändtarmen). Detta ska förstås inte utföras men bör påpekas. (HT06): Du är kirurgjour på akutmottagningen och träffar denna pat. På journalbladet har ssk på akutmottagningen skrivit följande: BT 135/85. Temp 38,0. U-sticka ua. Ont i magen för några dagar sedan. Nu sedan igår ont i övre delen av buken. Ta anamnes och status i den omfattning du finner lämpligt. (Kommentera om du utelämnar något som ingår i ett fullständigt bukstatus). Informera pat om den fortsatta handläggningen och om din preliminära diagnos. SP: Beträffande tidigare sjukhistoria har du aldrig blivit sövd, sjukhusvårdad eller opererad, samt är medicinfri. Du har haft buksmärtor vid cirka 4-5 tillfällen senaste året. Smärtan har då suttit i övre delen av buken och klingat av efter 1-5h. Vid de två senaste tillfällena kom smärtorna cirka 1h efter en fettrik måltid (ena gången smörgåstårta, andra gången efter att ha ätit revbensspjäll med bearnaissås och pommes frites). Du kan annars inte relatera smärtorna till födointag eller rörelser. Du har inte tidigare sökt läkare. Senaste tillfället du hade ont i magen var i förra veckan. Det onda satt i under 5h. Du har nu haft ont med varierande intensitet och vaknade med buksmärtorna igår morse. Smärtorna har suttit i övre delen av buken och strålat ut mot hö axel. Du har knappt ätit sedan i förrgår lunch, men du tycker att du har druckit ordentligt (1,5-2 L/dygn). Du har inte haft någon aptit och tycker att det blivit lite mer ont om du försökt äta. Igår eftermiddag kände du dig varm. När du kom hem från jobbet tog du tempen som visade 38,3. Du kräktes en gång på kvällen. Innehållet var ganska lite och såg brun-grönt ut. Du har kissat som vanligt. Urinens färg är normal. Avföring hade du senast igår och den var då normal. Du mår nu illa hela tiden. Det kommer kväljningar. Det blir bättre om du ligger stilla. Idag är det mer ont än tidigare och värken är nu mer konstant molande. Du känner dig sjuk och ligger helst stilla på britsen (även smärtan blir värre om du rör dig). Status: När tentanden undersöker gör det ont vid försiktigt tryck nedom hö revbensbåge. Om studenten klämmer på djupet reagerar du med att spänna musklerna. Det gör också ont mitt i övre delen av buken men inte lika mycket som till hö. Om tentanden dunkar över höger revbensbåge gör det jätteont och är tentanden ovarsam säger du till att han/hon måste vara försiktig. Om tentanden dunkar över hö bröstkorgsflanken gör det ordentligt ont. I en fullständigt bukundersökning ingår per rektum palpation (att känna med ett finger i ändtarmen). Detta ska förstås inte utföras men bör påpekas. (VT06): Du är kirurgjour på akuten. En pat söker med buksmärtor. Akutjournalen visar: Temp 38,2 grader, BT 130/80. Urinsticka: +1 ketoner, övrigt ua. Tag anamnes och status så att du kan ställa sannolik diagnos samt informera pat. SP: För 3 dagar sedan fick du ganska plötsligt kraftiga krampartade smärtor högt upp i buken och illamående. Möjligen hade det samband med stort matintag för tidigare på kvällen hade du ätit en större middag (lax med Hollandaisesås och potatis). Smärtorna gick över efter ca en halvtimme. Du är tidigare bukfrisk. Du har en gång för många år sedan (>10) blivit opererad för en fotledsfraktur. Ingen allergi mot läkemedel. Ingen familjehistoria för cancer i tarmen eller hjärtsjukdom. Om studenten frågar om gallstenssjukdom i släkten berättar du att din mor och mormor opererats för gallsten. Du söker idag eftersom du fått mer ont mitt i buken. Dessutom tilltagande illamående och idag kräkts upprepade gånger. Ingen avföring idag. Du känner dig törstig men har svårt att dricka pga illamående och smärta. Du har kissat lite. Du är orolig över vad detta kan vara. Då studenten klämmer dig på buken skall det göra rejält ont mitt i buken (runt naveln): Om studenten klämmer löst/mjukt/långsamt/ytligt gör det lite ont. Om studenten klämmer hårt/brutalt/snabbt/djupt/gör det mycket ont reagera med att spänna magmusklerna. Om studenten försiktigt trycker på höger sida och sedan snabbt släpper gör det ont centralt runt naveln. Om studenten bankar t.ex. över revbensbågarna eller på ryggen gör det mest ont på höger sida (under höger revbensbåge på framsidan), dock lite ont också på vänster sida. Surna till om studenten är för hårdhänt! Studenterna förväntas i verkligheten känna med ett finger i ändtarmen, men det slipper du idag. [Sutur] På akutmottagningen kommer en 42-årig bilmekaniker in efter att ha skurit sig på plåtkant/fått jord i såret. Hon har en sårskada på hö hands dorsalsida/underarm/finger. Handlägg pat! [x8]

62 Anamnes: o Allergi och läkemedel 1p o Tidpunkt för skadan 1p Distalstatus: Sensibilitet, motorik, cirkulation 1p Steril teknik med sterila handskar och munskydd 1p Inspektera/bedöma/explorera såret 1p Sårrengöring: Med NaCl i och kring såret, dels grovt initialt men därefter mer noggrant efter lokalbedövning 1p Redogöra för hudens sprickriktning 1p Lokalbedövning: o En ytlig injektion runt såret 1 p o Lokalbedövning utan adrenalin (aldrig ändartärer) 1 p Suturmaterial: Ethilon 4-0, icke-resorberbar, monofil 1p Suturering: 2 enkla/enstaka transkutana suturer med rätt teknik och godkända knutar 2p Bedöma att behov av infektionsprofylax ej föreligger 1p Tetanusprofylax: Frågar om tetanusprofylax och ordinerar boosterdos 1p Uppföljning: Informerar om sårskötsel, ev kompl och suturborttagning 10 dgr (ansikte 7; rygg/fot 14) 1p SP: Pat i form av suturdyna eller dylikt på undersökningsbritsen, 3 cm långt sår. Sårskadan 1h gammal. Pat är stelkrampsvaccinerad som barn men ej fått påfyllnad i vuxen ålder. [Excision] Du är allmänläkare med en viss kirurgisk erfarenhet och är van vid att göra mindre kirurgiska ingrep i din poliklinik. Du träffar en 75 år gammal man som har en 2 cm stor knöl på bakhuvudet. Knölen har växt under senaste året och blivit irriterande. Han är skallig. Ibland rinner det illaluktande vätska från tumören. Han har i övrigt moderat lungobstruktion, moderat hjärtsvikt och moderat njursvikt. Undersök huruvida en borttagning av knölen kan genomföras i din poliklinik. Blodförtunnande mediciner (NEJ) Allergier, tidigare LA (NEJ) Tumör flyttbar i huden (JA) Defekt efter borttagning suturerbar (JA) LA bättre än GA pga ko-morbiditet Kooperativitet bedömt för bottagning i lokalanestesi (JA) OP-indikation malignitetsmisstanke [Excision] Du arbetar som läkare på en kirurgmottagning. Denna pat söker pga en hudförändring på naveln som oroar pat. Den ser för dig benign ut men på pats begäran så beslutar du dig för att excidera den. [x3] Rita på papperet med den markerade hudförändringen hur du lägger snittet. Ellipsoid/ovalär/båtformad incision i huds sprickriktning (Langerhanslinjer), >3mm marginal. 1p Berätta hur du gör incisionen, både hur du använder instrumenten och hur djupt du skär. Incision vinkelrät mot huden. 1p. Incision ned till subkutis. 1p. Makroskopiskt radikal. Visa därefter hur du sätter en sutur. Enstaka stygn som håller för test ( debridera suturerna med sax/peang): 2p Preparatet skickas för PAD. Ange hur länge suturerna skall sitta i detta område. Suturtagning efter 10 dagar. 1p [Ledningsanestesi] Den 73-åriga patienten har nyligen trampat på ett fiskedrag. Hon har en krok som sitter rakt in i stortån. Du ska handlägga pats problem. [x2] A. Visa hur du lägger ledningsanestesi, vilket lokalanestetikum, vilken mängd, vilken nål du använder?

63 o Ledningsanestesi från dorsalsidan strax distalt på båda sidor om benet med liten blå, 0,6mm (möjligen grå nål 0,4mm). 0,5p o En ytlig och en djup injektion på varje sida om benet. 0,5p o Lokalbedövning utan adrenalin. 0,5p o 0,5-1 ml per injektionsställe, totalt ca 4ml. 0,5p o Kontrollera att bedövningen tagit B. Beskriv och visa hur du tar ut kroken! Du använder en peang eller plattång och för ut nålenspetsen genom huden, nyper av spetsen med hullingen och tar ur resten av nålen genom ursprungshålet. Man får alltså två små hål på tån. 2p C. Vidare handläggning? Berätta vad du ordinerar. Det behövs inget ab. 0,5 p Torrt, fuktigt eller inget bandage. 0,5 p Kontrollera att pat har tetanusprofylax. Om ej påbörja en vaccinering. 1p [Abscess] Du är jourhavande kirurg och går till nästa pat, som sedan 2 dagar, har drabbats av en tilltagande smärtande svullnad på vä arm. Du inspekterar en halvt plommonstor kraftigt ömmande, rodnad, lätt fluktuerande resistens på vä arm. Handlägg detta! Bedöva runt abscessen (alt intrakutant på ytan över abscessen) 1 poäng För godkänt krävs att kandidaten väljer en av skalpellerna 1 poäng Skär ovalärt i hela abscessens utbredning (rak incision accepteras) 1 poäng Dränerande, fuktbevarande förband, tex Aquacel i sårhålan 1 poäng Suturering, enbart pc, enbart odling eller enbart punkterar -1 poäng [Bråck] Du är jourhavande kirurg och träffar denna pat som har en ömmande knöl i höger ljumske sedan 2-3h. Han har mått illa och kräkts. Handlägg detta! Palperar buken 1p Palperar annulus externus 1 p Försöker reponera bråcket 1 p Ordinerar analgetika och/eller sedering 1 p [V-sond] 40-årig man tidigare frisk, söker akut pga buksmärtor sedan 2 dygn. Han har kräkts flera gånger, inget blod i kräkningarna. Han har inte haft avföring och urinmängderna har varit små och urinen koncentrerad. Status: Vikt 70 kg. Puls regelbunden 90/min. BT 120/80. Lab: Normalt elstatus, blodstatus, CRP. Bilddiagnostik visar ventrikelretention och tunntarmsileus. Sätt v-sond. [x3] Pat i sittande med framåtböjt huvud 1 p Xylokaingel/bedövningsgel/glidslem i näsborre och på sond 1 p Välja lämplig sond 1 p Mäta ut ungefärligt hur långt ned v-sonden ska sitta 1 p Mugg med vatten, svälja samtidigt som sond matas ned 1 p Kontrollera läget med stetoskop + spolspruta 1 p Ordinera smärtlindring. Inj Morfin (eller Ketogan) iv 2-5 mg vb 1 p (Paracetamol är otillräckligt, NSAID ej bra vid dehydrering samt pga antiinflammatoriska egenskaper).

64 Ordinera det första droppet patienten ska ha. Natriumklorid 9 mg/ml iv infusion 1 p [Bröst] Tidigare frisk 38-årig kvinna söker för en knöl i bröstet. Nu orolig över att det är cancer. A. Tag anamnes och utför bröststatus. [x3] Anamnes: Hereditet/hur länge knöl/var i menscykel/tidigare graviditet/amning/p-piller 2p Bröststatus: o Inspektion med jämförelse av båda brösten 1p o Inspektion med armar uppåtsträckta resp längs med sidorna. Asymmetri, indragningar, sår. 1p o Palpation i sittande och liggande av samtliga kvadranter och bakom mamill i båda brösten med armarna upp. 1p o Palpation av lymfkörtelstationer, både axiller och supraklavikulärt 1p B. Ange vilka 2 remisser av nedanstående 6 alt som bör användas (2 är fel och ger minuspoäng). Mammografi / UL / Värmekamera / MR / DT /Cytologi Ja: Mammografi 1p, Cytologi 1p Nja: UL (ev som kompl till mammografi), MR Nej: Värmekamera, DT C. Skriv mammografiremissen. Ange rätt bröst 1p Ange förändringens lokalisation: Kvadrant och/eller klockslag, samt avstånd från mamillen 1p Ange förändringens storlek samt ev förskjutbarhet 1p Formulera korrekt frågeställning: Malignitet/cancer? 1p Instruktören visar därefter svaret: Mammografisvar: Kod 4 (misstänkt malignitet). Cytologisvar: Atypier. Frodigt epitel. Malignitet kan ej uteslutas. D. Efter pat föredragits i en multidisciplinär konferens, informera pat om det fortsatta handläggandet, genom att välja 1 av nedanstående 4 alternativ: Diagnostisk sektorresektion Återbesök om 6 månader med mammografi Mastektomi Grovnålbiopsi/mellannålsbiopsi (Två av alternativen ger minuspoäng). Diagnostisk sektorresektion eller grov/mellannålsbiopsi 1p [Rektoskopi] På kirurgmottagningen har du en pat på åb, som, för 3 mån sedan, hade en förstagångsdivertikulit. Nyligen genomgick pat kontrastförstärkt DT-kolon, som inte visade någonting anmärkningsvärt. Din uppgift är att genomföra återbesöket. Berätta vad du avser att göra, varför det bör göras, och genomför undersökningen på dockan! [x3] Beskriver varför rektalundersökning görs i det aktuella fallet 1 p Beskriver hur patienten bör ligga för optimal rektoskopi (vä sidoläge) 1 p Kopplar ihop instrumenten korrekt 1 p Inspektion 1 p Genomför PR 1 p Genomför rektoskopi (inklusive korrekt montering av instrument) på ett rimligt vis 1 p Vet till vilken ungefärlig nivå man bör nå 1 p Genomför proktoskopi (inklusive korrekt montering av instrument) på ett rimligt vis 1 p Berättar för patienten vad som händer 1 p [Kärl] 77-årig man, med tablettbehandlad hypertoni och storrökare sedan 50 år, söker på mottagningen för svår värk i vänster vad efter m gångsträcka (akut isättande smärta/artärembolus/klaudikatio). Utför fullständigt kärlstatus (Ausk av hjärta + karotis, palp av radialis och arm-bt behöver ej göras). [x6] Inspektion (hud, färg, behåring, muskulatur) samt värme/kylakontroll 1p

65 Kontroll av sensibilitet, motorik, smärta. 1p Pulspalpation (bukaorta, aa femoralis, poplitea, tibialis posterior, dorsalis pedis) 1p Ankeltrycksmätning med dopplerpenna aa tibialis posterior och dorsalis pedis 1p Ankel/armindex 1p [Thorax] En cyklist söker akut, efter att han igår ramlat i mkt låg fart mot ett räcke och slagit i hö sida av bröstkorgen. Pat har nu fått tilltagande smärtor, speciellt vid hosta, nysning och skratt. Andas och rör sig försiktigt. Handlägg pat! Förklara vad du gör och varför! 1. Auskulterar lungorna (jämför andningsljuden över de två lungfälten) 1 poäng 2. Perkuterar bröstkorgen. 1 3a. Palperar bröstkorgen för direkt smärta 1 3b. Palperar bröstkorgen för indirekt smärta (bimanuellt tryck sternum-rygg samt vä sida-hö sida för elasticitetskontroll) 1 4. Informerar pat att smärtan ökar närmaste veckan varar och 4-6v 1 5. Informerar pat om komplikationer (pneumoni/pneumothorax) 1 6. Informerar pat om smärtstillande medicin, samt vikten av att andas och röra på sig 1 SP: Patienten har ont i medioaxillarlinjen, kosta 5-6. Lungorna auskuteras och perkuteras helt ua, förutom ont kosta 5-6 vid perkussion. Pat är direkt palpöm över kosta 5-6 i medioaxillarlinjen. Vid bimanuellt tryck över sternum och ryggen, så är pat indirekt smärtande över kosta 5-6 i medioaxillarlinjen. [Thorax] Ambulansen kommer in med en 25 år gammal man som hade kraschat med sin bil när han skulle köra hem efter ett krogbesök. Ambulansen rapporterar alkohol och inadekvat och osammanhängande tal. Prehospitala diagnoser är hjärnskakning och thoraxtrauma. 1. Undersök pat, ställ diagnoser och behandla enligt gällande riktlinjer. [x3] Undersökning enligt ATLS (A, B, C, D, E): o A: Airway 0,5 p (Har pat fri luftväg? Andas?) o B: Breathing 0,5 p (Lyssna på lungorna, Kontrollera sat) Thoraxdrän som behandlingsalternativ Förklarar syftet med behandlingen: Skada negativt tryck i pleurarummet försvinner lungan faller ihop. Thoraxdrän dränerar kontinuerligt bort all luft/vätska från pleurasäcken extenderad lunga pga negativt tryck. Förklarar proceduren: Thoraxdrän läggs i lokalbedövning i revbensmellanrum I4-I5 i främre axillarlinjen efter initial hudincision med kniv, uppdissekering med sax/peang och införande av kateter trubbigt mha peang. Därefter fast suturering. Förklarar vattenlås: Vattenlåset tillåter luft att passera ut från systemet men inte in. Fortsätta ATLS till E o C: Circulation 0,5 p (BT/puls, palp för stor blödning) o D: Disability 0,5 p (Neurologiskt (grovt) status, Kontakt? Reagerar på smärta? Kan röra armar och ben?) o E: Environment 0,5 p (Klä av patienten. På med en filt! Cave: Avkylning) o Gjort undersökningarna i rätt ordning 1 p 2. Efter en stund får pat kraftiga andningsproblem och blir cyanotisk. Baserande på dina fynd som gjordes: Hur går du vidare? Börja om från början med ATLS (re-evaluerar) Övervägar ventil/tensionspneumothorax på B Initierar beh före man fortsättar till C Skillnaden mellan ventil/tensions- och vanlig pneumotorax: Vid ventilpneumothorax läcker luft in i pleura vid varje inandning men kan inte komma ut vid utandning. Mängden luft i pleura ökar för varje andetag och trycket stiger, lungan komprimeras och mediastinum förskjuts åt den friska sidan. Att det behövs permanent drän efter akut evakuering Varför det behövs ett permanent drän: Annars återkommer tillståndet.

66 Muntafall (VT14): 15-årig fältryttare, tidigare frisk och medicinfri. Han försitter inget tillfället att ägna sig åt sin favoritsport. I samband med hoppträning idag bär det sig inte bättre än att pat första ramlar i vattengraven och därefter blir sparkad i magen av hästen när den försöker ta sig därifrån. Ambulans tillkallas av klubbkompisar och är på plats efter ca 20 min. Är då vaken och förefaller adekvat. Pat klagar på smärtor i buken, förnekar symtom i övrigt. Pat förses med en PVK (1,1) på plats, i första hand för smärtlindring. Resan till akuten tar ca 30 min. Under transporten och på akutrummet noteras takypné (AF ca 30), pulsfrekvens , dessutom tunn, syst BT ca 90 mmhg, perifert kalla extremiteter. Elektiv pat (44-årig kvinna) på remiss från primärvården som sedan 4 månader tillbaka drabbats av återkommande refluxbesvär. Normalt Hb och levervärden.

67 -2. ORTOPEDI- Kraftnedsättning/förlamning: Cauda equinasyndrom, karpaltunnelsyndrom, ulnarisentrapment, kotmetastaser. Smärta i nacke/rygg: Akut/kronisk lumbago, diskbråck inkl cauda equinasyndrom, cervikal rhizopati, spondylos, spinalstenos, kotkompression, skolios, kotmetastaser. Smärta led: Höft- och knäledsartros, CMC1-artros, septisk artrit, bursit, tendinos (supraspinatus, achilles, epikondylit), tenosynovit, hallux valgus, plantarfasciit (hälsporre). Trauma/skada: Fraktur i klavikel, proximala humerus, distala radius, skafoideum, metakarpalben, höftled, fotled. Kompartmentsyndrom, frakturluxation i fotled, fotledsdistorsion, akillesruptur, knä med meniskskada, ACL och MCL samt UCL. Axelluxation, fingerluxation. Kotkompression Frakturer Skelettets (benvävnadens) egenskaper: Självreparerande (inget ärr), anpassar sig till aktuell belastning, skört material (ngt elastiskt), porslin (krossfrakturer), styrka, styvhet kontra ålder, muskulatur och andra mjukdelar stadgar upp (som masten till en segelbåt). Trabekulärt ben (benbalkar) är mest känsligt. Endostal benresorption sker vida tunna kortexrör (hygglig hållfasthet). Frakturläkning: Normal läkning (1-2 mån), fördröjd läkning, pseudartros. Infl, tillväxtfaktorer (veckor): Första kontroll-rtg efter 1v. Kolla frakturläge, finns tid för op. Kallusbildning (mån): Rtg bekräftar läkning, jämförs med klinisk läkn. Remodellering (åratal): Kosmetiskt. Pseudartros (non-union): Fibrös förbindelse mellan benändarna. Kollum femoris: Mkt vanligt efter felställd (dislocerad) höftfraktur; >30%! Ger upp läkning efter 6 mån. Därför utförs numera ofta akut höftprotesop! Frakturtyper: Extraartikulära Intraartikulära (fordrar exakt reposition) Direkta Indirekta (vridvåld) Slutna Öppna (infektionsrisk) Patologiska (tumör) Stress (utmattning) Stabila Instabila Epifysskada (barn): Tillväxtzon på epifyssida God prognos. Risk: Tillväxtrubbning m felställning. Epifysiolys av kaput femoris: år, pojkar, ofta bilat. Op Sekundär artros. Beh: Tidig belastning, (aktiva) rörelser, gips (plastercast), osteosyntes med skruvar + plattor, märgspikning, ev extern fixation. Barnortopediska tillstånd: Avulsionsfraktur, infraktion, torusfraktur, greenstickfraktur, remodellering, Salter Harris-fraktur, suprakondylär humerusfraktur, Mb Perthes, femurepifyseolys, DDH, klumpfot, piglux. Coxitis simplex: <10 år (3-6 åå). Normala prover. Normal rtg. Förbättring 7-10 dgr. Misshandel: o o Var uppmärksam om: Trauma tillsammans med vanvård. Barnet ramlat innan gångdebut. Trauma hos spädbarn. Oförklarliga skallskador. Egendomliga hudlesioner. Söker sent. Olycksfåglar slutar göra sig illa när de byter miljö. Utesluter ej misshandel: Barnet välvårdat. Söker i sällskap med genuint oroliga vårdnadshavare. Inga skador hos syskon. Haltande barn: Inftecken? Feber? CRP? (Hb, LPK) Nej Normal rtg? Ja (coxitis simplex)/nej (kan vara Mb Perthes). Ja UL (Ökad mängd ledvätska? Synovit? Subperiosteal abscess?) o Ja: Septisk artrit, blododl, ledpunktion m odl, op, debridement, iv antibiotika. o Ja: Osteomyelit, blododl, iv antibiotika, ev dränage. o Nej: Osteomyelit? Blododl, iv antibiotika, skint/mr. Akut ortopedi: ABC kommer först. Notera fynd! Bäcken(femur)fraktur (ev stor blödning), ryggskada/fraktur (pot dödlig (cervikal)), stor artärblödning från extremitet, luxerad fotledsfraktur.

68 Pat liggande på spineboard: Bäcken, höft/lår, (ländrygg), nacke, grovneuro (axlar, armar, knän, fötter). Log roll (stockvändning): Kotpelare, njurar, sakrum/si-leder, PR (blod, tonus, sensib). Beslut om ev utökad DT (höft/lår); ev ytterligare slät-rtg under dygnet. Kompl vid fraktur: Distalstatus, ev grovreponera akut! Cirkulation, kärlskador (kärlkirkontakt?). Sensibilitet, nervskador (US före bedövning). Motorik, senskador (handkirkontakt?). Kompartmentsyndrom: Svullna muskelfack. Inf: Öppna frakturer, smutsig (odl+ab), postop (av slutna frakturer). Öppna frakturer: Infprofylax (inkl tetanus), excision mekanisk rengörning, frakturstabilisering, sårtäckning Topp Ryggsmärta: Urinretention (blåsskanna), feber (inf(?) pyelonefrit/spondylodiskit temp, CRP, u-sticka), stark vilosmärta (annat(?) metastas/aortadissektion/njursten), glöm ej cauda eqsyndrom! 1.1. Lumbago (ryggskott): Ofta efter lyft. Läker 3-7d. Smärtlindra/mobilisera. Diff: Inf, metastas, aortadissektion. Se upp med pat <20 och >50 år! 1.2. Kotkompression: Hög/lågenergi. Äldre kvinnor, ringa våld. Konservativ beh, smärtlindring, ev tygkorsett. Ofta inlägg. Geriatrikremiss Lumbagoischias: Diskbråck vanligast. Smärtutstrålning, domning, svaghet, reflexbortfall motsv nervrot. Flesta läker. MR. Op om: Svår smärta, tilltagande svaghet/domningar, cauda equina Cauda equinasyndrom: Stort centralt diskbråck. Urinretention, sfinkterpares, ridbyxeanestesi. MR. Akut kir! 2. Axeltrauma 2.1. Axelluxation: Indirekt våld med forcerad abduktion och utåtrotation främre lux (vanligast). Alltid rtg före reposition vid 1:agångslux! Vid recidivlux och typiskt trauma kan reposition ske direkt. Rtg för kontroll av läge och utesluta sksk. Immobilisering? Kir? Reposition: Ju tidigare desto lättare. Spontanreposition kan ske om avslappnad pat, bukläge och hängande arm. Smärtlindring (10mg Ketogan+5-10mg Stesolid alt 10-20ml LA intraart). Distalstatus före och efter, funktion n axillaris? 2.2. Proximal humerusfraktur (kollum chirurgikumfraktur): Fragilitetsfraktur pga osteoporos. Konservativ beh: Collar-n-cuff, rörelseträning. Kir vid kraftig dislokation: Osteosyntes/protes. Tidig mobilisering. Geriatrikremiss? Uppföljning 2v. Rörlighetskontroll Suprakondylär humerusfraktur (svåra): Hos barn, risk för kärl/nervskada. 3. Handledstrauma 3.1. Distal radiusfraktur: Ev akutens vanligaste fraktur. Båda könen <20, kvinnor efter menopaus. Fall mot utsträckt arm. Många typer, dorsalbockad (Colles) vanligast. Dorsal gipsskena 4v (ev externa fixation). Dislocerade frakturer reponeras.

69 Op-ind: Dislocerad intraartikulär fraktur, fraktur m stor initial felställning. Exfix, stift, volarplatta. Reposition: Distalstatus (sensorik, motorik, cirkulation, Allens test (funktion a radialis och ulnaris) före och efter. Smärtlindring, IVREG, infiltrationsanestesi i frakturhematom. Mothåll, TRAKTION, manipulation, gips Diafysär underarmsfraktur: Op med plattor. 4. Artros (ledsvikt): Icke-infl ledsjd, successiv förlust av ledbrosk och nybildning av ben i anslutning till led. Ledbelastning högre än reparativ kapacitet. Överbelastning? Dåligt utgångsläge? Riskfaktor: Primär artros (orsak okänd). Sekundär (fraktur, lux, inf, hereditet, kongenital höftledsluxdysplasi, tungt arbete? idrott? kön?). Patogenes: Ändrat förhållande-struktur mellan broskets beståndsdelar. Förändring i broskets enzyminnehåll och signalsubstanser. Symtom: Belastningssmärta, stelhet, ledsvullnad, påverkan på ADL/socialt liv, vilovärk.: Anamnes: Yrke, idrott, hereditet, symtom, ADL, gångsträcka, nattlig värk, vilovärk, låsningar (fria kroppar), analgetika, hjälpmedel. Status: Hälta, avklädningssvårighet, atrofier, benlängdsskillnad, rörlighet, ömhet, valgus/varus (knän), krepitationer. Slätrtg: Belastade bilder, ev vinkelmätning i knäet. o Höftledsartros-rtg: Minskad ledspringa (viktigt med belastad bild), osteofyter, subkondral skleros, cystor, fria kroppar, Heberdens och Bouchards noduli Knäledsartros (gonartros): Främst äldre kvinnor, prev >3%. Hos yngre nästan alltid posttraumatisk. TKR (Total Knee Replacement): Vid uttalade besvär. HTO (Hög Valgiserande Tibiaosteotomi): Ev hos yngre med artros begränsad till ena sidan. 5. Höftfalltrauma: Äldre med falltrauma mot höft/bäcken har HÖGSTA PRIORITET pga betydande mortalitet, behkrävande tillstånd ska identifieras och handläggas omg. Typiskt: Förkortat och utåtroterat ben, kan ej lyfta Bäcken: Högenergifraktur: Instabil, ev livshotande blödning, kräver oftast akut op med extern fixationsram. Yngre, trafikolyckor, ev samtidig höftledslux. Lågenergifraktur (ramusfraktur): Karaktär av osteoporosfraktur, beh nästan alltid konservativt Höft: Med stigande ålder och osteoporos ökar antalet höftfrakturer. Beh alltid op. Alltmer totalproteser vid kollum femorisfrakturer, andra alt är Olmedskruvar eller halvprotes Cervikal femurfraktur: Osteoporosfraktur. 50% av alla höftfrakturer /år. 4/1 K/M medel 80 åå. Kvinnor 25% livsrisk, män 7% livsrisk. Överdödlighet. Utebliven läkning/kaputnekros i 30-50%! Beh: Op. Garden 1-2: Olmedskruv. Garden 3-4: Protes. Postop rehab, full belastning, sjukhusvård 1v, läkning 4-5 mån. Kompl: Kaputnekros 25-30%, <6mån postop, byte till protes.

70 Pertrokantär femurfraktur: Osteoporosfraktur. 35% av alla höftfrakturer. 3/1 K/M. 2, 3, 4 fragment. Op, DHS. God vaskularisering, ovanligt med kompl. Postoprehab, full belastning, sjukhusvård 6-12d, läkningstid 2-3mån. Läker nästan alltid Subtrokantär femurfraktur: Osteoporos/högenergi. 7% av femurfrakturerna. Från odislocerade till kraftigt splittrade fragment. Op, märgspik, DHS. Läker nästan alltid. Cervikal femurfraktur: Anamnes: Fallorsak (snubbling, andra sjd BT-fall, arytmi, hjärtinfarkt, TIA, stroke), falltidpunkt, inomhus/utomhus, smärtlokalisation (ljumske vanligast), oförmåga stå/gå, aktuella sjd, boendeform, gångförmåga senaste mån, gånghjälpmedel. Status: Jämför benlängd/rotation, rörelsepröva höft genom fotvridning, palpera hela benet, komprimera bäckenet, distalstatus, ev sår, hjärt-lungor, BT. Förkortat och utåtroterat ben, rotationsprövning höftområdessmärta, om inkilad fraktur kan pat lyfta sträckt ben, svullnad, palpömhet. Diff: Höftledslux, per/subtrokantär femurfraktur, bäckenfraktur, kontusion. Omhändertagande: Skyndsamt! Morfin, urinvägar (KAD?), lab (Hb, Na, K, krea, TPK, PTK, APTT, blodgrupp, BAS-test, ev glukos), EKG, iv-infart 1L Ringer-Acetat, syrgas 2L/min på grimma, rtg, opanmäl, fasta, smärtlindring var 4:e h! Rtg: Rak frontalbild båda höftleder/bäcken + sidobild på skadad sida. Om neg rtg och svag status pat hem, återkom om 1v om besvär kvarstår. Garden: Ju högre dislokation större kärlskaderisk (kan leda till kaputnekros). Garden 1: Ofullständig fraktur, kaput inkilad i kollum. Garden 2: Genomgående kollumfraktur, utan felställning. Garden 3: Felställd fraktur med fortsatt frakturfragmentkontakt. Garden 4: Felställd fraktur utan fortsatt frakturfragmentkontakt. Beh efter rtg: Kir! Sidomarkering i opområde. Garden 1+2: Spik/skruvfixation, op <1d, litet ingrepp (kort hudsnitt, ringa blodförlust), vid felställning reponeras fraktur och fixeras med 2-3 spikar/skruvar. Garden 3+4: Borttagande av skadat kaput, ersättning med höftledsprotes. Pat >80: Ersätter skadat kaput med halvprotes. Pat 60-80: Totalprotes ersätter kaput och acetabulum. Pat <60: Spikas. Preop: Trombosprofylax (ej i nära anslutning till spinalanestesi), KAD, antibiotikaprofylax (Ekvacillin) 2g x1 iv. Postop: Mobilisering direkt med full belastning (dock avlastning 6v vid osteosyntes <60). Rtgkontroll efter några dagar. Uppföljning: Åb 6-8v, bed läk, sjukgymnast, rtg. Nöjd? Smärta? Analgetika? Gångförmåga? Boende? Rörlighet? Benlängdsskillnad? Förändrat frakturläge? Reop? Konsult? Ev bentäthetsmätning och osteoporosbeh. Prognos: Beror på kaputs kärlförsörjning, vald opteknik, pats hälsa före fraktur. Kompl: Kaputnekros % avlider inom ett år. 6. Akut knädistorsion: Vridvåld vid idrott. Small till i knäet som svullnade upp. Smärta, kan ej belasta. Akut påkommen hemartros. 70% akut ACL-ruptur. Unhappy triad (skada på ACL, MCL och menisken). Anamnes (Hur snabbt svullnade knäet?), inspektion, stabilitetstest, rörelseomfång, palp, rtg (uteslut sksk, behövs innan ev artroskopi), (sub)akut artroskopi(?), MR(?), åb(?). Knäpunktion: Vid suspekt septisk artrit, hemartros. Kontraind: Sterilt(?), teknik, prover(?).

71 Diff: Patellalux, MCL-skada, sksk, meniskskada. PCL-skada: Posterior sag sign, högenergitrauma, fordonsolyckor, fallolyckor. 7. Fotledsstukning/distorsion: Mkt vanlig. Lateralsida > medialsida. Supinationsvåld. Initialt ofta kraftig smärta och vid ligamentruptur snabbt påkommen svullnad. Kan pat belasta/stå på benet? Riskfaktor: Tidigare fraktur, rökning, kortison, alkohol. Diff: Hälseneruptur, DVT. Undersök: Inspektion, ROM (Range of Motion), stabilitetstest, palp, distalstatus. OBS! Glöm ej palpera hälsena, prox fibula, kalkaneus, prox MT5. Alltid rtg vid tveksamhet, uttalat status och då belastning är omöjlig. Glöm ej proximala tibia/fibula, hälsena, kalkaneus. Akutbeh: Påbörjas <min alltid material och sjukvårdskunnig på plats vid träning/tävling. PRICE: Pressure, Rest, Ice, Compression, Elevation. Rehab: Balansplatta, riktningsförändring, studsmatta, hopprep, tejpning/ortos till en början vid träning/tävling. Mobilisera, belasta till smärtgräns, högläge, kompressionslinda, smärtlindra vb. 2-3v återhämtning. 8. Fotledsfraktur: Weber A/B/C. Beh: A: Under syndesmosen. Konservativ beh om ej bimalleolär, gips/ortos, full belastning 4-6v. B: I syndesmosen. Op om gaffelvidning/bi/trimalleolär fraktur. Gips 6v oftast med avlastning till en början. C: Över syndesmosen. Alltid op, eftervård som vid B. Palpera: Proximala fibula, lat malleol, med malleol, navikulare, prox MT5. Minst 2 rtgprojektioner för att se frakturen. Reponera frakturlux akut! Makroskopiskt felställd fraktur reponeras och fixeras snarast. Går akut att göra utan smärtstillning. Lyft foten i tårna, tryck ev från lateralt/dorsalt. Distalstatus. 9. Hälseneruptur: Ofta medelålders män som återupptar idrott (badminton). Sällan problem innan ruptur. Klinisk diagnos med insp, palp och Tompsons test. Smärta, oförmåga stå på tå. Konservativ beh/op i lokalbed med sutur ända till ända. Gips 2v, ortos 6v, återgång till idrott <6 mån. Tyvärr kvarvarande svaghet, rörelseinskränkning. Vanligt, långt ifrån alla återgår till tidigare idrottslig nivå. 10. Kompartmentsyndrom: Efter högenergitrauma. Vanligast underben. Klinisk diagnos. Smärta, blekhet, parestesier, dålig cirkulation men pulsar! Pain, pallor, paresthesia, pulses present! Fasciotomi! Tryckmätning Fot Perifer fotnervblockad: 0,5% bupivakain (Markain) utan adrenalin, får ej överstiga tot 40ml. Preop sedering med midazolam (Versed) och diazepam (Valium) för adekvad patrelaxation. Antal perifera nerver som måste blockeras beror på kir-platsen och dess omfång. Digital anestetisk blockad: Terminal Syme (tåamputering). Ind: Återkommande tånagelinf. Förvärvade tådeformiteter: Hallux valgus, hallux valgus interfalangeus, hallux flexus, hallux extensus, hallux rigidus, bunionette. Hammartå, klubbtå, klotå, floppytå, dig5-varus. Metatarsalgi: Weilosteotomi, plantarkondylektomi, Mortons neurinom.

72 1. Hallux valgus: Snedställd stortå. MT1 medialiseras, sesamben glider lat(?), stortåpronation, tillväxt av medial exostos. Kvinnor. Ofta besvärsfri barfota. Yttre faktorer: Skor, hereditet, amputation av andra tån, cystisk degeneration (medial kapsel MTPled), Akillessenkontraktur, överrörlighet i T-MT1-leden, pes planus, metatarsus primus varus, MT1- längd. Rtg: Belastade bilder, ej rek vid primär utredning. HVA (15 o ), IMA I-II (9 o ), DMAA (distal metatarsal ledvinkel 6 o ), ledkongruens, artros. Klassifikation: Mann-Coughlin Hallux valgusvinkel (leder) Kongruenta leder/inkongruenta leder/degenerativa leder a. Lätt: HV <30 o, IM-vinkel <13 o, kongruent. b. Måttlig: HV o, IM-vinkel o, kongruent-inkongruent. c. Grav: HV >40 o, IM-vinkel >20 o, inkongruent. Normal DMAA kongruent led/normal DMAA inkongruent led/patologisk DMAA kongruent MTP-led. Beh: Breda, mjuka skor. NSAID vid slemsäcksinfl. Om svår sjd: Osteotomi i proximal falang (uträtad felställning + fixation). Kompl: Inf, parestesier, förkortning, dorsiflexion, plantarflexion MT1, metatarsalgi, misslyckad intern fixation, överkorrektion (hallux varus), underkorrektion (recidiv), fördröjd läkning, pseudartros, avaskulär nekros, artrofibros i MTP-led. Fotledsinstabilitet pga senrupturer/tendinos: Extensorsenor, peroneus brevis/longus, Akillessena (akut/invetererad ruptur), tibialis ant/post, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus. Reuma: Syftet med reumafotkir: Hindra försämrad funktion i angripna leder, minska smärta. Ind: Belastningssmärta. I framfoten: Ledresektion, stelop i MTP-led 1. Bak/mellanfoten: Stelop. Ledop: Synovektomi, artrodes, artroplastik. Op utanför led: Mjukdelsop, rekonstruktion av skadade senor, nervfriläggning. Fotled: Stelop rek ffa för pat med bevarad mellanfot, vars leder kan överta en del av fotledens förlorade böj- och sträckförmåga. Talo-krural artrodes: Gångförmågan efter en fotledsartrodes är tillfredsställande. Fotledsartrodes: Öppen, miniartrotomi, artroskopisk. Fotledsprotes. Övriga fotartrodeser: Trippel, subtalär, Choparts led, Lisfrancs led, lapidus. Neurologiska fotdeformiteter och perifera nervskador: Equinovarusdeformitet poststroke, post-cp, Charcot-Marie-Tooth. Pes cavus, droppfot, trauma. Pes planus (plattfot): Medfödd, förvärvad (TPD). Tibialis post-sendysfunkion/ruptur. Positivt för många tår -tecken, valgushäl, framfot abductus. Trauma: Fotledsfraktur, pilonfraktus, kalkaneusfraktur, talus, navikulär fraktur, Lisfranc luxationsfraktur, peritalär luxation, kuneiforme-kuboideum, metatarsal, Jones fraktur, tå. Amputering: ½ av alla amputeringar genomförs på diabetespat (17% odiagnostiserade vid ingreppstidpunkten). 70% av amputeringarna utlöses av fotsår (80% traumatiskt utlösta). Partiella fotamputeringar framför underknäamputeringar. Modifierade fotdon istället för prostetiskt ben. Överväg: Val av rätt nivå för amputation, metoder för att maximera funktion, kirteknik, postop omvårdnad, fotdonsmodifiering, protesanvändande. Ind: Diabetes (ofta perifer vaskulär sjd), perifer vaskulär sjd (utan diabetes), trauma (MC-trauma), kronisk inf (primärt osteomyelit), tumörer, medfödda abnormaliteter. Grangrän, inf, utebliven sårläk. Undre extremitetsamputeringar: Höftdisartikulation, överknäamputering (transfemoral), genomknäamputering, underknäamputering (transtibial), fotknölsdisartikulation (Syme), partiell fotamputering.

73 Diabetesfot: Multidisciplinärt angreppssätt kraftigt minskad amputeringsfrekvens. Diabetesosteoartropati: Charcot-foten. Beh: Klinisk fas, rtgfynd, närvaro av dislokation/sublux, lokalisation och grad av deformitet, pats compliancegrad Handkirurgi Handen: 29 ben, 29 leder, 123 ledband, 35 muskler, 48 nerver och 30 kärl. N medianus: Går i karpaltunneln innerverar tumme, pekfinger, långfinger, halva ringfingret (känsel). N ulnaris: Känsel i dig 4+5. N radialis: Känsel dorsalt, radialt (handryggen). Undersök CBA: Cirkulation Beröring Aktivitet. Cirkulation: Allens test: Inget flöde i a radialis, MEN normal cirkulation i handen. Åtgärd? Spola såret rent. Sy hudkanterna. Remiss till handkirurg, nästa dag för op. Amputering: Amputat i koksaltkompress. Lägg i påse. Lägg påsen i påse med isvatten. OBS! ALDRIG DIREKT PÅ IS!! Replantation: Tumme (alltid), ett finger (barn), flera fingrar (alla), proximala amputeringar (alltid). Tid: Överarm 2-4h, hand/underarm 6-12h, fingrar 12-24h. Beröring: Medianus: Sensorisk. o Palmara kutana grenen (C6-C7) o Digitalnerver dig I-IV (radialt) (C6-C8) Ulnaris: Sensorisk. o Hudinnervation digitalnerver IV-V (C8) o Hudinnervation dorsala radiala kutana nervgrenen (C6) o Hudinnervation dorsala ulnarsensoriska grenen (C8) 2-punktsdiskriminering (2PD): Normalt 4 mm. >10 mm = komplett nervskada. Penntest: Nervskada direkt bortfall av sudomotorfunktion. Bortfall av friktion pennan glider! Aktivitet: Medianus: Tumme. Ulnaris: Fingerspretning. Adrenalinmyten: Startade på 50-talet. Gamla prokainet med adrenalin hade ph = 2,0. Surheten orsakade nekros, INTE adrenalinet. SIMPLE-blockad: Gör det mer ont att sticka volart än dorsalt? NEJ! Ett nålstick gör alltid mindre ont än två. Subkutant enkelstick, Injektion, Mitten, Proximala falangen, Lidokain, Epinefrin (adrenalin). 1. Karpalbensfraktur: 70% skafoideumfraktur. Även lunatum, trapezium. 80% av skafoideumytan täckt av brosk svårläkt. Diagnos: Smärta vid palp, kompressionssmärta dig I, handledssmärta. Akutrtg, MR. Typ A1 har mkt bra läkning. Sämre för A2 pga sämre blodförsörjning. Watsontest: Lig mellan skafoideum och lunatum av. 2. MCP1-faktur: Bennetfraktur: Intraartikulär, op. Skaftfraktur: <30 o förväntas, gips 3-4v. Ronaldo. 3. MCP2-5-skaftfraktur: Förkortning. Fingrar blir stela fort. Därför aldrig gips längre än 3v. De som får en stor förkortning op.

74 4. Metakarpalhalsfraktur: Boxningsfraktur. Septisk artrit rel frikostig med ab. Rotationsfel accepteras ej op. 3v med gips + 2v twinband. 5. Rotationsfel: Titta på handryggen intakt valvbildning. Knyt händerna. 6. Karpaltunnelsyndrom (CTS): N medianus. Kvinnor, år. Graviditet, hormonella, hypotyreos, DM, akromegali. Symtom: Nattliga parestesier/domningar. Fumlighetskänsla, värk, atrofisk sensorik. Utred: Anamnes, Tinells (perkussion över nerv), Phalens (handledsflektion), 2PD, neurofys om tveksam (nervskada, nivå?) Beh: Nattskena 1:ahand. Kir: LA, klyvning av lig carpi transversum. 7. Ulnarisinklämning: Sulkus ulnaris (armbågen). Känselbortfall dorsalt ulnart handen. Guyons kanal sensorik ett flertal dig. Diagnos: Utbredning, perkussion, svaghet i nyckelgrepp, artrofier. Neurofys i tveksamma fall. 8. Dupuytrens kontraktur (DC): Män, Hereditärt inslag. Vikingasjuka. Infl i palmaraponeurosen. Nodulusbildning. Senor aldrig påverkade. Op när förändring ger funktionshinder. Op aldrig ömmande strängar. Trauma kan trigga DC. Recessera längsgående strängar i aponeurosen. Huddefekt, plastik, nervskador. Lm: Kollagenas (Ciapexinj) löser upp strängar. Efter 1-2d, bryter man upp fingret. Op kostar 12k, 7k för inj. 9. Tendovaginit (triggerfinger): Infl, kongenitalt i tumme. Triggerfenomen: Fingret hoppar, smärta, palpöm. Kortisoninj i senskida, 50% blir bra. Op: Klyv A1-ligament i LA. 10. Mb de Quervain: Tendovaginit i första dorsala senfacket. Anamnes. Finkelsteinstest. Kortisoninj, max 1 gång/arm. Kir: Klyvning Tumörer Skelettumörer: Ovanligt med primära skelettumörer. Maligna mkt sällsynta. Tidig diagnostik viktig prognos beroende av detta år. Vanligast med cancermetastaser i skelettet från andra organ sklerotiska/lytiska metastaser. En primär bentumör (sarkom) bildar själv ben när den växer, kan ge samtidig osteolys. Symtom: Långsamt tilltagande smärtor, ssk vid aktivitet i början senare ständigt och på nätterna. Ev svullnad (oftast knä). Hjälper med smärtstillande medicin i början ej senare. Rtg: Lokaliserad osteolys, då kortikalis försvinner inom ett område. Godartade tumörer respekterar i regel kortikalis. En långsamt växande tumör kan också få omgivande skelett att deformeras. Beh: Kir med rekonstruktion ev strålning före/efter op och ev beh med cellgifter 1.1. Osteosarkom: Vanligaste primära maligna bentumören 2,5 fall/1 miljon invånare och år. Debut före 25 åå, män. Oftast i anslutning till tillväxtzoner med hög tillväxt (metafysen), 50% kring knäleden. Rtg: Karakteristisk, tumör bildar ben, periostal reaktion. DT/MR för visa tumörutbredning. Även rtg/dt-lungor metastaser? Biopsi för diagnos. Beh: Op och rekonstruktion (protes?), strålning före/efter op, + ev cellgifter. Prognos: >50% överlever beroende på utbredning (belägenhet,extrakompartmentell). Visst samband mellan retinoblastom och osteosarkom ärftlighet Ewingsarkom: Högmalignt, sällsynt utgår ev från omogna benmärgceller/neuroepitelialceller år. Pats ålder viktig diagnosfaktor, smärtor ofta en förklaring som att man ramlat/cyklat omkull för en tid sedan. Vanligast i långa rörben, femur, tibia. Även i diafysen, växer ut i mjukdelar och ger en resistens, kan vara rodnad och ge misstanke om inf/infl. Rtg: Lytisk defekt + periostal pålagring DT/MR visar utbredning ju större tumörmassa, desto sämre prognos. Metastaser 25%. Beh: Op strålningskänslig. Även cellgifter 50% överlever.

75 1.3. Jättecellstumör: Vanligaste skeletttumören några benigna, några recidiverar, fåtal metastaserar åå. Kvinnor. 90% i långa rörbenen, 50% kring knä, inte sällan dist radius. Diffus värk i regel ett par månader innan diagnos. Rtg: Osteolytisk förändring i anslutning till led, ofta excentrisk med tunn, sklerotisk zon. Biopsi visar jätteceller med kärnor. Beh: Kir helst en bloc, kan dock vara tekniskt svårt noggrann urskrapning fylles med transplantat/cement Chondrosarkom: Vanligast efter osteosarkom, 60 åå. Ofta höftlednära. Enkondrom kan malignifiera till chondrosarkom (vid Olliers och Mafuccis syndrom). Ger molvärk, svårt avgöra om malign eller ej, långsamt växande år, decennier, avgörande är tillväxt, om malign helst ej biopsi, benägenhet att spridas i såret. Kromosomanalys. Rtg: Lytisk förändring, spridda förkalkningar. Beh: Kir helst radikalt med vid excicion ej effekt av strålning/cellgifter, lokala recidiv vanliga Myelom: Vanligaste maligna tumören som utgår från skelettet plasmaceller mest i benmärgsförande ben. Män, år. Smärta (i vila och belastning), ev allmänpåverkan, viktnedgång. Ev patologisk fraktur som första tecken. Rtg: Utbredda osteolytiska förändringar. Skint normal. SR förhöjd, anemi och el-fores visar monoklonal gammastegring M-komponent. Beh: Medicinsk cellgifter ev kirurgisk vid metastaser även strålning. Prognos dålig. 2. Mjukdelstumörer: Maligna bindvävstumörer (sarkom). Incidens 15-20/1 miljon invånare/år. Ökar med ökande ålder. Börjar som resistens, oöm, växer oftast långsamt. Omhändertas av tumörcentrum, felaktigt ingrepp kan sprida tumör. Diagnosen kan vara svårställd, finnålspunktion inte alltid konklusiv Malignt fibröst histiocytom (MFH): Vanligaste mjukdelssarkomet, män, uppstår oftast i nedre extremiteterna. Växer långsamt, metastaserar sent. Beh: Radikal kir ibland cellgifter och strålning Maligna tumörer från fettvävnad Liposarkom: Olika grad av malignitet. Medelåldern. Större än lipom (benign), djupare belägna. Excideras kir med god marginal Maligna tumörer från nerver Neurofibrosarkom (malignt schwannom): Uppstår i anslutning till perifera nerver, oftare hos pat med neurofibromatos. Amputering ofta nödvändigt sprider sig längs nerven stor risk för recidiv Maligna tumörer från muskler: o Leiomyosarkom: Från glatt muskel, relation till blodkärl, uppstår i djupare vävnad. Beh: Kirurgisk excision. o Rhabdomyosarkom: Sällsynt elakartad mest barn/unga vuxna. Svårt diagnostisera: Histologiskt syns ibland de tvärstrimmiga aktin-myosinkomplexen. Beh: Excision, strålning och cellgifter Maligna tumörer från kärl: o Angiosarkom: Höggradigt malign. Beh: Kirurgisk excision. o Kaposis sarkom: Vanligast hos AIDS-pat. Beh: Strålning och cellgifter Maligna tumörer från synovian (ledkapseln) Synovialt sarkom: Även extraartikulärt. Högmalign, stor tendens till metastasering. Unga vuxna. Beh: Kir excision, strålning, cellgifter. 8. Metastaser: Vanligast prostata, bröstcancer. Ryggmärgspåverkan fås av 5% av dem med malign tumörsjd och 20% av dem med metastas i kotpelaren. Maligna primärtumörer i kotpelaren är mkt ovanligt. Symtom: Lokal smärta, neurologisk påverkan (svaghet extremiteter/utstrålande smärta, ev rizopati). Utred: Anamnes och undersökning, glöm ej palpera bröst/prostata vid misstanke. Även buk och lgll. Slätrtg kan ibland ge god vägledning. För fullgod diagnostik krävs oftast MR. Beh: Smärta: Analgetika. Ev stabiliserande och dekomprimerande kir i kotpelaren. Neurologiskt bortfall: Strålbeh/dekomprimerande och stabiliserande kir i kotpelaren.

76 Rygg- och nacksmärta Lumbago: Smärttillstånd i ländryggen. Livstidsprevalens 80%. Indelning efter hur länge besvären varat (akut: 0-3v, subakut: 4-12 v, kronisk >3 mån). 85% har smärta av okänd orsak. 80% besvärsfria <4-6v, 90% <3mån. Utred: Anamnes, status (även buk, PR). Om besvären >2-3v bör lab kollas (Hb, SR, CRP, u-sticka). Om besvären >3mån måste utredning utvidgas med slätrtg. MR/DT endast vid misstanke om annan sjd, vid ischialgi eller hos barn/äldre. Beh: Akut lumbago: Rek så normal fysisk aktivitet som möjligt. NSAID/paracetamol lindrar, men ändrar ej förloppet. Kronisk lumbago: Multidisciplinär smärtbeh, ryggträning, manuell beh. Stelop/diskprotes. 2. Diskbråck-ländrygg: Ischialgi/rizopati med/utan lumbago. Vanligaste L5/S1 och L4/L5. Ofta mer besvär i sittande än i stående. Livstidsprevalens av rizopatisk ischias 1-2%. Medelåder vid op 42 år. >90% tillfrisknar spontant. Diagnos: Anamnes, status. Lasègues tecken/slr (straight leg raising). Beh: Analgetika. Vid kvarvarande besvär där man funderar på op görs MR. Där klinik och MR-fynd stämmer överens kan op erbjudas. Ingen skillnad i symtom efter flera år hos konservativt beh och op, men de opererade blir tidigare smärtfria. Tillfredsställande resultat efter kir hos 70-90%. Absolut indikation för op: Cauda equinasyndrom. Relativ indikation: Pares. Vanligaste indikation: Kvarvarande besvärlig ischialgi. 3. Spinalstenos: Ischialgi med/utan lumbago. >60, män, har lumbal spinalstenos och bilat pseudoklaudikatio som lindras av kyfosering. Besvär oftast i stående och gående, inga/diskreta besvär i sittande/liggande. Förträngning av del av spinalkanalen pga degeneration som orsakar diskbuktning, buktning av lig flava och ostefytära pålagringar kring fasettleder. Lokal: Lumbalt>cervikalt>>torakalt. Diagnos: Anamnes, status, MR. Beh: Analgetika, livsstilsförändring. Op om otillräckligt. Ryggmärgspåverkan är en starkare indikation för op än enbart smärta. Påverkan på blås- och tarmfunktion är ovanligt vid spinalstenos. >80% nöjda efter op av lumbal spinalstenos Spinalstenos i ländrygg: Förträngning av spinalkanalen påverkar nervstrukturer smärta, sensoriska, motoriska störningar. Pseudoklaudikatio (central stenos), ischias/rizopati (lateral stenos). Blandbilder vanliga. Orsakas degenerativa processer progredierande med åldern. Central stenos: Bilat symtom i nedre extremitet, ev sidodominans. Främst vid gång och stående, lindras vid sittande. Liggande på sidan ofta smärtfri, ryggläge kan utlösa symtom. Förkortad gångsträcka pga successivt ökande symtom med smärta, domning, trötthetskänsla i ben och dålig styrsel. Ryggflexion smärtlindrar, extension provocerar. Gå i trappor. Distal ryggsmärta strålande ner i gluteerna i samband med gång/stående kan också orsakas av stenos. Lateral stenos: Rizopatiliknande smärta, ev ensidig. Smärtan försämras av aktivitet, kan förekomma i vila. Ev nedsatt känsel, försämrad motorik, positiv Lasegue. Diff: Arteriell klaudikatio, höftledsartros, myelopati/neuropati, tumör. Utred: Anamnes, ev perifera neurologiska fynd (centrala fynd indikerar högre nivå), MR, (DTmyelografi). Beh: Smärtlindrande (paracetamol/kodein, NSAID, gabapentin, pregabalin), dekompression, (ev kompletterande stelop (fusion) om kotglidning). Postop mobilisering. 4. Diskbråck-halsrygg: Armsmärta, nacksmärta, svaghet i armar och vid ryggmärgspåverkan svaghet också i ben, gångrubbningar. De flesta tillfrisknar spontant. Vanligast: C5/C6>C6/C7>C4/C5. Diagnos: Anamnes, status. Armlasègue och foramenkompressionstest kan användas. Beh: Analgetika. Vid kvarvarande besvär där man funderar på op görs MR. Där klinik och MR-fynd stämmer överens kan op erbjudas. Ingen skillnad i symtom efter något år hos konservativt beh och op, men de opererade blir tidigare smärtfria. Tillfredsställande resultat efter kir hos >70%.

77 Absolut indikation för operation: Myelopati (ryggmärgspåverkan; gångrubbning, spasticitet, sfinkterstörning, sensoriska bortfall men sällan smärta). Vanligaste indikation: Kvarvarande besvärlig armsmärta. 5. Whiplash: i Sverige anmäler varje år nackbesvär efter trafikolycka får långvariga besvär som de hänför till olyckan, 500 per år blir helt arbetsoförmögna. WAD I: Värk och stelhet, men inga kliniska fynd. WAD II: Värk och stelhet + ömhet och rörelseinskränkning. WAD III: Som II + neurologiska fynd (reflexbortfall). (WAD IV: Fraktur/lux av halskotpelare). Utred: Anamnes, undersökning. Rtg/DT. God prognos WAD I-III, undvik sjukskrivning. Normal aktivitet och rörelse. Ej vila, ej halskrage. Om ej bra på 1-3 mån multidisciplinär bed. Om ej bra på 6 mån rehab av kroniska besvär. Multidisciplinär smärtbeh. 6. Osteoporotiska kotkompressioner: Livstidsrisk för symtomgivande kotkompression efter 50 åå: Kvinnor 15%, män 8%. Kotkompressioner kan ge kvarstående smärta, lungfunktionsnedsättning, nedsatt livskvalitet. Diagnos: Anamnes, status, rtg. Tillkomst av ryggsmärta efter inget/ringa trauma. Diagnos och beh av ev osteoporos, ev orsaker till osteoporos. Kotkompression beh med smärtstillande och mobilisering. Vid otillräcklig kan ev kir med perkutan cementinjektion i den smärtande kotan övervägas. 7. Traumatiska kotfrakturer: Högenergitrauma (fall från stege, trappa, trafikolycka). Ev neurologisk påverkan (rotpåverkan komplett ryggmärgsskada). Initialt omhändertagande kännetecknas av försiktighet vid förflyttning och undersökning för att inte en skada på nervsystemet skall uppkomma eller en redan uppkommen skada skall försämras. Neurologiska funktioner undersöks. Stabila frakturer kan beh konservativt (korsett/ortos). Instabila frakturer beh oftast kir. Pat som har en kotfraktur i komb med neurologisk påverkan op nästan alltid. Kir för att återställa deformerad/felställd kotpelare, minska risk för ökande deformitet, minska risk för försämrad neurologisk funktion. 8. Skolios: Ryggrad deformerad åt sidan. Dela in efter uppkomstmekanism: Neuromuskulär, kongenital, idiopatisk. Drabbar ffa växande individer. Beh för att förhindra framtida besvär som en stor deformitet kan ge (smärta, lungfunktionsnedsättning). Hos barn med neuromuskulär skolios är försämrat sittställning (orsakad av skoliosen) en vanlig opindikation. Beh: Små krökar observeras, måttliga korsettbeh och stora op. Vid op så rätas kröken ut och den delen av ryggen stelop. Hos unga finns möjlighet att sätta in ett implantat i rygg/bröstkorg som sedan förlängs varje halvår tills man uppnått tillräcklig längd innan man gör en stelop. Skolskreening rygg: Årskurs 4 och 7/8.

78 Artros/Ledsvikt Artros: Leddestruktion/svikt. Ospecifikt tillstånd efter ledskada, ledsjd, missbildning. Lång tid, ofta decennier. Smärta, deformitet, instabilitet. Oftast fingrar, rygg, höft, knä, stortå. Artros i händernas småleder och knän vanligare hos kvinnor. 40% av kvinnor >70 år har artros i knäleden. Subjektiva besvär. Alla med knäartros har inte symtom. Vanligaste orsaken till funktionsnedsättning hos äldre i västvärlden. Matt, tråckligt, ojämnt brosk. Broskskada stimulerar reparation osteofyter (brosk/benutväxter). Ökad benbildning (skleros) i subkondrala benet. Deformiteter pga blottlagt ben nöts bort, cystbildning, benkollaps. Konservativ beh. Fluktuerande förlopp. Vid svår långvarig smärta ledproteskir. Diff: Artrit. Artrit ont på båda sidorna om led. Brosk: Tar upp stötar och fördelar belastningen jämnt över hela leden vid hopp, gång eller löpning. Minskar friktion mellan benändarna vid rörelse i leden. Celler 2-3%, vatten 70%, organiskt material (kollagen typ II, proteoglykaner (protein och glukosaminoglykan drar till sig vatten)). Brosk har ingen nervinnervering vet ej var artrospat har ont. Tidig: Ledbroskdestruktion, underliggande subkondralt ben förtjockas. Avancerad: Helt/delvis destruerat brosk, nybildning av ben/brosk i benperiferin, ytterligare förtjockning av subkondralt ben och osteofyter, cystliknande förändringar. Primär: Okänd orsak. Sekundär: Leddeformitet/skada (onormala belastningsförhållanden vid missbildning, förvärvad deformitet pga trauma/artrit). Heberdenknutor: Artros i DIP. Bouchardknutor: Artros i PIP. Orsak: Genetik, hormonella, biokemiska, immunologiska, mekaniska, vaskulära faktorer, ledsjd, skador (upprepade smärre trauman), ålder, belastning, remodellering. Rtg (under belastning): Minskad ledspringa, ökad bentäthet i subkondralt ben, deformering, sublux. Bild korrelerar dock ej alltid med symtom. Tidiga, biokemiska, förändringar i brosket Synligt i mikroskop Synligt för ögat Synligt på rtg. Collinsgradering: Grad 1: Förlust av broskets ytskikt. Mkt sällan kliniska symtom. Grad 2: Mer utbredd och djup broskdestruktion, som dock ej frilägger benet. Sällan kliniska symtom. Grad 3: Total förlust av brosk inom ett/flera belastade områden, förtjockning av benet och förändring av ledens kontur. Ofta kliniska symtom. Grad 4: Total förlust av brosk inom stora delar av leden, skleros och deformering. Nästan alltid kliniska symtom. Symtom: Smärta och stelhet. Nedsatt rörelseomfång. Smärta dominerar vid belastning och igångsättning, men vid avancerad artros även vilovärk. Morgonstelhet som varar < 30 min. Stelhet främst efter inaktivitet. Ömhet och svullnad över led. Generell trötthet som ej går att vila bort. Klinik: Smärta vid belastning/rörelse (utan aktivitet vid avancerade fall). Fluktuerande pga infl utlöst av överansträngning. Ledvätskeundersökning. Försiktigt tolka artroskopi. Felställning. Palpera osteofyter. Förstorad led, ev hydrops. Rörelseinskränkning. Op-indikation: Gångsträcka 300m sen vila, värktabletter varje dag, testat gånghjälpmedel, artroshjälpskolan. Waran! INR <1,5. Om högt INR, ge Konakion! Beh: Rådgivning, hjälpmedel, arbetsanpassning. Minska smärta (analgetika). Sjukgymnastik (styrka, rörlighet). Kir om inget annat hjälper Coxartros: Riskfaktor: Genetiska, ledsjd, ledskador, ålder, belastning, övervikt, ledform, yrke, viss träning. 10% av alla >85 har höftartros. 1/3 har höftartros på båda sidor. Symtom: Smärta belastningssmärta, vilovärk (ljumsksmärta, utstrålning mot knät). Försämrad ledfunktion nedsatt rörlighet, stelhet, instabilitet. Beh: Smärtstillande, sjukgymnastik, avlastning (käpp, skor med bra stötupptag). Kir: Oacceptabel smärta/värk, allvarlig funktionsnedsättning, förändringar på rtg. Charnleyprotes: Stabilitet i protessystemet, låg friktion, stabil fixation till benet, repetitiv belastning.

79 Cementerad totalplastik. Ocementerad totalplastik. Modern höftproteskir: Atraumatisk kir för minska vävnadsskada. Komplminimering. Rökstopp, Hbvärde, sockerkontroll, inga sår/inf. Postop smärtlindring. Minimera förbandsbyten. Snabb mobilisering. Tidig hemgång höftproteser/år i Sve. 85% artros, 10% fraktur, 2% RA. Medelålder män 67 år, kvinnor 69 år. 70% cementerade, 15% ocementerade, 15% hybrid. Efter 20 år har 85% kvar sin protes. Kompl: Lux: Reponeras oftast slutet ibland reop om upprepade. Djupa protesinf: Alltid odl, alltid skicka till ortopedklinik för bed. Lossning: Smärta, rtg ger svaret. Protesnära frakturer. DVT/Lungemboli Gonartros: Knäled mekaniskt komplicerad: 3 ledkammare, stor belastning, vanligt med skador. Sekundär artros vanligare i knäled än höftled. Ledförändringar utv gradvis. Besvär varierar fysisk aktivitetsnivå, belastning, goda och dåliga dagar. Se utv i tiden! Diagnos: Anamnes (besvärsbild, symtomutv gångsträcka, gånghjälpmedel, smärta, analgetika, yrke), undersökning (inspektion: i stående, vid gång, i liggande, ställning av knät, svullnad, muskelatrofi; palp: ömhet i ledspringa, ledutgjutning (hydrops); rörlighet (ROM), krepitationer; stabilitet varusvalgus), rtg i stående (minskat ledavstånd, formförändring). Konservativ beh: Kan utredas och skötas via PV. Info/Artrosskola: Kunskap om diagnos/prognos. Egenbeh, anpassning. Funktionsträning, sjugymnastik. Smärtstillande: Paracetamol, NSAID, morfinanalgetika. Lokala inj? Kir beh: Smärta är indikation. Artroskopi: Kan vara till nytta i vissa fall lösa bitar som ger tydliga (låsnings)besvär. Lokal broskbeh hos yngre med färska skador. Sällan meningsfullt vid vanlig åldersartros. Vinkelop (osteotomi): Ändrar belastningen till den friska sidan. Yngre aktiva med halvsidig artros. Kan skjuta fram protesop 5-10 år. Closing/opening wedge. Ledprotes: Enkammarprotes: Liten incision, benbevarande, liten mjukdelspåverkan. Snabbare kir och rehab. Färre allvarliga kompl. Högre revisionsrisk. Knäprotesop proteser/år. Medelålder 68 år. 60% kvinnor. 96% har kvar sin protes 10 år efter en TKR. 90% har kvar sin protes efter enkammarplastik, unga <64 85%. o Kompl: Inf, patellaproblem (lux, fraktur, lossning), lossning. (Stelop). 2. Artrit: Vaskulariserad ledhinna utan basalmembran. Trauma, op risk. Inf utgjutning + var varm, ömmande, svullen led broskförstörande. Brosk saknar blodkärl, svårt att försvara sig mot infektioner. Irreversibla skador inom dagar. Postinfektiöst efter t.ex. halsfluss och UVI. Diagnos: Anamnes (bakomliggand sjd, trauma, inf, IV-missbruk, tidigare op), status, ledvätskeanalys (purulent, grumlig, LPK, odling, direktmikroskopi, S. aureus). Predisp: Tidigare ledskador, ung/gammal. Orsak: Postop, posttrauma, hematogen, efter intraartikulär inj, oklar. Utv: Utgjutning, synovit och begynnande broskdestruktion, ledbrosket förstört, ankylos. Symtom: Smärta, feber, allmänpåverkan, använder ej extremiteten, rodnad, värme, svullnad. Diff: Akut septisk artrit, kristallartrit. Beh: Töm ut var (spola), artroskopi, artrotomi (ssk höftled kaputnekros), senare synovektomi, sjukgymnastik. Ab 4-6v vid okomplicerad. 3. Osteit: Obeh kronisk, opåverkbar med ab. Sekvester verkar som främmande kropp. Ev livslång beh.

80 Artrosseminarium på KUM Till dig på akuten kommern 67-årig man pga smärta i höger höft som strålar ned mot knäet. Han har haft lite besvär av stelhet och värk efter ansträngning i 3 år, men nu sedan han klättrat på en stege på landet under förra veckan är det värre än någonsin. Hur undersöker du höften och knäet på denna man? Höft: Avklädningssvårigheter (inskränkt rörelseförmåga) och hälta. Ofta atrofi av lårmuskulatur, mät låromfång. Benlängdsskillnad: Jämförelse av avståndet mellan SIAS och spetsen av mediala malleolen alt via uppskattning av höjdskillnad av crista iliaca hos stående pat. Rörelseomfång jämförs mellan sidorna. Ofta är ffa inåtrotations- och extensionsförmågan nedsatt med smärta vid provokation. Knä: Ofta palpöm lokalt över angripen ledspringa. Kan ibland palpera osteofyter medialt på femur. Hydrops kan förekomma. Inskränkt rörelseomfång, ffa sträckdefekt. Krepitationer (ledknaster) från ledspringor eller under patella kan kännas ibland ev höras. Förekomst av gånghjälpmedel noteras. Varus/valgusfelställning noteras enklast i stående. 2. Du skickar honom på röntgen och visar sedan bilderna nedan för mannen. Han har sett röntgenbilder på friska höfter och knän tidigare, och blir förskräckt och frågar: Vad har hänt med mina leder och varför har det blivit så här? På bilden ser du typiska röntgenologiska tecken till artros: sänkt ledbrosk, subkondrala cystor, osteofyter och subkondral skleros. Identifiera förändringarna på bilden. Vad är det som har skett med brosket och det lednära benet som ger upphov till detta utseende? Sänkt ledbrosk: Pga större destruktion än nybildning av ledbrosk. Ledbrosket blir trådigt, tunnas ut och kan så småningom försvinna helt. Subkondrala cystor: Syns där belastningen är störst och ben möts mot ben.

81 Osteofyter: Broskskada stimulerar reparationsprocesserna vilket leder till nybildning av brosk och ben i ledens periferi (dvs broskutväxt med central förbening). Subkondral skleros: Benvävnaden under det destruerade brosket blir hårdare än normalt pga förtjockning (ökad bentäthet) av det subkondrala benet. Hur är normalt brosk uppbyggt? Sammansättning: Vatten, kollagen (typ II: draghållsfasthet), proteoglykan (aggrekan: mekaniska egenskaper, hyaluronan), icke-kollagena proteiner. Få celler (kondrocyter innehåller fett + glykogen) vilande i hålrum (lakuner) separerade av mkt extracellulärt matrix (ECM). Matrixet innehåller tunna kollagenfibriller, grundsubstans (proteoglykanrikt) och mkt vävnadsvätska (vatten). Vattnet i matrix tillåter brosket att fjädra tillbaka efter kompression. Brosk innehåller inga blodkärl/nerver dålig regenerativ förmåga. Försörjs via diffusion då ledvätska pumpas ut och in i brosket vid belastningsvariationer. Omogna kondrocyter kallas kondroblaster och utsöndrar aktivt matrix när brosket växer. Hyalint brosk: Vanligast, i leder. Endast kollagenenhetsfibriller. Flexibilitet och elasticitet. Elastiskt brosk: Öronsnibb, struplock, hörselgångsväggar. Liknar hyalint, men med elastiska fibrer tsm med mer känsliga kollagenfibriller. Mer elastiskt och tål bättre upprepat böjande. Fibröst brosk: Mellankotskivorna i ryggraden och knämenisken. Rader av tjocka kollagenfibrer omväxlat med kondrocyter omgivna av ett matrixlager gör det starkt mot både kompression och spänning. Vad vet man om orsakerna till artros? Artros är en icke-infl ledsjd med successiv förlust av ledbrosk och nybildning av ben i anslutning till led. Ledbelastning högre än reparativ kapacitet. Ändrat förhållande och struktur mellan broskets olika beståndsdelar. Förändringar i broskets enzyminnehåll och signalsubstanser. Orsaken till primär artros är okänd. Sekundär artros kan bero på annan samtidig systemsjukdom såsom RA. Riskfaktorer är fraktur, lux, inf, kongenital höftledslux-dysplasi, tungt arbete, dåligt utgångsläge, idrott, kön (kvinna), övervikt, rökning. Ålder: Stark korrelation till stigande ålder, artros är ej åldersförändringar. Hereditet/genetiska faktorer: Ärftliga former finns. Hormonella faktorer: Kvinnor påverkas mer. Överproduktion av tillväxthormon. Remodellering: Skelettet byggs ständigt om. Teori: Förtjockning av subkondralt ben ökad broskbelastning pga minskad elasticitet. Aldrig avstannande tillväxt vid brosk-bengräns förändrad ledform och ogynsamma mekaniska förhållanden. Biokemiska/immunologiska faktorer: Ökad metabolisk aktivitet. Proteolytiska enzym kan bryta ner broskmatrix. Inflammation påverkar negativt. Mekaniska faktorer: Överbelastning. Tidigare ledskada. Vaskulära faktorer: Intraosseös hypertension och venös stas vid avancerad artros. 3. När du har berättat färdigt om broskskador och reparationsprocesser säger patienten: Oj då, vad kan man nu göra åt det här? Du tycker egentligen inte att detta är ett fall för en akutmottagning men eftersom mannen är den enda patienten på mottagningen just nu besvarar du ändå hans fråga. Vad innebär konservativ (= icke-operativ) behandling av artros? Rådgivning/info/artrosskola, hjälpmedel, ev arbetsanpassning, dietist till överviktiga, FaR. Smärtlindrande analgetika (paracetamol). Kortisoninj intraartikulärt kan ges mkt sparsamt (3-4 ggr/år) till äldre. Anpassad träning. Sjukgymnastik ökar styrka och rörlighet. Sluta röka. Vilka är indikationerna för höft- eller knäplastikkirurgi? Om konservativa åtgärder inte hjälper. Vid svåra belastningssmärtor och vilovärk. Svår felställning/funktionsnedsättning. När nyttan av op överväger riskerna. Vilken information är det viktigt att patienterna får inför operationen? Protesen kan lossna och kommer att behöva bytas i längre fram. Konstgjord led har ej lika bra mekaniska egenskaper som en normal led: sämre stabilitet, mer begränsad rörlighet. Större inf-risk. Få kontraindikationer. Bra om patient medverkar i postoperativ rehabilitering. Undvik vissa rörelser.

82 4. Du kommer överens med mannen att han ska få ett återbesök till artroplastiksektionen för att diskutera för- och nackdelarna med proteskirurgi. Men mannen har fått förtroende för dig och vill gärna att du ska berätta för honom om vilka risker det finns med artroplastikkirurgi och vad man kan göra för att hålla riskerna nere. Vilka är de vanligaste komplikationerna? Postop inf, trombos (ssk hos immobiliserade, kan leda till lungemboli), oavsiktliga op-skador på kärl, nerver, andra mjukdelar (kompartmentsyndrom), postop förvirring (äldre), trycksår. Lux/proteslossning (pga felaktiga rörelser, övervikt). Resorptionszoner och fokal osteolys sker med tiden pga slitage. Stelhet pga immobilisering. Fraktur. Vad gör vi för att förebygga dessa? Ex profylax, instruktion. Steril teknik, tidig mobilisering (sängläge ökar risken för inf i lungor/urinvägar), trombosprofylax (vadkompression tsm med dextran/lågmolekylärt heparin) minst 10d efter op, övervakning, oavsiktliga skador diagnostiseras och beh tidigt, info om riskerna med gipsförband (trycksårsrisk). Luxprofylax: Info om risker med olika aktiviteter (undvika kraftig adduktion i höftled, korsa ej knäna och flektera ej höft över 90 o första 2-3 mån, ej idrott med löpning och hopp). Tidig rehab med styrka, balans, koordination. Inf-profylax någon timme före op (cefalosporin, isoxazolylpc) samt någon dag efter. Hjälpmedel från arbetsterapeut (toalettförhöjning, strumppådragare, griptång, gånghjälpmedel). Hur länge håller en höft- eller knäprotes? Cementerad totalprotes i höft måste omopereras efter år hos 10%. Total knäledsplastik behöver revideras inom 10 år hos 10% Instuderingsfrågor på ortopeden Varför är skador på tummens ulnara kollateralligament så välkända bland ortopeder och handkirurger? Ulnar kollateralligamentruptur (UCL-ruptur/skidåkartumme). Fastnar med tummen i skidstaven under ett fall radialdeviation. Vid total ruptur viks ledbandet i proximal riktning med ändarna isär andra mjukdelar hamnar emellan kan ej läka utan op. Ömhet ulnart över MCP1. Bedöm ledstabilitet (instabil abduktion), radialvackling (om finns sy ledband + gips 5v). Sidojämförelse. LA minskar smärta vid undersökning. Om tveksam, UL/rtg under abduktion. Obeh ärrbildning + nedsatt funktion pga greppsvårigheter. Stelop vid äldre obehandlade skador. 2. Du träffar en kvinna som är gravid i vecka 32. Hon berättar att hon de senaste veckorna vaknat på natten av att tummen och pekfingret på höger hand domnar. Hon måste då gå upp och skaka liv i den. Vilken diagnos misstänker du? Hur undersöker du pat? Vilka beh-alternativ finns? Vilka riskfaktorer finns för detta tillstånd? Hur ser prognosen ut? Karpaltunnelsyndrom (CTS). Kompression av n medianus i karpaltunneln. Främst medelålders kvinnor. Volymökning i karpaltunnel pga synovit (ssk reumatiker), ödem, hematom, ganglion, ospecifikt. Även akromegali, hypotyreos, sen graviditet, akut trauma, diabetes, alkoholism orsakar. Hos män ofta mekanisk utlösande faktor. Diagnos: Typisk anamnes (domningar och smärtor i de tre radiala fingrarna, pat vaknar av att handen sover, går då upp och väcker den genom rörelser lindring). Vid uttalad kompression konstanta besvär med fumlighet, känselnedsättning, svaghet. Smärta och dysestesi ibland mer proximalt, strålande uppåt armen. Ömhet över karpaltunneln, perkussion utlöser parestesier till radiala fingrar (Tinels tecken). Kan provocera symtom genom att hålla pats handled flekterad under 1 min, Phalens test. Provocera genom BT-manschett, 50 mmhg, i 1 min. Vid kronisk kompression abduktionssvag, nedsatt oppositionskraft, ev tenarmuskelatrofi. Tvåpunktsdiskrimination (2PD) nedsätts först vid mer uttalad nervskada. Kronisk nervpåverkan indiceras av tenaratrofi och sensibilitetsbortfall. Diff: Proximal kompressionsnivå, polyneuropati. Beh: I tidiga och milda fall (misstänkt synovit), NSAID/lokal kortisoninj i karpaltunneln. Ev nattskena många sover med flekterade händer, och i det läget är karpaltunnelns volym minst.

83 De flesta beh med klyvning av karpalligamentet. Risk för irreversibla skador vid exspektans. Ingreppet görs i lokalbedövning. Efteråt lätt komprimerande bandage och ev gips i 10d. Väsentligt att postop röra axel, armbåge, fingrar. Oftast goda resultat. Vanligaste orsakerna till kvarstående smärta: ofullständigt kluvet karpalligament, skada på palmar hudgren. 3. En pensionerad vägarbetare som tidigare arbetat mycket med tryckluftsborr klagar över domningar i ringfingret och lillfingret. Du tror att han har ulnariskompression. Vid vilka 2 lokalisationer brukar kompressionen sitta? Hur kan man kliniskt skilja mellan kompression på dessa nivåer? Vilken är behandlingen? Kompression av n ulnaris i Guyons kanal (handleden) och vid armbågsnivå (sulkus nervi ulnaris). Vid karpus går n. ulnaris in i en trång kanal. Ulnariskompression vid handled mkt mer sällsynt än CTS, men liknande patomekanismer. Orsakas av trauma/lokal expansiv process (synovit, ofta reumatiker, ganglier). Även yttre tryck eller repetitiva småtrauman (cyklister, borropertörer). Stödjande av armbågarna mot hårt underlag vid läsning. Mobilanvändare har armbågen flekterad >90 o. Ulnarisnerven sträcks pirrningar ut i de ulnara fingrarna. Fortsätter förloppet försvagas handen och ger ökad fumlighet. Smärtor och domningar volart i de ulnara fingrarna (lill/ringfinger). Ev selektivt motoriskt bortfall. Tinels tecken ev pos. Vid distal kompression är handryggens sensibilitet intakt, då nervens hudgrenar avgår mer proximalt. Försvagning vid fingerspretning och lillfingrets DIPled i flektion. Ev atrofi i veck tumme-pekfinger. Akuta skador restitueras, kroniska dekomprimeras. 4. En äldre dam beklagar sig över att hon inte längre kan spela TV-spel med barnbarnen för att hon får sådan värk i tumgreppet. När du komprimerar CMC 1-leden gör det rejält ont. Vilken diagnos misstänker du och hur säkerställer du den? Vilken är behandlingen? Tumbasartros. Primär artros i CMC 1 drabbar äldre damer. Rörelsesmärtor basalt i tumgreppet eller radialt i karpus. Smärtor försvagat handgrepp; svårt att lyfta kastrull. Ofta även adduktionskontraktur av tummen. Vid undersökning nedsatt kraft i tum-pekfingergreppet pga smärta. Vid palp direkt ömhet över CMC 1. Indirekt smärta framkallas genom att man tar tag i tummen och försiktigt komprimerar och roterar den mot karpus. Rtg påvisar artros. Initialt konservativ beh. Pröva intraartikulär kortisoninj. Ev ortos vid ansträngning. Vid invalidiserande smärtor exstirpation av trapezium och stabilisera leden. Ofta interponeras fascia eller ett sentransplantat. Mer sällan implanteras endoprotes. 5. Vad är en bursa? Känner du till några bursor som brukar orsaka besvär? Vilka? Hur behandlas dessa bursiter? Bursit. Bursor är slemsäckar runt leder och senor. Små vätskefyllda påsar som skyddar leder och underlättar rörelser. Kan bli irriterade om led/sena överbelastas/utsätts för långvarigt tryck infl pga vätskebildning i slemsäck som blir större och ömmar. Även reumatisk sjd infl. Bursit vanligast i knän, axlar, höft, armbågar. Symtom: Svullet i/kring led, ömmar vid tryck mot svullnaden, gör ont när man anstränger led/sena. Beh: Om pga långvarigt tryck försök undvika allt tryck. Om pga överbelastning försök minska belastning. Dock bra fortsätta röra på leden. Om mkt ont smärtstillande. Sjukgymnastik vid långvariga besvär. Ev kortisonsprutor. 6. På akuten träffar du en 42-årig man som spelat innebandy. Plötsligt kändes det som om han fick en smäll på höger hälsena, men när han vände sig om för att se vem som slagit honom var det ingen där. Vilken diagnos misstänker du? Hur undersöker du patienten för att säkerställa diagnosen? Hur resonerar du kring behandlingen? Akillesseneruptur. För att den kraftiga akillessenan ska gå av krävs det antingen mkt kraftigt våld eller en degenererad sena (vanligare). Ofta hos medelålders människor som varit oförsiktiga med idrott (ssk badminton). När senan går av upplevs det som en spark/slag. Pat kan ej fortsätta spela pga lokal

84 smärta och svaghet. Vid komplett ruptur finns tydlig palpabel sendefekt. Kan påvisa diskontinuitet i senan genom att komprimera vadmuskulaturen och se om foten rör sig (Thompsons test). Diff: Partiell ruptur (mer subakut förlopp). MR/UL underlättar. Tennisben (medial gastroknemiusbukruptur) med mer proximalt belägen ömhet och utan senstatus. Beh: Sutur av senan, varvid ändarna adapteras och suturområdet täcks med peritenon (bindvävshinna) för vaskulariserad vävnad över suturen. Foten gipsas, och efter 2v, vid suturtagning, får pat ett gånggips i ytterligare 6v. Sedan krävs klackförhöjning i 2 mån och pat bör ej gå barfota den första tiden. Det tar sedan åtskilliga månader innan pat blir återställd. 7. Vad vet du om plantarfasciit? Smärtsam infl process i fotvalvsplattan (plantarfascian). Ofta pga överansträngning/felbelastning hos plantarfascian eller fotens valvsena smärta. Sammanblandas ofta med hälsporre. Vanligast i medelåldern och hos idrottare/dansare. Kan vara svårbeh. Lindra med mjuka och fotriktiga skor med stödjande fotvalvssula. Avlastning med ortos. Stretchning/träning av fotens muskler rekommenderas. 8. En kvinna i 50-årsåldern har värk i höger axel nedom akromion. Hon arbetar i butik med att ställa upp varor i hyllorna. Hur undersöker du henne? Vilken diagnos misstänker du? Vilka behandlingsalternativ finns? Inklämningssyndrom (impingement) i rotatorkuffen. Vanligaste orsaken till axelsmärta. Riskfaktorer är repetitiva rörelser i skuldra och handled >2h/dag samt arbete med händerna ovanför axelhöjd >1h/dag. >40 år. Anamnes, status och slätrtg. Hawkins-Kennedys test och Neers test där smärtreaktion räknas som positivt fynd. Painful arc-testet som innebär smärta vid o aktiv abduktion med pronerad hand. Laxitetstest. NSAID och subakromiell kortisoninj, sjukgymnastik, operation (dekompression). 9. Distalt på humerus sitter mediala och laterala epikondylerna. Vilka muskler har sina ursprung här? Vad är epikondylit? Mediala epikondylen: M pronator teres, m flexor carpi radialis, m palmaris longus, m flexor carpi ulnaris, dvs flexormusklerna. Laterala epikondylen: M extensor carpi radialis, m extensor carpi radialis brevis, m extensor digitorum, m extensor digiti minimi, m extensor carpi ulnaris, m supinator, dvs extensormusklerna. Epikondylit (tennisarmbåge): Vanligt smärttillstånd från muskelfäste på utsidan av armbågen, oftast på dominant sida. Uppkommer ffa hos individer som arbetar med tunga repetitiva rörelser. Ffa degenerativa skador på senan till m extensor carpi radialis brevis. Smärta från utsidan av armbågen vid lyft med pronerad underarm, även lyft av lätta saker kan vara mkt smärtsamma. 10. Det är sent och du är jour på ortopedakuten. Du träffar en 65-årig kvinna som ber om ursäkt för att hon söker så sent på kvällen, men hon har så ont i fingret att hon inte kan sova. Hon har haft lite ont i fingret hela dagen, men igår var det bra för då var hon ute och arbetade i trädgården. När du undersöker henne ser du att hela pekfingret är rött och svullet och att hon håller det lätt böjt. När du försöker räta ut fingret håller hon på att börja gråta. Vilken diagnos misstänker du? Hur handlägger du detta fall? Purulent tendovaginit: Flexorsenskideskada, MCP-DIP, håller fingret lite böjt. Inläggning, IV-ab, op snarast. Venflon, spola igenom. Om man väntar finns risk för läkning med ärrvävnad. 11. Flera höftsjukdomar har en tydlig ålderskorrelation. Para ihop rätt ålder med rätt sjukdom. 1 dag DDH (developmental dysplasia of the hip) 8 år Mb Perthes 14 år Epifysiolys 62 år Artros 76 år Fraktur

85 12. Klockan 4 på morgonen ringer sjuksköterskan från avdelningen. Kvällsjouren har lagt in en 45-årig kvinna med en tibiafraktur. Nu har hon ont i benet och 10 mg morfin har inte hjälpt speciellt mycket. Patienten vägrar att röra på tårna som hon fått instruktioner om, för hon säger att det gör ännu ondare. Vad gör du nu? Denna smärta (både vid vila och ansträngning) kan vara tecken på kompartmentsyndrom. Palpera (hårt/mjukt ben), tryckmätning, kontrollera distalstatus. Fasciotomi som åtgärd. 13. Petter har ramlat med sin snowboard tidigare idag. Han har ont på radialsidan av höger handled och ut mot tummen. Han ömmar i fossa Tabatière. Röntgen av handleden och skafoideum visar ingen fraktur. Hur handlägger du detta och varför? Misstänkt skafoideumfraktur baserat på kliniska tecken: Ömhet i fossa Tabetière samt smärta på radialsidan. Fraktur i detta ben kan ej ses på rtg direkt. Därför bör dorsalgipsskena sättas på. Uppföljning och kontroll mha MR (efter 5d). Om MR neg, kan skafoideumfraktur uteslutas. Om en skafoideumfraktur konstateras behandlas denna beroende på dislocering: Odislocerad fraktur: Cirkulärgips upp över armbågen och ut till knogarna. Gips 10-20v. Lång gipstid beror på att läkning är beroende av vaskularisering i området. Denna är långsam om frakturen är i skafoideums mellersta/proximala del. Dislocerad fraktur: Felställning indikerar instabilitet och op kan då vara nödvändig. Ev reponering krävs innan fixering av frakturen mha stift. 14. Var på kroppen finns följande dermatom? C6, C8, Th4, Th10, L4, L5, S1. C6: Radial/lateralsidan (och lite av mediala delen) av brakium och antebrakium, manus (inkl dig I-III). C8: Ulnara/mediala delen av brakium och antebrakium, manus (inkl dig IV-V). Th4: Band runt bröstkorgen i höjd med bröstvårtorna. Th10: Band runt midjan i navelhöjd. L4: Från patella ner till mediala fotranden. L5: Fotryggen. S1: Akillessenan, fotsulan och laterala fotranden. 15. Vilka frakturer brukar räknas som osteoporosfrakturer (5 st)? Höft, bäcken, distala radius, proximala humerus, kotkroppar. Viktigt eftersom högenergi ej krävs för fraktur på dessa platser.

86 16. Du träffar en kvinna som orienterat och trampat snett på en rot. Nu har hon ont i höger fotled. Hon ömmar över fibula distalt så du bestämmer dig för att skicka henne på röntgen som inte visar någon fraktur. Hon har en fotledsdistorsion. Vilka ledband skadas ofta vid fotledsdistorsioner? Vilka råd ger du till patienten? Lig fibulotalare anterius (vanligast) Lig fibulokalkaneare Lig fibulotalare posterius (främre syndosmosligamentet) (sällan) Stödförband och ev kryckor för avlastning. För att undvika kronisk instabilitet bör pat uppmuntras att träna styrka, koordination och balans så tidigt som möjligt. Rtg. 17. Anna har spelat handboll igår. Hon fick en boll på pekfingret. Nu kan hon inte sträcka ordentligt i DIP-leden. Vad har hänt? Droppfinger. Förmåga att sträcka i DIP-leden saknas (till skillnad från knappnålsfinger då man ej kan sträcka i PIP-leden). Beror på senskada som uppstår vid sårskada eller genom att stöta fingret mot något. Senan lossnar då från den distala falangen. Beh med skena i 6v som fixerar fingret i extensionsläge. Därefter används skenan under natten i ytterliggare 6v. Om även avulsionfraktur (lossnad benbit) räcker 3-4v då frakturen gör att skadan läks snabbare. Om frakturen är stor (>1/3 av ledytan) behövs ev reposition och fixation göras. 18. En 18-årig man var på fest i Norge i helgen. Han slog sönder ett vinglas som han höll i handen och skar sig i handflatan. Han sökte närmaste legevakt där man plockade ut glas ur såret, konstaterade misstänkt flexorsenskada och digitalnervskada, suturerade såret, gav honom tetanusprofylax och uppmanade honom att söka sitt hemsjukhus. Nu på måndag morgon träffar han dig. Hur var det nu man undersökte senor och nerver i handen? Hur handlägger du denna patient? Nerver: Kolla tvåpunktsdiskriminering (2PD). Enklast att se n medianusskada om pat inte kan opponera tummen. Enklast att se n ulnarisskada om pat inte kan abducera-adducera fingrarna. Och så kollar man digitalnerverna på alla fyra delar av fingrarna. Motoriskt och sensoriskt bortfall enl bilden nedan: Senor: Kolla extensorfunktion genom att be pat sträcka i MCP-led. Kolla djupa flexorsenorna genom att be pat flektera i DIP-lederna.

87 Kolla superficiala flexorsenorna genom att be pat flektera i PIP-lederna, men inaktivera profundussenan genom passiv extension i de andra fingrarna. Handlägg: Extensorsenskada: Akut primärsutur, sekundärsutur kan behövs om om kontaminerat sår. Flexorskada: Akut primärsutur av huden därefter akut kontakt med handkirurg. Nervskada: Avskurna nerver måste sys. Digitalnerver kan van ortoped sköta men vid skada på större nerver kontaktas handkirurg. Därefter gipsskena i funktionsställning av handen i 3v. Ev antibiotikabeh. 19. Vad är hallux valgus? Vilka besvär brukar patienten ha av sin hallux valgus? Hur kan den behandlas? Valgus är när den distala delen pekar lateralt. Vanligt tillstånd där stortån devierar lateralt i sin grundled och en bursit uppstår medialt om metatarsalhuvudet. Ofta pga olämpliga skodon. Bursit kan bli så ömmande att pat har svårt att använda normala skor använd rymliga skor. Op vid uttalade besvär. Rtg i stående och därefter väljer man metod beroende på hallux valgusvinkel och vinkeln mellan metatarsale I och II. 20. Din faster har hört att du äntligen har börjat läsa ortopedi. Hon ringer dig nu och berättar att hon har problem med att höger långfinger hakar upp sig. När hon knyter handen fastnar fingret i böjt läge och hon måste räta ut det med andra handen och det gör så ont. Vad beror det på? Kan du hjälpa henne? Tendovaginitis stenosans (tenosynovitis nodosa, digitus saltans, triggerfinger): Lokal förtjockning i fibrösa senskidans mynning i höjd med MCP-leden, och när senan passerar genom den för trånga mynningen upplever pat en smärtsam knäpp. Fingret kan då låsas i flexion. Upphakningarna beror på missförhållande mellan flexorsenorna och senskidan. Ibland endast lokal ömhet. Palpabel uppdrivenhet, knöl som gör ont. Vid påtagliga besvär senskideklyvning. 21. En 24-årig man i fotbollskläder ligger på britsen. Han har spelat match och hoppat upp för att nicka bollen. När han landar får han en vridning i knäet. Efter detta var han tvungen att avbryta spelet. Han noterade att knäet svullnade upp direkt. Hur undersöker du patienten? Kortfattat, hur behandlas MCL-, LCL-, ACL- och PCLskador? Du skickar honom på röntgen och får bilderna nedan, de ska vi diskutera vid genomgången. Inspektion: Svullnad i/utanför leden, rodnad, valgus/varusställning, muskelatrofi. Palpation: Värmeökning: Känn med handryggen, knäet är normalt svalare än lär och underben. Mediala och laterala ledspringan ömhet meniskskada.

88 Tuberositas tibia: Fäste för patellarsenan. Quadricepssenan, patella, patellarsenan. Med/lat femurkondyler: Flektera 90 i knäleden. Med/lat femurepikondyler. Med/lat tibiaepikondyler, fibulahuvudet. Lat kollaterallig: Flektera 90 i knäleden, abducera och utåtrotera höften. Knäledens rörelseomfång: Specialtester: Kollateralligament (MCL/LCL): o Valgusvackling: MCL (laxitetstest). o Varusvackling: LCL (laxitetstest). o Utför vacklingsprövning med både sträckt och 15 flekterat knä (om instabilt vid sträckt knä talar det för samtidig annan skada i leden så som ACL-skada). o Palpera längs ligamenten efter ömhet. Korsband (ACL/PCL): o Lachman (ACL): Knäet flekterat 30, stabilisera femur, för tibia anteriort i förhållande till femur (laxitetstest). o Pivot shift (ACL): Från sträckt läge flekteras knäleden under samtidig axiell belastning av knäleden, tryck under fotsulan, ev lätt valgustryck, pat upplever att det hoppar till i knäleden (provokationstest). o Bakre draglåda (PCL) Beh MCL- och LCL-skada: Solitära skador beh konservativt. Vid mindre instabilitet utan immobilisering, vid större instabilitet gärna med ledat gips/knäortos som skyddar för valgus- och varusinstabilitet. Rörelse- och styrketräning viktigt, läktid 6v. Vid total MCL-ruptur, inkl hela mediala kapseln och korsbandet, kan det vara motiverat att primärt reparera skadan op. Om instabilitet vid LCL idrottsortoped. Beh ACL-skada: Vid hemartros har 85% ACL. Isolerad beh konservativt med tidig rörelse- och styrketräning. Detta då ACL till stor del förlöper omgiven av synovialis (blodförsörjning från ändarna och en ruptur genom själva ligamentsubstansen läker därför ej). Hälften av pat nöjda med sin knäfunktion efter konservativ beh. Pat med kvarstående symtom trots sjukgymnastisk rehabilitering, kan vara kandidater för kirurgisk beh. Beh PCL-skada: 10x ovanligare än ACL-ruptur. PCL är det kraftigaste av de två korsbanden, stor betydelse för knäets rörelsemönster (tex förskjuta rörelsecentrum dorsalt vid flexion). Skada vid: Direktvåld mot proximala tibia vid flekterat knä (dashboard injury), forcerad hyperextension och rotation. Diagnos svår ställa kliniskt då det initialt ej behöver föreligga någon påtaglig instabilitet; även svårt att artroskopiskt visualisera skadan. Undersökning med bedövning bör dock kunna avslöja bakre draglåda. Beh av isolerad PCL-ruptur är kontroversiell. Skadan ger ofta måttliga besvär och majoriteten av fallen beh konservativt. 22. Du är på akuten och träffar en äldre dam som sitter på britsen. Hon berättar att hon ramlade i badrummet i förrgår. Hon kunde ta sig upp med hjälp av hemtjänstpersonal och har kunnat gå lite grann inomhus med rollatorn, men det gör ganska ont i ljumsken och bak i rumpan. Du undersöker hennes höft och noterar att det går ganska bra att böja och sträcka i höften, men att det gör ont vid rotation. Du skickar henne på röntgen och får svaret att det inte finns någon fraktur. Du tänker Hm, jag trodde nog att hon brutit höften ändå. Vad gör du nu? Kan fortfarande vara en höftfraktur som är odislocerad eller en inkilad fraktur (dessa pat kan komma gående till akuten). Kan vara svåra att se på rtg. Kontaktar ortopedkonsult och försöker få till MR alt DT (helst MR). Disloceringsrisk.

89 årig kvinna med tidigare hjärtinfarkt inkommer på mottagningen. Klagar på brännande smärtor i bägge benen Spinalstenos (pseudoklaudikatio). Ryggstatus, neurologstatus. Diff: Klaudikatio, diskbråck, polyneuropati. Blir bättre om lutar sig framåt (mot ex räcke), ligga i fosterställning. Kan du gå med kundvagn?. Muskelatrofier framsida lår Seminariefall på ortopeden Fall 1: Det är söndag i maj, solen skiner och du måste gå ortopedjour på akuten. Sökaren börjar pipa traumalarm. Du går till traumarummet och samtidigt rullar patienten in. Enligt rapporten är det en frisk, rökande, 28-årig man som kört omkull i rullgruset på sin MC i ca 60 km/h. Han var vaken när ambulansen kom till platsen. På akutrummet har han GCS 15, AF 18, saturation 96% på luft, BT 100/70, puls 95 och klagar på smärtor i bägge benen. Hans högra lår är svullet, felställt och det finns ett sår på lateralsidan. Det vänstra underbenet är svullet och foten ligger utåtroterad, men du kan inte se några sår. Du misstänker att han har en öppen fraktur på höger femur och en felställd underbensfraktur på vänster sida. Borde du göra något åt dessa innan trauma-dt:n? Grovreponera vänster (klipp kläder, distalstatus pulsar, sensorik), ge Kloxacillin + Bensylpc (eller enbart Dalacin om pc-allergi; mot S aureus, KNS), stelkrampsbooster, grovtvätta (om op-indikation, täck för såret). Finns det något sätt att dela in öppna frakturer? Gustilo Anderson. I: Sårskada <1 cm med minimal mjukdelsskada. II: Sårskada >1 cm med måttlig mjukdelsskada Op. III: Stor mjukdelsskada där substansförluster av ben, hud och mjukdelar kan föreligga. Patienten genomgår trauma-dt och rtg av höger lår och vänster underben. Han har en högersidig femurfraktur och en vänstersidig tibia- och fibulafraktur. Du bedömer att det är en fråga om högenergivåld. Vad har det för betydelse för vad du väljer att göra härnäst? Kirurgipat 24h under obs. Mer omfattande skador med mjukdelseng blödning och risk för kompartmentsyndrom. Ta bort devitaliserad vävnad. Det blir mer nekroser efter hand. Endast frisk vävnad kvar när såret sys ihop. Går såret ej att sluta pga devitaliserad vävnad görs inget permanent (t.ex. att sätta platta). När patienten är klar på operation ska han läggas in på ortopedavdelning. Du rapporterar till nattsköterskan att det är kompartment-obs på patienten. Vad är det för något frågar hon? Ischemi, smärta pga trånga muskelfascior (4 st) pga blödning där fascian ej rupterat. Om vävnadstryck > systoliskt tryck inga pulsar. Normaltryck: 2-10 mmhg. Nödvändigt perfusionstryck: mmhg. Perfusionstryck: MAP Kompartmenttryck. MAP = BT diastole 1/3(BT systole BT diastole ). Kompartmentsyndrom pga (högenergi)trauma, långvarigt tryck, Waranblödning. Vanligast i underben. Klinisk diagnos, ej rtg. Mät tryck. Fasciotomi. Pain, pallor, paresthesis, pulses present. Notiser: Kastskena i kartong går att rtg:a igenom. Om puls > systbt = pre-chock. Underbensfraktur = Tibia + Fibula. Fotledsfraktur = Fraktur i malleolhöjd. Blödningskällor om ej synlig blödning: Bröstkorg, buk, bäcken, ben. Sänkt BT + förhöjd puls + sår = blödning? Hög puls pga stress, ont. Infektion i såret? Sänkt BT pga 1,5 liters blodförlust i låret vid fraktur. Rökning leder till fördröjd frakturläkning. GCS 15 = fullt vaken. Fall 2: Du är på akuten igen. En 38-årig man kommer eftersom han för två dagar sedan lyfte båten och kände att någonting hände i ryggen. Det var ganska bra igår, men idag kan han knappast gå. Smärtorna strålar ut på baksidan av låren bilateralt, men inte mera distalt. Sensomotorik i fötterna är ua. Han kan kissa, men han har svårigheter att sitta. Han har tagit Alvedon och Ipren men det hjälper inte. Hur gör man ryggstatus? Inspektion: Uträtad ländlordos: Smärta i ryggen med primärt/sekundärt kontraherad paravertebral muskulatur.

90 Skolios: Funktionell, kompensatorisk pga smärta, strukturell. Låt pat flektera framåt, vid strukturell skolios kommer ena thoraxhalvan stå upp i förhållande till den andra. Palpation: Crista iliaca: Linje mellan dess högsta punkter: L4-L5-interstitiet. Spinalutskott: Nivåskillnader (trappstegsformen) spondylolistes. Smärta mellan utskotten efter trauma fraktur engagerande bakre strukturer? Dunka över utskotten smärta spondylit? Paravertebral muskulatur: M erector spinae. M gluteus maximus/medius. Rörelseomfång: Flexion framåt: Ange fingrarnas avstånd till marken (stabilisera bäckenet för att bedöma bäckenets del i rörelsen). Försök uppskatta rörligheten mellan de olika segmenten (håll fingrarna på spinalutskotten medan pat flekterar). Extension, sidoböjning, vridning hö/vä. Hälgång. Specialtest: Lasegue: Pat på rygg, böj i knäleden och böj i höften (passa samtidigt på att pröva rörligheten i höften), lägg ned benet rakt igen, böj nu i höftleden med sträckt knä och se till vilken nivå det går utan att pat får en utstrålande smärta nedom knäleden (om positivt test vid < 30 flexion då talar det starkt för rotkompression). Korsad Lasegue: Gör testet som ovan, manifesterar sig smärtan i motsatta benet till det man eleverar talar detta starkt för rotkompression. Vilka dermatom sitter i benen och hur testar du funktionen i dessa? L2-S1. Sensibilitet: Knäskål (L4), med fotrand (L4), fotrygg (L5), fotsula + lat fotrand (S1). Hur testar du den motoriska funktion i de lumbala nervrötterna? L2-L3: Höftadduktorer. L4-S1: Knäflexorer. L5: Extension fotled/stortå (L5). S1-S2: Tåflexorer. Patellarreflex (L4), akillesreflex (S1). Hur tolkar man Lasegues test? Kollar ischias, smärta nedom knät. Lyfta >60 o = neg. Om pos <30 o talar det för rotkompression. Pos korsad Lasegue om pat böjer ena benet och får ont i det andra. Måste man göra rtg eller ta labprover på denna patient? Rtg om anamnes på >6-8v smärta, barn/äldre, atypisk anamnes (missbrukare, immunsupprimerad). Om misstanke på cancer eller infektion finns. Måste man om patienten är en 82-årig kvinna med samma anamnes? Ja, kör rtg, SR, LPK. Äldre, cancerrisk. Måste man om patienten är en 52-årig man med missbruksproblematik? Ja, kör rtg, CRP, LPK. Missbrukare, inf kan finnas. Hur testar man sfinkterstyrka och hur tolkar man fynden? PR känner grundtonus och knipförmåga. Ingen nervskada om positivt. Vad är residualurin och hur mäter man den? Urinen som blir kvar i blåsan efter miktion. Mäts med blåsskanner. Hur behandlar man denna patient? Smärtlindring? Exspektans. Ordinera Alvedon i ordentliga doser. Ofta har pat på eget bevåg endast tagit 1-2 tabletter under en dag. Om patienten har strålande smärta vid vänster stortå, måste man göra rtg eller MR? Låter som äkta ischias, så nej. MR endast vid op-indikation. Om samma patient har strålande smärta vid vänster stortå och nedsatt styrka i dorsalflektionen i vänster fotled måste man göra rtg eller MR? Om progredierande motoriskt bortfall op-indikation MR. Kirurgi bra mot smärta, okej mot sfinkterpåverkan men inte så bra mot att hjälpa motoriken. Och residualurin 650ml, måste man göra MR? Hur snabbt? Snabbt! Risk för CE-syndrom. Notiser: Lumbago. Uteslut diskbråck, metastas, infektion, fraktur, aortadissektion, njursten, bukproblem. Kan kissa utesluter CE-syndrom. Inte mer distal smärta utesluter ischias.

91 Fall 3: Du är på akuten igen och tittar ner på ett högerknä som är rött och svullet. Knäet tillhör en 42-årig man som arbetar som säkerhetsvakt. Han har konservativt behandlade ACL-skador bilateralt och har haft en del knäbesvär genom åren, men i övrigt är han frisk. Han har genomgått knäledsartroskopier i bägge knäna tidigare. För fyra dagar sedan genomgick han ytterligare en artroskopi i höger knä då man tog bort en bit av mediala menisken. När han vaknade igår var det högra knäet rodnat och mer svullet än innan han gick och lade sig. Han tog Ibuprofen 400 mg so han blivit ordinerad efter artroskopin och kände sig lite bättre. Idag är det dock mycket sämre, knäet är rött och svullet och det gör ont att röra. Vill du ta några labprover, i så fall vilka? SR, CRP, LPK, P-Glukos, S-Urat. Ledpunktion LPK, kristaller, mikroskopi, odling. Du bestämmer dig för att punktera knäleden vilka överväganden gör du och hur går du tillväga? Överväg erysipelas. Erysipelas är extraartikulärt, har skarp avgränsning, sällan cirkumferent och gör ont vid aktiv rörelse (ev även vid passiv). Intraartikulärt gör ont både vid aktiv och passiv rörelse. Provsvar: CRP 103, LPK 9,8, P-Glukos 5,6. Ledvätska: LPK 56, Laktat 9, Glukos 2,6. Hur tolkar du labsvaren? Förhöjt CRP och LPK tyder på bakterieinfektion. Bakterier konsumerar glukos och producerar laktat vilket talar för det förhöjda laktatet och sänkta glukosen i ledvätskan. Talar för infektiös/septisk artrit. Ledvätskeanalyser Referens Septisk artrit Utseende Klart Grumligt Leukocyter <0,2 x10 9 >50 x10 9 (>75% poly) Glukos >3 <3 (50% av blodsockret) Laktat 0,5-2,3 >10 = trolig septisk artrit, 5-10 = misstänkt, <5 = mindre sannolikt Vilka differentialdiagnoser måste du överväga? Postinfektiös reaktiv artrit, exacerbation av reumatoid artrit, gikt, kristallartrit, artros. Vad gör du härnäst? Odla ledvätska, blod, svalg. Inläggning. Är det lämpligt med antibiotikabehandling? I så fall vilken typ? Ja, kloxacillin 5-7d iv, sedan 4-6v flukloxacillin po. Ab po när CRP <50 och tydligt kliniskt svar. Finns det några komplikationer med detta tillstånd? Undergång av led. Hur ser behandlingen ut för denna man under de närmaste 6-10 veckorna? Ab po, mobilisering, men undvik belastning, avlasta med kryckor, rtg efter 6v. Notiser: Efter op peakar CRP runt dag 2 för att sedan minska. Sårinfektion, UVI, pneumoni. Ortopedisk smärta ofta rörelsekorrelerad! Varning vid nattlig/vilosmärta! Ortopedstatus Anamnes: Var? Debut? Vilka situationer? Duration? Dygnsvariation? Vad lindrar? Vad försämrar? Aktivitetsbegränsning? Bakomliggande trauma? Andra samtida symtom (feber, utslag, magsjuka, förkylning)? Tidigare skador? Nyinsatta lm? Inflammation: Värmeökning, rodnad, svullnad, smärta, funktionsnedsättning Axelstatus Inspektion: Svullnad, rodnad, deformitet, muskelatrofi, ärr, utslag, asymmetri. Muskulatur: Rotatorkuffruptur (m supraspinatus, m infraspinatus, m teres minor). Diffust palpöm runt akromiom. Skelett: Fraktur, AC-ledslux, humeroskapularledslux, vingskapula (angulus inf skapulae buktar utåt pga försvagad m serratus ant). Palpation: Temperatur, uppdrivningar, svullnader, smärta. Klavikeln, akromion, sternoklavikularleden, processus korakoideus, tuberkulum majus/minus, intertuberkularfåran med långa bicepssenan, spina skapulae, ala/korpus skapulae, a axillaris (framför bakre axelvecket vid m korakobrachialis undre rand). Rörelseomfång: Passiv/aktiv rörelse.

92 1. Framåtflexion 180 (framåt): Rörelsen sker i humeroskapularleden samt thorakorskapularleden, stabilisera skapula för att bedöma enskilda komponenter. M deltoideus, m biceps brachii, m pectoralis major, m coracobrachialis. 2. Cross bodytest: Framåtflexion 90, för armen mot kroppen. Distinkt smärta vid ACledsartros. 3. Neers impingementtest: Pat extenderar armbåge, supinerar armar. Lägg ena handen på skapula, andra tar tag nedom pats armbåge. Inåtrotera (pronera) pats arm, därefter framåtflektera pats arm. Pos om pat upplever smärta. Rotatorkuffskada. 4. Extension 40 (bakåt): M teres major, m latissimus dorsi, m triceps brachii caput longum, m deltoideus. 5. Abduktion 180 (åt sidan): Rörelsen sker i humeroskapularleden samt thorakoskapularleden, stabilisera skapula för att bedöma enskilda komponenter. M deltoideus, m supraspinatus. 6. Supraspinatuspåverkan: Svaghet/smärta vid abduktion mot motstånd (fäste tub majus). 7. Drop arm sign: Abducera pats arm maximalt, pat sänker därefter själv arm i långsam adduktionsrörelse. Pos test om armen faller ner utan att pat kan hålla emot. Tecken på rotatorkuffskada. 8. Inåtrotation 55 : Håll armen intill kroppen (adducera), flektera 90 i armbåge, utför rotationsprövning, kan även utföras med armen abducerad 90. M subscapularis, m pectoralis major, m deltoideus, m teres major, m latissimus dorsi. 9. Subskapularispåverkan: Svaghet/smärta vid inåtrotation mot motstånd (fäste tub minus). 10. Utåtrotation 45 : Håll armen intill kroppen (adducera), flektera 90 i armbåge, utför rotationsprövning, kan även utföras med armen abducerad 90. M infraspinatus, m teres minor, m deltoideus. 11. Infraspinatuspåverkan: Svaghet/smärta vid utåtrotation mot motstånd (fäste tub majus). 12. Apprehensiontest för främre axellux: Lägg ena handen på pats skapula. Abducera armen till 90, utåtrotera. Upplever pat att axeln håller på att gå ur led så är testet positivt. Differentialdiagnostik avgränsande partier: Nackstatus Armbågsstatus Inspektion: Svullnad, rodnad, deformitet, muskelatrofi, ärr, utslag, asymmetri. 1. Normalt 5-15 valgusställning. 2. Svullnad över olekranon Olekranonbursit, aseptisk/septisk bursit. 3. Extensionsdefekt Ledsvullnad. Palpation: Temperatur, uppdrivningar, svullnader, smärta. 1. Med humerusepikondylen: Fäste för m pronator teres, m flexor carpi radialis, m palmaris longus, m flexor carpi ulnaris. a. Flexorfunktion av handleden: Medial epikondylit (golfarmbåge) smärta vid flexion av handled mot motstånd. 2. Lat humerusepikondylen: Fäste för m brachioradialis, m extensor carpi radialis brevis/longus. a. Extensorfunktionen av handleden: Lateral epikondylit (tennisarmbåge). 3. Olekranon: N. ulnaris (klohand, flexion/extension av ändfalangerna) palperas i fåran mellan olekranon och med humerusepikondylen. 4. Radiushuvudet: Palperas strax distalt om lat humerusepikondylen flektera och pronera och supinera armen medan du palperar. 5. A. brachialis: Medialt om bicepssenan. Adducera och supinera, känn på humerus närmast kroppen. Rörelseomfång: Aktiv/passiv rörelse. Med/utan motstånd. 1. Flexion Extension Supination Pronation 90. Differentialdiagnostik avgränsande partier: Nackstatus, axelstatus, handledsstatus.

93 1.3. Handledsstatus Inspektion: Deformitet, ärr, utslag, asymmetri, muskelatrofi, sår (lednära?). 1. Handledsställning. 2. Fingrarnas ställning: Extenderat finger rupterad flexorsena. 3. Rotationsställning då pat flekterar i fingerlederna. 4. Rodnad, svullnad tendovaginit i flexorsenskida. Palpation: Temperatur, uppdrivningar, svullnader, smärta. 1. MCP-leder: Volart är dessa belägna ca 1 cm från fingrets bas. 2. Fossa Tabatière/snusgropen: I botten av denna os scaphoideum som bättre framträder om handleden ulnardevieras. 3. Distala radius. 4. Distala ulna. Rörelseomfång: Aktiv/passiv rörelse. Med/utan motstånd. 1. Handledsflexion Handledsextension Handledsulnardeviation Handledsradialdeviation Dig 2-5: Flexion/extension (MCP 45-90, PIP 0-100, DIP 0-90 ). 6. Dig 2-5: Abduktion Dig 2-5: Adduktion Tumflexion/extension (MCP 0-80, IP ). 9. Tumabduktion. 10. Tumadduktion. 11. Tumopposition. 12. Knytdiastas. Specialtest: 1. Kollateralligamentskada: MCP-, PIP- och IP-led: Vacklingstest smärta, instabilitet. 2. Karpaltunnelsyndrom: N medianus. a. Tinells tecken: Perkussion över karpaltunneln utlöser parestesier i dig 1-3 volart. b. Phalens tecken: Hyperflexion av handled, vänta 1 min, symtom som ovan. Om symtom inom 10 sek pos test. 3. Mb DeQuervain: Inflammation i första dorsala senskidefacket (m abductor pollicis longus och m extensor pollicis brevis). a. Finkelsteins tecken: Provoceras då tummen hålls flekterad (knyt näven) och handleden ulnardevieras. Differentialdiagnostik avgränsande partier: Nackstatus, armbågsstatus Distalstatus Reflexer: 1. Biceps (C6). 2. Brachioradialis (C6). 3. Triceps (C7). Sensibilitet: 1. Dermatom (C2-C8): Tumme + pekfinger (C6), långfinger (C7), lillfinger (C8). 2. Handen volart: a. N. medianus: Dig radiala hälften dig 4. b. N. ulnaris: Ulnara hälften dig Handen dorsalt: c. N. ulnaris: Ulnara hälften dig 4-5. d. N. radialis: Dig radiala hälften dig 4, förutom huden över distala falangerna som försörjs av n. medianus. Pulsar: 1. A radialis. 2. A ulnaris. Funktion:

94 1. Spreta (abducera) och korsa (adducera) fingrarna: N. ulnaris. 2. Extension i handleden: N. radialis. 3. Opposition (tumme till lillfinger): N. medianus. 4. Förmåga att skrapa med pekfingertoppen i bordet då handen ligger flat på detta: N. medianus. 5. Grovkraft i fingrar, handled och underarm! 2.1. Höftledsstatus Inspektion: Hur går patienten? Muskelatrofi? Hur står bäckenet, är crista iliaca i samma höjd? 1. Fraktur: Förkortning, utåtrotation höftfraktur. 2. Flekterad höft ökat tryck i leden artrit, ledhematom, svullnad. Palpation: 1. Frakturstatus: Komprimera bäckenet från sidan samt ovanifrån. Axiellt tryck från hälen. 2. Spina iliaca ant sup: Fäste för m tensor fascia lata, m sartorius. 3. Crista iliacas högsta nivå: Linje däremellan = interstitiet mellan L4-L5. 4. Ramus sup, symfysen, ramus inf: Fäste för m pectineus, m adductor brevis, magnus, longus, m gracilis. 5. Trochanter major: Fäste för m gluteus medius och minimus (bursa trochanterica). 6. Femur: Lateralt och framifrån. 7. Tuber ischiadicum: M. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris långa huvud (hamstrings). 8. A. femoralis: Mitten av inguinallig, ven-artär-nerv (medialt-lateralt). 9. N. ischiadicus: Mittemellan trochanter major och tuber ischiadicum, flektera i höftleden. 10. Bråckportar. Rörelseomfång: Aktiv/passiv rörelse. 1. Flexion 110 : På rygg, stabilisera bäckenet. Hand under ländrygg, flektera andra höften och knäet. 2. Inåtrotation 35 : Både flekterat och extenderat, ofta tidigt påverkat vid artros. Håll i knäet, för foten från dig. 3. Utåtrotation 45 : Både flekterat och extenderat. Håll i knäet, för foten mot dig. 4. Patricks test: Böj båda knäna, lägg upp ena foten på andra knäet, tryck försiktigt knäet nedåt. Smärta tidigt tecken på artros. 5. Thomas test: Flektera i bägge höftleder, kontrollera att ländlordosen rätas ut, extendera i höften. Om pat börjar lordosera i ländryggen eller ej kan sträcka fullt i höftleden, då föreligger en kontraktur. 6. Extension 30 : På mage, stabilisera bäckenet, böj knäna något (slappar hamstrings). 7. Abduktion 45 : Stabilisera bäckenet motsatt crista iliaca, tidigare påverkat än adduktion vid t.ex. artros. 8. Adduktion 30 : Stabilisera bäckenet samma sidas crista iliaca. Specialtest: 9. Trendelenburgtest: Pat står, lyfter ena benet, normalt kommer den icke belastade sidans crista iliaca eleveras (= neg test). Om icke belastad sida sjunker = pos (ofta vid artros). Testar m gluteus medius på belastad sida. 10. Benlängd: Mät avståndet med malleolen till SIAS med måttband alt låt pat stå och kontrollera att crista iliaca är i jämnhöjd, om inte lägg träplattor under ena fotsulan tills crista iliaca står i samma nivå på bägge sidor. a. Snabbtest: I liggande med flekterade knän skjuter femur eller tibia fram/upp på ena sidan i förhållande till den andra? Differentialdiagnostik avgränsande partier: Ryggstatus, knästatus Knäledsstatus Inspektion: Svullnad i eller utanför leden, rodnad, varus- eller valgusställning, muskelatrofi, ärr, asymmetri. Gång (hälta, kompenserade rörelser). Olika patellahöjd (quadriceps/patellarsenruptur). Palpation: 1. Värmeökning: Känn med handryggen, knäet är normalt svalare än lår och underben. 2. Bursor: Pre/infrapatellar aseptisk/septisk bursit. 3. Bakercysta: Svullnad i fossa poplitea, oftast korrelerat till patologi inuti knäleden. 4. Quadricepssenan: Ovan patella. Ömhet Tendinit.

95 5. Med/lat femurkondyler: Flektera 90 i knäleden. 6. Med/lat femurepikondyler. 7. Patella: Palpera längs kanterna, ovanpå. 8. Patellarsenan: Under patella. Ömhet Hopparknä. 9. Tuberositas tibia: Fäste för patellarsenan. Ömhet Mb Schlatter. 10. Med/lat ledspringan: Under patella. Ömhet meniskskada/inflammation. 11. Med/lat tibiaepikondyler. 12. Fibulahuvudet. 13. Med/lat kollaterallig: Flektera 90 i knäleden, abducera och utåtrotera höften. 14. M biceps femoris: Fäste fibula, flektera 90 i knäet. 15. M gastroknemius: Fäste posteriort lat och med femurkondylerna. Baksidan av låren. 16. Pes anserinus: M semitendinosus/gracilis palperas som runda senor, m sartorius som ett tjockare band, fäste med tibia. M semimembranosus ligger djupt om de övriga, fäste med tibia. 17. N peroneus communis: Palperas strax nedom fästet m biceps femoris till fibulahuvudet. Längs mediala fibula. 18. A poplitea: Från periferi till djup: Nerv, ven, artär. Rörelseomfång: 1. Flexion : Böj knä mot bröstet. 2. Hyperextension: Lyft i pats fötter. Specialtester: 1. Kollateralligament: Lägg pats utsträckta underben mot din höft och stabilisera med armbågen. Sätt andra handen på motsatt sida av knäet och tryck på knäskålen med 90 vinkel mot leden (testar även främre korsbandet). Flektera sedan knäet 15 och upprepa (testar enbart kollateralligamentet). Sätt dig därefter på andra sidan och vackla från andra hållet. a. Valgusvackling (MCL): Mediala ligamentet (laxitetstest). b. Varusvackling (LCL): Laterala ligamentet (laxitetstest). 2. Korsband: d. Lachman (ACL): Avslappnad pat. Knäet flekterat 30, stabilisera femur. För tibia framåt (anteriort) i förhållande till femur och femur bakåt om vartannat (laxitetstest). e. Draglådetest: Flektera 90, utåtrotera fötterna. Sätt dig över fötterna. Ta tag med båda händerna över övre delen av tibia med tummarna placerade strax under ledspringan. a. Främre korsbandet (ACL): Dra underbenet mot dig. b. Bakre korsbandet (PCL): Tryck underbenet mot pat. f. Pivot shift (ACL): Från sträckt läge flekteras knäleden under samtidig axiell belastning av knäleden, tryck under fotsulan, ev lätt valgustryck, pat upplever att det hoppar till i knäleden (provokationstest). 3. Menisker: Hälen pekar åt den menisk som provoceras. a. McMurrays test: Flektera pats ben 90. Sätt ena handen på knäet, andra på hälen. Rotera hälen inåt (tårna mot dig) och varusvackla knäet. Tryck och extendera/flektera. Sedan rotera hälen utåt och valgusvackla knäet. b. Apleys test: Pat på mage. Knäled flekterad. Ta tag i mellanfoten, andra handen över hälen. Komprimera axialt mot knäleden (mot pat). Rotera hälen in/ut. 4. Apprehensiontest: Vid misstänkt patellarlux. Flektera knäet 20, tryck patella lateralt. Differentialdiagnostik angränsande partier: Höftstatus. Höftsmärta kan lokaliseras till knäna Fot/fotledsstatus Inspektion: Svullnad/rodnad av leder. Fotvalvets utseende skillnad jämfört andra sidan? Palpation: 1. Fibulahuvudet: Proximala fibula. Ömhet här i kombination med distorsionsvåld och svullen fotled kan tala för gaffelsprängning. 2. Laterala malleolen: Lig tibiofibulare ant (främre syndesmosen), lig talofibulare ant (ofta skadat vid fotledsdistorsion), lig calcaneofibulare. 3. Mediala malleolen: Lig deltoideum. 4. Os navikulare. 5. 5:e metatarsalbenets bas (lilltån): Fäste m peroneus brevis slitfraktur vid distorsionsvåld. 6. Akillessenan.

96 7. Akillesseneruptur: Pat på mage, 90 flekterad knäled, komprimera vaden plantarflekteras foten är senan intakt. Rörelseomfång: 1. Fotledsextension Plantarflexion Fotledsinversion (supination). 4. Fotledseversion (pronation). 5. Extension stortå (L5) Distalstatus Reflexer: 1. Patella (L4). 2. Akilles (S1). Sensibilitet: 1. Dermatom (L3-S2): Knäskål (L4), med fotrand (L4), fotrygg (L5), fotsula + lat fotrand (S1). Pulsar: 1. A. dorsalis pedis. 2. A. tibialis posterior. Grovkraft! 3.1. Nackstatus Inspektion: Ställning, svullnader. Palpation: 1. C7 (första prominenta kotan). Palpera längs spinalutskott ömhet, nivåskillnader. 2. Nack- och halsmuskulatur. Rörelseomfång: 1. Extension. 2. Flexion. 3. Rotation. 4. Lateralextension (sidoböj). Differentialdiagnostik avgränsande partier: Axelstatus Ländryggsstatus Inspektion: 1. Uträtad ländlordos smärttillstånd i ryggen med primärt/sekundärt kontraherad paravertebral muskulatur. 2. Skolios funktionell (kompensatorisk pga smärta)/strukturell. Låt pat flektera framåt, vid strukturell skolios kommer ena thoraxhalvan stå upp i förhållande till den andra. Palpation: 1. Crista iliaca: Linje mellan dess högsta punkter: L4-L5-interstitiet. 2. Spinalutskott: Nivåskillnader (trappstegsformen) spondylolistes. Smärta mellan utskotten efter trauma fraktur engagerande bakre strukturer? a. Dunka över utskotten smärta spondylit? 3. Paravertebral muskulatur: M erector spinae. 4. M gluteus maximus/medius. Rörelseomfång: 1. Flexion framåt: Ange fingrarnas avstånd till marken (stabilisera bäckenet för att bedöma bäckenets del i rörelsen). Försök uppskatta rörligheten mellan de olika segmenten (håll fingrarna på spinalutskotten medan pat flekterar). 2. Extension. 3. Sidoböjning. 4. Rotation hö/vä. Specialtest: 1. Lasegue: Pat på rygg, böj i knäleden och böj i höften (passa samtidigt på att pröva rörligheten i höften), lägg ned benet rakt igen, böj nu i höftleden med sträckt knä och se till vilken nivå

97 det går utan att pat får en utstrålande smärta nedom knäleden (om positivt test vid < 30 flexion då talar det starkt för rotkompression). 2. Korsad Lasegue: Gör testet som ovan, manifesterar sig smärtan i motsatta benet till det man eleverar talar detta starkt för rotkompression. Differentialdiagnostik avgränsande partier: Bukstatus, höftstatus Anatomi Skuldra och övre extremiteten: 1. Akromion, skapulas angulus inf/sup, klavikeln, processus korakoideus, humerus epikondyler, olekranon med sulkus n ulnaris, kaput radii, kaput ulnae, radius, ulna, proc styloideus radii, skafoideum, metakarpalbenen 2. Akromioklavikularleden, sternoklavikularleden, caput humeri med tub majus/minus Fossa Tabatière (snusgropen) 4. Karpaltunneln 5. CMC-, MCP-, PIP- och DIP-leder Tummens ulnara kollateralligament 7. M. deltoideus olika portioner (n. axillaris) Bakre tredjedelen: Bakåtpendling (extension), adduktion och utåtrotation av axelleden. Mellersta tredjedelen: Abduktion (rörelse av armen ut från kroppen) ( Vid mindre vinkel är det m. supraspinatus, som står för huvuddelen av kraften, vid större vinkel måste skulderbladet utåtroteras mha bla m. trapezius). Främre tredjedelen: Framåtpendling (flexion), adduktion och inåtrotation av axelleden. 8. M. biceps brachii (n. musculocutaneus), m. triceps brachii (n. radialis)

98 M. brachioradialis, flexorer och extensorer på underarmen 10. Thenar och hypothenar muskulatur 11. Begränsande senor till fossa Tabatière Handens sensoriska innervation 13. Passagen av n. radialis förbi humerus, n. ulnaris förbi olekranon och os pisiforme, n. medianus genom karpaltunneln Perifer innervation av deltoideus (n axillaris), supra- och infrainfraspinatus (n supraskapularis), biceps (n muskulokutaneus), handledsextensorer (n radialis), handledsflexorer (n medianus och n ulnaris), opponens pollicis (n medianus), interosseer (n ulnaris) 2. Bäcken och nedre extremiteten: 1. M. gluteus maximus och medius 2. Ramus superior/inferior, tuber ossis ischii 3. Akillessenan

99 4. M. adduktors bukar, fästet i os pubis, adductor magnus fäste vid knät, iliopsoas Kalkaneus, metatarsalbenen med tuberkulum os MT Lig fibulotalare ant, främre syndesmosen (lig tibiofibulare) Lat/med malleolen vid fotleden, caput fibulae, margo ant tibiae (tibias ant kant), tibias mediala och laterala kondyl och ledspringan, tuberositas tibiae, proc posterior tibiae 7.

100 8. N. ischiadicus 9. Trochanter minor, troch major, femurkondyler (mediala och laterala), patella Kaput femoris med kärlförsörjning 11. Lig deltoideum 12. MTP- och PIP/DIP/IP-leder M. quadriceps olika bukar 14. Hamstrings bukar 15. Senorna som begränsar fossa poplitea

101 16. Knäts menisker, korsband och kollateralligament (MCL, LCL) Triceps surae och gastroknemius bukar 18. M. ext dig, m. ext hall long, m. tib ant 19. M. tib post Peroneus muskler 21. Gaffeln i fotleden: Mellanrummet, distalt, mellan tibia och fibula kallas vanligen gaffeln Fotvalven och plantarfascian 22.

102 23. Passagen av n. peroneus com förbi kaput fibulae, n. tib post förbi med mall Nacke: M. trapetzius, m. levator scapulae, m. sternocleidomastoideus 4. Rygg: 1. Spinalutskotten, C7, Th 3 (spina skapulae), Th 7 (angulus inf skapulae), L3-4 (mellan kristakanterna), krista iliaka, nivån där medullan slutar (L1) 2. M. erektor spinae Disken, lig long ant/post, lig flavum, lig interspinale 4. Dermatomutbredning, reflexer och motorik för C5-C8, L4-S

103 Tentafrågor [Artros] (VT12) Beskriv kort den stegvisa utvecklingen av artros. (1 p) Mikroskopiska och därefter makroskopiska förändringar i ledbroskets struktur, ojämnheter, fibrillering och så småningom sprickor i ledbrosket. Omorganisation av det subkondrala ben brosket vilar på med ökad täthet och cystbildning. Ökad aktivitet ssk perifert i leden med nybildning av brosk och ben bildning av kantpålagringar (osteofyter), minskad brosktjocklek ( sänkt ledspringa ). [Coxartros] (VT13) Du arbetar som jourhavande ortoped på ett akutsjukhus. En 63-årig man med känd hö-sidig höftartros som hittills endast har gett ringa besvär och handlagts av husläkare söker akut pga ökande besvär i form av belastningssmärtor i hö lår. Smärtorna har sedan 1 vecka ökat och är såpass besvärande att han har svårt att sköta sitt kontorsarbete. Beh har endast bestått av smärtstillande i form av Alvedon vb. Du handlägger pat i det akuta skedet. A. Nämn 3 tänkbara diffdiagnoser som bör uteslutas och motivera varför. (1,5p) För att utesluta konkurrerande allvarliga sjukdomstillstånd: 1. Ryggorsakad smärta L3/L4: Kan vara metastaserande prostatacancer hos en 63-årig man. 2. Spinalstenos: Vanligt i denna ålderskategori. 3. Kärlrelaterade besvär: Vanligt i denna ålderskategori. B. En första differentiering kan göras mha anamnes och fysikalisk undersökning. Beskriv vad du frågar efter och hur du undersöker pat. (2p) Artrossmärta typisk vid belastning, stelhet, ljumsksmärta vid inåtrotation med flekterad höftled 90 o, Lasegue och omvänd Lasegue neg, inga sensibilitetsbortfall, normal patellarreflex, ingen tryck- eller dunkömhet i ryggen. Buk mjuk och oöm, normala pulsar. C. Skall pat återsändas till husläkare om det är sannolikt att det är en artros pat lider av och som har förvärrats och vad skall i så fall göras? (2p) Ja, då eg konservativ beh ej genomförts. Beh sjukgymnastik, kontinuerlig smärtstillande lm, sjdinfo. D. När skall pat remitteras till ortoped? Motivera ditt ställningstagande. (1p) När konservativa åtgärder är uttömda och pat känner att han är inskränkt i sin livskvalitet till sådan grad att fördelarna med en protesersättning överväger riskerna. [Coxartros] (HT12) En släkting i 70-årsåldern ringer upp dig och berättar att han idag varit hos sin doktor på VC pga att han fått problem med sin hö höft. a. Resonera kring och gör en jämförelse av smärtan hos en pat med coxartros och en pat med lumbal spinalstenos. (1p) Coxartros: Belastningsrelaterad smärta i ljumske, utsida och framsida av höftleden med ev utstrålning framsidan av låret mot knäleden. Spinalstenos: Smärta mindre dominant, pat besväras av bensmärtor/svaghet och känselstörningar i benen som förvärras vid gång, vila lindrar bensmärtan, ofta besvärsfri i sittande/liggande, gång/stående i framåtböjt läge av rygg förbättrar besvären. b. Beskriv de radiologiska fynden på röntgen som bekräftar coxartros. (1p) Minskad ledspringa, osteofyter, skleros, cystor. c. Vilken behandling är aktuell vid coxartros? Motivera ditt svar. (1,5 p) [x2] PV: Avlastning med krycka, analgetika (paracetamol + ev NSAID, lätt opiat), råd för viktminskning om övervikt, anpassad träning/sjukgymnastik/artrosskola. Op när andra åtgärder är uttömda. [Coxartros] (VT11) 50-årig man söker akut pga smärta i hö höft. Han har för 5 år sedan behandlats konservativt för diskbråck L4-L5 hö sida och är för 1 år sedan op med Olmedskruvar för en måttligt dislocerad medial kollumfraktur. Pat anger nu smärtor i hö ljumske och ner mot hö knä vid promenader och belastning sedan någon månad tillbaka. Slätröntgen av höften visar en läkt medial kollumfraktur för övrigt inget anmärkningsvärt. a. Vad kan det finnas för ortopediska orsaker till patientens smärta? (1 p) Kaputnekros, spinalstenos, coxartros. b. 8 månader senare visar rtg en måttlig artros i höften. Han har igångsättningssmärtor, kan gå en promenad på 20 min på plan mark, inga gånghjälpmedel och behöver ta Alvedon ibland. Vilken beh föreslår du? (1 p) [x2] Konservativ sjukgymnastik, antiflogistika/antiinflammatoriska lm, avlastning med käpp, information.

104 [Coxartros] (VT09) Höftartros drabbar vanligen medelålders och äldre pat och ska primärt utredas och beh på PV-nivå. Vid misstanke om höftartros hos unga bör dock tidig remiss till ortopedspecialist övervägas. Nämn 4 orsaker till tidig utveckling av höftartros! Kongenital höftlux, dysplasi, Mb Perthes, epifysiolys, juvenil RA, höftfraktur. [Gonartros] (HT13) Du träffar på VC en pat med nyligen diagnostiserad gonartros. Han tar som smärtlindring Diklofenak 50 mg x3 vilket hjälper ganska bra men han känner av magen. Han vill gärna ha någon sömntablett utskriven eftersom han har svårt att somna pga knävärken. När han väl somnat sover han bra. 1A. Vilka ändringar bör göras i pats medicinering? (1,5 p) Ska ha adekvat smärtlindring, ej sömntabletter. Sätt in Paracetamol 3-4 g/d, + ev svaga opioider, + ev NSAID om han samtidigt får beh med Omeprazol/Misoprostol. 1B. Det finns andra generella åtgärder, förutom medicinering, som kan lindra symtom vid gonartros. Ange 3 sådana åtgärder! (1 p) Avlastning med tex käpp, sjukgymnastik, viktminskning, ortos, knäplastikop. 1C. Pat undrar varför han har drabbats av artros i sitt knä och vad som kommer att hända i framtiden. Beskriv vilken information du bör ge till pat! (3 p) [x3] Orsak till primär artros ofta okänd. Riskfaktorer: Ålder, kvinnligt kön, arv, övervikt vid gonartros, infl ledsjd, annan ledsjd (gikt), ev mekaniska faktorer (vissa idrotter/yrken vid gonartros), deformitet/missbildning (kongenital lux), tidigare ledtrauma/skada (op, fraktur, inf, meniskskador). Sjd utv långsamt. Vanligaste symtomet är smärta. Leden blir sämre och sämre med tilltagande rörelseinskränkning och smärta. Symtomlindrande beh, då bot ej finns. Beh initialt konservativ med analgetika, sjukgymnastik och avlastning av drabbad led. När beh inte längre är tillräcklig för att hålla värken och smärtan på en uthärdlig nivå kan op bli aktuellt. Om ung pat kan olika op-metoder komma ifråga beroende på om hela eller delar av leden är angripna, äldre pat op med total knäplastik. 1D. Det går att operera pats knä med en knäprotes. Berätta om förväntat resultat av op. 1p God funktion och smärtfrihet för 95% efter 10 år. [Gonartros] (HT10) 75-årig man söker på VC med 2-3 månaders besvär från ena knäet. Pat har återkommande ledsvullnad och värk. Ibland har han smärtsamma episoder, då han inte kan sträcka ut benet alls. a. Vilken är den troliga diagnosen? (0,5 p) Gonartros med tanke på åldern, det långdragna förloppet och smärtan. Artros kan ge sträckdefekter och ibland även intermittent ledsvullnad. b. Vilken bilddiagnostisk utredning bör göras för att bekräfta diagnosen? (0,5 p) Knäröntgen belastade bilder. [Gonartros] (HT08). 64-årig kvinna har haft värk i knäet sedan åtminstone 2 år, ffa under och efter aktivitet, men ibland även på nätterna. Hon tycker om att vara ute i skog och mark, men hon kan inte ta en skogspromenad nu pga smärtorna. I övrigt frisk, men har tidigare opererats för gallsten. Mot smärtorna har hon provat alla möjliga värktabletter. För närvarande tar hon Alvedon 500 mg 2 3 samt Diklofenak 50 mg 1-2 per dag. Hon tycker att det är väldigt påfrestande att ha ont, och hon är mer irriterad på småsaker nu än tidigare. Hennes tobakskonsumtion har ökat till 10 cigaretter per dag. Hon är 171 cm lång och väger 73 kg. Hon är gift, bor i lägenhet 7 trappor upp, arbetar med ekonomi på ett stort företag, dvs ett ganska stillasittande arbete. Hur bör man resonera när man nu ska bedöma pat och rtgbilderna (som visar relativt uttalad generell artros) för att komma fram till en lämplig beh? Ange vilken beh som bör föreslås och vilken info pat ska få. (3p) Man bör föreslå totalplastik. Både röntgenfynd och pats ålder talar emot halvplastik. Info om förväntat opresultat (smärtfrihet med vissa restriktioner), oprisker (inf, DVT) samt postoprehab. Inför op bör pat få sjukgymnastik och hjälp att sluta röka. Beh-resonemang vid knäledsartros: Initialt info, knäavlastning. Analgetikabeh inleds med Paracetamol + ev NSAID. Beroendeframkallande lm bör undvikas, då sjd är kronisk. Po

105 glukosamin/intraartikulär hyaluronsyrainj har ej påvisad effekt. Sjukgymnastik bibehåller funktion (rörlighet, muskelstyrka). Gånghjälpmedel. Prova alt smärtlindring (TNS, akupunktur). Överviktiga kan symtomlindras av viktminskning. Om tydliga tecken på knäinfl kan intraartikulär kortisoninj prövas tillfällig symtomlindring, ej effekt på artrossmärta på längre sikt. Kortison kan påverka broskets reparationsförmåga negativt, max 3-4 inj/år. Vid otillräcklig effekt remitteras pat till ortoped för bed och ev op. Valgiserande tibiaosteotomi är ett alt hos yngre (<60) med isolerad, lindrig medial gonartros. Osteotomi gör att belastningsaxeln flyttas till frisk lateralsida med symtomlindring som följd. Övriga pat op med knäprotes. Vid isolerad medial artros är halvprotes ett alt. Annars totalplastik. Efter op behövs 6 mån innan pat uppnår fullgod funktion. >95% av pat har kvarstående god funktion och smärtfrihet efter 10 år. Pat med knäprotes ska undvika tyngre aktiviteter som löpning/utförsåkning. I övrigt inga restriktioner avseende mobilisering. Oprisker är infektion och DVT. [Artrit] (HT10) 28-årig man söker på VC med 2-3 mån besvär från ena knäet. Pat har återkommande ledsvullnad och värk. Ibland har han smärtsamma episoder, då han inte kan sträcka ut benet alls. a. Vilken är den troliga diagnosen? (0,5 p) Artrit, ev Borreliaorsakad med tanke på att det kommer i episoder. b. Vilken bilddiagnostisk utredning bör göras för att bekräfta diagnosen? (0,5 p) Knäröntgen kan påvisa artritförändringar. c. Vilken behandling bör pat erbjudas, förutsatt att den troliga diagnosen bekräftas? (1 p) Antiinflammatorisk behandling mot ledvärken, ab mot Borrelia. [Artrit] (HT13) Du börjar ditt pass på akuten och får ta över en pat som sökt med svullnad och smärta i sitt ena knä. Den föregående jouren har punkterat knät på misstanke om inf och pat har väntat på provsvaren, som nu finns klara: B-CRP 67 (< 1), B-Glukos 6,7 X-LPK 55 (< 0,2), X-Glukos 4,9, X-Laktat 4,5 (< 2,3) Du tycker inte att provsvaren är speciellt entydiga. 4A. Beskriv 2 situationer där en septisk artrit skulle kunna ge dessa provsvar (2 p). Tidigt i förloppet (proverna har ej hunnit bli typiska), immunsupprimerande lm/sjd. 4B. Ange 2 andra åkommor (ej septisk artrit) skulle kunna ge dessa provsvar (1 p). Gikt, RA-skov, reaktiv artrit, psoriasisartrit. Utöver de ledvätskeprover ovan är även odling av ledvätska skickad, men det finns någon milliliter ledvätska kvar i ett provrör. 4C. Vilken undersökning bör du nu beställa för att få ytterligare diagnostisk vägledning? (0,5 p) Direktmikroskopi. 4D. Vilka 2 svar från denna undersökning skulle stärka misstanken om infektion? (1 p) Bakterieförekomst, ingen kristallförekomst. [Artrit] (HT08) Pat söker akut med ett svullet och smärtande knä sedan ett par dagar. Han har feber och förhöjt CRP. Man misstänker septisk artrit och utför en knäpunktion. Det tömmer sig grumlig vätska som skickas på analys. Ange 3 prover från ledvätskan som talar för infektion och för vart och ett av proven om det är ökat eller minskat vid infektion. (1 p) [x2] LPK ökat, laktat ökat, glukos/glukoskvot sänkt. Bakterier påvisade med direktmikroskopi. b) Pat visar sig ha en infektion i knäet. Den grumliga vätskan tolkas som pus, och provsvaren talar tydligt för infektion. Vilken behandling gäller vid denna åkomma? (1 p) Ledspolning och antibiotikabehandling (Cefotaxim eller kloxacillin). c) Vilken är den troliga mikroorganism som har infekterat patientens knä? (0,5 p) S aureus. [Rygg/Lumbago] (HT11) Du är UL på VC. En 40 årig kontorsarbetande man söker dig pga 2v besvär av smärta i ländryggen som uppkommit då han lyft en resväska. Tidigare frisk. Han har ingen utstrålande smärta. Efter en noggrann klinisk undersökning ställer du diagnosen lumbago. Beskriv hur patienten bör handläggas. (2 p) Rekommendera normal fysisk aktivitet och smärtstillande.

106 [Rygg/Lumbago/S1] (VT11) Du är AT-läkare på akuten och tar emot en 35-årig man som söker för ont i ryggen. Pat står i undersökningsrummet och lutar sig lätt mot bänken vid väggen. Han ser smärtpåverkad ut. Han berättar att det plötsligt small till i ryggen då han utförde ett tyngre lyft. Han fick intensiv smärta i ländryggen och han har inte kunnat räta ordentligt på ryggen. Pat har inte haft något liknande tidigare och är annars frisk. I status finner du att pat är smärtpåverkad vid rörelser och kan med möda lägga sig ned på britsen. Pat har spänd och ömmande muskulatur till hö om kotpelaren lumbalt. Neurologstatus är normalt. Lasegue negativ såväl på hö som vä sida. a. Hur resonerar du kring trolig diagnos och vilken behandling föreslår du? (1 p) Akut lumbago. Smärtlindra med paracetamol, NSAID och ev centralverkande lm, rek rörelseaktivitet. b. Ett par veckor senare söker pat åter på akuten. Ryggvärken har blivit något bättre men nu har han smärta som strålar ut i vä ben. Beskriv symtomen och statusfynd vid S1-syndrom. [x2] Smärta och ev domningar på baksidan av benet nedom knä och ut på lat fotranden, kan ej stå på tå (svag plantarflexion). c. Du bedömer att pat har ett S1-syndrom. Hur går du vidare i din planering för pat? (1 p) Info, smärtlindring (perifer/centralverkande, NSAID), ev sjukskrivning, ev sjukgymnastik, uppföljning 4-6v, om ej bättre gå vidare med MR. [Rygg/CES] (HT12) På akuten bedömer du en 40-årig väsentligen frisk kvinna som tidigare haft perioder med lumbago. Hon har nu fått akut ont i ryggen efter att hon hjälpt till att lyfta några flyttlådor. Hon beskriver en svår smärta lumbalt med utstrålning på baksidan av vä lår. a. Beskriv hur du med hjälp av anamnes och status kan skilja ett cauda equina-syndrom från ett diskbråck med radikulär, dvs nervrotssmärta. (1p) Cauda equina: Svår smärta i perineum (mellangården)/ben, perianalt nedsatt/bortfall sensorik, nedsatt sfinktertonus, urininkontinens/retention, bortfall blåssensibilitet. Radikulär smärta: Smärta i hela dermatomet eller mindre område, vid tex diskbråck (förstärks av hosta). Smärtimpulserna lokaliseras till frisk vävnad, dvs till nervens mest perifera del. b. Hur utreder och beh du pat om anamnes och status talar för cauda equina-syndrom? (1.5p) Smärtlindring, RES-urin/blåsskan, kontroll blåssensibilitet (modifierad cystometri), fasta, inläggning, akut MR, op om status + MR överensstämmer. [Rygg] (VT10) Nämn 4 stycken röda flaggor (alarmerande symtom) hos pat som söker pga ont i ryggen. (2p) Debut >55/<18 år, försämring nattetid/vila, bilat muskelsvaghet, sadelanestesi, CRP-stegring, feber, nedsatt sfinktertonus, domningar i underlivet, urinretention, urininkontinens, progress av neurologi. [Rygg/Diskbråck] (HT13) 31-årig man kommer till VC och beskriver att han haft ryggvärk till och från under flera år, men nu har han också domningar och sockerdricka i ena benet sedan några dagar. Han får fylla i en smärtskiss som ser ut så här:

107 3A. Med ledning av anamnesen och smärtskissen, vilken diagnos är rimlig att misstänka och var i ryggen sitter sjukdomen? Motivera dina svar! (3 p) Diskbråck L5-S1. Tidigare ryggvärk och nu tillkomst av symtom som strålar ut i ena benet tyder på nervpåverkan. I smärtskiss följer symtom S1-dermatomet, vilket tyder på att nervroten S1 är påverkad. 3B. Förutsatt att klinisk undersökning bekräftar diagnosmisstanken, vilken inf bör pat få? (2 p) Symtom tyder på diskbråck, ej alarmerande. Behöver ej specifik beh i nuläget, men vid bensmärtor tas paracetamol/nsaid vb. Får röra sig så mkt symtomen tillåter. Normalt smärtor i 6v. God prognos, 80-90% tillfrisknar spontant. Om alarmerande symtom (perianalt sensibilitetsbortfall, inkontinens, urinstämma) uppstår ska han söka akut. 3C. Så som sjukdomsbilden nu är beskriven hos pat föreligger det troligen inte någon op-ind. Ange 2 anamnestiska uppgifter och/eller statusfynd som ger en stark ind för op. (1 p) Ohållbar smärtsituation, perianalt sensibilitetsbortfall, avsaknad av sfinktertonus, urinretention. [Rygg/Diskbråck] (VT12) På en middag har du blivit placerad bredvid en 35-årig kvinna. Hon berättar att hon har haft värk i ländryggen under flera år, ibland rejäla smärtor, men ibland ganska smärtfritt. För 1 månad sedan fick hon värk ned i ena benet, varefter det gjorde rejält ont under någon vecka. Nu är det bättre, troligen tack vare de mediciner som hon har fått från VC. För ett par dagar sedan gjorde hon en MR, som visade ett paramediant diskbråck L5-S1. Kvinnan har inte fått MR-fyndet förklarat för sig, så nu vill hon att du förklarar några saker för henne på ett begripligt sätt! a. Varför har hon ont i ryggen? 1 p Disken buktar ut och trycker mot nervrötterna. b. Varför har hon ont i benet? 1 p Symtomen följer S1-dermatomet enligt diskbråckets lokalisation. c. Hennes läkare har pratat om att man kan operera bort diskbråcket. Vad kan hon förvänta sig för resultat av operationen avseende ryggsmärtan respektive bensmärtan? 1 p Bensmärtan bör botas, ryggsmärtan kanske inte blir bättre. [Rygg/Diskbråck] (HT11) Pat med lumbago återkommer till VC efter 2 mån. Han beskriver att ryggsmärtan minskat något men att han sedan 6v har en ökande intensiv smärta i hö ben. Den besvärar honom nu dag och natt, men är lite mindre uttalad då han står. Smärtan strålar från ryggens nedre del, ut på baksidan av benet och ned till lat delen av foten. a) Vilken är din preliminära diagnos? (1p) Diskbråck i ländryggen med påverkan på höger S1 rot (L5 S1 diskbråck höger). b) Beskriv hur man utför ett viktigt kliniskt test som används för att ytterligare bekräfta din preliminära diagnos. (1p) Lasegues test eller SLR (straight leg raising). c) Ge förslag på hur denna pat bör handläggas, vilka råd och information du ger honom. (2 p) (Optimera) smärtstillande, info pat att vara observant på miktionsförmåga (i händelse av cauda eqsyndrom). De flesta diskbråck läker ut spontant men i detta fall med uttalade smärtor under längre tid kan diskbråckop övervägas. Utredning för att bekräfta diagnos med MR. [Rygg/Diskbråck] (HT08). Ischialgi är det typiska symtomet vid lumbalt diskbråck. Hippokrates skrev att besvären vid ischialgi varar i 60 dagar. Trots denna goda prognos händer det att man måste operera diskbråck. Ange 2 operationsindikationer vid diskbråck! (1 p) Cauda equina-syndrom, utebliven förbättring av bensmärta trots konservativ beh >6-8v, outhärdlig bensmärta. [Rygg/Stenos] (VT12) Din granne berättar om sin 67-årige pappa, som har problem med ryggen och benen. Han har genomgått en MR-undersökning och man har sett diskbråck på flera nivåer. Pappan har dock ont i båda benen och smärtan kommer bara vid promenader. a. Vilken diagnos har pappan? 0,5 p Spinalstenos. b. Förklara hur hans bensmärtor uppkommer! 1 p

108 Omgivande vävnad (ligament, benutskott, diskar) komprimerar nervrötterna (i spinalkanalen) vid gång, ihop med blodkärl som ej kan försörja cauda med tillräckligt med syre. [Rygg/Stenos] (HT10) Degeneration i ländryggen är en vanlig orsak till olika former av värk. a. Beskriv kortfattat patofysiologiska mekanismer som orsakar spinalstenos. (2 p) Degenerativa processer i intervertebraldiskar och facettleder förtjockning av lig flavum förträngning av spinalkanalen påverkar nervstrukturer smärta, sensoriska, motoriska störningar. b. Vilka typiska symtom anger patienter med spinalstenos? (1 p) Central stenos: Pseudoklaudikatio. Bilat symtom i nedre extremitet, ev sidodominans. Främst vid gång och stående, lindras vid sittande. Förkortad gångsträcka pga successivt ökande symtom med smärta, domning, trötthetskänsla i benen och dålig styrsel. Ryggflexion smärtlindrar, extension provocerar. Lateral stenos: Rizopatiliknande smärta, ev ensidig. Smärtan försämras av aktivitet, kan förekomma i vila. Ev nedsatt känsel, försämrad motorik, positiv Lasegue. c. Vilken bilddiagnostisk utredning bör utföras? (0,5 p). MR, (DT-myelografi). [Rygg] (HT11) En kvinna med ett pågående iv missbruk söker på akuten. Hon har sedan 3 dagar kraftig smärta i övergången av bröst och ländrygg. Hon är mkt dunköm i detta område och hon har en intensiv rörelsekorrelerad smärta. CRP är 65. Hennes kroppstemp är 38,2 grader. Den neurologiska undersökningen är normal. a) Vilken diagnos är mest trolig? (1 p) Spondylodiskit. b) Beskriv utredning och behandling (1 p)? MR, blododl, urinodl. Om pos MR, punktion mot misstänkt spondylodiskit. Ev ab. [Rygg] (VT09) Vid ryggröntgen påvisas inte sällan spondylolistes, vilket oftast saknar klinisk betydelse och kan ses som ett bifynd. Vad innebär förändringen, vad är orsaken och på vilken nivå är det vanligast? (1 p). Oftast medfött. Intervertebralis är defekt, vilket innebär att kotan kan glida framåt. Vanligast i nivå L5/S1. (Pseudospondylolistes är en glidning som orsakas av degenerativa förändringar i facettlederna (artros) och är vanligen lokaliserad till L4/L5). [Rygg] (VT09) Ange vilket område av kotpelaren (ej cervikalt) som oftast drabbas av frakturer och ange skälet varför! (1 p) Frakturer i kotpelaren är vanligast den thorakolumbala övergången, där kyfos övergår i lordos och rörligheten i kotpelaren är som störst. [Rygg] (HT11) 75-årig kvinna inkommer till akuten med smärta i bröst ländryggsövergången. Smärta uppstod efter att hon fallit baklänges i hemmet. Röntgen visar en kilformad kotkompression av tolfte bröstkotan. Hur handlägger du patienten? (2 p) Smärtstillande. Utredning av osteoporos, ev med bentäthetsmätning, kalk och D-vit. Se över och försök minska riskfaktorer för fall. [Rygg] (VT08) Hur testar du kliniskt L4-, L5- resp S1-nervrotens motoriska funktion? (2 p) L4: Quadricepsfunktion, knäflexion (sensibilitet lår, ner mot insida knä). L5: Stortåextension (sensibilitet lår, vad mot intervallet mellan dig I-II). S1: Fotflexion (sensibilitet insida häl). [Fot] (HT13) Till akuten kommer en 65-årig kvinna, som har diabetes och hypertoni, och som återhämtat sig till fullo efter en liten stroke för några år sedan. Hon snubblade på en trottoarkant under helgen och skadade sin fot/fotled, och söker idag på måndagsmorgonen. Hon haltar men kan hjälpligt ta sig fram. Hennes fot är blåmissfärgad på lateralsidan från malleolen ned till fotsulan och fram till MTP-lederna, den är svullen inom samma område men även på

109 fotryggen och på medialsidan. Hon undrar om det är något farligt eller om hon kan halta hem och vänta på att det läker. 2A. Bara genom att titta på foten kan du tänka dig ett flertal ortopediska diffdiagnoser, varför du råder henne att stanna kvar. Ange 3 rimliga ortopediska diffdiagnoser! (1 p) Fotledsfraktur (lat mall), fotledsdistorsion, avulsionsfraktur MT5, metatarsalbensfraktur, peroneus brevisruptur. 2B. Välj 2 av dessa diffdiagnoser och beskriv dels den akuta handläggningen, dels den fortsatta beh/uppföljningen. Om det finns alt beh ska det framgå av svaret vilka faktorer man måste ta hänsyn till för att välja resp beh. (6 p) Fotledsfraktur (lat mall): Noggrant status + rtg ger diagnos. Då frakturen är några dagar gammal och pat hjälpligt kunnat gå är det troligen en A-/B-skada utan dislokation/syndesmosruptur. Isf beh med gipsstövel/ortos i 6v. Kryckor och info om högläge och rörelseträning. Analgetika. Åb för kontroll (ev rtg) efter 2v. Avgipsning och mobilisering med sjukgymnast efter 6v. Om dislocerad B-/C-skada blir det op varvid pat läggs in. Efter op gips 6v, samma uppföljning som ovan. Fotledsdistorsion: Stabilitetsprövning, bedöm hela fibula, palp malleoler, rtg om tveksam. I akutläget hård lindning med högläge min. Kylomslag utanpå. Ev krycka några dagar, men full belastning och tidig rörelseträning. Några dagars kompressionsförband. Ev paracetamol/nsaid. Vid kraftigare distorsioner stödjande bandage via elastisk binda dagar. [Fot] (HT11) Du är ortopedjour på akuten under en fredagskväll. Mot alla odds är det väldigt lugnt och bara några få pat som väntar, när traumasökaren plötsligt börjar pipa. Du småjoggar mot traumarummet. När du kommer fram möts du av ambulanspersonalen och en pat med påtaglig smärta. Ambulanspersonalen berättar att pat har kört motorcykel och fallit i låg hastighet (40km/h). I samband med fallet har fotleden hamnat mellan trottoarkanten och motorcykeln. Inga andra skador föreligger. Pat har normala vitalparametrar och är sedan tidigare frisk. När du undersöker pat noterar du direkt att foten är ordentligt felställd. Foten står vriden lateralt jämfört med sitt normalläge. Du börjar med att ordinera morfin iv. a) Vad är det mycket viktiga i status som du kontrollerar och vad gör du direkt efter detta, innan du skickar patienten på röntgen? (1p) Distalstatus (pulsar, sensorik), reponering och nytt distalstatus. b) Röntgensvar: Lateral samt posterior malleolär fraktur. Talus är lateralt subluxerad i leden om 1,5 cm. Hur bör denna pat handläggas? (2p) Initial stabilisering med gips/extern fixation för förhindra svullnad. Slutgiltig beh: Op med intern fixation. [Fot] (VT11) En av deltagarna i damlandslaget för curling halkar olyckligt, vrider till fotleden och sätter sig på den. Foten svullnar upp rejält direkt. Hon inkommer till akuten där du är underläkare och vid undersökning tycker du att foten pekar åt fel håll. a. Du reponerar den luxerade fotleden och fixerar med en gipsskena. Motivera varför. (2 p) Undvika mjukdelspåverkan med svullnad och blåsbildning, stabilisera frakturen, smärtlindra. b. Varför anser du det är viktigt att kontrollera distalstatus flera gånger? (1 p) Klargöra status innan reponering, kontroll att förhållanden är desamma efter reponering, kontrollera om förändring sker över tid. c. Pat har ådragit sig en dislocerad C-skada och undrar nu hur frakturen ska behandlas och vilka komplikationer som kan uppkomma vad svarar du? (2 p) Inläggning, op, gips 6v alt stövelortos efter 3v. DVT, postopinf, smärta, stelhet, posttraumatisk artros. [Fot] (HT08). En kvinna söker akut efter ett fotledstrauma. Kliniskt föreligger en uppenbar luxationsfraktur i fotleden. Vilka är de 3 första ortopediska åtgärderna på akuten? (1 p) Luxfraktur reponeras och fixeras! Sedan smärtlindring, distalstatus, högläge eller röntgen. [Fot] (HT09) Vilka muskler bidrar till akillessenan? (1p) Soleus, inre och yttre gastroknemius. [Fot] (VT08). Hur diagnostiserar du en akut akillessenruptur? Nämn 3 kliniska tester. (2 p)

110 Positivt Thompsons test: Pat i bukläge. Ingen medrörelse av foten vid kraftig vadkompression. Palpabel grop 4-6 cm ovan kalkaneus övre hörn. Gångsvårigheter, dålig balans, dock ej mkt smärta. Kan utföra plantarflektion liggande, men saknar förmåga att gå upp på tå. [Fot] (VT09) Vad är viktigt att undersöka avseende smärta i höger fotled. Motivera! (2 p) Inspektion för notera svullnader, ev felställningar. Undersök rörlighet och ömhet. Palpera malleolerna, hela fibula, ligamentapparaten med och lat samt syndesmosen. Undersök även mellanfot, kalkaneus och hälsena, prox MT5. Om fot pekar snett: Tecken på luxfraktur, som omedelbart grovreponeras och fixeras. Vid ömhet över prox fibula: Rtg-fotled kompletteras med rtg-hela underbenet. Prox fibulafraktur kan vara komb med syndesmosruptur (op-indikation). Fraktur med avlösning av fästet för peroneus brevissenan är relativt vanligt vid distorsionsvåld. [Fot] (VT09) Berätta hur du följer upp en fotledsfraktur! (2 p) Gipsad fotledsfraktur rtg för kontrollera att det ej tillkommit ökad felställning. Gipsar undersöks för att se att de sitter bra och inte skaver eller sitter för löst. Vid problem klipps de upp! Tryckskador allvarliga inf. Rörlighet i omgivande, icke-fixerade, leder undersöks liksom distalstatus. DVT är kompl till immobilisering. Fråga efter ev värk och om gipset känns trångt (indirekt tecken på svullnad). [Fot] (VT09) Redogör översiktligt för vilka fotledsfrakturer som vanligen behandlas kirurgiskt och motivera varför. (2 p) Indikation för öppen reposition och osteosyntes vid tecken på syndesmosskada (bi/trimalleolära frakturer, fibulafraktur ovan syndesmoshöjd). Syndessmosskada läker ej lika lätt som skada på övriga ligament och en instabilitet kan ej kompenseras av god styrka i vadmuskulatur. Då flera malleoler är skadade ökar frakturinstabiliteten och risken för dislokation är stor vid enbart gipsbeh. [Knä] (HT08) 18-årig man söker PV pga tilltagande värk strax ovanför ena knäet sedan flera månader eller kanske t o m något år. Han har inte skadat sig, idrottar inte. Vilken principiell diagnos ska du utesluta? Vilken undersökning beställer du initialt i utredningen? (1 p) Skelettmalignitet (pga långvarig diffus värk). Slätrtg-femur/knä. Mjukdelstumörer ger oftast icke-smärtande knölar. Mb Slatter och meniskskador ger lokaliserad smärta och annan anamnes. Höftåkommor kan ge smärta i knäregionen, men pat är för gammal för pertes eller fysiolys. Durationen (månader år) talar kraftigt mot infektion. [Knä] (HT13) Ange om påståendena är sanna eller falska! 1. En främre korsbandsskada uppstår vid varusvåld mot knät men bakre korsbandsskador orsakas av valgusvåld. 2. En patellaluxation reponeras genom att man försiktigt sträcker pats ben samtidigt som man med ena handen förflyttar patella på plats. 3. Vid operation av en splittrad tibiakondylfraktur är det viktigare att få ledytan på plats än att benet blir lika långt som det friska. 4. Vid patellafrakturer är det kontraindicerat med knäpunktion eftersom det proximala fragmentet då faller in mot leden och dislocerar. Falskt, Sant, Sant, Falskt. [Knä] (HT12) Du bedömer en 22-årig kvinna som under fotbollsspel fått ett vridvåld mot sitt högra knä. Hon har svårt att belasta benet och upplever att knäet svullnat upp. a. Vilka statusfynd förväntar du dig vid den mest sannolika diagnosen? (1p) ACL-skada: Rörelsesmärta, hydrops, svårt sträcka ut knäled, rörelseinskränkning, ev instabilitetskänsla, ev ökad draglåda, ev positiv Lachman. b. Hur går du vidare i handläggningen av patienten? Motivera. (1.5p) Rtg utesluta fraktur.

111 Om neg rtg, poliklinisk MR/(artroskopi) för utesluta ACL-skada. Om rtg visar fraktur (osannolikt i detta fall): Specifik frakturbeh. Överväg ledpunktionsdiagnostik fettillblandning? Smärtlindring, men inf-risk. [Knä] (HT11) Du träffar en pat som söker dig på akuten då han under innebandyspel vridit till knälden. I samband med traumat svullnade hans knä snabbt upp, vilket har gjort honom mycket orolig. Du börjar med att undersöka pat och skickar honom på en rtg som inte visar någon skelettskada. a) Vad består svullnaden troligen av? (1p) Blod. b) Ange en vanlig diagnos som kan vara orsaken till att detta har uppstått (1p) ACL ruptur, fraktur. c) Vad heter det kliniska test som vanligen används för att diagnosticera denna skada och hur utförs det? (2p) Lachmans test: Skenbenet dras framåt med en hand medan den andra handen fixerar lårbenet, med knät i flexion. Positivt om skenbenet förflyttas framåt utan tydligt stopp. Främre draglåda: Vid positiv främre draglåda dras skenbenet framåt med knät böjt till 90 och foten fixerad. Positivt om skenbenet förflyttas framåt någon cm jämfört med samma undersökning på det friska knät. [Knä] (VT11) 25-årig man kommer till akuten efter en innebandymatch där en motspelare landat mot utsidan av pats knä som därefter vek sig i valgus. Han klagar över det gör ont i hela knäet och att det är svårt att böja pga svullnad. Du konstaterar att det finns en rejäl hydrops. a. Vilka strukturer kan du tänka dig ha blivit skadade och vilka symtom bör du fråga efter? (2p) ACL/kollateralligament (instabilitet?), fraktur (belastningssmärta?), meniskupphakningar, patellalux (urledvridning?). b. Du utför en knäledspunktion innan rtg hur genomför du ledpunktionen? (2 p) Punktion 1 cm ovan övre lat/med patellahörnet, tvättning med sterila handskar, tvättat område med 30 cm marginal prox/distalt och under knäet, medhjälpare lyfter benet, applicera hålduk, punktion, förband. [Knä] (VT10) Ange 4 möjliga skador som kan uppstå vid en akut knästukning. (2p) Med/lat kollateralligamentskda, med/lat meniskskada, korsbandsskada, tibiakondylfraktur, patellalux, broskskada. [Knä] (HT09) Hos en del pat med främre korsbandsskada väljer man av olika anledningar att rekonstruera främre korsbandet. Vilka är indikationerna för ett sådant ingrepp? (2p) Symtomgivande instabilitet, kombinationsskador (t.ex. samtidig suturerbar meniskskada), hög aktivitetsgrad, låg ålder. [Knä] (HT09) Nämn 1 komplikation i efterförloppet till främre korsbandsskada (vare sig den är opererad eller ej) på längre sikt (5-20 år)? (1p) Artros. [Knä] (HT08) 24-årig kvinna söker akut efter att ha skadat sitt ena knä under en handbollsmatch. Redan när dörren till undersökningsrummet öppnas ser man pats rejält svullna hö knä, vilket medger funderingar över diffdiagnoser och utredning. Sökorsak: Knä. Spelat handboll. Ankomstsätt: Ambulans. BT: 145/80. P: 90/min. Lm: Inj Ketogan 1 mg/ml; 2,5 ml iv givet av ambulanssjuksköterskan. 1. Redogör kortfattat för vilka diagnoser som är rimliga och vad man behöver ta reda på och/eller göra för att bekräfta eller utesluta dessa diagnoser! (4 p) Snabb knäsvullnad hemartros. ACL-skada, patellalux, intraartikulär fraktur? Smärtlokalisation, traumamekanism: Kan ge betydelsefull info om trolig diagnos. Aktivitetsnivå: Underlag för behplan.

112 Tidigare knäskador: Viktigt för värdera statusfynden. Bedöma felställningar: Om patella är luxerad; hydrops, genom palp, sweep test, patellardans. Direkt och indirekt ömhet: Tecken på ev fraktur eller mjukdelsskada. Stabilitet i semiflekterat läge och, om möjligt, också i sträckt. Korsbanden undersöks med draglåda eller Lachmans. Funktion: Rörelseomfång och förmåga att lyfta benet från britsen. Distalstatus. Under akutbesöket ska slätröntgen utföras för att utesluta skelettskada. Om svullnaden är stor kan knäpunktion genomföras i både smärtlindrande och diagnostiskt syfte. T ex talar fett i aspirerat blod för att det föreligger en skelettskada. Pat är tidigare frisk. Hon har inga allergier. Hon tar P-piller som enda medicin. Hon spelar handboll på motionsnivå. I samband med en kroppsfint har hon vridit till knäet ordentligt. Positiva fynd i status är kraftig hydrops, palpömhet över mediala ledspringan och pos Lachmans test. Knäet är stabilt i sidled. Knäpunktionen ger 60 ml blod utan fettdroppar. Röntgenundersökningen visar ingen skelettskada. 2. En främre korsbandsskada misstänks. Vilken blir den fortsatta handläggningen på akuten och hur blir uppföljningen? (3 p) Elastisk linda för smärtlindring och motverka svullnad. Kryckor. Får röra och belasta knäet så mkt som smärtan tillåter. Som smärtlindring ges paracetamol, möjligen i komb med opioid, samt NSAID. Sjukskrivning beror på pats arbete. Diagnosen bekräftas med MR/artroskopi. Kan planeras redan vid akutbesöket, men också möjligt ta tillbaka pat för klinisk undersökning efter 2v och då planera för MR/artroskopi om det behövs. Diagnosen bekräftades. Pat fick en remiss för sjukgymnastik, och hon har nu tränat i 3 månader. Syftet med detta besök är dels att utvärdera träningen, dels att planera den fortsatta beh. 3. Hur bör man resonera när man nu ska bestämma vilken fortsatt beh som ska rek? (4 p) Viktigast utvärdera kvarstående instabilitet. Pat märker att knäet är instabilt, då det viker sig, vid gång nedför trappor/snabba vändningar. Pats upplevelse av instabilitet är avgörande, inte statusfynden. Om pat genomgått adekvat träningsprogram, men, pga instabilitet, ändå inte klarar de aktiviteter hon vill utföra, kan op med främre korsbandsplastik övervägas. Om op beslutas måste pat vara motiverad till intensiv postop träning under 6-12 mån. Måste också info om riskerna med op (DVT, inf). Op i sig minskar ej risken för framtida artros, men minskar risken för framtida meniskskada. Som alt till op kan fortsatt träning väljas, men då bör pat rek att modifiera sin aktivitetsnivå så att snabba stopp och vridningar minimeras. Själva korsbandet läker ej ihop, men kan läka fast mot bakre korsbandet, samtidigt som andra strukturer i knäet också kan bidra till stabiliteten. Om pat efter träningsprogrammet inte har några instabilitetsbesvär finns ingen anledning att överväga op, utan hon får fortsätta med sina aktiviteter i den utsträckning hon vill och kan. 4:1. Ange 4 uppgifter som bör finnas i rutan Anamnes/Status på varje remiss med diagnos/frågeställning Artros. Op? för att den ska kunna handläggas på bästa sätt. (2 p) Hur svåra symtom pat har, vilken beh som prövats hittills, vilken utredning som har gjorts samt hur pat mår i övrigt. 4:2. Inremitterande läkare bör, i det här fallet, ha låtit genomföra en bilddiagnostisk undersökning inför besöket hos ortopeden. Vilken undersökning? Motivera ditt svar. (2 p) Slätrtg med belastade knäbilder. [Höft] (HT08) Frisk aktiv 76-årig kvinna opererades för 1,5 år sedan med skruvar för en fraktur i lårbenshalsen. Det postoperativa förloppet var utmärkt. Pat var smärtfri fram till för 2 månader sedan, då det började göra ont i höften, och det blir värre och värre. Vid undersökning är det uppenbart att smärtan verkligen kommer från höftleden. Vilken är den troliga orsaken till den nytillkomna smärtan, och vilken behandling bör ges? (1 p) Kaputnekros. Beh (total) höftplastik. Pat smärtfri >1 år efter skadan, talar emot pseudartros som ger svåra symtom tidigare (6 mån). Om skruvarna sticker ut i mjukdelarna kommer inte smärtan från höftleden. Förloppet 2 månader är för långt för en infektion i leden.

113 Artros är förvisso sant eftersom kaputnekros ger upphov till en grav artros. [Höft] (VT12) Du ska opanmäla en 84-årig kvinna som skadat höften. Traumat skedde under natten till igår, men först idag hittade hemtjänsten pat. Pat bor ensam i en lgh på nedre botten. Har hemtjänst 2x/v, och också hjälp av två döttrar. I medicinlistan finns Exelon, som används vid lätt-måttlig Alzheimerdemens. Av journalen framgår följande: Status: AT: Fullt vaken. Förefaller orienterad. Kardiellt kompenserad. Sat 97%. Cor: RR 90/min. Inga hörbara biljud. BT: 145/73. Pulm: Ausk ua. Lokalt: Hö höft: Förkortat och utåtroterat ben. Smärtar vid rörelse. DS: Pulsar ua. Ingen känselnedsättning. Aktuella lm: Cipramil 20 mg 1 1, Levaxin 50 μg 1 1, Kalcipos D 500 mg 400 IE 1 1, Trombyl 75 mg 1 1, Amlodipin 10 mg 1 1, Exelon 4,6 mg 1x1. a. Enligt röntgenbilderna, vilken diagnos har patienten? 0,5 p Cervikal/medial dislocerad femurfraktur (Garden 4, felställd fraktur, där kontakt mellan frakturfragment brutits). b. Det finns flera möjliga op-metoder. Vilken väljer du? Motivera! 1,5 p Vid dislocerad fraktur finns stor risk för att cirkulationen till kaput fördärvas. Då läker inte frakturen och även om den läker finns risk för kollaps av ledhuvudet (kaputnekros). Därför ersätter man allt oftare ledhuvudet med en protes (halvplastik) eller hela leden med en totalprotes. c. Analgetika och vätska har ordinerats av akutläkaren. För att, om möjligt, undvika de vanligaste postopkomplikationerna, bör ytterligare 2 typer av läkemedel ordineras. Vilka? 1 p Antibiotika mot infektion, antikoagulantia (Fragmin) mot blodproppar. [Höft] (HT12) 84-årig man kommer in med ambulans till akuten efter att ha ramlat och slagit i vä höft och har därefter inte kunnat stödja på benet. Du undersöker honom och finner att vä ben är förkortat, utåtroterat och pat anger smärta vid lätt rotation av benet. I anamnesen framkommer att han använder rollator, har hypertoni, lätt hjärtsvikt och har tidigare haft en kollum chirurgikumfraktur. a. Vilka åtgärder vidtar du efter att du tagit anamnes och status? (1p) Ordinerar smärtlindring (morfin iv, fascia iliacablockad), överväger blodprover (blod, el, krea), ev BAS-test, EKG, rtg-bäcken/vä höft. b. Hur ska patienten handläggas om röntgen visar fraktur? (1,5 p) Prioritera snabb handläggningstid, inläggning, smärtlindring, vätska, laxantia, överväg ab-profylax, ordinera trombosprofylax, fasta, sidomarkering, operationsanmälan. [Höft] (HT12) 80-årig pat är inlagd för op av en odislocerad cervikal höftfraktur (Garden 1-2). Anhöriga undrar vilka komplikationer som kan uppkomma efter den planerade ope med sluten reposition och skruvfixation. a. Ange 3 tänkbara allvarliga lokala postoperativa komplikationer i höften. (1p) Pseudartros, infektion, kaputnekros. b. Ange 3 vanliga invärtesmedicinska postopkompl och motivera hur dessa kan undvikas. (1 p)

114 Pneumoni, hjärtsvikt: Andningsgymnastik, tidig mobilisering, kontroll vitalparametrar/vätskebalans, diuretika. Undervätskning: Dropp, kontroll vitalparametrar. UVI: Dra kateter så fort det är möjligt. DVT/lungemboli: Trombosprofylax, mobilisering. [Höft] (HT11) Det är ditt första vikariat på ortopedkliniken och efter en snabb röntgenrond beger du dig ned mot akuten tillsammans med en kollega. Vid ankomst noterar du två äldre damer som ligger bredvid varandra. Den första har ett ben som är förkortat och utåtroterat och den andra har ett ben som är förkortat och inåtroterat. a. Vilken diagnos misstänker du att damen med det förkortade och utåtroterade benet har? (1p) Kollumfraktur, per/subtrokantär/diafysär femurfraktur, främre proteslux. b. Vilken diagnos misstänker du att damen med det förkortade och inåtroterade benet har? (1p) Höftprotes luxerad bakåt. [Höft] (VT11) Du är jour på akuten och ska nu bedöma en vital 82-årig dam som snubblat inomhus och slagit i höften. Hon har Waranbeh pga förmaksflimmer, hjärtsvikt och diabetes. I status hittar du ett förkortat och utåtroterat ben, rörelsesmärta och palpationsömhet i ljumsken. a. Vilka åtgärder vidtar du på akuten, motivera? (2,5 p) Syrgas, vätska, smärtlindring, demensbedömning optimering inför op, stabilisera vitalparametrar, val av op-metod. Lab: Blod/elstatus/blodgruppering/BAS-test, PK(INR), EKG, rtg, förbereda inläggning. b. Pat har nu röntgats och du granskar bilderna som visar dislocerad medial kollumfemorisfraktur. Vilka blir dina nästa åtgärder och ordinationer? (1,5 p) Inläggning, anmäla till op, ordinera trombosprofylax/smärtlindring/fasta/antibiotikaprofylax, glukoskurva, sätta ut Waran, ordinera Konakion (ev Ocplex). c. Pats anhörig har nu anlänt till akuten och frågar dig nu hur allvarlig en höftfraktur är och vad det kan ge för konsekvenser. Nämn 4 möjliga komplikationer som kan drabba pat på kort sikt och 4 möjliga komplikationer på lång sikt (1 år). (2 p) Kort: Hjärtsvikt, pneumoni, konfusion, infektion, smärta, kaputnekros, pseudartros, försämrad gångförmåga, död. Lång: Funktionspåverkan, ökad dödlighet, smärta, försämrad livskvalitet, artros, död. [Höft] (VT08) Ange 3 operationsmetoder som används vid cervikal höftfraktur samt nämn indikationer samt för- och nackdelar med respektive operationsmetod? (4 p) Avgörande faktorer: Frakturläge, pats ålder och funktionsnivå. Osteosyntesfixation: Odislocerad fraktur har goda läkchanser om den fixeras i befintligt läge med skruvar. Ringa optraumat, inga protesrelaterade kompl/förhållningsföreskrifter. Höftprotes: Om pats tillstånd tillåter. Dislocerad fraktur har betydligt högre risk för tillstötande frakturkompl. Större optrauma, livslånga aktivitetsinskränkningar, risk för proteslux/lossning. o Hemiplastik (enbart ny ledkula): För åldrade, institutionaliserade pat med starkt begränsad gångförmåga. Minskad risk för proteslux. För aktiva pat finns risk för artrosutv i acetabulum om inte även denna del av leden protesförsörjs. [Höft] (HT10) 84-årig kvinna inkommer till akuten på kvällen, efter att ha legat hemma på hallgolvet i 1 dygn. Pat har hypertoni, hjärtsvikt, Waranbeh förmaksflimmer samt grav reumatoid artrit. Hon väger 60 kg. Status: AT: Orienterad till person, men ej till tid och plats. Smärtpåverkad i vila. Torra slemhinnor. AF 30. Sat 92%. Cor: Oregelbunden rytm, 130/min; BT 90/50. Lokalstatus hö höft: Benet är förkortat och utåtroterat, och proximala låret är svullet. Lab: Hb 125; Krea 182; PK(INR) 2,6; LPK 9,0; CRP 12; Na 145; K 5,2. Pat får en KAD, ur vilken det tömmer sig 100 ml mörk urin. Röntgen visar en pertrokantär femurfraktur med stor felställning. Op planeras till morgondagen. Ange en lämplig op för den aktuella frakturen. (1 p) Glidskruv och platta eller märgspik med skruvfixation beroende på frakturtyp.

115 [Höft] (VT08) Nämn 3 ortopediska och 2 generella komplikationer som kan tillstöta efter skruvfixerad cervikal höftfraktur samt ange riskfaktorer för dessa komplikationer! (3 p) Frakturrelaterad kompl: Pseudartrosutv (läkningsstörning), kaputnekros (störd kaputcirkulation). Dislocerade frakturer ger ökad risk! När benet (ssk skört skelett) belastas komprimeras frakturen skruvändarna (osteosyntesmaterialet) sticker ut och irriterar mjukdelarna lateralt i höften. Generella kompl: DVT, sårinf. Inaktivitet, åldrad, nedgången pat ökar risken för dessa kompl. [Bäcken] (VT13) En pat har ramlat från 4:e våningen. Trots högenergivåldet, är han talbar och fullt orienterad. Ambulanspersonalen meddelar att pat har varit typ stabil, men verkat vara tungandad och klagat på smärtor i ljumskarna. Pat uppger att han har ont över bäckenet, bröstkorgen och nacken. Du märker att han luktar alkohol. I bäckenstatus noterar du vid kompression/distractiontest en misstänkt instabilitet, samtidigt som pat reagerar med kraftig smärta. 8. Vilken diagnos misstänker du? (1p) Instabil, blödande bäckenfraktur. 9: Vilken blir nu din åtgärd på akutrummet? (1p) Bäckenimmobilisering: SamSling, annan gördel, knytlakan, mfl. [Axel] (HT13) Ange om påståendena är sanna eller falska! (1 p) 1. Det är vanligare att kaput humeri luxerar framåt än bakåt vid en axelluxation. 2. Kollum chirurgikumfrakturer drabbar oftast äldre osteoporotiska personer. 3. Vid impingement i axeln syns ofta på röntgen en förkalkning i supraspinatussenan, vilket är ett viktigt diagnostiskt tecken. 4. Vid en axelluxation kan axillarisnerven skadas, vilket ger nedsatt funktion i m. deltoideus och nedsatt sensibilitet proximalt/lateralt på överarmen. Sant, Sant, Falskt, Sant. [Axel] (VT13) Axelleden är den led i kroppen som lättast går ur led. Nämn 3 orsaker varför det är på det sättet. (1.5p) Grund ledpanna, stor rörlighet, leden hålls ihop av mjukdelar, samtliga muskler i rotatorkuffen hamnar ovanför ledhuvudets ekvator vid abduktion, generell överrörlighet, dålig proprioception. [Axel] (VT13) Varför är det viktigt att axelleden reponeras så fort som möjligt? (1p) Mkt enklare genomföra reposition tidigt varvid risker för sekundärskador minskar. [Axel] (VT13) 1. Beskriv handläggning av traumatisk förstagångsluxation i glenohumeralleden. Distalstatus för utesluta nerv-kärlpåverkan före och efter reposition. Undersökning av närliggande leder och bedöma om det kan vara en fraktur. Vid osäkerhet om förekomst av skelettskada genomförs rtg före reposition. Efter reposition görs rtg för att utesluta repositionsinducerad fraktur och kontrollera resultatet av repositionen. 2. När du fått din kontrollröntgen som visar att axeln är välreponerad utan skelettskador i) hur skulle du behandla patienten? ii) vilken information ger du till patienten? (2p) i) Slynga/axellås för smärtlindring 1v. Pendelrörelser påbörjas. Åb till sjukgymnast/läk för kontroll kuffunktion, stabilitet, mobiliserings- och koordinationsövn. Kaströrelser och kontaktidrott bör undvikas i 6 mån tills axeln känns stabil. ii) Ju yngre pat desto högre risk för relux. Op är enbart nödvändigt om pat lider av sin lux i form av instabilitetskänsla och upprepade lux trots rehabilitering. D. Dessa röntgenbilder har du tillgång till:

116 Vad ses på bild A? Förklara uppkomstmekanismen till pilmarkerad förändring på bild C. (2p) A) Främre axelledsluxation. C) Impressionsfraktur vilken uppkommer i luxögonblicket när tuberkulum majus rider över främre glenoidkanten. [Axel] (VT12) 50-årig elektriker söker på VC pga värk i vä axel sedan några månader. Smärtan gör det svårt för honom att arbeta med händerna högt. Däremot gör det inte ont när han arbetar med sänkta armar. Du misstänker impingementsyndrom. Varför har pat ont? [x2] Senor till rotatorkuffen löper genom trång passage under akromion, där bursor blivit inflammerade pga o arbete med armarna ovanför axelhöjd. Vid painful arc (lyft ) hamnar tuberkulum majus under den trånga passagen under akromion vilket ger senan ännu mindre plats. Vanligt i pats åldersgrupp. [Axel] (HT12) 55-årig kvinna söker akut för smärtor i vä axel sedan 3 mån. Smärtan började smygande. Numera vaknar pat när hon ligger på axeln. Har svårt att lyfta armen pga smärta. a. Ange 3 sannolika diagnoser. (1p) Impingement, AC-ledsartros, supraspinatustendinit. (Glenohumeralartros, bicepstendinit, frozen shoulder). b. Beskriv hur du kan särskilja de 3 diagnoserna du angivit ovan genom att be pat utföra specifika rörelser i status. (1p) Impingement: Painful arc (lyft o ), rotation med flekterad glenohumeralled. AC-ledsartros: Smärta vid rörelse av hand mot motsatt axel med armbåge i axelhöjd. Supraspinatustendinit: Abduktion. [Axel] (HT10) En 56-årig tidigare väsentligen frisk kvinna söker på VC pga smärta i hö axel. Pat har haft intermittent värk det senaste året. Nu har värken varit kontinuerlig i 2 månader, sedan hon lagt om taket på huset. Värken accentueras vid arbete, ffa med armen ovan horisontalplanet. De senaste 2 veckorna har det värkt även nattetid. Pat föll mot axeln i samband med skidåkning för 3 år sedan, dock utan att söka vård. Initialt hade pat svår värk i 1 vecka, varpå värken hade klingat av helt på 4 veckor. Vid inspektion noteras lätt atrofi över skuldran ventrolateralt. Palpatoriskt föreligger diffus ömhet över akromioklavikularleden och subakromiellt. Aktiv abduktion smärtar från cirka 60 och upp mot 120. När pats arm eleveras 90 och inåtroteras, smärtar det (positivt Hawkins test). Sensibilitet i armen är normal, liksom grovkraft. Röntgenundersökning visar lätt till måttlig artros i akromioklavikularleden. a. Ange diagnosförslag. (1 p) Impingement, AC-ledsartros, supraspinatustendinit. Ev bicepstendinit, frozen shoulder. b. Vad kan ha bidragit till patientens tillstånd? (1 p) Kvinnligt kön, ålder, tidigare axeltrauma, arbete med arm ovanför horisontalplanet. c. Hur ska patienten handläggas? (3 p) [x3]

117 Info om långdraget förlopp, anpassad arbetssituation för undvika arbete med armar över axelhöjd, undvik vila, sjukgymnastik, smärtlindring med paracetamol och NSAID. Ev steroidinj. Ev op med avmejsling av främre hörnet av akromion (akromioplastik). [Axel] (HT09) Pat har svårt abducera aktivt Vilken diagnos misstänker du? (1p) Impingement (rotatorkuffsyndrom). [Axel] (HT11) Klas, 70 år, har diabetes mellitus, hypertoni och gjorde förra året en koronarbypass op. Han är still going strong och tillbringar några av sommarens veckor på den årliga internationella Lindyhopfestivalen. Han anländer till den lokala akuten på Norrtälje sjukhus direkt från festivalens avslutande danstävling där han har ramlat. Han landade i samband med fallet på sin vä sida och känner nu en dunkande smärta i vä axel. Status och röntgen visar en proximal humerusfraktur där proximal och distal del har benkontakt och står i 5 varus. Hur fortsätter du beh av frakturen? Varför? (2p) Konservativ beh med tanke på pats övriga sjdshistorik. Lindrig felställning med benkontakt. Initial collar and cuff -beh. Pendelrörelser, åb med rtg och sjukgymnastkontakt. [Axel] (HT08) En idrottsaktiv ung man inkommer akut med en axelskada. Han har tidigare fått axeln ur led, så han känner igen symtomen. Undersökningen verifierar en främre luxation av humerus. Beskriv kortfattat hur repositionen ska genomgöras. (1 p) [x2] Smärtlindring/muskelavslappning. Reposition enl: Hippokrates: Pat på rygg, håll emot i axillen drag i armen. Kocher: Abduktion, utåtrotation, adduktion, inåtrotation. Pat på mage med hängande arm: Lätt drag i armen, inåtrotation av skapula. [Axel] (VT08) Hur kan man ange inåtrotationsomfånget i axelleden på annat sätt än med gradantal? (1 p) Constant score. [Axel] (HT09) Beskriv hur undersökning av axelleden går till! (2p) Inspektion axelparti framifrån och bakifrån samt palp AC-led och rotatorkuff. Kontrollera aktivt och passivt rörelseomfång i flexion och abduktion samt utåtrotation i 0 och 90 abduktion. [Axel] (VT13) 40-årig kvinna kommer till akuten efter fall i hemmet med smärtor i hö arm. Hö överarm är felställd, svullen och instabil. Rtg visar en mittdiafysär spiralfraktur i humerus. A. Vilken perifer nerv kan i första hand bli påverkad och varför just denna nerv? (1p) N radialis, som ligger i omedelbar anslutning till skelettet i denna region. B. I vilket område på handen finns känselnedsättningen vid påverkan på denna nerv? (1p) Dorsalt mellan MC1-MC2. [Hand] (VT13) Föreligger skillnader och om så är fallet förklara varför, i uppkomstmekanism och handläggningen av en felställd distal radiusfraktur med dorsoradial kompression hos en 75- årig kvinna jämfört med en 25-årig man? (2p) Ja. 75-årig kvinna sannolikt lågenergivåld, osteoporosfraktur. Osteoporosutred och beh, exakt reposition ej alltid ett krav. 25-årig man sannolikt mer högenergetiskt våld, krav på exakt reposition, artrosrisk på sikt med tanke på lång förväntad överlevnad. [Hand] (HT08). 4a) Klassisk beh vid Colles fraktur (distal radiusfraktur med dorsal dislokation av det distala fragmentet) är att reponera frakturen och att fixera den med en gipsskena. Rtgkontroll av frakturläget ska ske direkt efter gipsningen samt vid ett tillfälle till under behtiden. Hur många veckor bör en reponerad Colles fraktur gipsbeh och när under denna tidsperiod bör rtgkontroll av frakturläget ske? (1 p)

118 Gipstid 4v. Rtgkontroll efter dagar. b) När frakturen ska reponeras slutet krävs någon form av smärtlindring. Ange 3 olika metoder för smärtlindring vid reponering av Colles fraktur! (1 p) Lokalbedövning i frakturhematomet, iv regional anestesi, plexusblockad, sövning. [Hand] (VT13) Vid fall på utsträckt arm hos en 20-årig man med negativ handledsrtg måste man utesluta en fraktur på ett annat ben i handloven om tryckömhet föreligger i fossa Tabatière. A. Vilket är benet och varför frakturerar det hos unga individer? (1p) Skafoideum. Frakturerar då radius ej är osteoporotiskt vid ung ålder och håller emot. B. Beskriv hur du utreder och handlägger denna pat. (2p) Skafoideumbilder initialt. Om neg, MR direkt alt gipsfixation och MR/skint om 2v. Vid konstaterad fraktur gipsfixation 8-12v. [Hand] (VT09) Pat undrar hur det kan komma sig att ev fraktur i skafoideum kan synas bättre på röntgen när det gått någon vecka. Förklara! (1p) Initialt efter en fraktur dör benet närmast frakturspalten pga den lokala kärlskadan. Därför syns en frakturlinje ibland bättre när det gått en tid efter skadan. [Hand] (VT10) Vid klinisk undersökning finner du tryckömhet i fossa Tabatière. B.8:1 Vilken röntgenundersökning beställer du?(1p) Slätrtg-handled + skafoideumslätrtgbilder (skafoideum syns ej tillräckligt bra på vanlig handledsrtg). B.10:1 Hur behandlar du en odislocerad skafoideumfraktur? (1p) Skafoideumgips, pro/supinationsstabilt gips över tumme och handled under minst 2 mån. B.10:2 Vilka är de långsiktiga komplikationerna vid obehandlad skafoideumfraktur? Ofixerad fraktur kan medföra pseudartros eller partiell båtbensnekros. [Hand] (HT10) 24-årig cyklande kvinna vurpar och tar emot sig med hö hand. Det gör ganska ont, varför hon uppsöker akuten. Handleden är lätt svullen och smärtar vid palpation. a. Förutom att utesluta en distal radiusfraktur, måste också en annan fraktur uteslutas. Vilken? Skafoideum. b. Enligt röntgenundersökningarna på akuten föreligger ingen skelettskada. Den kliniska misstanken om fraktur kvarstår emellertid. Vilken blir den fortsatta handläggningen? (1,5 p) MR direkt alt gipsfixation och MR om 2v. [Hand] (HT12) Som ortopedjour bedömer du en 20-årig man, som tidigare under dagen har kört omkull med sin cykel. Han klagar över smärta radiellt vid handleden, som inte är speciellt svullen. Du misstänker skafoideumfraktur. a. Hur ska skafoideum undersökas? (1p) [x2] Palp fossa Tabetière, palp volart skafoideum samt axiell kompression av MC1 mot skafoideum. b. Vilken beh blir aktuell om status talar för skafoideumfraktur, men rtg är normal? (1.5 p) Gips (om fraktur gips 3 mån), åb ortmott 7-10 dagar med ny rtg utan gips och klinisk kontroll alt MR inom några dagar. [Hand] (HT12) 60-årig kvinna söker på VC med diffusa domningar och stickningar i pek- och långfinger. a. Du testar sensorik för n radialis, n medianus samt n ulnaris markera utbredningen för respektive nerv på bilden. (1 p)

119 N medianus: Radialt, volart i handen, innefattar tumme och pekfinger (gult). N ulnaris: Handflatan ulnart, lillfingret och halva ringfingret (grönt). N radialis: Ffa radiala halvan av handryggen (rött). b. Vilken diagnos är mest sannolik och vilket status gör du för att fastställa diagnosen? (1 p) Karpaltunnelsyndrom. Motorik tumopposition, Tinells test, Phalens test, 2PD, distalstatus. c. Hur utreds och behandlas den diagnos du valt i fråga b? (1,5 p) Överväg ENeG (elektroneurografi) om oklar diagnos, handledsortos, op om klar diagnos. [Hand] (VT09) Ange minst 4 faktorer/diagnoser som kan bidra till karpaltunnelsyndrom! Graviditet, diabetes, hypotyreos, RA, radiusfraktur. [Hand] (VT08) 1a) Vilken är den troligaste diagnosen hos en gravid kvinna som söker för företrädesvis nattliga besvär med värk och domningar radialt i höger hand? (1 p) Karpaltunnelsyndrom. b) 6 mån senare söker samma kvinna för smärtor radialt i vä handled i samband med att hon lyfter upp sin bebis. Du ser och känner inga knölar vid undersökning. Toligaste diagnosen? (1 p) Mb de Quervain. [Hand] (HT11) Du arbetar som backdoktor i skidorten Åre. Efter en solig dag i backen utan några större olyckor återvänder du till den lilla sjukstugan i slutet på den stora skidbacken. Där väntar en man i 40 årsåldern. Han föll under sitt sista åk, och talar om att han har landat på hö hand. I samband med ditt status noterar du inget större fel på handleden. Istället sitter smärtan över den ulnara sidan av MCP I leden i pats hö hand. a) Vilken diagnos misstänker du? (1p) [x2] UCL ruptur. b) Hur undersöker du patienten för att stärka diagnosmisstanken? (1p) [x3] (Radial)vacklingstest med sträckt/extenderad och semiflekterad MCP I-led. Jämförelse med frisk tumme. Om svårtolkat resultat, kan man göra om det efter lokalbedövning. c) Hur bör patienten handläggas? (2p) [x2] Rtg för utesluta fraktur. Info om skada och högläge, gips, ortos alt elastisk linda, remiss till ortopeden på hemorten, bör tas om hand <1v. d) Nämn 1 följdtillstånd som kan uppkomma om du missar och lämnar en tänkbar skada obeh. Instabilitet/subluxtendens i tummens MCP dig 1 vid UCL-skada. [Hand] (HT10) 17-årig kvinna med uttalad borderlinepersonlighet inkommer till akuten efter att, under en ångestattack, ha skurit sig i handleden. Pat har ett ganska djupt tvärgående snitt på volarsidan, ungefär 1 cm proximalt om handledens böjveck. När man lättar på förbandet påvisas en pulserande blödning och 2 avskurna senor. a. Vilken nerv kan också vara avskuren, och vilket funktionsbortfall, motoriskt och sensoriskt, kan man förvänta sig? (1,5 p) N medianus. Sensoriskt: 3,5 radiala fingrarna (hela volarsidan samt fingertopparna dorsalt). Motoriskt: Handledsflexion och flexion av tummens IP-led (palmarabduktion). b. Vilka ytterligare specialiteter bör konsulteras under den akuta handläggningen? (1 p) Handkirurg, psykiatriker. [Hand] (VT10) Pat klagar över smärta, i hö handled och tumme, som förvärras vid rörelse. B.7:1 Beskriv tänkbara diagnoser som orsakar patientens besvär! (2p) Radiusfraktur, skafoideumfraktur, handledsdistorsion. UCL-skada i tummen. [Hand] (HT09) 4:1 Ange den vanligaste typen av felställning vid distal radiusfraktur. (1p) Dorsalbockning med radial deviation (Colles fraktur). 4:2 Vilken är den vanligaste traumamekanismen vid distal radiusfraktur? (1p) Fall på utsträckt arm.

120 4:3 Beskriv den vanligaste behandlingsmetoden vid distal radiusfraktur. (1p) Sluten reposition och dorsal gipsskena i 4 v med klinisk och rtgkontroll efter 1 dryg vecka. Pga otillfredsställande frakturläge blev pat opererad med reposition och volar plattfixation 2 dagar efter traumat. 3 mån efter slutkontrollen på VC hör pat av sig till dig igen pga kvarstående problem med handleden. Du ordnar tid till mottagningen och vid besöket berättar hon att det finns en viss kvarvarande stelhet i handled och tumme. 6:1 Vilka diagnoser skall den kliniska undersökningen fokusera på när du genomfört status med palpation av frakturområdet, bedömning av rörelseomfång och distalstatus? (1p) Ingen palpömhet över frakturområdet tyder på klinisk läkning. Bed av tumfunktionen för att utesluta att pat fått en ruptur av extensor pollicis longussenan. Denna kompl är ovanlig men kan ske till följd av vaskulär nekros. Karpaltunnelsyndrom skall också uteslutas kliniskt. [Hand] (VT09) 6:1a) Berätta hur du följer upp radiusfrakturer! (2 p) Rtg i gips för kontrollera att det inte tillkommit ökad felställning. Gipsarna undersöks för att se att de sitter bra och inte skaver eller sitter för löst. Vid problem klipps de upp! Tryckskador allvarliga inf. Rörlighet i omgivande, icke-fixerade, leder undersöks liksom distalstatus. Ibland uppstår, ssk efter handledsskador, regionalt smärtsyndrom (smärta, svullnade fingrar och dålig rörlighet), vilket kräver smärtlindring och mobilisering hos sjukgymnast för undvika bestående rörelseinskränkning. b) Berätta hur du följer upp skador i skafoideum! (2 p) Skafoideumrtg på nytt utan gips och handleden undersöks med palp av fossa Tabatière. Vid kvarstående lokal ömhet måste man gå vidare med MR. [Hand/Mix] (VT12) Lös korsordet! (2 p) 1. Nerv som sensoriskt innerverar större delen av handens volarsida. Medianus. 2. Maskin som gör skiktröntgen. Datortomograf. 3. Nerv som motoriskt innerverar handledens extensorer. Radialis. 4. Avstånd mellan frakturfragment. Diastas. 5. På detta ben fäster biceps brachii. Radius. 6. Nervcellsutskott som leder nervimpulser till muskler. Axon. 7. Finns på handens flexorsenor men inte på extensorsenorna. Senskidor. 8. Den neurologiska nivå som innerverar tummen sensoriskt är inte C-fyra, utan C-! Sex. 9. Ligamentapparaten som håller ihop tibia och fibula och som håller fotleden stabil. Syndesmosen. 10. Rörelse som, tillsammans med utåtrotation, kan få axeln ur led. Abduktion.

121 [Sena] (HT12) Du arbetar på VC där du träffar en motionerande man i 50-årsåldern. Han söker nu med besvär från vä hälsena sedan ett halvår. Du känner en uppdrivning över senan där pat är öm vid palpation. Du bedömer att det handlar om en akillestendinos. a. Förklara begreppet tendinos. (1p) [x2] Degenerativt tillstånd i senvävnad med smärta, vävnadsnedbrytning och störd blodcirkulation. (Degenerativa förändringar med annorlunda struktur i senan, ej infl, hypervaskularisering, minskat kollagen och försämrad kollagenkvalitet, kärl/nervinväxt i senan som ej går tillbaka på normalt sätt som vid normal läkning). b. Hur behandlar du patienten? (1.5 p) Remiss sjukgymnast, excentrisk träning, ev UL-ledd sklerosering. [Sena] (VT09) Tendinopati med smärta i senvävnad och entesopati med smärta i senbenövergång är vanligt förekommande och orsakar en hel del sjukskrivning. Nämn minst 2 vanliga lokalisationer (sena eller muskelfäste) i övre och minst 2 i nedre extremiteterna. Supraspinatustendinos vid axeln, lateral epikondylit vid armbågen (extensor karpi radialis), trokanterit vid höften (m gluteus medius), Mb Schlatter vid knät (patellarsenan), hälsenetendinit/tendinos. [Tumör] (VT09) Vilka knölar i rörelseapparatens mjukdelar ska remitteras direkt till ortopedspecialist (helst ortopedonkolog) för utredning? (1p) Subkutana tumörer >5 cm och tumörer som är subfasciellt belägna. Även barn bör remitteras direkt. [Fraktur] (VT10) Para ihop ungefärlig gipstid och fraktur (2p) Handledsfraktur/Diafysär underbensfraktur/fotledsfraktur/metacarpalfraktur 3 veckor/4 veckor/6 veckor/12 veckor Handledsfraktur 4v, diafysär underbensfraktur 12v, fotledsfraktur 6v, metakarpalfraktur 3v. [Fraktur] (HT09) 5:1 Beskriv hur frakturläkning sker och hur lång tid denna process tar. (3p) Frakturläkning består av flera faser: Hematomfas då inflammation sker. Revaskulariseringsfas där mjuk kallus bildas. Kallusbildningsfas där den mjuka kallusen förkalkas. Remodelleringfas. Hela läkningsprocessen kan ta upp till 1 år. 5:2 Hur bedömer du generellt att en fraktur kliniskt är läkt? (1p) En fraktur är kliniskt läkt när den inte längre är palpöm/rucköm. 5:3 Varför kan en fraktur som kliniskt läkt efter ca 6 veckor fortfarande synas på röntgen? (1p) Pga att förkalkningen av kallus sker med tidsmässig fördröjning. [Fraktur] (HT09) 73-årig kvinna berättar för dig att hon för några år sedan brutit andra handleden efter ett lättare fall mot utsträckt arm. Hon undrar om detta är en åldersrelaterade åkomma och om det föranleder någon utredning. 9:2 Resonera kring ev utredningar i anslutning till att hon även brutit sin andra handled. (1p) En bakomliggande orsak skulle kunna vara osteoporos. 9:3 Nämn en tänkbar diagnos som du vill utesluta? (1p) S-Ca bör kontrolleras bentäthetsmätning ordineras. Vill utesluta primär hyperparatyroidism.

(Video) How to Remove Face Scar | Face Scar Removal Surgery by Dr. Sunil Richardson

122 [Fraktur] (VT09) Pat undrar varför fixationstiden skiljer sig åt mellan olika ben i kroppen eftersom hennes distala radiusfraktur är fixerad kortare tid än den laterala malleolfrakturen och skafoideumfrakturen. Fixationstiden är ffa beroende på läkningstiden och risken för dislokation under läkningstiden. Läkningstid är beroende av vaskulariseringsgrad i frakturområdet och benstorlek. Osteocyter är mkt O 2 -beroende. Frakturer i metafysärt ben läker därför generellt snabbare än i diafysärt ben, som har sämre genomblödning. Distal radiusfraktur är fixerad kortare tid då den utsätts för mindre belastning och har bättre vaskularisering än den laterala malleolfrakturen. Skafoideum har kärlförsörjning endast distalt från gren av a radialis. Den sparsamma kärlförsörjningen gör att läkningstiden blir lång. [Fraktur] (VT08) Varför kan barn, oftare än vuxna, få en förlängning av en extremitet som drabbats av en fraktur? (1 p) Barn som får frakturer i sina tillväxtzoner (vilka vuxna inte har) kan få progredierande vinkelfelställningar som följd. [Akut] (VT13) Du är läkare på akuten och skall handlägga följande patienter: i) 22-årig, fotbollstrauma, man med sannolik fotledsfraktur med foten i vakuumkudde. ii) 75-årig kvinna med bruten handled med normalt distalstatus. iii) 18-årig kvinna med skärskada i underarmen som precis kommit till akuten. Inget blod läcker genom bandaget. iv) 60-årig man med ryggsmärtor utan trauma. v) 20-årig man med misstänkt axelledsluxation efter idrottstrauma. Motivera hur du prioriterar patienterna. (3p) 1. Fotledsfrakturen (I) undersöks först för utesluta luxfraktur som isf måste reponeras omedelbart då stor risk för trycknekros föreligger. 2. Axelledslux (V) bör reponeras skyndsamt för att så lite våld som möjligt skall användas varvid följdskador undviks. 3. Handledsfrakturen (II) och ryggen (IV) kan tas i den ordning som passar bäst. 4. Skärskadan kan vänta då det ej föreligger någon större blödning (III). [Akut] (VT12) Inför ditt kvällspass finns 2 pat på den akuta oplistan, båda med frakturer, som kräver op. Du ska träffa pat och bestämma i vilken ordning de ska op. Beskriv, ur ett ortopediskt perspektiv, 3 faktorer som har betydelse för i vilken ordning pat ska op. (2 p) Farliga frakturer (bäcken, lårben) ska op först. Därefter öppna frakturer och hotat öppna frakturer (luxerade fotfrakturer). Pat med dåligt distalstatus före okomplicerad femurfraktur. Även faktorer som kan öka riskerna vid anestesin skulle kunna spela roll (dehydrering, ej fastat). Om pat har dåliga vitalparametrar prioriteras denna. [Akut] (VT08) Nämn minst 5 åtgärder du bör göra på akuten vid den initiala handläggningen av en felställd, öppen fraktur? (2 p) Infprofylax (inkl tetanus), excision mekanisk rengöring, stabilisering av frakturen, sårtäckning, grovreponering, distalstatus, sårodling, smärtstillande. [Akut] (HT09) Du är AT läkare på ett länsdelssjukhus. 53-årig kvinna inkommer till akuten när du är jour. Hon drabbades för 6 dagar sedan av distal radiusfraktur som blev opererad med en volarplatta för 4 dagar sedan. Hon gick hem samma dag och det fungerade bra fram till igår, då hon började få alltmer ont i handen. Hon känner sig febrig och trött och har nu sökt på akuten. 1:1 Vad blir dina första åtgärder förutom att komplettera anamnes och status. Motivera. (2p) Avlägsna gips för kontroll om det finns trycksår, inspektera sårområdet och bedöm distalstatus. Opområdet på volarsidan av handleden är kraftigt svullet och rött, såret glipar en aning mellan suturerna och det rinner gul tjock vätska ur såret. 2:1 Sköterskan kommer in och undrar om du har några ordinationer. Vad blir ditt svar? (1p) Temp, puls och BT-kontroll samt blodprovtagning (CRP).

123 Hennes temperatur är 38,5 grader, puls 100 och BT 130/85. CRP är :1 Vilken diagnos har patienten? (1p) Postop inf i opområdet. 3:2 Hur skall patienten behandlas? Motivera! (2p) Odl från opområdet som måste dräneras. Ta reda på vilken bakterie som växer så ab-valet kan optimeras. Ab iv (penicillinasstabilt för täcka in S. aureus). Kontrollrtg bör ske för utesluta haveri av osteosyntesen. Handled immobiliseras med stadigt förband och högläge för att minimera smärta och svullnad. [Akut] (VT09) Du vikarierar en vinter på VC i Funäsdalen. Det är en VC där du har tillgång till rtg. Närmaste sjukhus är Östersund, 18 mil med ambulans. En förmiddag ringer en av de många erfarna pistörerna från skidsystemet i Tänndalen och förvarnar om en pat som är på väg till din VC i ambulans. En telemarksåkare har tappat balansen i det högsta av de preparerade hoppen i Hamrabacken och i landningen bland annat tagit emot sig med bägge händerna från en höjd av 2-3 meter. Pat är man, 20 år, hemmahörande i Stockholm och anger smärta i bägge händer från handlederna ut till knogarna och dessutom uttalad smärta i höger fotled samt diffust i ryggen. Under tiden du väntar på ambulansen har du lite tid på dig att fundera vilka diagnoser som kan vara mest sannolika. 1:1 Ett av de symtom pat anger ökar din misstanke om ev allvarlig skada. Vilket är detta och vilken skada kan vara orsaken? (0,5 p) Ryggsmärtan skulle kunna bero på en instabil kotfraktur. 1:2 Nämn en allvarlig komplikation som är associerad med denna skada! (0,5 p) Paraplegi. 1:3. Ange 4 vanliga skador i handled/hand vid denna typ av trauma. (2 p) Distal radiusfraktur, metakarpalfraktur, skafoideumfraktur, UCL-skada. Även Bennetfraktur som är en intraartikulär, instabil fraktur basalt på MC1 och som oftast kräver kirurgisk åtgärd. Pat är vaken och klar. Inga problem med ABC. Du fokuserar på pats symtom från rygg, hö fot och händerna. I ryggen noteras lokal ömhet motsvarande övergång bröst- och ländrygg. Neurologstatus normalt. Rtg visar: Distal dorsalbockad radiusfraktur dx (måttlig felställning, ingen påtaglig förkortning), normal skafoideum sin, ringa kotkompression L1, lateral malleolfraktur dx (ringa dislokation, kongruent fotledsgaffel). Rtg-undersökning bekräftade vad du misstänkte så när som på avsaknad av fraktur i skafoideum trots ett distinkt status med palpömhet. Pat mår relativt sett bra och vill gärna slippa åka till Östersunds lasarett som ligger 18 mil bort. Jouren föreslår att du åtgärdar skadorna primärt på VC och att du remitterar honom för kontroll på hemortens ortopedmottagning 1v senare. Pat får hjälp av sina anhöriga och vill inte ligga på sjukhus om inte skadorna kräver det. 4:1. Hur behandlar du skadorna vid detta vårdtillfälle? (4p) Distala radiusfrakturen kan beh konservativt, reponering mha LA i frakturhematom (alt iv regional anestesi) och fixering med radiusskena 4v. Påtaglig ömhet i fossa Tabatiére vä handled kan innebära att pat har en skafoideumfraktur som inte syns primärt. Därför skafoideumgips med planerad ny rtg utan gips efter någon vecka. En obeh fraktur kan ge upphov till senare artrosutv. (Ev fraktur kräver 8-12v fixering). Fotledsfrakturen kan beh med gipsstövel 6v som pat får belasta till smärtgränsen. Sannolikheten att frakturen ska dislocera är liten. Kompressionen av L1 kan beh konservativt (ingen op, fri mobilisering, analgetika). [Akut] (VT08) 53-årig kontorsarbetande man kommer gående in till den akutmottagning där du tjänstgör som AT-läkare. Han berättar att han är alldeles nyligen hemkommen från en långseglats över Atlanten. Under seglingen har han fått kroppsarbeta hårt med sättning och skotning av segel. För 2 veckor sedan, i samband med en häftig storm, slogs han även omkull på båtens fördäck. Efter det kunde han inte längre vara aktiv som gast på båten pga smärtor i ryggen, höften och ned i benet. Smärtorna har inte lindrats trots receptfri analgetika. 1:1 Nämn 3 principiellt tänkbara ortopediska differentialdiagnoser. (1 p) Kontusionsmärtor i rygg/höft, fraktur i kotpelaren, höften eller bäckenet, ryggsmärtor pga hårt arbete samt traumatiskt diskbråck med nervrotsmärtor ner i benet.

124 1:2 Hur kompletterar du anamnesen ovan med avseende på differentialdiagnoser? (2 p) Bedöma aktivitets- och funktionsnivå, smärtans karaktär, lokalisation och intensitet. Naturalfunktioner. Notera felställningar, palpöm, avvikande rörelseomfång eller instabilitet i ländrygg, bäcken eller höft. 1:3 Hur undersöker du patienten med avseende på differentialdiagnoser? (2 p) Vidare kontrollerar du reflexer, muskulär kraft och sensibilitet i benen och i underlivet. I kliniskt status noterar du att denne tidigare friske man rör sig stelt och haltar vid belastning på vä ben. Du noterar en lätt vä-sidig c-formad skolios men ingen felställning i övrigt. Du palperar fram intensiva smärtor i övre lumbalryggen samt lateralt över vä höften. Smärtor i rygg, höft och lår kan också provoceras fram när man lyfter vä-benet samt vid rotation i vä höftled. Bäckenet känns stabilt och väsentligen oömt vid provokation. Inget avvikande noteras vid den neurologiska undersökningen av benen och underlivet. Du beställer akut rtg av ländrygg, vä höft samt bäcken. Undersökningen visar att pat har diskdegenerationer lumbalt med sänkta disknivåer, benpålagringar på kotorna, facettledsartros samt en kotglidning på 1 knapp cm på L4-L5-nivå. Dessutom ser man en färsk, lätt till måttligt, kilformad kompression av L1-kotans främre omfång utan påverkan på spinalkanalen. Inga skelettskador påvisas i bäckenet. Rtg av vä höft visar en inkilad cervikal höftfraktur. 2:1 Hur förklarar du för patienten röntgenfynden i ryggen med avseende på hans symtom? (1 p) Ländryggsrtg visar åldersrelaterade förändringar. Den smärre förskjutningen mellan de två kotorna L4 och L5 beror också på degeneration och härrör inte från seglingsstrapatserna. Den traumatiskt betingade kotkompressionen i L1 är den helt dominerande orsaken till pats ryggsmärtor. Den cervikala höftfrakturen ligger fortfarande inkilad och odislocerad, trots att den nu är 2v gammal. Kotfrakturen komprimerar kotkroppens främre omfång utan påverkan på den bakre delen av kotkroppen 3:1 Hur vill du behandla höftfrakturen och ryggfrakturen? Motivera? (2 p) Pats ska läggas in på ortopedkliniken. Stabil kotfraktur utan neurologisk påverkan och inkilad cervikal höftfraktur kräver dock ej akut beh samma dygn. Kotkompressionsfrakturen läker med beh i form av analgetika och vb mjuk korsett. Inkilad lårbenshalsfraktur har iofs hållit att gå på men det finns en risk att benresorptionen i frakturändarna gör att stabiliteten i frakturen försämras. I samråd bestäms att pat ska op. På akuten anmäler du pat för op nästkommande dag. Ordinera smärtlindring och trombosprofylax. Hos denne friske, aktive och i sammanhanget förhållandevis unge man överväger fördelarna med att fixera frakturen med två stabiliserande skruvar. Opdagens morgon är kommen! Pat accepterade spinal anestesi. Du sprutade 2,5 ml Markain Spinal (5mg/ml) och bedövningen tog i princip direkt och perfekt! Pat mobiliseras snabbt och inga tillstötande kompl noteras på vårdavd. Efter 3 dagars vårdtid mår han bättre än på länge och vill skrivas ut till hemmet. Vid utskrivningssamtalet undrar pat över fortsatt medicinering, rehabiliteringsförloppet, arbetsförmåga, ev rörelserestriktioner och hur hans höft och rygg kommer att fungera framöver. 7:1 Hur informerar du pat vid utskrivningssamtalet? (2 p) Kotfrakturer och höftfrakturer ger initialt uttalade rörelsekorrelerade smärtor. Avlastande kryckkäppar liksom analgetika är oftast nödvändigt första veckorna. Minskad rörelseaktivitet och starka analgetikamediciners obstipationsbiverkan gör att laxantiaprofylax ofta är indicerad. Trombosprofylax första tiden efter op är nödvändig då både op i nedre extremiteten och nedsatt rörelseaktivitet bidrar till ökad risk för tromboembolisk sjd. Arbetsföra personer behöver ofta 2 mån sjukskrivning efter hemkomsten. Inkilade cervikala höftfrakturer såväl som kotkompressionsfrakturer läker vanligen utan tillstötande kompl. Det funktionella slutresultatet blir oftast bra och pat kan röra sig väsentligen obehindrat utan smärtor och utan restriktioner fortsättningsvis i livet. I samband med återbesöket några månader efter op berättar pat att ryggen är bra men han känner sig rejält handikappad och är oförmögen att återuppta sin tidigare aktiva livsföring pga kvarstående besvär från höften. Han klagar över smärtor i ljumsken när han går samt smärtor lateralt över höftregionen när han ligger på den opererade sidan. Han förnekar sjukdomskänsla, feber och bensvullnad. Nytagna röntgenbilder visar bild förenlig med pseudartros i frakturen.

125 8:1 Vad rekommenderar du patienten att ni ska göra nu? (1 p) I en situation där en annars aktiv pat har invalidiserande smärtor i höftleden efter en cervikal höftfraktur och rtg visar pseudartrosutv finns ingen plats för reop med annan osteosyntesmetod eller försök att stimulera läkningen med bentransplantation eller benväxtstimulerande lm. Förutsatt att inga kliniska eller labmässiga inf-tecken föreligger beslutar ni att så snart som möjligt reop pat med höftledsprotes. Vår förhållandevis unge, aktive man får ett mycket bättre kliniskt resultat med en total höftledsplastik än med en hemiplastik. [Akut] (VT10) Du är AT-läkare på ortopeden. Kl får du in en man i 65-årsåldern som på väg till jobbet vält med cykeln i låg fart men föll så illa att han tror sig brutit hö ben. Han hade hjälm vid fallet och han berättar att han inte varit avsvimmad. Pat har fått 5 mg morfin iv i ambulansen och lagts i vakuummadrass. Han har smärtor i höger lår, benet är klart felställt och svullet, dessutom har han ont i vä underben. B.1:1 Vad gör du de närmaste 10 minuterna på akutrummet? Motivera! (4 x 0,5 poäng) ABCDE, Anamnes: Lm, aktuellt, allergier. Status: BT, ausk hjärta, lungor. Bukpalp och bäckenstabilitet. Lokalstatus + Distalstatus (finns tecken till dåligt blodflöde eller nervpåverkan?) Lab: Blodgrupp och förenlighetstest, Hb, el, EKG. Sätt 2 grova nålar, det har blött och kan blöda till, då blir det svårare att få nålar och vätska på plats! Sätt vätska (Ringer-Acetat)! Be ssk följa med till rtg för att övervaka pat. B.1:2 Vilka bilddiagnostiska undersökningar ordinerar du? (1 p) Höft-, lår- och knäslätrtg hö samt underbenslätrtg vä. Frågeställning: Skelettskada? Han äter inga lm, känner sig i övrigt frisk och är aldrig vårdad på sjukhus. Förnekar allergier. Du finner att låret är kraftigt svullet, och hö benet är kortare än det vä. Han kan röra foten och känner vilken tå du berör. Pulsarna på foten palperas med lätthet. Vä underben är svullet och ömt men inte instabilt eller felställt och distalstatus är normalt. BT 105/70 mmhg. Puls 108/min. Lungor och hjärta låter normala vid auskultation. Buken palperas mjuk och oöm. Ingen instabilitet eller annan smärta fås fram. Pat åt och drack senast för 1h sedan. Kl Åter ifrån rtg. Proverna som togs för 1,5h sedan har nu kommit och visar Hb 105, EVF 30%, Na 141, K 3,8 och trombocyter 115. Pat har fått ont och är kallsvettig. BT 90/50, puls 125. Rtg visar femurfraktur hö och ingen sksk vä underben. B.1:2 Vilka är dina nästa åtgärder? Motivera! (2 p) Re-evaluera ABCDE igen, någon skada missad? Inf av mer vätska (kristalloid, kolloid och blod). Ge omedelbart den volym som finns att tillgå: blod/vätska (kristalloid/kolloid). Målstyrd ordination: Fyll så att BT blir 90 mmhg och pulsen <90/min med återkoppling om målet inte kan uppfyllas. Pat kan inte vänta länge på blod + plasma eftersom lårblödningen fortsatt och nu kan uppgå till 1-2L. Personalen bör övervaka pat. Smärtlindring minskar risken för chock och begränsar takykardin, men kan sänka BT. Fixera frakturen temporärt, vilket minskar blödning och smärta. Kontakta bakjour och anmäl till akut op högprioriteras. Pat har nu fått blod + plasma och har varit stabil med BT 120/70, puls 78 de senaste 20 min. Hb efter transfusionerna blev 107. EKG är normalt. Anmäls för märgspikning. Eftersom pat nu är stabil är de vanligaste tänkbara anestesiformerna generell anestesi eller möjligen spinal. 4 påsar erytrocytkoncentrat samt färsk plasma beställes till op. Han opereras omgående i generell anestesi med RSI, intubation och preoxygenering, eftersom han inte är fastande. Op med märgspikning tar 2h och ytterligare 1000 ml blödning, samt 2h på uppvakningsavd. B.4 Vilka profylax bör ordineras (pre- och postop) med tanke på traumat och op med märgspik? Antibiotika preop, pga stort osteosyntesmaterial och lång optid. Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin postop, pga ökad trombosrisk. Pat har överstått det omedelbara postopskedet och mår efter omständigheterna väl. Han har hittills inte varit uppe ur sängen. Armen är gipsad. Såren efter fasciaklyningen är lämnade öppna men svullnaden har nu börjat gå ner och sekundärsutur är planerad till nästa vecka. Femurfrakturen har gott läge på kontrollrtg och är belastningsstabil. B.11:1 Vad är viktigt postoperativt i detta skede på avdelningen? (1 p)

126 Mobilisering, viktigt för läkning och undvika kompl (trombos, UVI, pneumoni). B.11:2 Vad behövs för att nå målet? (1 p) Viktigt för mobiliseringen är bra smärtlindring, uppmuntran, sjukgymnastisk träning och god nutrition. [Kompartment] (VT10) På avd under natten efter op med märgspik i höft klagar pat på svår smärta i vä underben oberoende av rörelse. Han får Morfin utan större effekt. B.5:1 Vilken diagnos ligger närmast till hands? (1 p) Akut kompartmentsyndrom. B.5:2 Vilka kliniska tecken kännetecknar diagnosen? (0,5 p) Svår smärta ssk vid passiv rörelse. Hård svullnad. OBS: Pat har vanligen intakta perifera pulsar. B.5:3. Vilken ytterligare undersökning kan styrka diagnosen? (0,5p) Invasiv tryckmätning kan styrka diagnos, men behövs ffa om pat av olika skäl ej kan medverka till klinisk undersökning. B.6:1 Vad är den patofysiologiska bakgrunden till ett akut kompartmentsyndrom? (2p) För liten skillnad mellan vävnadstryck och perfusionstryck, antingen pga ökat vävnadstryck eller minskat perfusionstryck eller kombination. Kan uppstå i ett slutet kompartment (fascierum). Ger muskelischemi och obeh kan detta leda till irreversibel nekros. B.6:2 Vilken är behandlingen? (1p) Akut op med klyvning av muskelfascior till samtliga 4 muskelloger (främre, lateral, bakre ytlig och djup) i vä underben. [Kompartment] (HT10) Akut kompartmentsyndrom kan förekomma i buk och extremiteter. Den absolut vanligaste lokalisationen är emellertid underbenen. a. Ange 3 etiologiska orsaker till att kompartmentsyndrom kan uppstå i underben. (1,5 p) Blödning, ödem eller tryck utifrån (vid inklämning, medvetslös/intox). b. Vilket symtom bör väcka misstanke om kompartmentsyndrom i underbenet? (1 p) Ischemisk smärta. c. Beskriv dels vad som kan göras för att stärka diagnosmisstanken hos en gipsad patient postop, dels vilka fynd som då stödjer diagnosen. (1,5 p) Öppna upp gipset och kolla. Doppler. d. Vilken behandling ska patienten få, och när ska behandlingen ges? (1 p) Akut fasciotomi. e. Vilka blir konsekvenserna om diagnosen missas? (1 p) Vävnadsnekros. [Kompartment] (HT08) En man i 30-årsåldern införs till sjukhus pga lm-intox. Han är somnolent. Den ena underarmen är svullen och tydligt konsistensökad, och det finns ett tiotal vätskefyllda blåsor på volarsidan. Handen är torr och varm, och det föreligger normal puls i a radialis. Pat håller fingrarna lätt böjda, och han stönar när man försöker sträcka dem. Vilken diagnos föreligger, och vilken är den principiella behandlingsmetoden? (1 p) Kompartmentsyndrom. Beh fasciotomi. Både anamnes och klinisk bild är klassisk. [Kompartment] (VT12) På natten blir du kallad till en pat med underbensfraktur som har op under dagen. Pat klagar på svår smärta i sitt op ben. Kompartmentsyndrom är en kompl till själva frakturtraumat och att syndromet kan uppstå efter op. Ange och beskriv karaktäristika hos 3 symtom eller kliniska fynd, vilka stärker misstanken om kompartmentsyndrom. 2 p 6P: Pain, paresthesia, pallor, paralysis, pulses, poikilothermia. Först noteras svullnad och ödem. Sedan ischemisk smärta som ofta blir terapiresistent. Distala pulsar ua. Intensiv smärtreaktion vid passiv töjning av muskler som finns i drabbad muskelloge. Slutligen sensorisk och motorisk dysfunktion, trots perifera pulsar ua OSCE-frågor

127 [Fot] På bordet ser du en bild där pat har ett tillstånd (luxerad fotled) som du ska handlägga som UL på akuten. Prioritera dina åtgärder genom att ange en sifferordning i svarsdokumentet. 1 Anlägger gipsskena 2 Skriver remiss för röntgen 3 Säger åt ssk att du tar hand om pat när du är färdig med de 2 pat som är före på din lista 4 Kontrollerar distalstatus 5 Reponerar 6 Ordinerar högläge 7 Ber en läkarstudent som auskulterar att gå in till pat och ta en grundlig anamnes 8 Ger smärtlindring Rätt svar: 4, 8, 5, 4, 1, 6, 2. [Fot] Lars 37 år träffar sin kompis Håkan för att spela ett parti badminton efter en längre Atlantresa. Lars är helt frisk men har inte tränat på länge. 10 min in i matchen räddar han en boll långt bak i planen och då han vänder fram mot nät för att avgöra bollen känner han en plötslig smärta i hö häl och han kan inte på något sätt fortsätta matchen. Smärtan viker ganska snabbt och Lars kan linka av planen. Nästa dag söker Lars på Ortopedakuten. Han har fortfarande ont och han haltar ganska kraftigt. Visa hur du undersöker Lars? Trolig diagnos? Möjlig diffdiagnos? [x2] Inspektion: Bedömning av hälta, svullnad, hematom Funktionellt test: Stå på tå på skadat ben Rörelseomfång: Dorsalextension och plantarflexion, pronation, supination Kraft (aktivt mot motstånd): Dorsalextension och plantarflexion Palpation o Vadmuskulatur (ömhet?) o Akillessena (diastas, diskontinuitet?) o Fotled o Lat/med malleol o Fibula o Tibia o Syndesmosen o Lig fibulotalare anterius o MT5 Thompsons test: Undersökt i bukläge med fötterna nedanför britskanten (inspektera även gravitationsfelställning (avsaknad av spontan plantarflexion)) Stabilitetstest utåtrotation eller test lateralt-medialt Distalstatus (cirkulation/pulsar) Adekvat diagnos, diffdiagnos? Akillesruptur, gastroknemiusbristning, fotledsdistorsion Röntgenbilderna skall kopplas till olika gips.

128 [Fot] En 30-årig man, som snubblat under en fotbollsmatch, trillat och fått foten under sig inkommer till ortopedakuten. Han kan belasta även om det gör rejält ont, fotleden är svullen ffa på lateralsidan. Lig fibulotalare anterius gör ont! 1.. Beställ en röntgenundersökning av fotleden och utvärdera bilderna. Ua. 2. Meddela diagnos och behandling. Diagnos: Fotledsdistorsion ligamentum fibulotalare anterius Behandling: Elastisk binda, smärtstillande, sjukgymnastisk träning på balansplatta [Fot] Bedöm röntgenbilden: A) ställ diagnos B) beskriv de diagnostiska fynden Fotledsfraktur Fraktur fibula Fraktur mediala malleolen Fraktur proc posterior Ledens kongruens [Fot] Bedöm röntgenbilderna. Lateral malleolfraktur [Knä] Remiss till ortopedmottagningen: Diagnos/fråga: Knädistorsion Önskad undersökning: Bedömning Anamnes/status: Pat har ramlat i skidbacken och vridit till i knäet. Rörelsesmärta och belastningssmärta. Rtg knäled ua. Tacksam bedömning av ev mjukdelsskada. Ta anamnes och status så du kan ställa diagnos. Informera pat om skadan, beh och fortsatt handläggning. [x4] A. Skapar god kontakt med patienten: Hälsar, Presenterar sig, Sammanfattar, Säger adjö. B. Tar adekvat anamnes: Aktuellt trauma? Tid/nuv sjd? Tid knäskador? Arbete? Socialt? C. Gör adekvat status avseende o Inspektion: Bakercysta, hälta o o Palpation: MCL, LCL, ledspringor, patella, hydrops, tibia, femur Stabilitetstest: Jämför med friska sidan Sidostabilitet/valgus/varusvackling sträckt + flekterat (MCL/LCL) Lachmann/draglåda (ACL/PCL) Menisktest o Rörelseomfång: Flexion, extension (quadriceps) o Distalstatus D. Diskuterar/informerar patienten om: o Rimlig diagnos (MCL-skada) o Rörelseinstruktioner/sjukgymnastik: Gips, rörelse- och styrketräning, 6v o Smärta, ev medicinering

129 o o Arbetsförmåga/sjukskrivning Återbesök eller uppföljning v.b. SP: Du har valfritt arbete. Tidigare sjukdomar och sociala förhållanden är valfria. Du har emellertid inte skadat knäna tidigare. För 3v sedan ramlade du i en skidbacke i fjällen och vred till i knäet (valfritt knä). Du fick genast ont. Du togs till sjukstugan, varifrån de skickade dig till VC på närmaste ort, där en distriktsläkare klämde på knäet. Efter röntgen satte han på en elastisk linda på knäet. Du kunde inte åka skidor mer den veckan, men du kunde gå. Efter någon dag blev du lite svullen på insidan av knäet. Du har ont i hela knäet, men mest på insidan. Det gör ont där när du råkar vrida till i benet. Du känner dig lite stel i knäet. Det har blivit bättre senaste veckan. Vid undersökningen gör det ont när man tar på insidan av knäet, men ingen annanstans. Vid sidovackling av knäet gör det ont på samma ställe, och ffa gör det ont vid belastning mot utsidan av knäet (valgusvackling). Du kan sträcka på benet, men det gör ont vid böjning mer än ca 90 grader. Du har normal känsel i benet och foten. Vid andra tester gör det inte ont. [Knä] 30-årig pat inkommer med en svullen knäled. Han genomgick en artroskopi för ca 3 dagar sen. Han har 39 graders feber. 1. Gör en lämplig undersökning av knäleden Hydrops (svullnad), hudtemperatur, rodnad samt smärtar vid flexion/extension. (2 p) 2. Punktera knäleden. Vilka labanalyser vill du göra? Sterilt, sträckt knä, patella dras lat med ena handen, nålen riktas horisontellt in under patella. Lab: Blod (CRP, LPK, SR, Glukos) ledvätska (glukos, laktat, celler, odling ev direktmikroskopi, kristaller). [Höft] Bedöm röntgenbilden: A) ställ diagnos B) beskriv de diagnostiska fynden Coxartros Reducerat ledbrosk Periostal skleros

130 Benpålagring Periostala cystor [Höft] Till din ortopedmottagning kommer en 70-årig tidigare frisk kvinna, som är nyinflyttad till Sthlm för att komma närmare familjen. Hon är opererad i hö höft för ca 1 år sedan pga någon sorts fraktur. Efter op gick allt bra, men de senaste 2-3 månaderna har hon tilltagande värk i hö ljumske. Kan nu endast gå ca 50 m. Inga journaler finns, endast röntgenbilder preoch postop. En ny rtg av höften är tagen idag. [x4] 1. Ta anamnes och status i den omfattning du finner lämpligt. 2. Vilken sorts fraktur är hon opererad för? 3. Informera pat om den fortsatta handläggningen. 4. Informera pat om den preliminära diagnosen. A. Skapar god kontakt med patienten: Hälsar, Presenterar sig, Sammanfattar, Säger adjö B. Tar adekvat anamnes: o Smärtanalys o Tidigare op/sjd C. Gör adekvat status: o Hälta o Inspektion/jämföra båda höfterna/stå på ett ben (Trendelenburg, gluteus medius) o Uppskattning av benlängd (lutning) o o Palpation: Trochanter major Rörelseomfång med stabilisering av bäckenet vid ab/adduktion Flektion 135 ( ) Extension 30 (20-40 ) Abduktion 45 (30-50 ) Adduktion 25 (20-40 ) Inåtrotation 35 (30-50 ) Utåtrotation 45 (30-50 ) o Distalstatus D. Diskuterar/informerar patienten om: o Rimliga/möjliga diagnoser o Föreslår höftplastikoperation SP: Du är tidigare helt frisk, gått utan gånghjälpmedel. Äter inga mediciner. För 1 år sedan halkade du på en isfläck på gatan, efter det togs du till sjukhus med ambulans där röntgenundersökning visade att det var fraktur. Du blev opererad (du minns ej vilken sorts fraktur det var) nånstans i höften och du fick börja stå/gå på benet dagen efter op. Fram tills för 2-3 månader sedan fungerade höften bra, kanske lite känsla av stelhet. Men de senaste månaderna har du noterat tilltagande värk i hö ljumske, (du har inte ramlat). Du kan nu gå endast ca 50m, värk i ljumsken nattetid samt vid varje steg du tar. Förkortat utåtroterat ben: Höftledsfraktur. [Rygg] Pat söker för ryggbesvär. Genomför en adekvat konsultation. Meddela därefter pat misstänkt diagnos, behandling och prognos. [x5] Anamnes (4 poäng) o Tidigare ryggbesvär? 0,5 o Tidigare övrig sjd (malignitet etc)? 0,5 o Trauma? 0,5 o Akut insättande/smygande? 0,5 o Smärttyp (molande/brännande, lokal/utstrålande)? 0,5 o Lokalisation av smärta? 0,5 o Påverkan på miktion/tarmfunktion? 0,5 o Upplevd motorisk påverkan? 0,5 Status (3 poäng) o Inspektion: Ryggsymmetri, rörelseomfång

131 o Palpation av kolumna, ryggmuskulatur. 0,5 o Sensibilitetsnedsättning 0,5 o Muskelfunktion: Dorsalextension, plantarflexion, quadriceps 0,5 o Reflexer: Patellar, Akilles, Babinski 0,5 o Lasegue (SLR) 0,5 o PR (förklaras, ej utföras) 0,5 o Distalstatus o Sensorik: L4-S1 Bedömning (4 poäng) o Sannolikt diskbråck. L4-L5. 0,5 o Smärtstillande (paracetamol/nsaid) 0,5 o Sjukgymnastik. 0,5 o Information om att det sannolikt rör sig om ett diskbråck 0,5 att en majoritet blir bra inom ca 3 månader. 0,5 cauda equina-symtom och att då söka akut 0,5 o Hemgång med remiss för uppföljning via VC (med ev MR om kvarstående besvär och då remiss för ny bedömning av ortoped). SP1: Du söker akuten pga smärtor i ländryggen sedan 2v tillbaka. När du vaknade en morgon kände du hur det gjorde ont i ländryggen, efter det har det blivit allt sämre. Du kan inte minnas att du gjorde någon särskilt dagen innan, du spelade badminton på kvällen vilket du gör varje vecka. Du har nu svårt att gå, stå, sitta, ligga och sova pga värken. Du har tagit alla möjliga värktabletter utan någon effekt. Först Alvedon, sen Ipren och Voltaren men inget hjälper. Du har ingen aning om hur många tabletter du har tagit. Du har nu även fått en konstig känsla i höger fot och ben vilket är oerhört besvärande. När studenten undersöker dig ska du ha svårt att komma upp från britsen. Du klarar till slut av det med mycket möda men klarar inte att stå på tå, eller häl. Du har ont over hela ländryggen när studenten palperar. Du känner konstig känsla i höger underben ffa på framsidan ut på fotryggen. När studenten lyfter ditt ben i sträckt läge får du ont i underbenet. Du har fina reflexer (svårt att simulera). Styrkan i hö fot/stortå nedsatt (tåextension). Studenten ska även berätta att hon/han i vanliga fall skulle göra en rektalundersökning. Info2: För övrigt väsentligen frisk pat med ett par tidigare episoder med ryggvärk. Sedan 2 veckor tillbaka ånyo viss värk i ryggen, men ffa utstrålande smärta i höger ben. Utvecklades inom loppet av någon dag. Utstrålningen i benet skiljer sig från tidigare episoder av mer lokal ryggvärk. Skottade en del snö för några veckor sedan, men ingen besvären kom inte i direkt anslutning till detta. I status finner man positiv Lasegue vid 30 grader, sensibilitetsbortfall motsvarande dermatom L5, ngt nedsatt extensorkraft stortå. Ingen lokal ömhet över columna. Ingen anamnes för påverkan av blås- eller tarmfunktion. I status bör kandidaten utföra ryggstatus med fynd enl ovan. Förslag till vidare utredning i form av MR alt remiss till VC för vidare uppföljning. Lugnande besked i första hand med viss allmän information om diskbråck och, icke minst, samtidig uppmaning om att söka akut på nytt vid tillkomst av cauda equina-symtom eller ökad motoriskt bortfall. SP2: Du är tidigare väsentligen frisk. Vid ett par tidigare tillfällen har du haft ryggskott som gått över på 3-4 dagar, men inga bestående ryggbesvär. Du arbetar på kontor och försöker springa en del på fritiden, det blir dock inte i den utsträckning som du kanske hade önskat. Debut för ca 2 veckor sedan av smärtor i ryggen, som utvecklade sig inom loppet av en dag. Lite mindre ont i själv ryggen än vid tidigare ryggskott men denna gång har du ordenligt ont ned i höger ben. Du har försökt gå till jobbet, men de senaste dagarna har det bara blivit värre och du har stannat hemma 3 dagar nu. Du tror inte riktigt på smärttabletter men har tagit 2-3 Alvedon per dag, inte mer av rädsla för att få i dig för mycket gifter. Du har inte märkt av något speciellt vad gäller att gå på toaletten det fungerar som vanligt. Du har inte heller märkt av någon speciell svaghet i ben eller fötter. Smärta tycker du ffa strålar längs lårets baksida, underbenets utsida, insidan av fotryggen och stortån. Vid undersökning skall du uppvisa mindre kraft när du lyfter stortån men annars är kraften normal och liksidig i benen och fötterna. SP3: Du är väsentligen frisk sedan tidigare, kontorsarbete. Övriga sociala förhållanden valfritt. Du är inte allergisk mot någon medicin. Du har haft ont i ländryggen till och från i några månader. Du har

132 under denna tid vid behov tagit 2 stycken Alvedon (500mg), i genomsnitt har du behövt ta värktabletterna 1 gång per dygn varannan dag. Ibland har du kombinerat Alvedon med en Ipren 400mg. För en vecka sedan började det även göra ont i vänster underben på utsidan av vaden. Det hände ingen särskilt i samband med att bensmärtan debuterade vad du minns. Smärtan har tilltagit mer och mer både i ryggen och benet och idag kunde du knappt ta dig ut sängen pga smärtan i rygg och ben. Du vill helst ligga med böjda ben. Du har inga problem att kissa och har inga domningar i underlivet men du har inte bajsat sedan i förrgår. Vid undersökningen ska du ha svårt att röra dig och du är mycket stel i ryggen. Du kan inte alls böja eller vrida i ryggen om studenten ber dig om detta. På frågan var det gör ont anger du i korsryggen och på utsidan av vänster vad. Du är öm i musklerna i nedre delen av ryggen men inte över benutskotten. Du är inte öm om man klämmer på underbenet. När du ligger på rygg på britsen och studenten lyfter ditt vänstra ben rakt upp ska det börja göra ont i underbent när foten är ett par dm ovan britsen. Om studenten ber dig ligga på magen och gör samma sak ska det inte göra ont i benet. När studenten testar känseln i benen ska du ange att det känns lite annorlunda och domnat på utsidan av vänster underben och på fotryggen mellan vänster stortå och andra tån. För övrigt känns det normalt. Du är lite svag när du ska vinkla upp vänster fotled och stortå mot huvudet och studenten håller emot. Om studenten ber dig stå/gå på hälarna klarar du inte det på vänster sida. Du har normal känsel och full kraft i höger ben. Det gör inte ont i höften när studenten rör i din höftled med ditt knä böjt. Du har inte ont om studenten klämmer på din mage. [Rygg] Du är jour på lättakut. Pat söker pga smärtor i ryggen. Ta anamnes och status så att du kan ställa diagnos och informera pat. B. Tar adekvat anamnes avseende o Sjukdomsförlopp: Debut, Trauma, Förlopp. o Smärta: Lokalisation, Duration, Intensitet, Valör, Relation till rörelse eller läge, Vad som lindrar, Analgetikaanvändning. o Neurologiska symtom: Känselrubbning, Svaghet, Parestesier, Miktion och avföring. C. Gör adekvat status avseende o Inspektion: Låter pat klä av sig på överkroppen, tittar bakifrån. o Rörelseomfång: Testar flexion-extension, sidoböjning och sidovridning. o Palpation: Palperar spinalutskotten och paravertebral muskulatur. o Neurologisk undersökning: Motorik, Sensorik, Grovkraft och senreflexer i benen. PR behövs ej göras. D. Diskuterar/informerar patienten om: o Rimlig diagnos: Kotkompression L3. o Prognos: God; smärtan brukar avta på 6v, parestesier tar längre tid, svagheten kan kvarstå länge ev bli bestående. o Smärta, ev medicinering: Orsak, Smärtan förväntas avta, Analgetika. o Rörelseinstruktioner/sjukgymnastik: Tillåtet att röra sig, Undvika smärtprovocerande rörelser. Hellre stå eller ligga än sitta, Ev använda trepunktskorsett en begränsad tid, Besöka sjukgymnast för rörelse- och styrketräning i senare skede. o Arbetsförmåga/sjukskrivning: Bör diskuteras. Att konstatera att pat är pensionär och därför ej behöver sjukskrivning är godkänt. o Återbesök eller uppföljning vb: Uppföljning i primärvården eller återbesök vb. SP: Tidigare sjd och sociala förhållanden är valfritt men du bor i en villa. Du har inga tidigare besvär eller skador i ryggen. Anamnes: Du skulle igår kväll upp på vinden hemma i villan och använde då en stege för att komma upp genom luckan i taket. När du stod högst upp på stegen brast remmen som höll ihop stegbenen varvid stegen vek ut sig, du föll ned på stegen och landade i princip sittande på översta steget. Du kände omedelbart smärta i ländryggen, men kunde resa dig, ta ett par värktabletter (Alvedon 500 mg) och lägga dig i sängen. Du kände inga andra symtom. Du har sovit under natten men vaknat några gånger och haft ont i ryggen, på morgonkvisten tog du två Alvedon till. Du har fortfarande ont i ländryggen, det gör framför allt ont vid rörelse. Att ligga still på rygg med lätt uppdragna ben gör minst ont. Idag sökte du lättakuten. För att vinna tid skickade akutläkaren iväg dig på röntgen av ländryggen. Undersökning: Vid undersökningen ska du röra dig långsamt och försiktigt, inte vilja vrida i ryggen, inte vilja böja dig framåt (bakåt går bättre men gör också ont) på

133 grund av smärta ganska högt upp i ländryggen. Ligga på britsen går bra, stå går ganska bra, sitta gör ont. Om studenten klämmer på ryggen gör det ont över kotutskotten i ländryggen, ett hårt tryck på kotutskottet bör leda till en liten ryckning och ett Aj!. I bröstryggen gör det inte ont. Studenten gör förmodligen en neurologisk undersökning i benen (styrka, känsel och reflexer) och om du behöver ta i för att testa muskelstyrka bör det göra ont i ryggen (på samma ställe) [Nacke] Pat, som tidigare är helt frisk, kommer in till akuten efter att ha blivit påkörd bakifrån i sin bil vid ett trafikljus. Pat använde bilbälte. Han har inte varit medvetslös. Han känner sig mörbultad, men han har inga uppenbara skador. Ambulanspersonalen har rutinmässigt satt på honom en halskrage. Du ska kliniskt bedöma om pat har en allvarlig halsryggskada eller inte, och du ska ta ställning till om halskragen kan tas av. Du ska också bedöma om radiologisk utredning behövs. Visa på försökspersonen hur du gör de nödvändiga undersökningarna. Berätta för examinatorn hur du resonerar för att komma fram till dina beslut. Övergripande: Kontrollera medvetandegrad Palpera spinalutskott Försiktig rörelseprövning Neurologisk undersökning Ej distraherande annan skada 1. Kontrollera medvetandegrad. GCS/RLS. Om pat ej är fullt vaken eller påverkad av droger/alkohol kan halsryggskada inte uteslutas. 2. Palpera spinalutskotten i halsryggen under stabilitetskontroll (stödjer huvudet samtidigt). Vid ömhet i medellinjen kan halsryggskada ej uteslutas. Vid sidan av kan det vara muskulärt. 3. Om (2) är ua görs försiktig (informera pat om detta!) aktiv rörelseprövning (sidovridning, lyfta huvudet). Vid smärta kan halsryggskada inte uteslutas. 4. Utför översiktlig neurologisk undersökning i armar och ben. Motorik och sensibilitet C5-Th1 samt grovt i benen, senreflexer (biceps, triceps, brachioradialis), Babinski. Ska kunna redogöra för symtomdistributionen, där det i armarna kan föreligga rotsymtom men i benen symtom på central skada (märgsymtom). 5. Pat får inte ha någon annan smärtsam skada som kan distrahera. Om samtliga är ua föreligger ingen halsryggskada, varvid varken halskrage eller rtg behövs. Om någon av undersökningarna utfaller patologiskt kan det föreligga en halsryggskada, varvid pat skall ha halskragen kvar och genomgå rtg (slätrtg/dt) av halsryggen. [Nacke] Du är AT-läkare inom PV och tjänstgör på VC:s lättakut. Ssk upplyser om att nästa pat söker pga nackbesvär. Din uppgift är att genomföra en adekvat konsultation. Presenterar sig. Skapar god kontakt med patienten. Tar adekvat anamnes: o Aktuellt trauma (smärta, neurologiska bortfall) o Socialt o Tidigare/nuvarande sjukdomar Gör en adekvat undersökning: o Inspektion o Rörlighet o Palpation mjukdelar o Palpation spinalutskott o Sensorik C5-C8 o Motorik C5-C8 o Reflexer: Biceps, triceps, brachioradialis Diskuterar: o Rimlig diagnos o Prognos o Rörelseinstruktioner/sjukgymnastik

134 o Smärta ev medicinering o Arbetsförmåga o Återbesök eller uppföljning vb Talar på ett tydligt och begripligt sätt Säger adjö SP1: Tidigare sjukdomar och sociala förhållanden är valfria. Aktuellt: Två dagar sedan var du förare av en bil som blev påkörd bakifrån när du väntade vid rödljus. Du såg i backspegeln hur en skåpbil närmade sig och ej hann bromsa utan körde in i din bil. Till en början var du omtumlad och chockad, efter några minuter fick du ont i nacken. Din bil var ordentligt intryckt baktill. Polisen kom till platsen efter cirka 15 min och nu hade du fått pirrningar i tum- och pekfinger i höger hand. Polisen konstaterade att din bil gick att köra från platsen. Polisen rekommenderade dig även att söka läkare akut för att få nacken undersökt. Du kontaktade en god vän som hjälpte till att köra bilen från platsen då du kände dig uppskakad. Du blev undersökt på sjukhusets akutmottagning varvid även en röntgenundersökning genomfördes. Pirrningarna i fingrarna hade försvunnit vid ankomsten till sjukhuset. Röntgenundersökningen var normal och du fick åka hem med beskedet att man inte funnit någon skada som krävde en åtgärd. Du söker nu igen eftersom det är allt svårare att vrida på huvudet, det gör ont i nacken och du känner dig stel. Det finns en stramhet ut mot axlarna och det känns mest på höger sida. Besvären förvärras när du försöker böja i nacken och vrida på huvudet. Du skall se stel ut. Vid undersökningen skall du försöka undvika att röra på huvudet. När studenten ber dig böja, sträcka och vrida på huvudet i olika riktningar så gör du det ytterst försiktigt och kan absolut inte rör fullt ut. På frågan om det gör ont anger du att det gör lite ont och framför allt stramar i nacken och ut mot skuldrorna i muskulaturen. Höger sida är något värre än vänster. När studenten trycker i nacken gör det inte ont i medellinjen men väl i muskulaturen från nacken ut mot skuldrorna, mera på höger än på vänster sida. Känseln är lika och normal i armarna och händerna liksom kraften och muskelfunktionen. SP2: Tidigare sjd och sociala förhållanden är valfritt. För ett par dagar sedan var du förare i en bil som blev påkörd bakifrån när du väntade vid ett rödljus. Till en början var du mest chockad och omtumlad, men efter ett tag fick du ont i nacken. En stund efter krocken hade du också en känsla av att det pirrade i tum- och pekfinger på hö hand, men det gick över efter ca en halvtimme. Polisen, som kom till platsen, rekommenderade dig att söka akut för att få nacken undersökt. Du blev undersökt och röntgad på sjukhuset. Röntgen var normal och du fick åka hem med beskedet att man inte funnit någon skada. Du söker nu ånyo, eftersom du börjat känna dig allt mera stel och ömmande i nacken. Det stramar ut mot axlarna, ffa när du böjer på nacken och vrider huvudet. Det känns mest på hö sida. Vid undersökningen ska du försöka undvika att röra på huvudet. Det ska se lite stelt ut. När studenten ber dig böja, sträcka och vrida huvudet i olika riktningar, så gör du det försiktigt och tag inte ut full rörlighet. På fråga om var det gör ont anger du att det gör lite ont och framför allt stramar från nacken och ut mot skuldrorna (i musklerna). Det kan vara lite mer tydligt på hö sida. När studenten trycker (palperar) nacken är du inte öm i medellinjen, men i musklerna som går från nacken och ut mot axlarna. Det är tydligast på höger sida. Känseln i bägge armar och händer är normala, liksom din motoriska styrka. [Axel] Du är läkare på en VC. En pat söker dig pga smärtor i ena axeln. Du skall genomföra en adekvat anamnes och en riktad klinisk undersökning vilken är fokuserad på den aktuella besvärsbilden. Ställ diagnos, föreslå en behandling samt ta ställning till prognos. [x3] A. Skapar god kontakt med pat: Presenterar sig. Begripligt språk. B. Tar adekvat anamnes avseende: o Socialt (ffa arbetsuppgifter) o Tid/nuv sjukdomar o Aktuell problematik duration, grad av problem, progress C. Gör en adekvat undersökning avseende: o o Inspektion Palpation: Akromioklavikularleden Akrominon

135 Tuberkulum majus Motorik i m. supraspinatus (humerusabduktion) Sulkus för bicepssenan o Rörelseomfång: Flexion och abduktion Utåt- och inåtrotation o Kraft vid: Utåtrotation Inåtrotation Abduktion o Impingementes:t (1-3 av dessa test Painful arc (abduktion grader smärtar), Hawkins test (flektera axelled och armbågsled 90 grader, rotera underarmen passivt innåt), Empty can test (flektera axelled 90 grader, extenderad armbågsled, tummen nedåt, försök trycka ned armen)) o Undersökning av AC-led o Distalstatus D. Informerar patienten om: o Rimlig diagnos: Impingement o Rimlig beh: Undvik felaktigt arbete, sjukgymnastik, NSAID vb, subakromiell kortisoninj o Prognos: God prognos o Riktlinjer för bedömning: Nattlig värk, painful arc (70-130), positiva impingementtest SP: Du söker pga smärtor i vä axel som har pågått under cirka 2 månaders tid. Du arbetar som elektriker och det förekommer mycket arbete med händerna i och ovan axelhöjd. Smärtdebuten har kommit smygande, numera vaknar du också på nätterna om du kommer att ligga på vä axel. Lokalisationen av besvären är lite diffus kring axelleden med en utstrålning ner mot armen och även ut i underarmen. Smärtorna förvärras om du försöker höja handen ovan axelhöjd och om du måste rotera ut armen. Du känner dig svagare i armen. När studenten undersöker axeln smärtar det vid tryck mot ovansidan och utsidan av ledhuvudet. Du kan lyfta armen 90 grader framåt och utåt dock inte mera. Om studenten lyfter armen resterande 90 grader går det bra. När armen hålls ut 90 grader från kroppen med armbågen i 90 grader och studenten roterar in respektive ut armen gör det ont de sista 20 graderna och du håller emot. Om studenten provar samma sak med armen hängande rakt ner och armbågen hålls i 90 grader gör det ont vid ffa utåtrotation de sista 20 graderna. Du kan få upp händerna på nacke/rygg men det gör ont. Studenten kan ställa sig bakom dig och höja upp armen varvid det gör ont vid när armen kommit upp i 90 grader. Om studenten ber dig hålla ut armen i 90 grader, ca grader framåt och gör en rörelse som roterar in axeln så som när man häller upp kaffe från en kaffekanna gör det ont vid rotationsrörelsen. Studenten kan be dig pressa armarna utåt varvid det gör ont vid 30 graders abduktion (föra ut armen från kroppen) varvid även kraften är nedsatt. Om studenten trycker på leden mellan nyckelben och skulderblad eller för armen i adduktion (mot mitten av kroppen) gör det inte ont. Om studenten undersöker funktionen eller pulsar i handen är den normal. [Axel] Det söker en pat med axelproblem. Besvären började för ca 3 år sedan då han spelade handboll och luxerade sin hö axel. Rtg visade en främre axelledsluxation och reponerades. Ca 6 mån senare drabbades han återigen av en främre luxation men denna gång efter ett betydligt mindre trauma. I dagsläget är han försiktig till vardags, han har lagt handbollen åt sidan. Han känner en viss instabilitet hela tiden. 1. Ta anamnes och status i den omfattning du finner lämpligt 2. Informera patienten om den preliminära diagnosen 3. Informera patienten om den fortsatta handläggningen A. Skapar god kontakt med patienten: Hälsar, Presenterar sig, Sammanfattar, Säger adjö B. Tar adekvat anamnes: o Bedömning av subjektiv instabilitet o Tidigare op/sjd

136 o Tränat hos sjukgymnast? C. Gör adekvat status: o Sensibilitet n. axillaris o Inspektion/jämföra båda axlarna o Flektion o Abduktion o Inåt/utåtrotation i 0 gr abduktion o Inåt/utåtrotation i 90 gr abduktion o Apprehensiontest: Stabilisera skapula, rotera bakåt/externt o- -o o Sulcus Sign: Hängande arm, palpera akromioklavikularleden med ena handen och ta med andra handen tag om humerus proximalt om armbågen och dra nedåt. o Distalstatus D. Diskuterar/informerar patienten om: o Rimliga/möjliga diagnoser o Föreslår stabiliserande operation SP: För 3 år sedan föll du och tog emot dig med rak arm. Du kände direkt att det gjorde mycket ont i axeln och åkte till närmaste sjukhus. Där blev du omhändertagen på akutmottagningen. Läkarundersökning och röntgen visade att din axel hoppat ur led. Efter smärtlindring drog doktorn axeln till rätta. Sedan fungerade det ganska bra tills du 6 månader senare skulle ta på dig ett säkerhetsbälte. Då hoppade axeln ur led igen. Även denna gång fick du uppsöka sjukhus för att få den dragen rätt. Denna andra gång skrev din dr en remiss för sjukgymnastisk beh. Du gick och tränade 1-2 ggr i veckan under 4 månaders tid utan att det blev bättre. Du är tidigare frisk, äter inga mediciner. Nu har du besvär med att axeln hoppar till och gör ont vid vissa rörelser. Du kan tex inte lägga armen bakom huvudet eller sätta på dig en skjorta utan att känna hur axeln nästan hoppar ur led. Du spelade mycket badminton innan du skadade dig, men nu har du fått sluta helt med detta. Du känner dig (mycket) påverkad i det dagliga livet och vill inte ha det så här längre. När du blir undersökt av studenten är det obehagligt/gör ont vid Silviavinkningen (samma läge som när man kastar en boll med överhandskast). [Armbåge] Du är läkare på en VC. En medelålders pat söker dig pga smärtor i hö armbåge. Genomför en adekvat anamnes och klinisk undersökning. Föreslå diagnos, beh och prognos. [x2] A. Skapar god kontakt med pat: Presenterar sig. Begripligt språk. B. Tar adekvat anamnes avseende: o Socialt (ffa arbetsuppgifter) o Tid/nuv sjukdomar o Aktuell problematik Duration, grad av problem, progress C. Gör en adekvat undersökning avseende: o Inspektion o Rörelseomfång Flexion och extension armbåge Pro- och supination Flexion och extension handled o Dorsalextension av handled mot motstånd o Palpation: Med epikondyl, lat epikondyl, olekranon, kaput radii o Distalstatus: Cirkulation, sensorik, motorik D. Informerar patienten om: o Rimlig diagnos: Lateral epikondylit/tennisarmbåge o Rimlig behandling: Initial vila, egenträning, NSAID vb o Prognos: God prognos, självläkande 1-2 år SP: Du söker pga smärtor i höger armbåge som har började för ca 4 veckor sedan. Du är i medelåldern och har ett valfritt yrke där du ofta arbetar med mycket tid vid datorn och nu har det varit en ökad

137 arbetsbelastning. Det hela började smygande men har nu blivit förvärrat. Du har ont framför allt strax ovanför och på utsidan av armbågen och ofta strålar värken ner längs ovansidan/utsidan av underarmens muskulatur. Det är svårt att lyfta ett mjölkpaket eller hälla upp kaffe. Ibland kan det även stråla en bit upp längs utsida överarmen. Det blir värre när du sträcker fingrar och handled. Du kan känna dig kraftlös när du ska greppa saker och även lite stel i armbågen. När studenten undersöker armbågen kan du böja och sträcka i armbågen men det gör ont på utsidan av armbågen. När du har armbågen böjd 90 grader och du vrider handflatan upp så gör det ont på utsidan av armbågen samt i underarmens muskulatur. När studenten ber dig sträcka i handleden gör det ont i underarmsmuskler och utsidan av armbågen vilket accentueras ytterligare om du ska sträcka i handleden mot motstånd. Vid tryck mot utsidan av armbågen och även i underarmsmuskulatur är det ömt. Du har normal känsel överallt i armen. [Hand] Du är AT-läkare på akuten. Du ska bedöma en pat som idag ramlat och tagit emot med hö hand. Pat har blivit bedömd av kollega på VC som remitterat pat till ditt sjukhus för rtg av hand, handled och skafoideum. Röntgensvaret visar normala förhållanden. 1. Ta anamnes och status i den omfattning du finner lämpligt. A. Skapar god kontakt med pat: Hälsar, Presenterar sig, Sammanfattar, Säger adjö. B. Tar adekvat anamnes: Vad hände? Hur tog du emot dig? Smärta? Rörelse? Känsel? I övrigt frisk? Lm? Tidigare besvär handled/hand? Hereditet? Social situation? C. Gör adekvat status avseende: o Inspektion: Deformitet, ärr, utslag, asymmetri, muskelatrofi, sår, handledsställning, fingerställning, rotationsställning vid fingerflexion, rodnad, svullnad. o Rörelseomfång (grovt): Flexion, extension, deviation, abduktion, adduktion, opposition, knytdiastas. o Palpation: UCL, CMC1, skafoideum (fossa Tabetière, dorsalt och volart över skafoideum), distala radius o Distalstatus 2. Informera patienten om den preliminära diagnosen Skafoideumfraktur. 3. Informera patienten om den fortsatta handläggningen Rörelseinstruktioner/sjukgymnastik: Cirkulärgips från knogarna och tummens IP-led till under armbågen. Högläge, träning av fingrar, armbåge, axel. Omgipsning och kontroll efter 6v. Smärta, ev medicinering Arbetsförmåga/sjukskrivning Uppföljning med MR eller återbesök om ca 10 dagar med rtg utan gips och nytt status över skafoideum SP: Du är frisk och äter inga mediciner. Du har inte haft några tidigare besvär från handleden eller handen. Inga ärftliga sjukdomar. Valfri social situation. På väg till jobbet idag så halkade du, ramlade omkull och tog emot med höger hand. Du kommer inte ihåg hur du tog emot eftersom det hände så fort. Det svullnade upp kring handleden. Du har svårt att röra i handleden och tummen men övriga fingrar och handled kan röra sig normalt. Du upplever tryckömhet över båtbenet. Du upplever även en diffus smärta över båtbenet om studenten trycker ner tummen axiellt i riktning mot handleden. Du är inte trycköm någon annanstans. Du har normal känsel över hand, fingrar och handled. [Hand] Du är allmänläkare på en VC. Pat framför dig har bokat in en tid med anledning av besvär i händerna, ffa höger. [x2] Anamnes (4 poäng) o Duration av besvär? 0,5 o Domningar/parestesier? 0,5 o Tidigare övrig sjukdom (diabetes mellitus etc)? 0,5 o Trauma? 0,5 o Variation av besvär över dygnet? 0,5 o Smärttyp (molande/brännande/sovande/utstrålande)? 0,5

138 o Lokalisation av besvär? 0,5 o Upplevd motorisk påverkan? 0,5 o Socialt Status (3 poäng) o Inspektion (thenaratrofi?) 0,5 o Sensibilitetsnedsättning, 2PD 0,5 o Muskelfunktion (tumopponering) 0,5 o Cirkulation (a. radialis) 0,5 o Phalens test 0,5 o Tinells test (hand + armbåge) 0,5 Bedömning (2 poäng) o Diagnos karpaltunnelsyndrom 1,0 o Diskussion runt konservativ beh (nattskenor) 0,5 o Remiss till ortopedmottagning för bedömning/operation om konsv beh ej aktuellt 0,5 SP: Du har tablettbehandlad diabetes mellitus typ 2, för övrigt frisk. Besvären är mest uttalade i höger hand, men du har även börjat känna något liknande i vänster. Du har haft dessa besvär i ca ett halvår. Speciellt jobbigt är det på morgonen då du upplever att handen sover och du måste skaka liv i den. Vidare känner du av en fumlighet i hela handen. Du har upprepade gånger tappat koppar och glas i golvet. I status nedsatt sensibilitet motsv medianus samt positiv Tinells test och Phalens test. SP: Du har insulinbehandlad diabetes, men är annars frisk. Arbete och övriga sociala förhållanden är valfritt. Du är inte allergisk mot någon medicin. Du har haft domningar i den högra handens fingrar i några månader ffa pek- och långfinger. Besvären har kommit lite smygande och du har inte skadat dig. Du kan heller inte påminna dig att du gjort något särskilt krävande arbete innan det började. Ibland känns det som hela handen domnar. Värst är det på nätterna, då du även kan ha smärta som strålar lite diffust upp mot armen. På morgnarna känns handen ofta svullen och då kan du ha svårt att knyta handen riktigt. När du kör bil eller cyklar händer det att handen domnar, liksom när du talar i telefon och håller luren med den högra handen. Andra tillfällen när domningarna uppträder är exempelvis när du jobbar med saker ovan axelhöjd eller läser tidningen och håller den framför dig. När du ska knäppa knapparna i skjortan/blusen känner du dig fumlig. Du har inte prövat några åtgärder mot besvären. Det är första gången du söker läkarvård för detta. Om studenten frågar angående nackbesvär kan du uppge att du generellt är lite stel i nacken, men inte har någon smärta. När studenten undersöker känseln i fingertopparna ska du ange att det känns lite sämre på pekfingret och på långfingret. Vid undersökning av styrkan i tum-pekfingergreppet ska du ta i en aning mindre än på friska sidan. I övrigt ska du ta i som vanligt när de testar styrkan i handen. När/om studenten undersöker diskrimineringsförmågan (2PD) svarar du som du känner, dvs utan att låtsas positiva statusfynd. Vid Tinells test kan du svara att det inte känns något konstigt, vare sig vid handled eller vid armbågen (om de utför testet där). Vid Phalens test ska du efter 5-10 sek ange att det börjar pirra i pek- och långfinger. Om studenten undersöker nackens rörlighet kan du uppge att det stramar i muskulaturen både på hö och vä sida av nacken, men du ska inte få några symtom ut i arm/hand [Hand] Du är jour på ortopedakuten en lördagsmorgon. Det finns en pat på akuten som under natten har varit i slagsmål. Han blev överfallen av två helt okända personer och han försökte försvara sig så gott hand kunde. Han påminner sig att han nog träffade en av förövarna med knytnäven men i gengäld kändes det som om han fick en rejäl spark mot vaden när han försökte fly. Han uppger nu smärtor i höger hand och vänster underben. Nattjouren har skickat pat på röntgen av handen men glömt att rapportera till dig. 1. Visa hur du undersöker handen. 1. Bedöma rotationsfelställning 2. Utföra distalstatus 2. Granska röntgenbilderna. Diagnos?

139 Subkapitulär fraktur metakarpale Vid undersökningen finner du att patienten har en rotationsfelställning i lillfingret. Visa hur du går till väga för att åtgärda felställningen. Rätt bedövningsmedel (utan adrenalin). Visar hur man lägger bedövning på ett rimligt sätt (ulnarisblockad, i frakturhematomet eller lednings/infiltrationsanestesi). Rimlig repositionsmanöver (de flesta har kanske inte gjort detta och man får då hjälpa dem lite på traven och vara välvillig), 4. Välj lämplig fixationsmetod. Rätt gipsskena. En volar (kan gå över på dorsalsidan) gipsskena dig 4-5 med flexion i mcp-lederna (den korrekta), en volar gipsskena över dig 2-5 med raka mcp-leder, ett skafoideumgips, en dorsal gipsskena över fingrar och handled. Beträffande benet har han smärtor och svullnad över hälsenan och nedre delen av vaden. Han kan inte komma upp på tå och foten hänger inte riktigt med när han går. 1. Vilken är den troligaste diagnosen? Akillesruptur. 2. Undersök foten/benet med avseende på misstänkt skada. 1. Thompsons test 2. Palperar hälsenan 3. Testar plantarflexionsförmågan [Hand] Pat söker för smärta i hö handled efter att ha halkat och tagit emot sig med hö hand. Undersök pat! Bedöm röntgenbilderna! A. Inspektion: o Felställning o Försiktig undersökning av rörligheten i handleden B. Palpation: o Distala radius och ulna o Skafoideum C. Distalstatus: (sensorik/motorik/cirkulation) D. Röntgenbild: Identifiera frakturen o Axialkompression o Dorsal angulation o Ledengagemang [Hand] Pat söker pga smärta och värk i pekfingret. Genomför en adekvat konsultation. A. Skapar god kontakt med pat: Hälsar, Lyssnar aktivt på pat, Sammanfattar, Säger adjö B. Tar en adekvat anamnes

140 o Socialt o Tid/nuvarande sjukdom o Aktuellt, förlopp och feber C. Utför ett adekvat status o Cor/pulm o LS: inspektion rörelseomfång aktivt och passivt palpation sensorik i fingertopparna D. Diskuterar/informerar om o Provtagningar: CRP, sårodling o Diagnos: Septisk tendovaginit o Behandling; akut öppen dränering av senskidan antibiotikabehandling efter odlingar o Läkningsförlopp Ev revision x flera Såren lämnas öppna o Prognos: Risk för kvarstående stelhet SP: För 3 dagar sedan fick du in en sticka i höger pekfinger. Stickan gick in i böjvecket vid den yttersta leden. Du plockade direkt ut hela stickan. Sedan i morse har fingret svullnat upp och gör rejält ont. Du har 39 graders feber. När du blir undersökt håller du pekfingret lite böjt. Du kan böja ytterligare lite grand på fingret, men att sträcka fingret fullt är omöjligt pga svår smärta. Hela handflatesidan av fingret är likaså mycket ömt. Examinatorn kommer att måla den delen av fingret rött. När studenten informerar dig om den planerade beh, ska du fråga hur det kommer att gå med fingret. Inför alla övriga frågor och ev undersökningar ska du vara dig själv. [Hand] Snowboardåkare söker akuten pga falltrauma. Efter ett hopp landade han fel och tog emot sig med hö hand. Gör en undersökning av handen, med avseende på fraktur. Bedöm rtgbilden och föreslå typ av gips. 1. Smärta vid radialdeviation samt supination (1) 2. Ömhet över fossa tabatiere (1) 3. Rtgbilden av hö hand visar skafoideumfraktur (1) 4. Föreslå skafoideumgips. (1) (tumgips, skafoideumgips samt dorsal gipsskena finns att välja) [Hand] Pat är remitterad till ortopediska kliniken pga domningar och smärtor i hö hand sedan några månader. Pat tycker sig ha blivit fumlig i handen. Gör en undersökning av hö hand avseende sensorik, motorik och cirkulation. Vad beror pats symtom på? 1. Motorik (1p) 2. Sensorik (2) 3. 2-PD skall ingå (1p) 4. Cirkulation (1p) 5. Phalens + Tinels tecken (1p) 6. Kompression av n. medianus alt karpaltunnelsyndrom (1p) [Hand] Denna pat återkommer från röntgen efter reposition av axelleden, den är nu i led. Undersök distalstatus noggrant! Förklara vad det är du undersöker. 1) Visa sensoriskt innervationsområde för de 4 fyra nerverna samt utföra någon form av ytlig sensibilitetsprövning i handen samt för n axillaris. Sensorisk undersökning av n. axillaris, medianus, ulnaris, radialis 4 2) Ange muskelgrupper som innerveras av armens 3 perifera nerver samt utföra en funktionstest för var och en av dessa.

141 Motorisk undersökning av n. medianus, ulnaris, radialis 3 Känna pulsen i a radialis eller a ulnaris 1

142 -3. RADIOLOGI Kontrastmedel IV-kontrast: Skillnad i timing av bildtagande efter inj av kontrast ger olika kontrastfaser. Olika bildföljder med olika kontrastfaser och olika kontrastadministreringsvägar beroende på vad som letas efter kallas protokoll. Många olika protokoll för DT och MR. Radiologer bestämmer beroende på info i remiss. Artärfas (med vit kontrast i artärer såsom aorta), venfas (med vit kontrast i vener såsom v porta), utsöndringsfas (för kolla t.ex. njurar), nativfas (utan kontrast). 1. Vattenlöslig kontrast: DT, angio, urografi. Innehåller jod. Kinetik: Blodkärl, kapillärer, diffusion till ECV. Ut via glomerulär filtration (1-2h normal T ½ ). Biverk: Njurar! Ökning av serumkrea (44umol/L eller 25%) <3d efter IV-administrering av kontrast utan annan orsak. Incidens: Några % med normal njurfunktion, men upp till 50% med försämrad funktion. Effekt: Ökar serumkreatinin, oliguri-anuri, dialysbehov, kronisk försämring av njurfunktion. Riskfaktor: Sjuka njurar (lågt GFR, krea >100), diabetes, hög kontrastdos, dehydrering, hög ålder (>70), nefrotoxiska substanser, inneliggande pat. Motverka njurskada: Kliniker: Identifiera riskpat, kreatininnivå, hydrering! Information vid remiss! Radiolog: Justera dos (Omnivis), alternativ undersökning. Även om krea är högt är det ofta möjligt ge kontrast, sänka dosen. Behöver krea, längd och vikt hos pat för räkna ut kontrastdos. Viktigt: sfbfm.se/sidor/riktlinjer/ Kreatininvärde: Akuta pat: Färskt (24-48h) Utpat med stabil njurfunktion: <3 mån Utpat med försämring: <1v Behöver ej krea: Om pat <70 och saknar anamnes på njurproblem. Metformin: Om njuren skadas, samlas metformin och orsakar laktatacidos. Ges ej vid början av undersökning. Tillbaka efter 48h (kolla krea innan). Om undersökningen är akut (aortadissektion, multitrauma) och pats status är livshotande, bryr vi oss inte om krea. Dialyspat: Om njurarna inte fungerar öht, bryr vi inte oss om dem längre, men om det finns kvarvarande funktion så är kontrast kontraindicerat. Hemodialys hjälper EJ till att motverka njurskada. Tyroideasjd: Noggrann anamnes, kan vara kontraindicerat. Myastenia gravis: Risk för akut respiratorisk insufficiens. Kontrastallergi: Incidens 3%. Mot hela kontrastmolekylen, ej jodet. Akut isättande (<60min): Allergisk typ 1-reaktion: Urtikaria-illamående-kräkning anafylaktisk chock. Ej dosberoende. Även efter extravaskulär administrering. Sent isättande (60 min-1v): Urtikaria, huvudvärk, feber, illamående, muskelsmärta, sjukkänsla. Beh: Som vid allergisk reaktion. Riskanalys: Föregående anafylaktisk reaktion, astma/allergier, hjärt/njursjd, diabetes. Att göra: God anamnes, överväg behov av undersökning, använd premed (akut/planerad), anestesiolog närvarande, uppföljning. 2. Icke-vattenlöslig kontrast: GI-bilder vid fluoroskopi. Olösliga bariumsulfatpartiklar + tillsatser. Enkel/dubbelkontrast. CAVE: Aspirering, sprider sig vid perforation, kemisk infl, förstoppning. Ej kompatibelt med endoskop eller DT. Om vi söker efter perforering ge vattenlöslig kontrast. 3. UL-kontrast: Mikrobubblor <8-10 mikroner (luft/ädelgas). Strikt intravaskulär. Utmärkt säkerhet. Mestadels leverdiagnostik. Tillåter UL vara en metod jämförbar med DT/MR, leta levermetastaser. 4. MR-kontrast: Influerar protonrelaxationstiden. Mkt komplex. Extracellulära Gd-kelater vanligast. Njurar, myastenia gravis: Samma kriterier som för DT-kontrast. Nefrogen systemisk fibros.

143 Remiss: Radiologer har ofta ej tillgång till pats journal, så de förlitar sig på remiss. Sammanfatta, anamnes (sjd, op), nuvarande problem (historia, status, lab, tid vid insjuknande), diffar. Behöver ej veta vilket protokoll. Skriv telefonnr. Längd, vikt, kreanivå. Diabetes? Allergier? Osäker? Patologier är inte en diffdiagnos! Hur farligt är joniserande strålning? Signifikant hälsofara. Brännskador, strålsjuka. Ökad risk för tumörer och genetiska skador. Fördelar väger tyngre än nackdelar. ALARA. Hur farligt är MR? INGA apparater känsliga för elektromagnetik: Pacemaker, defibrillator, hörselhjälp, insulinpump. INGA metallobjekt: Kort (information raderas), klockor (slutar fungera). Hög ljudvolym. Endast liten del av energin används för protonexcitation, majoriteten blir värme, pot farligt. Brännskada hud-mot-hudkontakt, kablar, tatueringar (anv kylväskor för nedkylning). Hur farligt är UL? Anv ofta vid graviditeter, barn, foster. Genererar värme, tryckskillnader och mekaniska vävnadsstörningar. Diagnostiska nivåer av UL kan generera temphöjningar som är farliga för känsliga organ och embryo/foster. Graviditet: Diskutera med radiolog. Tänk alltid kostnad mot nytta. Klinikers uppgift att fråga pat om graviditet (fertil kvinna). Försiktigt med joniserande strålning. Inga tecken på att MR kan skada foster, var dock väldigt försiktig. Foster är känsliga för stigande temperatur. Kontrastmedel: Jod: Kolla tyroideafunktion hos nyfödd senare. MR: Endast om verkligen nödvändigt, går igenom placentabarriären, ingen evidens på fosterpåverkan. Amning: Jod/MR inga problem Akut buk Buksmärta av kontinuerlig/intervallartad karaktär som debuterat senaste 7d. Vanligaste orsaken till besök på kir-akut. Diagnostik vilar till stor del på anamnes och status. Stort sjdpanorama, allt från rupterat aortaaneurysm, pankreatit, tarmischemi, perforation till appendicit, kolecystit till gastroenterit. Klinisk bild och lab ofta ospecifika. Vad behöver vi veta? Anamnes: Relevanta sjd, ev op, relevanta lm, allergier. Status: Fynd vid palpation, tarmljud, PR, vid blödningsfrågeställning BT, puls, Hb. Lab: Krea, CRP, lever/pankreasenzymer, mm. Frågeställning: Mest troliga diagnos enl bed, ev diff (avstå fr patologiska förändr, annat ) 1. Slätrtg-buköversikt/BÖS: Begränsad undersökning. Kan PÅVISA, men ej UTESLUTA fri gas och ileus. Ingen/ytterst begränsad diagnostik i övrigt. Enbart för pat med upprepade (sub)ileustillstånd eller pseudoobstruktion. Ger otillräcklig info. Sjuk pat fullständig undersökning, dvs DT! 2. UL: Undersökarberoende. Riktad undersökning, ringa översikt. Går ej dubbelgranska. Konkrement i gallvägar. Fokuserad undersökning på kända förändringar. Hjälp vid dräninläggning. (Ingen strålning). Kan inte utesluta patologi, enbart påvisa. Man kan välja att starta med UL, men om inte patologi påvisas måste vidare diagnostik bedrivas. UL kan fördröja diagnostik och beh. 3. DT: Snabb, täcker 10-14cm/sek. Icke-operatörsberoende, kan dubbelgranskas. Tillförlitlig diagnostik. Anpassade protokoll efter frågeställning. IV-kontrast. Rtgstrålar. Kontrast i andra öppningar. Risk för allergiska reaktioner, njurskador. BIFYND. Hög attenuering = ljust. DT utan kontrast: Diagnostik av njurstenar. Pat med kraftigt nedsatt njurfunktion, beslutet att avstå från kontrast får göras efter avvägning av risk kontra nytta. DT-passage.

144 Icke-akut buk Bråck Anorektal förändring: Hemorrojder, perianala hematom, abscesser, analfissur, fistlar, rektal-, analcancer, rektalprolaps, pilonidalcysta. Blod i avföring/ändrad färg: Ulkus, ventrikelcancer, Meckels divertikel, kolorektalcancer, angiodysplasi, divertikulit, proktologisk sjd. Blodig kräkning: Ventrikel/duodenalulkus (perforation, stenos, blödning), esofagit, Mallory- Weiss, malignitet i esofagus/ventrikel, esofagusvaricer, hiatus/paraesofagealbråck. Buksmärta: AKUT BUK. Gulsot: Primär levercancer, levermetastaser, pankreascancer, gallstenssjd, pankreatit. Halsbränna: Gastroesofageal reflux, Barrets esofagus, diafragmabråck; glidbråck, paraesofageala bråck. Bukresistens: Aortaaneurysm, urinretention, obstipation, njurcancer, ventrikelcancer, koloncancer, pancreascancer. Sväljningssvårigheter: Esofaguscancer, diafragmabråck, akalasia kardia. Ändrade avföringsvanor: Kolorektalcancer, divertikulos, ulcerös kolit. Blod i urin: Njurcancer, urinblåsecancer, urotelial cancer i övre urinvägar, prostatacancer, benign prostatahyperplasi (BPH), stensjd i urinvägar, cystit, trauma mot urinvägar. Symtom från nedre urinvägar: BPH, cystit, prostatacancer, prostatit, överaktiv urinblåsa, neurogen blåsrubbning, urinblåsecancer, inkontinens, urinretention, fimos/parafimos, balanit. Svullnad/smärta i testikel/pung: Testikelcancer, testikeltorsion, epididymit, hydrocele, varikocele, spermatocele, hematocele, orkit. Två huvudgrupper: (1) Cancer och (2) när det inte ser ut som vanligt. 1. Cancer i buken? Primär utredning: Esofagus/ventrikel: Gastroskopi. Tunntarm: Ovanligt! Svälja kamera, (DT, MR). Kolon: Koloskopi, (DT-koloskopi). Lever/gallvägar/pankreas: 1. UL, 2. DT, 3. MR. Njurar: UL, DT. Binjurar: DT, (UL). Urinblåsa: Cystoskopi. Prostata: Palpation/biopsi, (MR). Testiklar: UL. Sekundär utredning: DT. 2. När det inte ser ut som vanligt : Esofagus: o Divertiklar, akalasi: 1. Skopi, 2. Genomlysning. o Varicer: DT och MR. Ventrikel: Gastric Banding: Genomlysning (passage), DT. Tunntarm: o Meckels divertikel: MR, (DT). o Crohns sjd: MR (Sellinkpassage). Kolon: o Divertikulos, ulcerös kolit, tyflit: DT o Abscesser och analfistlar: MR. Lever och gallvägar: Gallsten: UL, (DT, MR). Pankreas: Kronisk pankreatit: DT, MR. Njurar: Njursten: DT. Urinblåsa: Urinretention: Blåsskan (=UL), (DT och MR). Testiklar: Orkit, epididymit: UL.

145 Rtg och ortopedi Modaliteter: Slätrtg, DT, MR, skintigrafi, UL, PET. Slätrtg: Enkel, tillgänglig, 1:aval. Frakturer, lux, disloceringar, degenerativa förändringar. Mjukvävnader endast begränsade hydrops, ödem. Ortopediska material. Läkning/inf (osteit, artrit). Tumörer. DT: Ger mer detalj om frakturer, fragmentpositioner/grad. Multitrauma. Upptäcker mindre och påverkade frakturer. 3D-rekonstruktioner. o Frakturkartläggning: Preopevaluering. o Mjukvävnader: Bättre än slätrtg. Punktioner, biopsier. MR: Mjukvävnader (senor, ligament, menisker, brosk). Benmärg. Tumörer/metastaser. Ledundersökning. Icke-dislocerade ockulta frakturer (upptäcker hemorrage och ödem i benens benmärg). o Skafoideum och höft: Neg rtg utesluter ej en fraktur. o Ryggrad: Stenos, diskbråck. Skint: Visar osteoblastaktivitet, byggprocessen vid benstruktur. Tumörmetastaser (prostata, bröst) kan kliniskt debutera som patologisk fraktur. Frakturer (stressfrakturer, syns ej alltid vid slätrtg). Infektion. UL: Ej ben (ser benens kortikala yta och därunder endast mörkt). Mjukvävnader: Senor (Akillessenan), muskelskador. Ledutgjutning (coxitis simplex). Abscess, hematom. Dränage, biopsi. Höftledspunktion: Coxitis simplex ledutgjutning. Höftflexion. Vid punktion lägg kudde i knäveck! Remiss: Jätteviktigt! Beskriv tid, traumamekanism och status. Tid: Fraktur ser annorlunda ut beroende på färsk eller gammal. Mekanism: Typiska frakturer med typiska mekanismer (distal radiusfx). Status: Fynd måste passa med status + hjälper lokalisera frakturer. Använd anatomiska termer och beskrivningar. Korrekt sida (!), ex vä hand, dig 3, proximala falangen. Utför en precis klinisk undersökning så du kan specificera vilken kroppsdel som kan vara skadad. Vid muskuloskeletalt trauma: Börja med rtg med åtminstone 2 projektioner. Osäker? Komplettera med ytterligare roterad projektion. Fortfarande osäker? DT/rtg <1v, syns någon skillnad? läkning? resorption? Överväg MR (eller skint). Slätrtgbilder: Kvalitet är hela området med? Rätt sida? Vi behöver åtminstone 2 projektioner kolla om benen verkligen syns från två sidor, om inte = omöjligt utesluta fraktur fråga efter fler bilder. I vissa fall (ofta barn), andra sidan för jämförelse bestäm om det behövs och vilken projektion du behöver. Rtg-lista: Fraktur: Var, hur många fragment, ledinvolvering, dislocering, hur gammal, sub/lux. Någonting annat (artros, tumör, främmande kropp)? Passar fynden ihop med patstatus? Dislocering: Regel nr 1: Det är alltid den mer distala delen av extremiteten/benet som anses dislocerad. Fyra typer av dislocering som kan förekomma samtidigt: Ad latus Total dislocering. Angle Vinkelfelställning. Length Kontraktion eller distraktion. Rotation KLINISK diagnos, rtg hjälper ej! Barn: Andra frakturer än hos vuxna. Ogenomständiga (Greenstick)frakturer. Fyseolys. Ossificering ännu ej färdig frakturlinje mot epifysplatta? Typiskt exempel på när jämförelse med annan sida hjälper. Glöm ej barnmisshandel! Revbensfx: Klinisk diagnos, kan vara svår på rtg. Kan exkludera kompl (pneumothorax).

146 Nyckelben: Vanligaste skadan vid axeln är nyckelbensfraktur. Nyckelben + sternoklavled: Sternoklavledsdislocering väldigt klurig på slätrtg DT. Axel: Typisk fx: Kollum chirurgikum (vuxna), k anatomikum (barn) anterior lux. o För rotatorkuffskada: UL/MR, rtg ger endast indirekta tecken. Armbåge: Olika typiska fxställen barn (suprakondylär) kontra vuxna (kaput radii). o Barn många sekundära ossificeringscentra kan vara väldigt lurigt överväg sidojämförelse. o Ledutgjutning: Tecken på att något händer. Underarm: 2 projektioner, ssk hos barn. Distal underarm: Vanligast: Colles fx, vanligen vid försök stoppa fall med utsträckta händer. Karpus: Alla ledhålor måste vara parallella med varandra. o Vid skafoideumfxmisstanke behövs specialbilder måste tydligt skrivas på remissen. Skafoideum: Väldigt svårt! Trots speciella bilder i 4 projektioner kan det vara omöjligt att se fx, så vid stark klinisk misstanke överväg DT/MR. Viktig att diagnostisera pga möjliga kompl. Hand (metakarpus/fingrar): Måste kolla alla projektioner! Vissa fx endast synliga i en projektion. Små fragment nära led tecken på ligamentskada. Bli inte förvirrad av sesamoidben (tumme). Lokalstatus viktigt att beskriva i remissen. Huvud och ansikte: Endast DT. C-rygg: Kliniskt kriterium för utesluta fraktur, sedan slätrtg/dt (lägre dos kontra vanlig dos) beroende på situationens allvarlighetsgrad; nackfixering! Möjligen akut MR. Äldre/osteoporosriskpat kan få c-ryggsfx efter mindre skada. T- och L-rygg: Slätrtg/DT. Överväg MR om malignitet/inflammation misstänks. Bäcken: Ramus sup/inf ossis pubis vanligt hos äldre diagnos med slätrtg. Annars ofta högenergitrauma slätrtg på traumadel eller del av DT-multitrauma. Höft: Jättevanligt hos äldre. Följ trabekulärlinjer noggrant leta efter felställning eller avbrott. Om neg rtg trots stark misstanke, överväg DT, även om DT neg, överväg MR. Knä eller runtom: Äldre människor, distal femurfraktur. Annars högenergitrauma, inte så troligt att en ung person får stor fx efter fall/idrottsskada leta efter små fragment (tecken på ligamentskada). Hydrops. Mjukvävnad MR. Fotknöl: Kolla mediala/laterala malleolen och processus post tibiae. Väldigt viktigt: Talokrurala leden om ej parallell och passande, tecken på syndesmosskada. Fot: Väldigt många möjliga accessoriska sesamben som ej ska misstas för fragment fragment ofta vassa, kortikalt ben saknas på ena sidan och det finns ofta en del som saknas från ett närliggande ben. Kalkaneus: Specialbild, behöver skrivas specifikt.

147 Fredagsseminarium Fall årig kvinna med tidigare ESVL-behandlade hö-sidiga njurstenar. Inkommer med 3 dygns smärta hö flank, feber och kräkningar. Status: Öm vid palpation höger fossa, öm under arkus. Kraftigt dunköm över höger njurloge. Buken palperas mjuk. Lab: CRP 314. Krea 141. Diffdiagnoser? Vilken undersökning beställer du? Vilka frågeställningar har du? Akut handläggning av patienten? Njursten? Akut pyelonefrit, njurmedullär abscess, appendicit, kolecystit, divertikulit, aortaaneurysm? DT-urinvägar utan kontrast. Njursten? Tumör/malignitet? Avflödeshinder? Diklofenak 75mg im.

148

149 Fall årig man söker med makrohematuri och ryggvärk. Diffdiagnoser? Vilken undersökning beställer du? Vilka frågeställningar har du? Malignitet/tumör? Avflödeshinder? Blödningskälla? DT-njure med/utan kontrast (artärfas, venfas, utsöndringsfas).

150

151 Fall årig man inkommer med 3 dagars anamnes på plötsligt insättande smärta höger testikel. För 2 dagar sedan insatt på antibiotika för misstänkt epididymit. Ingen förbättring. Testistorsion? Inspektion, palpation. Ej UL till akut pat, då det fördröjer diagnos och ej kan utesluta testistorsion.

152 Fall Fall Bilolycka, utkastad ur bilen. ABCDE först, sedan DT-trauma om stabil.

153

154 Vilka skador? Fysiologiska konsekvenser? Hur behandla? Saknas något ur ett radiologiskt perspektiv? Det finns en dold skada som är pilad, vad? Pneumothorax (dold skada), lacerationsskador i lever, njure. Blödning hypovolemi vasokonstriktion. Utsöndringsserie i njuren behövs. Åtgärda pneumothorax, stabilisera pat med vätska Fall Hittad medvetslös, blåser 3 promille, ligger på akuten för tillnyktring, tappar luftvägarna, DT på väg till IVA. Diagnos? Vad är beh? Vilken struktur saknas på sista bilden? Hur påverkas handläggningen? Inklämning, subduralhematom. Op Borrar (evakuering minska intrakraniella trycket, rädda hjärnan). Basala cisterner saknas. Pat går ej att rädda.

155 Fall årig man med 2 dagars anamnes på feber samt kolikliknande smärta under hö revbensbåge. Akut kolecystit? Us gör ont (Murphys tecken). Gallblåsa, lever, pankreas bör undersökas med UL. Op inom 3 dygn helst Fall årig kvinna med 2 dygns anamnes på buksmärta initialt centralt i buken som sedan förflyttats till höger fossa. Appendix >6mm tänk appendicit.

156 Fall årig man med akut insättande smärta i thorax som strålar ut mot ryggen. DT-thorax/buk. Dissekerande aoraaneurysm (aortadissektion)? Ålder, kön, smärtkaraktär stämmer in. Diff: Njursten, tarmischemi, perforerat ulkus, pankreatit, lumbagoischias, hjärtinfarkt, lungemboli, aortadissektion, divertikulit. Beskriv engagemang av a renalis, trunkus koeliakus, a karotis Fall årig man med 2 dagars anamnes på intervallartad buksmärta som sista timmarna övergått i konstanta smärtor. (Sub)ileus? BÖS/DT-BÖS/DT med po kontrast. Dilation proximalt, dekompression distalt. Pain out of proportion, tänk ischemi. Op ej obligat hos tidigare op pat med tunntarmsileus.

157 Fall Fall årig man med Alzheimers. Röntgenfynd?

158 Fall Dam med känd alkoholöverkonsumtion, misstänkt KOL och hypotyreos som igår ramlat i hemmet. Smärta i hö höft. Kan ej belasta. Ingen uppenbar förkortning eller rotationsfel. Pekar ut smärta över trokanterregionen. Kan lyfta benet något, men får påtagligt ont även vid passiv rörelse, ffa rotation. Fynd? Ytterligare utredning? Osteoporos. Riskfaktorer: Kön, hög ålder (dam), rökning, (misstänkt KOL), falltendens.

159 Fall Basketbollspelare, ramlat igår i smb med basketspel på en dorsiflekterad handled. Ömmar distinkt både i distala radius samt kring skafoidueum dorsalt. Ej påtagligt svullnad. distal status ua. Med tanke på skademekanismen och trauma tacksam inklusion av skafoideum bilder. Fynd? Inga fynd. Skafoideumfraktur syns ej alltid direkt på slätrtg. Gipsa med tumbas. Omrtg om 7-10 dgr, då resorption av ben i frakturlinjen påbörjats, osteoklaster käkar upp dåligt ben. MR för att se fraktur och om ligamentskada föreligger. Jämför med andra hand för att se om äkta ulnaplus föreligger.

160 Föreläsningsfall årig kvinna, buksmärta, tympanistisk buk, ingen avföring senaste 2 dagarna, CRP 11. BÖS. BÖS: (Sub)ileusbild. Passage beställs, visar sista bilden tagen drygt 2 dygn senare.

161 Beslut om DT-buk pga ej säkerställd passage. Pat op 3 dygn efter ankomst till akuten. Diagnos: Gallstensileus Föreläsningsfall år, tidigare gastric by-passop. Senaste 3v buksmärtor och kräkningar. Nu intensifierade buksmärtor. LPK 25, Hb 199. Ileus?

162 Föreläsningsfall år gammal kvinna med MS. 2 dygns anamnes på buksmärta, kräkning, vid palp peritonitbild. BÖS ger otillräcklig information. Sjuk patient fullständig undersökning, dvs DT! DT kan visa fri gas, abscesser (kontrastuppladdande randzon), vätskeansamling, obstruktion, ödem, ischemi Föreläsningsfall Remiss skickad kl 00:02 18-årig man, kraftiga buksmärtor, palpöm hö fossa, LPK 21, CRP normalt. UL görs, svar kl 02:55: Appendix kan inte identifieras. Vad nu?

163 DT-buk visar appendicit, sannolikt perforerad pga relativt stora mängder fri vätska. Pat opereras 27h efter första remissen perforerad appendicit. Genomgår efter op 4 st nya DT-buk och ett flertal UL med dräninläggning pga abscesser i lilla bäckenet, dvs komplikation efter perforation Föreläsningsfall årig kvinna, andnings- och hjärtstopp i hemmet, HLR påbörjat i hemmet, pat inkommer intuberad UL-buk på traumarummet: Ingen ökad mängd vätska i buken. Njurarna ses normalstora. Mjälten och levern är normala översiktlig. DT-skalle, -thorax och -buk utförs. Rikliga mängder fri gas, tensionspneumoperitoneum, sannolikt perforation av gastroesofageala övergången vid återupplivningsförsök Föreläsningsfall årig man, in till akuten med smärtor under höger arkus, tolkats som gallspasm efter Citodon. Hård i buken. DT-buk UTAN iv kontrast görs på ett annat sjukhus. DT-buk UTAN iv kontrast visade fri vätska i buken. Prel tolkning: Misstänkt appendicit, trots att appendix inte idendifierades. Undersökningen kompletteras med iv kontrast.

164 Diagnos: Multifokal hepatocellulär cancer (HCC) med blödning ut i fri bukhåla Föreläsningsfall årig man med smärta i epigastriet, ömmar nu över MB. DT-buk önskas, appendicit? Diagnos: Blödning i buken från mesenterialartär Föreläsningsfall årig kvinna, smärtor i magen, takykard, brädhård buk. Krea 621! DT-buk UTAN iv kontrast, frågeställning: Tarmischemi? Fri gas? Ileus? Diagnos: Tunntarmsischemi.

165 Föreläsningsfall årig man, bröstsmärta. DT-Aorta med dissektionsfrågeställning. Diagnos: Aortadissektion. Hjärttamponad Tentafrågor (Bröstfrågorna ligger i dokumentet Sammanfattning ONK ). [Strålning] (HT08) Vilken akut bilddiagnostisk undersökning ger den största stråldosen till pat? Ange såväl modalitet som undersökt organ. (1 p) DT-buk. (DT-trauma omfattat thorax/buk. DT-buk 10x större stråldos än konventionell BÖS, DTthorax 8x större dos än konventionell BÖS. Jämfört konventionell lungundersökning ger DT-buk resp DT-thorax 500x resp 400x större dos). [Strålning] (VT10) Vid DT-thorax på kvinnor så blir även bröstkörtlarna bestrålade. Vid en vanlig mammografiundersökning tas två bilder per bröst och stråldosen till bröstkörtlarna blir 2,5 mgy. Hur många mammografiundersökningar motsvarar en DT-thorax ungefär?

166 [Strålning] (VT11) Marit frågar om de olika metoderna UL, DT, MRT och PET och vill av dig veta om hon kommer att utsättas för mycket strålning när hon blir röntgad. Vilka är de fysikaliska principerna för att framställa bilder med dessa 4 olika metoder och ange vilka som innebär exponering för joniserande strålning. (1p) DT röntgenstrålning, UL högfrekventa ljudvågor, MRT magnetfält och radiovågor, PET fotoner (gammastrålning). [Strålning] (HT11) 34. Vid DT-buk används oftast kontrast iv och för att hålla stråldosen nere kör man i en kontrastfas. Vid vissa frågeställningar är detta otillräckligt. Vissa diagnoser kräver mer skräddarsydda DT protokoll. Ange minst 2 diagnoser som ofta missas vid vanlig DT-buk och som kräver speciellt DT protokoll. Ange även varför den patologiska processen är svår att framställa vid "vanlig" DT-buk. (1p) Hypervaskulära tumörer/metastaser (HCC, NET, sarkom, njurcancer). Sent kontrastladdande tumörer (pankreascancer). [Kontrast] (HT10) 32. Vid bildundersökning kan kontrastmedel injiceras iv för att påvisa eller utesluta vissa patologiska tillstånd. Ge exempel på vanliga frågeställningar där man använder a. Kontrastförstärkt UL. (1 p) Levertumör? Levermetastas? Levercirros? Organperfusion? Trombos? b. Kontrastförstärkt MRT. (1p) Tumör? Ödem? Inflammation? Ischemi? [Kontrast] (VT09) Ange 3 orsaker till kontrastdefekt/ursparning i bildgivande undersökningar. Urinvägskonkrement, GI-/urinvägstumör, skybala i kolon, kärlplack/stenos, trombos och emboli. [Kontrast] (HT13) 4. Varför skall aktuellt kreatininvärde anges på röntgenremissen för undersökning där jodkontrastmedel kan bli aktuellt? (1 p) Kreatinin används för att skatta GFR, vilket i sin tur används för att bedöma om pat tål kontrast. Dessutom används GFR, kreatinin, längd och vikt för att individanpassa kontrastmedelsdosen. [Kontrast] (VT10) Begrunda pats P-kreatininvärde (115). Vad kan detta värde få för konsekvens för tumörutredning i de övre urinvägarna? (2p) När rtg urinvägar ska göras då frågeställningen är makrohematuri eller tumör i övre urinvägarna, ges alltid iv kontrast. Vid nedsatt njurfunktion ökar risken för att njurarna ska ta skada av kontrasten. Röntgenologen beräknar GFR genom att använda de uppgifter angetts på remissen (pats längd, vikt, P- kreatinin). Utifrån detta resultat beräknas mängden kontrast som skall ges och bedöms också om pat ska få särskilda råd om uppvätskning före rtg och om annan njurskyddande terapi skall ges. Ev diskutera om inte MR kan vara ett alternativ. [Kontrast] (VT08) 4. Nämn 4 riskfaktorer för att en pat ska utveckla kontrastmedelsinducerad njurskada. (1 p) Njurfunktionsnedsättning (förhöjt p-kreatinin eller GFR <60 ml/min), diabetes mellitus, arteriosklerotisk njurartärsjd eller annan sjd i njurar/urinvägar, proteinuri, dehydrering, blödning, hypotension, hjärtsvikt (NYHA III/IV), hög ålder (>70 år), dåligt AT/inneliggande, grav anemi/hypoxi, sepsis, nefrotoxiska substanser (NSAID), nyligen utsatts för kontrastmedel eller större kir. [Kontrast] (HT08) 3. Vad består kontrastmedel avsett för ultraljudsundersökning av? (1 p) Gasbubblor (svavelhexaflourid) som tillförs iv. Bubblorna reflekterar UL-vågor, vilket orsakar förhöjd ekogenicitet. Bubblorna transporteras med blodet till lungorna, där de elimineras via utandningsluften. [Kontrast] (VT08) 5. I den radiologiska utredningen måste en pat genomgå akut kolonröntgen och akut urografi. I vilken turordning bör undersökningarna göras? Motivera! (1 p)

167 Först urografi sedan kolonrtg. Kontrasten från kolonrtg ligger kvar i tarmarna och försvårar bedömningen av urografiundersökningen. [PET] (VT11) 7:1 Vad betyder PET och vilken ytterligare information ger undersökningen? (1p) PET (positronemissionstomografi) görs för att utesluta fjärrmetastaser, fynden behöver ofta korreleras till andra undersökningsmodaliteter såsom DT eller UL med kontrast. [Kir] (HT11) 32. Du är på akuten på traumalarm. Enligt ATLS, vilka typer av radiologiska undersökningar kan utföras direkt i akut /traumarummet och vilka är de viktigaste frågeställningarna vi kan få svar på? (1 p) Rtg-thorax/lungor (endast frontalprojektion): Pneumothorax. Rtg-bäcken (endast frontal): Fraktur. UL: Pleuravätska, perikardvätska och fri vätska i buken (blödning). [Kir] (HT12) b. På vilket sätt skall man använda röntgenkontrastmedel vid en DT-buk vid penetrerande buktrauma och varför? (1 p) DT med iv + rektal kontrast för att kunna påvisa ev kolonskada, aktiv blödning, etc. c. Vilka radiologiska fynd har störst relevans? (1 p) Kontrastextravasation/aktiv blödning, hematom, fri gas, kontrastläckage från kolon. [Kir] (VT10) 1) Nämn 3 typiska röntgenologiska tecken vid diagnosen svikt. (0,5p) Stort hjärta, vida kärl, interstitiella ödem, pleuravätska. [Kir] (VT13) d) Ange och motivera önskad bildgivande undersökning och frågeställning för följande pat: 45-årig kvinna med svår diabetes mellitus söker pga relativt hastigt påkommen svullnad och värk i höger ben. UL-högerben, frågeställning djup ventrombos. Undersökning kan negera ev tromboflebiter eller Bakers cysta. [Kir] (VT09) Under en rutinundersökning som husläkare palperar du buken på din pat och känner en stor pulserande resistens i epigastriet. a) Ange vilka avbildningsmetoder som är lämpliga alternativ för att utreda fyndet vidare. (0.5p) UL och DT-buk. b) Vilken frågeställning är i förstahand aktuell att ange på röntgenremissen. (0.5 p) Aortaanerysm? [Kir] (VT13) b) Ange och motivera önskad bildgivande undersökning och frågeställning för följande pat: 72-årig rökande man med hjärtinfarkt x2, inkommer med plötsligt debuterade smärtor centralt i buken och utstrålning till ryggen. Pats status är förhållandevis stabil, men han är blek, kallsvettig, BT 90/60, takykard, samt palpöm till vän om naveln. DT-buk avseende aorta/dt-aorta med iv kontrastförstärkning med frågeställningen brustet aortaaneurysm/aortadissektion. Kontrast krävs för frågeställningen dissektion men också för lokalisation och aktualitet av blödning. [Kir] (VT13) c) Ange och motivera önskad bildgivande undersökning och frågeställning för följande pat: 45-årig man med långvarig magkatarr inkommer med plötsligt påkommen smärta centralt i buken. Är kallsvettig, illamående med BT 160/90, puls 90 och temp 37,2. Vid bukpalpation spänner patienten kraftigt. Hb 131, LPK 18,2*, CRP <10, Na 147, K 4,5, S-Amylas 0,99, Krea 92. DT-buk, frågeställning perforation. Diffar finns naturligtvis men då en DT-buk kan fånga det mesta av dessa blir denna undersökning förstahandsval. [Kir] (VT08) 1. Vid pneumothorax ses på lungrgt en luftspalt. Vid ventilpneumothorax kan ytterligare ett specifikt fynd ses. Vilket? (1 p)

168 Medellinjesöverskjutning av mediastinala strukturer. [Kir] (HT10) 33. Var ser man oftast en pneumothorax på en stående resp liggande patient? (1 p) Stående: Lungan tenderar falla mot diafragma. Pneumothorax tydligast vid lungapex. Liggande: Lungan tenderar falla mot posteriora bröstväggen. Pneumothorax tydligast närmast diafragma (lungbasen). [Kir] (VT11) 21. En 45-årig kvinna söker akut pga buksmärtor. Efter ett par veckors gastritbesvär får hon i dag på eftermiddagen akuta svåra smärtor i epigastriet. Som kirurgjour palperar du buken ömmande och möjligen finns peritonitretning. Du skriver remiss till röntgenavd och beställer en buköversikt. Eftersom du med den knapphändiga anamnesen inte riktigt får klart för dig om det rör sig om en perforation eller ileus så frågar du efter Fri gas? Peforation? Ileus? Du blir något förvånad när svaret kommer tillbaka och du läser: Buköversikt: Ingen fri gas, normal gasfördelning, inga gas-vätskenivåer. a. Vid undersökning med buköversikt kan fri gas lättast diagnostiseras på 2 ställen i buken beroende på pats kroppsläge vid us. Var? (0,5 p) [x2] I hö flank vid us i vä sidoläge. Under diafragma vid us i stående med horisontell strålriktning. b. Ange 1 rimlig förklaring till buköversiktsvaret. (0,5 p) Inte alla perforationer i ventrikel-duodenum syns på buköversikt om ingen luft läckt ut. c. Under tiden har pats buksmärtor förvärrats med klar peritonitretning och du är nu ännu säkrare på att det föreligger en perforation. Du önskar gå vidare med ytterligare bilddiagnostik för att verifiera din misstanke vad beställer du då? (0,5 p) DT. d. Vid större mängd fri gas i buken, var ansamlas den i förstahand på DT-buk (bildtagning i ryggläge)? (0,5 p) Innanför främre bukväggen. [Kir] (VT08) 2. Vid buköversikt tas bla bilder med horisontell strålriktning. Vilka 2 viktiga fynd kan konstateras med denna typ av teknik? (1 p) Fri gas, gas-vätskenivåer. [Kir] (HT08) 4. Nämn 2 orsaker till att gas i gallvägarna påvisas vid DT-buk. (2 p) [x2] Status post-papillotomi (efter ERCP). Gallstensileus med fistel gallblåsa-tarm. Trauma lever-gallvägar. [Kir] (HT08) 2. Ange 2 radiologiska fynd vid mekanisk tunntarmsileus. (1 p) Dilaterad tunntarm proximalt om hindret, ev med gas-vätskenivåer. Sammanfallen tarm distalt om hindret inkl kolon. [Kir] (HT12) 27. En pat söker akut för intervallsmärtor i buken. Pat har tidigare op för bridileus vid flera tillfällen och du har därför valt att utföra en buköversikt. Vid bildtolkningen uppkommer däremot kraftig misstanke om kolonileus. Man ser att caekum är segmentellt väggförtjockad. a) Ange 2 andra röntgenmetoder som kan bekräfta din misstanke. (1p) DT-buk samt -kolon enkelkontrast. b) Ange 2 möjliga orsaker till kolonileus. (1p) [x2]

169 Volvulus. Strikturerande koloncancer (tumör) och obstipation/fekalom. [Kir] (VT10) 5) Gas utanför GI-kanalen är ofta allvarliga fynd vid buköversikt eller DT-buk. Koppla ihop rätt fynd med rätt diagnos. (1p) Gas i gallvägarna/fri gas i bukhålan/gas i portagrenar och tarmvägg Perforation (ulkus, divertikel)/tarmischemi/gallstensileus, gallstensavgång Perforation (ulkus, divertikel): Fri gas i bukhålan. Tarmischemi: Gas i portagrenar och tarmvägg (sena fynd) Gallstensileus, gallstensavgång: Gas i gallvägarna. [Kir] (VT10) 2) Du misstänker kolecystit hos en pat. a) Vilken bilddiagnostisk undersökning väljer du i första hand? (0,5p) UL. b) Nämn minst 2 fynd som kan vara typiska för diagnosen. (0,5 p) [x2] Förtjockning av gallblåsevägg, ödem kring blåsan, sludge/sten i kombination med det andra, vidgade gallvägar, smärta över platsen för gallblåsan. [Kir] (HT09) 2. Vilken primär bildgivande metod bör väljas för utredning av misstänkt mjältskada efter buktrauma? (1p) DT. [Kir] (HT12) 29. Du misstänker att en pat har en abscess i psoasmuskeln och vill verifiera detta med radiologi. a) Vilken undersökning är mest lämplig för att påvisa detta? (0,5p) DT. b) Du får din misstanke bekräftad och vill nu ha denna abscess dränerad av röntgenläkare. Hur kommer röntgenläkaren i första hand att gå tillväga? (0,5p) UL-ledd punktion. [Kir] (HT10) 34. En pat med flerårig känd bröstcancer har nytillkomna smärtor i höfterna. För 2 månader sedan var röntgen av höftlederna invändningsfri. Varför bör man komplettera med skelettskintigrafi? (1 p) För att kunna upptäcka ev nytillkomna skelettmetastaser. [Orto] (HT09) 1. Hur bör handläggningen vara om klinisk misstanke om skafoideumfraktur kvarstår efter negativ konventionell röntgen? (1p) Om man vid klinisk undersökning ändå misstänker fraktur, läggs en dorsal radiusgipsskena förlängd ut över tummen. Ny röntgenundersökning eller MRT utförs efter dagar. [Orto] (VT13) a) Ange och motivera önskad bildgivande undersökning och frågeställning för följande pat: 90-årig kvinna inkommer med smärtor i vä höft, efter att blivit hittad på golvet i badrummet på sitt servicehus. Slätröntgen visar ingen skelettskada, men du misstänker ändå skelettskada. [x4] MR-bäcken akut: Inkilad fraktur misstänks, MR kan detektera blödning, infl och därmed konstatera ev fraktur eller annan genes. DT-bäcken-höfter akut: Fraktur kan detekteras och det finns möjligheter till rekonstruktion. Tomosyntes: Gammal tomografiteknik i ny tappning. Skelettskintigrafi: Kan användas om det gått 5-6 dagar då osteoblastaktiviteten kommit igång. (Ny slätröntgen om 2-3 dagar, resorption efter 1v). [Orto] (HT11) 33. Pat på akuten har klinik för misstänkt både radiusfraktur. På handledsrtgs frontal och sidobild ser du inte någon tydlig fraktur men den kliniska misstanken är stor varför du önskar komplettera. Vad gör du i 1:ahand för akut kompletterande rtgundersökning av radius? (1p)

170 Vridbilder eller tomografi (för att framställa frakturen; bör föregå DT), (jämförande frisk sida, för att konstatera om den oklara förändringen är en normalvariant, men det friar inte från fraktur varför vridbilder/tomografi ändå behövs; samma sak att jämföra med gammalt). [Orto] (HT08) 5. Vilka är de typiska röntgenfynden vid artros? (2 p) [x3] Reducerad ledspringa/broskhöjd, bennybildning/osteofyter/pålagringar på ledytekanterna, subkondral skleros, (subkondral) cystbildning. [Orto] (VT10) 3) Du misstänker diskbråck hos en pat med smärtor i ländryggen och smärtutstrålning i hö ben. Du ställer frågor och undersöker pat. a) Vad i anamnes och status bör föranleda en akut bildgivande undersökning? Ge ett samlingsnamn. (0,5p) Cauda equinasyndrom. b) Vilken undersökning är lämplig? (0,5p) Akut MR. [Uro] (HT12) 26. Ange 3 indikationer för radiologisk utredning av urinvägarna. (1p) Konkrement, malignitet/makroskopisk hematuri, infektion. [Uro] (VT13) årig kvinna med diabetes, hypertoni och nytillkommen makroskopisk hematuri. Rökare. Du vill göra en DT-urinvägar. a) Komplettera remissen med frågeställning och upplysningar inför undersökning. Tumor? Konkrement? Aktuellt kreatininvärde, ev graviditet, metformin, ev kontrastallergi. b) DT-urinvägar görs ofta i olika faser beroende på vad remissen innehåller för information. Vad betyder det och vad är anledningen till det. Redogör kortfattat: Undersökningen görs i olika faser i tiden, utan och med iv kontrast. Detta görs för att fånga artärfas, uppladdningsfas, utsöndringsfas eller sen fas och därmed upptäcka ex hydrouretär, hydronefros, ev sten, njurtumör, bäckentumör, uretärtumör, blåstumör, ventromb, kärlanatomi på artärsidan mm. [Uro] (HT13) 2. På akuten får du in en 63 årig man med makrohematuri samt flanksmärta. Din arbetsdiagnos är njursten och du beställer en DT-buk utan kontrast, då pat är svår att smärtlindra. I röntgensvaret skriver man: Hö-sidig hydronefros med hydrouretär ned till kärlkorsningen. Inga urinvägskonkrement. Ange 2 möjliga diffdiagnoser samt föreslå vidare radiologisk och ickeradiologisk utredning. (2 p) Tumör (i uretär, urinblåsa), stenavgång. DT med kontrast, cystoskopi (uretäroskopi). [Uro] (HT12) 28. Hur kan man, med DT, påvisa ett urinläckage från uretär resp urinblåsan? Med iv kontrast i utsöndringsfas och med kontrastfyllnad av urinblåsa via KAD/suprapubiskateter (dvs DT-cystografi). [Uro] (VT11) 23. En 45-årig man kommer in som njursten men blir inte symtomfri som förväntat på iv diklofenak. Det har nu gått flera timmar och han säger att det är bättre med smärtorna men det har inte gått över. Du vill därför inte skicka hem pat. Du skriver remiss till röntgenavd och pat genomgår en icke-kontrastförstärkt DT-urinvägar där man finner ett minimalt konkrement distalt i hö uretär precis invid ostiet. a. Beskriv vilka övriga röntgenfynd som kan förväntas i det fall det finns tecken på avflödeshinder sedan några timmar. (1,5 p) Stråkighet och vätska i perirenalt fett, dilation av samlingssystemet. b. Det finns också en rundad utbuktning lateralt i vä njure som mäter 28 HU. Vilka är de vanligaste differentialdiagnoserna? (0,5 p) Cysta, tumör. c. Behöver du utreda detta fynd vidare och i så fall hur? (0,5 p) Ja med UL eller kontrastförstärkt DT.

171 [Uro] (VT09) Hur karaktäriserar man en enkel mjukdelscysta i undersökningar med följande modaliteter? a) DT utan och med intravenös kontrastmedelstillförsel. (1 p) Välavgränsad expansivitet som har attenuering nära vatten och inte laddar iv kontrastmedel. b) Ultraljud. (1 p) Välavgränsad ekofri struktur/bildning. c) MRT. (1 p) På T1 som välavgränsad signalfattig bildning. På T2 välavgränsad med hög signal. [Uro] (HT08) 6. En pat med känd prostatacancer sedan flera år har nytillkomna smärtor i höfterna. För 2 månader sedan röntgades höftlederna, varvid inget patologiskt påvisades. Vad motiverar att man nu, bara 2 månader senare, utför skelettskintigrafi? (1 p) Skelettskintigrafi kan visa skelettmetastaser och andra skelettförändringar tidigare än slätröntgen. [Uro] (VT08) 3:1, Jämför om akut urografi är bättre, sämre eller lika bra som DT-buk/njurar utan iv-kontrast vid: Förmåga att detektera sten i urinvägarna Förmåga att värdera stasens svårighetsgrad Förmåga att se bifynd som kan vara till nytta (eller förtret) Tidssparande för rtg-avd Ger låg stråldos Hänsyn måste tas till kreatininvärde (svara med ja eller nej) Urografi: Bättre värdera stasen svårighetsgrad, lägre stråldos. DT: Bättre detektera sten, bifynd, snabbare, ej kreatininberoende. [Uro] (VT08) 6:1, Vilka fynd vid UL-undersökning stöder diagnosen uretärsten med stas? (2p) Vidgat njurbäcken, vidgad uretär proximalt, avsaknad av jetstråle från uretärostiet OSCE-frågor Sammanställning: Slätröntgen: Hemo/pneumothorax (x9), uretärkonkrement DT: Ileus (x6), blödning (x3), aortadissektion (x2), epi/subduralhematom (x3) UL: Gallsten (x3) Fraktur: Kollum (x2), underarm (x2), patella, kota, bäcken, artros MR: Levermetastas Genomlysning: Esofagusobstruktion (HT13): För fall 1-4: A) Ange vilken undersökning som utförts. B) Ange om kontrastmedel använts C) Ange namn för de med pilar utmärkta anatomiska strukturerna D) Ange avvikande fynd i bilden (om du kan, ge förslag på diagnos!) Fall 1: A) Ultraljud 1p

172 B) Nej 1p C) Gallblåsa + Leverparenkym 2p D) Gallstenar (ej nödvändigt att ange sludge) 1p Fall 2: A) MRT 1p B) Ja 1p C) Aorta, Vena cava inferior, Vänster kammare 3p D) Leverförändring (metastas) 1p Fall 3: Fall 4: A) DT 1p B) Ja 1p C) Mjälte och vänster binjure 2p D) Aortadissektion 1p A) Genomlysning esofagus 1p B) Ja 1p C) Thorakal kotkropp och magsäcken 2p D) Främmande kropp i esofagus 1p (VT13): Tidigare frisk man, född Pat har några timmars vä-sidiga buksmärtor, successivt tilltagande och konstanta, nu mycket svåra. Inget illamående och inga kräkningar. Avföring utan anmärkning, senast i morse. Miktion ua. Afebril. LPK-stegring. Övriga labprover, inkl leverstatus, är väsentligen ua. Inläggning planeras. 1. Fyll i en remiss där: a. önskad undersökning framgår DT-buk +(-) kontrast 2p b. frågeställningen framgår

173 Fri gas? 1p Ileus? 1p Divertikulit? 1p Njursten? 1p Mjältinfarkt? 1p 2. Bedöm bilderna: Fredagsseminarium Fall 1 har bra bilder. Utesluta fri gas/vätska 1+1p Ingen divertikulit med divertiklar i sigma 1p Lätt hydronefros, vid uretär ner till blåsostiet, där det finns ett ca 4mm stort konkrement 3p Njurfunktion ua 1p Ingen inflammation 1p Höger njure ua 1p Lever, pankreas, mjälte, binjurar ua 1p (HT12): Fall 1: 90 år gammal kvinna med Alzheimers. Hon har smärta i hö ljumske/höft sedan hon ramlat från en stol igår. Smärta vid rörelse i hö höft. (Fraktur i vänster kollum på exempelbilden). a) Finns det en fraktur? Var? Fraktur i höger kollum 1p b) Ifall slätröntgen inte visar en säker fraktur i höften, och du har en stark klinisk misstanke om fraktur i höften, hur ska du gå vidare? Beskriv 2 radiologiska metoder/strategier för att klargöra om det finns en fraktur. MR Akut DT Akut Rtg Efter 1 vecka Skint 1-7 dagar efter trauma Fall 2: 70 år gammal kvinna ramlade i en trappa igår och landade på knäet. Hon har ont i höger knä, som är svullet.

174 a) Finns det en fraktur? Var? Patellafraktur 1p b) Finns det sekundärt tecken till fraktur? Vilket? Ledutgjutning 1p c) Finns det några andra patologiska fynd? Artros 1p Fall 3: En ung man har ramlat i skogen. Hans AT är bra. Han kommer gående till akuten en timme efter olyckan. Pat klagar huvudsakligen på smärta och deformation i distala underarmen. Han har även andningsrelaterad smärta i högra thoraxhalvan. Du noterar en deformation samt svullnad i distala underarmen. Inga abdominella fynd. a) Vilka radiologiska metoder är mest adekvata för undersökning av denna pat? Rtg-thorax 1p Rtg-underarm 1p Rtg-handled 1p b) Vilka patologiska tillstånd måste uteslutas? Hemothorax 1p Pneumothorax 1p Underarmsfraktur 1p c) Se på bilderna: Vilka fynd finns? Högersidig pneumothorax 1p (inga lungmarkeringar, vit linje parallell med bröstvägg, hjärta och trakea devierar ifrån pneumothoraxen) Hemothroax 1p Distal radiusfraktur 1p Ulnaluxation 1p (Galezzifraktur för bonuspoäng)

175 (VT12): Med ambulans till akuten inkommer en man född Han har svåra centrala buksmärtor som kom akut för ca 45 min sedan. Vid din undersökning har han ett systoliskt BT 90 mmhg, puls 110/min. Han är blek och med sänkt medvetande. Medföljande hustru meddelar att pat nyligen genomgått något slags ingrepp på annat sjukhus men du lyckas inte i nuläget att få fram mer information om vad som gjorts. Pat själv kan inte lämna någon anamnes. Vilken radiologisk undersökning vill du beställa akut? Vad har du för frågeställning? 1. Rätt undersökning: DT-thorax/buk + iv-kontrast/dt-aorta + iv-kontrast/(ul-buk) 1p 2. Frågeställning: Aortaruptur (alt blödning, kärlkatastrof) 1p Exempel på blödning på DT. 3. Fynd på DT-undersökningen: Fall 2 HT13 eller Fredagsseminarium fall 9. Blod intraabdominellt retroperitonealt ffa men även liten mängd intraperitoenalt 1p Ruptur av bukaorta (med pågående blödning) 1p Aortaaneurysm (+ iliakaaneurysm bilat) 1p Aortadissektion 1p Stent i thorakalaorta 1p Pleuravätska 1p Partiella underlobsatelektaser 1p Gallstenar 1p Emfysembullae 1p Levercystor 1p KAD 1p (HT11): Du är pågående jour och får rapport om en pat som nyligen skickats till rtg. Det rör sig om en pat som fallit flera meter mot betong. Hon har en dm lång skalpskada samt ömhet över thorax, med flera ytliga sår. Har dessutom skador i huden på ryggen och bakre thorax. Hon har på rtg klagat på kraftig smärta i buken och säger sig ha svårt att andas. Du går till rtg och gör en bedömning. Du granskar bilderna ffa över thorax och buk. Vad ser du på bilderna och vilka fynd kan du se? Pneumothorax, hemothorax samt överförskjutningen av mediastinum. 3 p Fall 3 HT12 Mjältrupturen samt vätska i buken 2p Bonus: Kontusion/atelektas i lungan, subkutant emfysem, revbensfrakturer, skapulafraktur. Om det finns tid: DT-skalle/halsrygg med subduralhematom, frakturer i transversalutskotten. (VT11): 84-årig man som har halkat i bankomatkön och slagit i nacken. Pat har en känd Bechterew. Vid ankomst klagar pat på smärtor i nacke och diffust i kroppen. Anger domning i vä hands fingrar som ej är nytt, även domning i vä fot som är nytillkommet. I övrigt normal känsel. Kan röra armar och ben. Komplettera röntgenremissen och ange frågeställning och önskad undersökningsmetod. 1p Önskad undersökning: Frågeställning: DT/(MR) 1p Fraktur/skelettskada?

176 Vad har patienten för radiologiska fynd? 1p Fraktur (C7-Th1) 1p Är frakturen stabil eller instabil, och varför? 1p Instabil fraktur pga Bechterewdiagnos och att frakturen är genomgående 1p 65-årig kvinna med alkoholproblematik. Tagit ett glas alkohol i morse och insjuknat senare på dagen med kraftiga smärtor i övre buken. Buken palperas hård. Ömmar generellt i buken men ffa i övre buken. Morfinkrävande smärtor. Fyll i remissen och ange frågeställningar/ röntgenfynd som måste eftersökas och peka ut dessa på bilderna. 3p Fri gas (Ja + kunna peka ut) 1p Fri vätska (Ja + kunna peka ut) 1p Har patienten ileus? (Nej, normalvida tarmar utan gas-/vätskenivåer) 1p Perforerat ulkus 1p Ytterligare fynd såsom gallsten, förkalkad bukaorta osv 1p (HT10): Du är pågående jour och fått en rapport om en pat som nyligen skickats upp till rtg. Pat är en tidigare frisk man som med sin MC kört på en bil, som backat ut. Pat hade försökt bromsa in men smällde ändå i höften och bäckenet mot bilen. Vid palp hade han kraftigt ont över bäckenskoveln och symfysen. Avgående jouren frikände övriga lokalisationer. Därför beställdes endast rtg bäcken och höfter. Du går upp till rtg och gör en bedömning. Efter att du bedömt bilden går du till pat som ligger i undersökningsrummet och konstaterar att pat är kallsvettig; BT 80, puls runt 100. Pat är kissnödig. Buken är svullen och öm i nedre delen ffa till vä men även svullen i hö ljumske. Pat är öm över bäckenet. Du hör svaga hjärttoner och andningsljud, men det kan bero på habitus med mkt muskelmassa. Efter att du undersökt pat vill du komplettera med ytterligare en undersökning. 1) Fyll i svaret på blanketten framför dig. Felställning i bäckenet. 1p 2) Fyll sedan i remissen på samma blankett med undersökningstyp och minst 2 frågeställningar. DT-buk (DT-thorax-buk) där bäckenet ingår (1p)

177 Blödning (obligat) (1p), frakturer (obligat) (1p), organskador (1p) Du stannar kvar på rtgavd och så fort undersökningen är klar börjar du tolka bilderna. Vad ser du på bilderna och stämmer de med dina frågeställningar? Blod/vätska i lilla bäckenet (1p), frakturer i bäckenet (1p). Om studenten kan negera övriga organskador så bör det ge poäng (1p) (HT09): Du är primärjour på ett landsortslasarett och har skickat en pat med kraftiga buksmärtor på en DT-buk. Pat har återkommit tillsammans med ett skrivet svar från den tjänstgörande radiologen. I svaret beskriver radiologen ett 10-tal fynd, såväl patologiska som benigna. Du har tillgång till undersökningen på en dator på akuten och vill bekräfta fynden. Hur många kan du identifiera? [x2] På översiktbilderna: Gas i vidgade tunntarmar suspekt ileus. 1 p På den axiala stacken: o Vida tunntarmar med gas och vätskenivåer suspekt ileus. 1 p o Fri vätska i buken 1 p Samt kanske 1 eller högst 2 av nedan: o Högersidig pleuravätska 0,5 p o Ventrikelretention 0,5 p o Gallsten 0,5 p o Njurcysta 0,5 p o Kalk i aorta 0,5 p o Divertiklar 0,5 p Dessutom kan man hitta (ger inga poäng): I thorax: Högersidig atelektas, högersidig luftbronkogram, hiatusbråck. I buken: Bimjälte, induration i det mesenteriala fettet. I sagittala stacken: Pålagringar på kotkroppskanter, förträngande plack i väggen på arteria mesenterika superior strax efter avgången från aorta (bild 57) Patientens diagnos blev en mesenterialkärlsocklusion. Han blev opererad med tarmresektion och skrevs sedan ut till hemmet. (VT09): 78-årig man söker för kraftiga nytillkomna buksmärtor. Man gör en DT-buk för att ta reda på orsaken. 1) Vilken diagnos ställer du med ledning endast av skouten/översiktsbilden, dvs utan att titta på bilderna i stacken? Ileus. 2) Använd bilderna i stacken för att ange orsaken till tillståndet i 1). Inklämt bråck. 3) Undersökningen visar även ett flertal bifynd som sannolikt inte har med pats akuta smärttillstånd att göra. Ange minst 5 av dessa. Subkapsulär vätska vid levern, gallsten, njurcystor, pleuravätska, binjureförstoring, kalk i aorta med lite väggfasta trombmassor, degenerativa förändringar i kotpelaren med pålagringar, bimjälte, pleuraplaque med förkalkningar, kalk i aortaklaffen, kalk i höger kranskärl, kalk i annulus fibrosus. De tre "slangarna" i extrauppgiften utgörs av V-sond, KAD samt en slang som ligger utanför kroppen. (HT08): Du är jour och får in en man som tidigt i morse ramlat i badrummet och slagit i huvudet. Det är oklart om pat varit avsvimmad, men mått bra på förmiddagen. Pat hittades hemma nu på eftermiddagen okontaktbar. Pat reagerar för smärta och ter sig slapp i vä arm. Du har nu fått röntgenbilderna. Vad ser du!

178 Epiduralhematom Gasbubblor/intrakraniell gas Skelettskada i kalotten Du har fått in en pat på akuten och skriver en röntgenremiss med följande text: Tidigare frisk man som för 3 dagar sedan vaknade av vä-sidig bröstsmärta, som förvärrades vid djupandning. Temp 37,9, Sat 97%. Nedsatt andningsljud på vä sida. A. Skriv ner din frågeställning på remissen nedan. Pneumoni? Pneumothorax? B. Du granskar nu bilderna. Vad ser du? Pneumothorax. (VT08): Du kommer att få se 4 olika bilder, var och en med ett patologiskt fynd. Ange vilken undersökningstyp det är samt det patologiska fyndet. Ledutgjutning i armbåge. A: Slätröntgen-armbåge med utgjutning i leden. 2p B: Slätröntgen-höftled med inkilad kollumfraktur. 2p C: UL-gallblåsa med gallsten. 2p D: DT-skalle med epiduralblödning. 2p En cyklist har trillat omkull i trafiken och fått styret mot magen. Pat har hö-sidiga smärtor vid djupandning, och ömmar upptill hö i buken. Pat är kallsvettig men cirkulatoriskt stabil och kan skickas till rtg. Fyll i remissen med: Önskad undersökning. Frågeställningar. DT-thorax-buk. 1p Pneumothorax? Blödning? Parenkymskada? 1p Studenten ska därefter på befintligt bildmaterial kunna identifiera och diskutera förekomst av:

179 1. Pneumothorax och/eller pleuravätska. 2p 2. Fri vätska i buken (blod) och kunna avgöra om patienten fortfarande blöder (kontrastläckage). 2p 3. Leverruptur samt avgöra om även höger njure är skadad eller ej. 2p (HT07): Du arbetar på anestesikliniken vid ett mindre sjukhus och har just anlagt en CVK via vena jugularis interna dexter och beställer därför en radiologisk undersökning. Vilken? [x2] Lungröntgen (1p) Vad bör du skriva som frågeställning/frågeställningar? Läge av CVK-spetsen? (1p) Pneumothorax? (1p) Det är sent på kvällen och röntgenläkaren har gått hem så du granskar bilderna själv. Hur besvarar du dina frågeställningar ovan? [x2] CVK i VCS. Spetsen ligger i vena cava superior (1p) Högersidig pneumothorax (1p) (VT07): Namnge de anatomiska strukturer som pilarna pekar på i denna DT-buk:

180 A = Aorta B = Gallblåsan C = Vänster binjure D = Vänster njurartär E = M. ileopsoas F = Urinblåsan (HT06): En äldre man kommer in på akuten med sin fru som påstår att mannen den senaste tiden uppfört sig lite förvirrad och börjat skriva bokstäver ovanpå varandra. De uppger att för 1 månad sedan ramlade mannen i badrummet och slog i huvudet i badrumskanten. DT-skalle utfördes vid det tillfället, men den visade inte något anmärkningsvärt. Du remitterar pat till en ny DT-skalle och blir nu uppkallad till röntgen för att titta på bilderna. Vad visar bilderna? Äldre subduralhematom med inslag av lite färsk blödning. Se Fredagsseminarium Fall 6. En ung man inkommer till akuten efter att i mkt hög fart cyklat omkull och fått styrstången i magen. Pat har kraftig smärtar i vä flank och vid djupandning. Han är mkt palpöm i buken och uppvisar defense. Han är cirkulatoriskt och ventilatoriskt stabil och du skickar honom till röntgen. Fyll i remissen med: 1. Undersökning/ar DT-thorax-buk. UL kan vara godkänt, men inte bra (i initialt i traumarum eller att pat är instabil. Dock kan negativt UL inte helt utesluta trauma pga skymmande gaser. Pneumo-hemothorax är ej UL-fynd). 2. Frågeställning/ar Pneumo/hemothorax, skador på parenkymatösa organ, fri gas/eller ökad mängd vätska. (VT06): Ange vilken undersökning som utförts och det patologiska fyndet på de 3 bilderna: A) UL-gallblåsa (buk). Gallstenar. 1 B) Lungröntgen. Pneumothorax. 1 C) Urografi/njurröntgen. Uretärkonkrement årig kvinna inkommer pga kräkningar, buksmärtor samt att ej haft avföring på 3 dygn. I status sparsamt med tarmljud. Uppgift: Fyll i röntgenremiss avseende önskad undersökning, frågeställning, remitterande kandidat (namn). Vad heter undersökningen? Buköversikt. 1p Vad ser du på bilderna? Dilaterade tunntarmar med gas- och vätskenivåer, dvs mekanisk tunntarmsileus 1p Vad vill du göra sedan? Tunntarmspassage/DT/operation/expektans 1p

181 -4. ANESTESI Generellt Nyckelelement vid anestesi: CNS-respiration-cirkulation, etik, lagarbete. Preopbed: Förebygga kompl. Info! Systematisk bed med målinriktad undersökning. Fokus på luftväg och kardiopulmonell funktion. Anamnes: Tid/nuv sjd, lm, allergier, tid kir(?), tid anestesi(?), fysisk förmåga. Undersök: Utvärdering av luftväg: Gapförmåga, MP, TM, nackrörlighet, tandstatus, reflux, fastande innan anestesi (6h fast föda, 2h klara vätskor). Risk aspiration/ventilation/intubationsproblem? Kardiopulmonellt status. Komplettera ev med lab, ev andra undersökningar, hjärteko, koagulationsutredning, osv. INFORMATION TILL PAT! Anatomi som påverkar luftväg och kan försvåra intubation: Nackrörlighet, mandibelns rörlighet och storlek, framtändernas storlek, utrymme i orofarynx svårt att maskventilera? Riskfaktorer: Skägg, BMI >25, inga tänder, snarkande, >55 år. ASA-klassificering av fysiskt status: ASA I: Frisk ASA II: Mild systemsjd: Astma, rökare utan COPD, mild HT, mild obesitas ASA III: Svår systemsjd m funktionsbegr: BMI >35, CHF, stabil angina, svår HT, AMI >6m ASA IV: Svår systemsjd, konstant livshotande: Instabil angina, AMI <6m, svår COPD, hjärtsvikt ASA V: Moribund pat, förväntas ej överleva med/utan op: Sepsis, MOF, chock, koagulopati ASA VI: Död pat vars organ tas bort för donatorändamål Diagnostiska test för svår luftväg Mallampatitest (MP): Gapa stort och säg aaa. Pat sitter ner, utsträckt tunga, inga hjälpmedel. Klass 1-2 (synlig mandibel): Lättintuberad. Klass 3-4: 50% svårintuberade. o Cormack & Lehane: När pat är sövd. Kolla stämbanden. Grad 1-2: Inga svårigheter. Grad 3: Vissa svårigheter. Grad 4: Stora svårigheter. Tyreomentalt avstånd (TM): Tyroidbroskets överkant till hakspets. Maximerad nackextension. Minst 7cm (3-4 fingrar). Sternomentalt avstånd (SM): Jugulum till hakspets. Maximerad nackextension. Minst 15 cm. Mandibelrörlighet (överläppens bittest): Klass 1-3. Underläppens möjlighet att gömma överläppen. Omöjligt intubera: Generell anestesi (1/2000), obstetrisk anestesi (1/300), ÖNH-anestesi (1/100). Omöjligt intubera + omöjligt ventilera: 1/ anestesier i Sverige. Sniffingposition: Raka vägen ner!

182 Vilket ingrepp? Stort, litet, långdraget, blödningsrisk, op-läge? Vem är pat? Gammal, ung, sjuk, allergisk, rädd, smal, tjock. Vad uppnås med anestesi? Alltid smärtfri, oftast sederad, ganska ofta muskelslapp och det med så lite sidoeffekter som möjligt. Tre hörnpelare i medicineringen: Sedering Hypnos: Inhalationsanestetika (gas), IV-anestesimedel (Propofol, Ketalar, Tiopental, Benzodiazepiner). Analgesi Smärtlindring: Opioider, nervblockader, andra analgetika. Muskelrelaxation: o Depolariserande: Celocurin, (succinylkolin). o Icke-depolariserande: Roccuronium, atracurium 1. Inhalationsanestesi: Gaser med olika fettlöslighet som avgör gasens potens. Hypnos/medvetslöshet. Används för induktion och underhåll. Inhaleras; via alveol till blod till CNS. Elimineras via utandning, mycket liten mängd metaboliseras (gäller ffa Sevofluran). Några gaser: Sevoran (oftast), Desfluran, Isofluran, lustgas, Xenon, Halotan Sevofluran: Medvetandeförlust, reversibelt upphävande av smärta och motorisk aktivitet, minskade autonoma reflexer, andnings/kardiovaskulärdepression. Dosberoende effekter. MAC: Minimal alveolär koncentration. 1 MAC = Den gaskoncentration i utandningsluft som krävs för att 50% av försökspersonerna i en testpopulation inte ska göra en avvärjande rörelse vid hudsnitt. Den uppmätta endtidala %-en för att ge effekten av 1 MAC varierar mellan gaser och är även åldersberoende. MAC beror också på andra givna farmaka. 2. Intravenösa anestesimedel 2.1. Propofol: Induktion och underhåll (TIVA (Total IV-anestesi)). Snabbt anslag (40s) och snabb omsättning effekt 4-6min. Potentierar inhibitoriska GABA-receptorers effekt på CNS. Dosberoende andningsdepression samt minskad CO och minskad SVR (systemvaskulär resistens). 2.2 Tiopental (Pento): Fettlöslig längre effekt. Barbiturat. Induktionsdrog. Snabbt anslag (30s) med ackumuleringseffekt. GABA-receptor bla. Ffa vid urakuta kejsarsnitt. Andningsdeprimerande, BT-sänkande, myokarddepression. Anestesimedel reagerar med flera receptortyper och flera olika jonkanaler, några viktiga är GABA-, Glycin-(NMDA)- och nikotinreceptorer samt kalcium-, natrium- och kaliumkanaler. Sedering supraspinalt och immobilisering spinalt. Det betyder påverkan på flera olika kroppsliga funktioner utan någon ssk selektion, graden av påverkan är dock dosberoende Ketamin (Ketalar): Induktion och underhåll. (Smärtbeh). Ger dissociativ hypnos och analgesi. NMDA-receptorer delvis, men ej endast. Sympatikomimetiskt, dvs ej kardiodepressivt eller hypotensivt. Ger i det närmaste ingen påverkan på andningen. Nackdel ffa påtagliga psykiska biverkningar. Obehagliga minnen, ffa hos yngre, psykos. Analgesi, preop: Paracetamol (Acetaminofen/Alvedon/Perfalgan) po/iv Oxykodon (Oxykontin) po Opioider (morfin)/ketobemidon (Ketogan) iv Benzodiazepiner (Stesolid, Oxaskand) po Midazolam iv NSAID (Diklofenak, Ibuprofen, Toradol) 3. Opioider 3.1. Fentanyl (Leptanal): 50 mikrog/ml (0,05 mg/ml). Intubationsdos: 2 mikrog/kg ibland mer.

(Video) Appendectomy (open procedure)

183 Tid till effekt: 2-3 min. Maxeffekt: 5 min. Dur: min. Biv: Bradykardi, apné. Ekvipotent: 100x morfin Alfentanil (Rapifen): 500 mikrog/ml (0,5 mg/ml). Induktion: 7-15 mikrog/kg vanligen 0,5-1 mg. Maxeffekt: 1 min. Duration: min. Biverkningar: Bradykardi, apné. Ekvipotent: 20x morfin Remifentanil (Ultiva): Blandas med glukos eller NaCl till 50 mikrog/ml (0,05 mg/ml). Induktion: 0,5 mikrog/kg/min (halvera dos >65 år). Underhåll: 0,2-0,4 mikrog/kg/min (halvera dos >65 år). Tid till effekt: 2-3 min. Maxeffekt: 5 min. Duration: Extremt kort halveringstid, 5 min. Morfin postop! Komplettera pga kort effekt, ge 30 min innan väckning. Biverkningar: Allvarlig bradykardi, BT-fall, apné, muskelrigiditet. Opioidjämförelse Typisk användning Namn Rel potens Icke-joniserad Proteinbindande Fettlöslig POP-smärta Morfin RSI Alfentanil Vanlig Fentanyl Ultrakort, TIVA Remifentanil EDA Sufentanil Neuromuskulär blockad (NMB): Varför? Intubation, möjliggöra kirurgi Succinylkolin (Celokurin): Depolariserande muskelryckningar. Konc: 50 mg/ml. Dos: 1 mg/kg. Tid till effekt: sek. Dur: 3-6 min ev längre! Depolarisering av postsynaptisk del av neuromuskulära junctions, frisätter K, risk för arytmi, CAVE! brännskada, hyperkalemi Atracurium (Trakurium): Icke-depolariserande neuromuskulär blockad. Konc: 10 mg/ml. Dos: 0,6 mg/kg. Blockerar n-acetylkolinreceptorer i neuromuskulära junctions förhindrar depolarisering. Kompetitiv inhibition när acetylkolinkonc ökar avtar blockaden. Biverk: Frisätter histamin Rokuronium (Esmeron): Icke-depolariserande neuromuskulär blockad. Konc: 10mg/ml. Dos: 0,6mg/kg (1 mg/kg om RSI). Nackdel: Dyr, metaboliseras i lever/njurar. Fördel: Kan reverseras med Sugammadex! 4.4. Sugammadex (Bridion): Rel ny drog, dyr. Kolhydratmolekyl som kapslar in rokuronium påverkar ej acetylkolinesteras inga biverkningar, reverserar <minuter beroende på dos. Konc: 100mg/ml. Dos: Beror på djup av neuromuskulär blockad. Efter reversering med sugammadex, kan man ej ge rokuronium de närmaste 24h Neostigmin: Reverserar neuromuskulär blockad. Hämmar acetylkolinesteras ökad koncentration av acetylkolin kompetition vid NMJ, blockaden knuffas undan. Biverkning: Kolinerga effekter: Bradykardi, salivation, etc. Kombineras alltid med antikolinerg drog (glykopyrronium). Dos beror på djupet av neuromuskulär blockad (neuromuskulär monitorering, TOF (mäter muskelrelax), PTC, etc). Induktion och underhåll (exempel): Premed. 1. Preoxygenering. 2. Fentanyl/Alfentanil/Ultiva. 3. Propofol/Tiopental/Ketalar. 4. Sover pat? 5. Icke-depolariserande neuromuskulär blockad. 6. Maskventilation. 7. Endotrakeal intubation. 8. Säkerställ korrekt tubläge: Auskultera, bröstkorgsrörelser, EtCO Ventilator/gas för underhåll. 10. Säkra tuben. 11. Vb: V-sond, extra infarter osv. Rapid sequence induction (RSI): Höjd huvudända. Kolla sugen och slå på den. Preoxygenera, ev natriumcitrat, atropin(?). Alla lm ges i snabb följd (propofol/tiopental, muskelrelax, snabb opiat). Muskelrelax med snabbt tillslag (Celo eller rokuronium högdos). Krikoidtryck/Sellicks manöver (omdebatterad idag). Intubation av erfaren intubatör, använd ledare i tuben.

184 Kom ihåg varför man gör en RSI: Hög aspirationsrisk. Minimera tiden till intubation. Ej ventilera innan tub in för att inte riskera att blåsa ned luft i ventrikeln. (Undvik relaxation av esofagussfinktern) Neuraxial anestesi Anestesi som utövar sin effekt i CNS (ryggmärgen). Utförs med LA som injiceras intratekalt/epiduralt. Spinal/epidural (kaudal) anestesi. 1. Spinal/intratekal anestesi (SPA): Inj i intratekalrummet (subduralrummet). Liten mängd/volym LA, uttalad anestesi mg, 2-4 ml. LA läcker ej ut i cirkulation i betydelsefull mängd. Ind: All kir nedom naveln. Gynekologisk och urologisk kir. Ingrepp i perineum. All nedre extremitetskir (utom amputation som visserligen är tekniskt möjligt, men psykologiskt olämpligt). Teknik: Steril teknik. Vanligen 25-27G Sprotte/Whitachrenål (pencilpoint). Medial eller lateral teknik, nedom L2. Pat sittande eller liggande på sida, knän mot magen och hakan mot bröstet, ryggen utskjuten. Om osäker lokalbedöva. Sjunk ihop på plats. Farmakologi: Vanligen bupivakain 5 mg/ml, 2-4 ml, 2h. Hyperbar lösning kan användas för mer förutsägbar spridning. Opiater kan användas för att förstärka/förlänga analgesin men kan orsaka andningsdepression. Opiater orsakar ingen motorblockad. Mkt mindre vid förlossningspinaler, mindre volym + känsligare. Fördel: Utmärkt analgesi och sympatikusblockad. Relaxation av tvärstrimmig muskulatur. Minimal respiratorisk påverkan (förutom vid hög blockad). Ingen risk för (dold) hypoglykemi. Lägre risk för DVT/LE jämfört med generell anestesi. Nackdel: BT-fall som följd av sympatikusbortfall vasodilation. Psykologiskt påfrestande(?). Risk för postpunktionell huvudvärk (PDPH). Single shot (vanligen). Kontraind: Tät klaffstenos, lokal inf vid injstället, sepsis, expansiv intrakraniell process/förhöjt ICP, pat vill ej/medverkar ej, (neurologisk sjd), (tatueringar), koagulopatier (inkl iatrogena, ej om PK >1,5). Kompl: PDPH, hypotension, urinretention, permanenta neurologiska kompl (meningit, peridural abscess, direkt ryggmärgsskada). Postpunktionell huvudvärk: Klassiska symtom: Occipital smärta, alltid sämre i stående och bättre eller borta i liggande. Fotofobi, yrsel, illamående. Beh: Vätska, koffein, lätta smärtläkemedel. Om utebliven effekt: Bloodpatch (ta ut 20ml av pats blod, spruta in blodet i duran direkt vid hålet). 2. Epidural anestesi (EDA): Nål förs in i epiduralrummet. Vanligen läggs en kateter in via nålen. Kräver större dos jämfört med SPA för att uppnå samma effekt. Vid normala doser vanligen ingen motorblockad vid buk/tarm. Ind: Värksmärta (förlossning), peri/postop smärtlindring, alla indikationer som för SPA. Teknik: Steril teknik. Loss of Resistance (LOR). 18G Tuohynål med 20G-kateter. Medial eller lateral teknik, alla nivåer. Patpositionering som vid SPA. Farmakologi: Vanligen bupivakain, ofta komb med adrenalin och fentanyl (Breiviks blandning). Man kan även använda ropivakain, klonidin, sufentanil och andra lm. Fördel: Bra analgesi utan motorblockad. Möjlighet till kontinuerlig analgesi. Möjlighet till patientkontroll (PCEA). Kan användas i högre segment. Vid korrekt teknik i stort sett ingen risk för total spinalblockad (spridning till hjärnstammen, nerver kan ej repolariseras) Nackdel: Tekniskt svårare jämfört med SPA. Långsammare anslag jämfört med SPA. LA kan läcka ut i cirkulationen i kliniskt signifikant mängd. Hög risk för PDPH vid oavsiktlig durapunktion. Kvarliggande katetrar är alltid infrisk. Kontraind: Som vid SPA. 3. Kaudal anestesi: Mkt ovanlig. Samma princip som EDA. Stick via hiatus sacralis. Vanligen på barn pga att landmärkena är lättare att hitta. Vanligen ej möjligt att använda som enda anestesiform Akuta tillstånd Traumatisk hjärnskada: Primär (direkt) skada: Kan inte förhindras. Sekundära skador: Orsakas av ischemi. Kan förhindras.

185 Intrakraniellt: Hjärna, cerebrospinalvätska, blod intrakraniellt tryck cereberal perfusion. Prehospital handläggning av pat med svår skallskada: Traumaundersökning (ABCD) Anestesi Klintecken till cerebral herniering? JA: Hyperventilation (om neg: mannotolinf 0,5-1 mg/kg kroppsvikt min) Transport till traumacentrum med neurokirkompetens. NEJ: Normoventilation Transport till traumacentrum med neurokirkompetens. Luftväg och andning: Fri luftväg. Stabilisera nacken! Nasofaryngeal kantarell? Tänk skallbasfraktur. Svalgtub, oxygen SaO 2 >90%, ge syrgas! Intubera om: Ofri luftväg. GCS 3-8. Hypoxi trots syrgas administreras. Lång transport prehospitalt. Intubation: RSI. Undvik hyperventilation om inga tecken till herniering. Cirkulation: Om hypotoni ge Ringer-Acetat (isoton vätska). Vuxna pat med traumatisk hjärnskada och GCS<8 kan behandlas med hypertona lösningar. Hyperton NaCl, ej konsensus om konc. Neurologi: Glasgow Coma Scale (GCS). Kontrollera före ev sedering! Upprepa ofta, ffa i början, ca var 5-10:e min. Pupiller. Storlek. Asymmetri. Ljusreaktion. Cerebral herniering: Akut, livshotande tillstånd. Ocklusion av hjärnstamscirkulationen. Sträckmönster vid smärtstimulering eller sjunkande GCS (= fall i GCS på 2 poäng eller mer m initialt GCS<9). Dilaterade och/eller ljusstela pupiller. Cushingreflex: BT, puls. Hyperventilera: EtCO2 <4,5. Mannitol el hyperton NaCl (ej konsensus om konc). 2. Malign Hypertermi (MH): Sällsynt, ärftligt tillstånd. Kan orsaka letal reaktion vid användning av vissa droger. 1: : anestesier. Trigger: Vissa anestesigaser och depolariserande muskelrelaxantia. Okontrollerat utsläpp av Ca 2 + från sarkoplasmatiskt retikulum. Ökad cellulär metabolism. Svåra muskelkontraktioner. Cellmembran förstörs. Symtom: Ökad expiratorisk CO 2. Generell muskelstelhet. Snabb ökning av kroppstemp. Ökad hjärtfrekvens, arytmier. Acidos. Hyperkalemi. Rhabdomyolys: Mörk urin. Beh: Ta bort utlösande agens. Dantrolen (Dantrium). Kylbeh om >39 C. Korrigera acidos, hyperkalemi. 3. Anafylaxi: Typ I IgE-medierad hypersensitivitetsreaktion. Snabb och livshotande. Frisläpp av mediatorer fr mastceller. Kärl- och glattmuskelreaktion följt av infl. Vanliga antigen: Lm (penicilliner), föda (nötter), insektsbett. Fysiologisk reaktion: Glattmuskelkontraktion: Kräkning, väsande/pipande andning, andningssvårigheter. Ökad endotelpermeabilitet: Svullet ansikte, heshet. Blodkärlsdilation: BT-fall, pulsökning, medvetandepåverkan. Beh: Adrenalin! Blodkärlskontraktion pga alfa-receptorer. Luftvägsrelaxation pga beta2-receptorer i glattmuskulatur. Primär beh: Undanröj utlösande agens om möjligt! Skapa fri luftväg. Oxygen 100%. Tippa sängen. Adrenalin 0,1 mg/ml iv. Titrera dosen. Upprepa efter 2 min. Överväg infusion om stora doser och svår reaktion. Vätska: Ringer-Acetat. Sekundär beh: Kortikosteroider iv. Antihistamin. Inhalation β2-agonist. Överväg: Glukagon om pat står på β-blockerare eller noradrenalin Smärta Akut smärta: Det normala neurofysiologiska svaret på skadligt mekaniskt, termiskt eller kemiskt stimuli. Upplöses iom upphörande av skadligt stimulus. Efter kirurgi, procedur, trauma. Fysiologiska effekter vid akut smärta: Respiratoriska: Atelektasier, slemhinnestagnation, pneumoni. Kardiovaskulära: Ökat syrekrav, minskad syreleverans. GI: Paralytisk tarmobstruktion, kräkning, aspiration. Endokrina: Katabolism pga förhöjda stresshormonnivåer, klibbiga trombocyter. Metabola: Hyperglykemi, proteinkatabolism, fettkatabolism. Vatten- och elektrolytbalans: Ödem, försämrad läkning, ökad infektionsrisk. Immobilisering: Trombos/emboli, muskelatrofi.

186 Smärta och neuroendokrinsvar: Ökning av: HPA-axelhormon. Kortisol. ACTH. ADH. Glukagon. Aldosteron. Renin. Angiotensin II. Minskning av: Anabola hormon (förutom insulin). Smärtlindring inte endast pga humanitära skäl: Smärtlindring kan minska morbiditet och mortalitet. Minskad incidens av kompl. Minskad belastning av sjukvårdsresurser. Minskade kostnader. Beh av akut smärta: 1. Opioider: Gyllene standard. Verkar genom μ-receptorer i CNS och periferin. Inget analgesiskt tak. Administreras i olika vägar, såsom sc, im, iv, po, transdermalt, transmukosalt, epiduralt, intratekalt. Vanliga biverkningar: Muntorrhet, kliande, kräkning, yrsel, trötthet, illamående, förstoppning. GI-biverkningar: Inhiberar peristaltik. Ökar vätskeupptaget från tarmlumen. Minskar vätskeutflöde till tarmlumen. Ökar sfinktertonus. Inhiberar reflexer (gastroileala, gastrokoliska, ileogastriska). Vilken är den rätta dosen? Det vet vi inte på förhand. Titrera genom små dosökningar iv. 2. NSAID: Inhiberar COX och därigenom PG-syntes. Perifer och central verkningsplats. Effektiv vid mild till måttlig akut smärta. Användbart komplement till opioider (additativ och synergistisk analgetisk effekt). Kan reducera opioidkraven signifikant. Biv: Magsår/blödningar, njurinsuff, allergisk reaktion, ekologi. 3. Acetaminofen (Paracetamol): Ofta i komb m opioider och/eller NSAID. Sällan biverkningar. Kan reducera opioidkravet (åtminstone korttidsbeh). Verkningsplatsen är inte väldefinierad. Nyare studier visar risk för biverkningar. Användningsrestriktioner är på gång. Hur man ska behandla. Vi måste veta vilken struktur som genererar smärtan och den smärtgenererande mekanismen. Vad är pats smärtrelaterade beteende? Anamnes: Temporal profil. Kvalitetsaspekter. Relation till aktivitet. Aggreverande/lindrande faktorer. Frågeformulär. Undersökning: Muskuloskeletalt, visceralt, hud, subkutant. Sensorisk bedsideundersökning. Teknologiska hjälpmedel: Radiografi MR. Elektrisk neurografi. QST. Diagnostiska block. Farmakologiska tester. Struktur: Visceral eller somatisk? Överförd smärta? Dermatom? Mekanism: Nociceptiv/neuropatisk, inflammatorisk, dysfunktionell. Beteende: Dysfunktionellt/oadaptivt? Psykologisk inflexibilitet? Fusion, undvikande. ENS: Antalet nervceller i det enteriska plexat överstiger antalet nervceller i ryggmärgen. Sensoriska och motoriska neuron. Interneuron, koordinerar sensoriska signaler med motorsignaler. Gliaceller. Neurotransmittorer: Acetylkolin, noradrenalin, dopamin, serotonin (5-HT).

187 Sensorisk bedsideundersökning: Neuropatisk smärta Redskap Modalitet Fibertyp Sensorikstörning Borste Beröring Aβ DMA-hypoestasi/hyperestasi Nålstick Smärta Aδ/C Hypoalgesi/hyperestasi Metalrulle 20C Kyla Aδ Kylaallodyni-hypostesi/hyperestasi Metalrulle 40C Värme C Hypoestasi/hyperestasi Smärtrepresentation i hjärnan: Avledbarhet är inget tecken på att smärtan inte är verklig. Samma stimulusintensitet, samma opioidanagelsi, olika smärtupplevelser. Beteendeanalys: Kartlägga vidmakthållande faktorer beteendemedicin, ABC. Vad gör du när du får ont? Vad händer före/i vilken situation? (Handlingar, tankar, känslor, minnen). Vilka konsekvenser får ditt agerande? (Kort och lång sikt). Antecedent Beteende Konsekvens ACT: Lidande är en oundviklig del av mänskligt liv. Psykologisk flexibilitet som förmåga att leva ett gott liv i närvaro av obehag. ACT bygger på relational frame theory (RFT). Funktionell kontextualism eller radikal behaviorism. Hur kan vi beh PFC? Acceptans- och åtagandeterapi (ACT) är lovande. Mindre fokus på symtom. Influenser från östasiatiskt tänkande. RFT: En teori som försöker förklara utvecklingen av språket. Härledda stimulusrelationer. Mutual entailment (ömsesidigt inbegripande). Combinatorial entailment (kombinerat ömsesidigt inbegripande). Relationsinramning, acceptans, psykologisk flexibilitet Svår blödning Primär hemostas: Aggregation och adhension med blodplättar och GpIIb/IIIa + vwf. Sekundär hemostas: Koagulationsfaktorer, koagulationshämmare, endotelium, cellulär komponent. Faktor I-XIII. VitK- och kalciumberoende: II, VII, IX, X. Trombininteragerande: I, V, VIII. Cellbaserad koagulationsmodell: Inledning, amplifiering, utbredning. Trombinbildning: Koncentration av koagulationsfaktorer och naturliga antikoagulantia. Antalet trombocyter och funktion. Temp. Acidos. Lm: Antikoagulantia (heparin, warfarin), Trombocythämmande (ASA, Plavix, NSAID). Värdering av koagulation. Levern spelar en central roll i koaguleringsprocessen: Syntetiserar de flesta koagulationsfaktorer (II, V, VII, IX, X, XI, XII). Protein C och S syntetiseras huvudsakligen av hepatocyter. AT-III syntetiseras i levern och endoteleium. Koagulationsprover: Pk-INR (<1,4), APT (30-45), Fibrinogen (2-4,5), Trombocyter, D-dimer. Omfattande värdering av koagulation: Tromboelastografi (TEG), Tromboelastometri (ROTEM). Klinisk utvärdering av blodförlust? BT? Takykardi? Svår blödning inom kirurgi: GI-blödningar (esofagusvaricer, ulkus). Trauma. Rupturerat aortaaneurism. Stor blödningsrisk kir: Hjärt-kärlkir, leverkir, levertx, ortopedi (ryggkir). Vanlig kirurgi hos pat med koagulationsrubbningar (hemofili, leversvikt, graviditet). Advanced Trauma Life Support (ATLS): Klass I: < 15% x BV (750 ml) Klass II: 15-30% x BV Klass III: >30% x BV (>1500 ml) Massiv blödning: Blodförlust på: Minst 100% av BV <24h. Minst 50% av BV <3h. 150 ml/min eller 1,5 ml/kg/min under 20 min. Massiv blödning = Transfusion >10E blod. Hemorragisk chock: HF >120. SystBT <80 (MAP<40). Hb. Metabol acidos ml blödning. Lokalisering av inre blödningar:

188 Hjärnblödning: Förvirring. Fokala neurologiska symtom. Koma. Intratorakal (hemothorax, luftvägar): Andningsbesvär. SaO2. Hemoptys. Hjärttamponad. Intraabdominell (intra-, retroperitoneal): Ont i magen. Hematemes, melena. Ersättning av blödning: Klass I/II: Kristalloider + kolloider: Ringer, Volulyte (HES), albumin. Klass II och III: + Blodprodukter. Transfusion av blodprodukter: Erytrocytconcentrat. Plasma. Trombocyter. Regel I genomsnitt vid beh med blodprodukter: 1E erytrocyter höjer Hb 10g/L. 1E trombocyter höjer TPK 20-30x10 9 /l ml plasma/kg kroppsvikt höjer koagulationsfaktorerena 30%. Volym: 1E blod = 250 ml. 1E plasma = 250 ml. 1E trombocyter = 350 ml. Vätsketerapi/Blodtransfusion: Ge blod Acceptera lågt systoliskt BT tills blödningskällan är under kontroll. Rek systoliskt BT ej högre än mmhg i blödande traumapat utan hjärnskada. Vasopressor: Efedrin, fenylefrin, noradrenalin, adrenalin. Beh av koagulationsrubbningar: 33% av alla traumapat har koagulationsrubbningar vid anländning på akuten. Plasma (innehåller alla koagulationsfaktorerna) Trombocyter Koagulationsfaktorer: Ocplex (II, VII, IX, X + PrC, Pr S), Riastap (Fibrinogen), Haemate (vwf + VIII) Målinriktad beh: PK(INR) <1,4, Fibrinogen >1,5, TPK > Svår blödning: Blodförlust. Dilutional (utspädning) och konsumtionskoagulopati. Acidos, hypotermi, och elektrolytrubbningar Vätskebalans Introduktion: Adekvat volymersättning är essentiellt. Garantera stabil cirkulation (makro, mikro). Undvika interstitiell vätskeöverbelastning. Val av vätska (kontroversiellt, fördelar och nackdelar). Intag: 2,5L/dag 1,3L dryck, 0,9L mat, 0,3L vattenoxidering. Uttag: 2,5L/dag 1,5L urin, 0,9L respiration/svett, 0,1L avföring. Basal vätskeersättning: Vätska: Glukos 5% eller 10% 2-2,5L/dag. Elektrolyter: Natrium mmol/dag, kalium mmol/dag. För mycket saltlösning övervätskning? Ödem, kirurgiska risker. Perioperativt: Vätska: Vuxna (25-30 ml/kg/dag) Evaporering (feber + 10%/C 0 ) Exsudation Blödning Vätskebehov före anestesi/kir:

189 Anamnes: Vätskeförlust, vätskeadministration. Klinik: Törst (turgor, urinprod, kroppsvikt), cirkulation (BT, HR, mikrocirkulation), lab (Hb, el, syra-bas). Återupplivningsvätskor: Kristalloider: NaCl, Ringer-laktat. Kolloider: Naturliga (plasma, albumin), artificiella (Dextran, succinylerat gelatin). Hypertona lösningar: NaCl, NaCl/Dextran (ResqueFlow), NaCl/stärkelse (Hyperhaess). Kristalloid Na + K + Ca ++ Mg ++ Cl Acetat Glukos Osmolalitet Ringer-glukos 73,5 2 1,15 77,8 2,5% 290 Buffrad glukos ,5-5,0% Glukos 5% Glukos med Na +, K % 730 Natriumklorid Ringer-acetat Ringerfundin , Malat Kolloid Na + K + Ca ++ Mg ++ Cl Acetat Osmolalitet Dextran-60, 3% Dextran-70, 6% Dextran-40, 10% Hur mkt vätska? Fråga pat om intag po, törst och urinprod eller andra förluster. Om lågt BT (70/30) och hög HF (110). Kan vara en svår hypoton dehydrering? 5-10% av kroppsvikt = 4-7 liter. Sedan normala vätskor 30 ml/kg = 2,1 liter. Och sedan pågående förluster = Åtminstone 1,0 liter. Totalt 7-10 liter. Använd först kristalloider men senare även kolloider. Hyperkloremisk acidos: Förändringar i syra-basstatus. Stora mängder salt (fysiologiskt, 0,9% NaCl). Kolloider (albumin, hydroxyetylstärkelse, gelatiner) bereds ofta i icke-fysiologiska lösningar Anestesiduggan Fråga 1. Du är anestesiolog och ska preopbedöma en pat som nästa dag ska genomgå en elektiv laparaskopisk kolecystektomi pga gallsten. Det rör sig om en 60-årig man som röker ca 1 pkt/d, han har tablettbeh hypertoni, hyperlipidemi och är överviktig (180 cm, 105 kg). Han klarar endast att gå två trappor pga smärta från en höft (begynnande artros). För övrigt beskriver denna korpulenta något rödmosige men gladlynte man sig själv som fullt frisk. På frågan om ev allergier svarar mannen DIF och hans yrke är miljöaktivist (åkare i sopbranschen). Aktuella lm: T Seloken ZOC 100 mg x1, T Lipitor 10 mg x1 samt Voltaren 50 mg x3 (nyligen insatt av distriktsläkaren). Han använder dessutom sporadiskt snarkskena nattetid eftersom hustrun klagar. Redogör för dina anestesiologiska överväganden inför op av denna pat, vilka riskfaktorer identifierar du? Hur skulle du vilja ASA-klassificera denna pat? Är det någon ytterligare info du saknar i det aktuella fallet/några ytterligare undersökningar du skulle vilja beställa? Riskfaktorer: Ålder, rökning (skulle kunnat utv obstruktiv lungsjd, KOL-emfysem?), övervikt, hypertoni, snarkar (risk för ofri luftväg). ASA-klass: II-III. Ytterligare info: Allergi (nekade han i sitt svar?), tidigare op/anestesier, hereditet (malign hypertoni), kan han gapa ordentligt, böja huvudet, tandstatus, sura uppstötningar, tagit sina lm? Undersök: Hb, blodgruppering, BAS-test, elektrolyter, koagulation inkl PK(INR), BT, EKG, auskultera hjärta, lungor. Klarar att gå två trappor vilket tyder på att hans kropp skulle kunna klara av generell anestesi och op. Fråga 2. Narkossk ringer från salen och meddelar att pat redan är på salen och att det är hög tid att söva. Du trycker i dig de sista kaksmulorna, stjälper i dig det sista av det ljumma automatkaffet och skyndar sedan iväg. På vägen till opsalen tänker du igenom den kommande sövningen. Hur väljer du att söva denna pat? Vilka lm använder du? Redogör för gången i sövningen, dvs i vilken ordning olika saker sker.

190 Med tanke på att det är en elektiv op och inte någon akut buk såsom ileus så har pat hunnit fasta varvid aspirationsrisken inte är förhöjd. Därför är RSI/ileussövning ej indicerat. Här känns generell anestesi (ej RSI) med intubation lämplig. Då en laparaskopisk kolecystektomi kan övergå till en öppen operation så skulle jag inte använda enbart lokal anestesi, även om en EDA säkerligen skulle kunna användas som komplement. Lm ska vara ångestdämpande, smärtstillande, sederande och muskelrelaxerande. Propofol, fentanyl, sevofluran (underhålla), midazolam, morfin. Atropin (antikolinergika), då rökare har ökad risk för salivering. Förhindrar även vagalt utlöst bradykardi. Sätt PVK, dropp, pulsoximeter, 3-lednings-EKG, CVK, artärkateter. Angör fri luftväg genom chin lift och head tilt. Preoxygenerar 3-5 min. Administrerar lm och inväntar effekt. Man skulle kunna manuellt ventilera med mask och blåsa under tiden. Se till att pats bröstkorg rör sig. När muskelrelaxerande och sederande kickat in kan man mha ett laryngoskop och pat i sniffingposition intubera. När trakealtuben är nere kan den kuffas upp med rätt kontroll av rätt tryck. Därefter kolla läget genom att auskultera buk och lungor bilateralt. Kolla andningsrörelser i bröstkorgen. Fixera därefter tuben och koppla till maskin. Fråga 3a. Du har ånyo parkerat dig i fikarummet när ssk ringer och meddelar att pat sjunker i saturation. Från att inledningsvis ha varit kring 98-99% i samband med själva sövningen är den nu nere på 90%. Ssk har dragit upp syrgasen men detta verkar inte hjälpa. Vad gör du nu? Sitter pulsoximetern ordentligt? Är pat kall om handen? Hur högt är syrgasflödet? Råder övertrycksventilering? Skulle kunna höja och invänta effekt. Kan pat ha regurgiterat och aspirerat? Kuffen är ej 100% tät. Ventrikelinnehåll kan finnas kvar trots fasta. Sug rent. Kan tuben ha ändrat läge? Inspektera bröstkorgsrörelser och auskultera lungor. Kan ev bero på blödning, lungemboli, pneumothorax. Risk för att det bildas atelektaser i lungorna och blodet shuntas förbi utan att syresättas. Ta artärblodgas och analysera ifall ev syra-basrubbning föreligger. Pat kan behöva korrigeras respiratoriskt och metabolt. Fråga 3b. Efter att ha åtgärdat problemet blir du någon timme senare uppringd av narkossk som är ganska nyfärdig med sin VUB i anestesi. Hon har löst av ssk på salen för lunch och känner inte till din pat speciellt bra. Hon berättar nu med ett stänk av panik i rösten att pat mitt under op har börjat röra vä arm samt tugga på tuben och pupillerna har vidgats bilateralt. Du hör hur kir står och skriker i bakgrunden. Vad gör du? Kan tyda på för ytligt anestesidjup/sövning. Isf ges mer sederande lm. Kan vara pga starkt nociceptivt stimulus och för dålig smärtlindring. Isf ge mer smärtstillande. Fråga 4a. Pat är färdigop. Allt gick bra (förutom den tidigare incidenten), blodförlusten var minimal och väckningen gick utan problem. Du har nu följt med pat till POP och rapporterat över pat till ssk där. Pga det ansträngda platsläget undrar hon nu hur länge pat behöver stanna på POP egentligen? Vad säger du? Redogör och motivera ditt beslut. Övervikt + snarkskena Risk för sömnapné, om stark misstanke föreligger bör pat observeras i upp till 12h. I vanliga fall gäller 3-6h. Pat ska kunna mobilisera sig senare samma dag. Dock måste pat stanna på postop tills lm-effekterna gått ur och man sett att vitalparametrarna stabiliserat sig. Fråga 4b. Innan du går påminner hon dig att ordinera vätska och smärtlindring för de närmsta 8h. Du ska också ange målvärde för timdiures, puls, BT och saturation. Målvärden: Diures (100 ml/h), puls <100, systbt >100 (120/80), sat >95% på luft. Smärtstillning: Iv. Oxykontin, morfin vb, paracetamol och NSAID som bas. Vätska: Basalunderhåll med 5%-igt buffrat glukosdropp. Ca 1L. (Ersättning för blodförlust med RingerAcetat). Fråga 5. Du är för allra första gången nattjour som anestesiolog på det stora sjukhuset. Det har hunnit bli kväll och dagens elektiva opprogram är avklarat. Iklädd din blåa smurfdräkt surfar du nu stolt som en tupp runt i huvudentrén med akutcykeln och hoppas att någon som du

191 känner ska få syn på dig. Plötsligt får du ett akutlarm på sökaren från en av sjukhusets kiravd. Du skyndar dig dit och visas in på en fyrsal av avdssk. Väl där känner du till din förvåning igen den 60-årige mannen som du hade ansvar för på op något dygn tidigare. Han är nu inte längre vare sig gladlynt eller rödmosig utan ter sig omvänt omväxlande somnolent och av och till motoriskt orolig. Ansiktsfärgen är blek. Du får fram följande status: Resp: Sat 91% med 6L O 2 på mask, AF 35/min. Cor: RR, 120/min, inga biljud. Pulm: Sidlika bronkiella, avlägsna andningsljud bilat, inga ronki eller rassel. BT: 70/40. Perifert kall. Dålig kapilläråterfyllnad. Temp 38,6. Avdssk ser påtagligt lättad ut när du har kommit och förväntar sig att du ska ta kommandot över situationen. Du tar ett djupt andetag och sätter sedan igång. Hur bedömer du pats tillstånd (använd gärna ABCD för att strukturera). Vilka delar är påverkade och vad gör du för att förbättra varje del? Hur vill du utreda? Vad kan detta röra sig om? (Ange gärna flera diffdiagnoser, så många du kommer på). Ska pat bli kvar på avd eller flyttas någon annanstans? Beroende på vad du har föreslagit för diagnoser, föreslå även lämplig beh. A: Fri luftväg föreligger, ingen halsryggsinstabilitet. B: Förhöjd AF, låg sat, avlägsna andningsljud. C: Hög puls, lågt BT, perifert kall + dåligt kapilläråterfyllnad. D: Somnolent, motoriskt orolig. E: Feber. Problem med B (förbättra ventileringen, mer syre), C (sätta två grova infarter, snabb Ringer för att få upp BT, höj fotändan för att underlätta kapilläråterfyllnad), D, E. Säkra odlingar (blod, misstänkt fokus), EKG, blodgas, blodstatus, glukos, elstatus. Septisk chock. Diff: Cirkulatorisk chock, hjärttamponad, lungemboli, hjärtinfarkt, inre blödning, anafylaxi. Flytta till IVA. Organsvikt hos pat som kan överleva med god livskvalitet. Beh: Bredspektrum-ab, RingerAcetat (vätska), syrgas, smärtstillande vb, stötta vitalfunktioner (kärlkontringerande, blod, trombocyter). Fragmin vid lungemboli. CPAP vid atelektaser Anestesiboken Preopbedömning: Tyngsta riskfaktorn för mortalitet iom op är pats tillstånd före anestesin. Penetrera hälsotillstånd och psykiskt status. Initiera ev kompletterande utredning och beh. Planlägga premedicinering, anestesiform och postopvård. I samråd med pat. Anamnes: Hereditet (malign hypertermi), tidigare sjd/anestesi/op (tål tandläkarbedövning), nuv sjd (ischemisk hjärtsjd, KOL, hypertoni, diabetes, njursjd, RA ökar risken), funktionsanamnes (klarar gå två trappor upp, klarar oftast en op), allergi, aktuella lm (betablockerare, glukokortikoider, insulinjustering, sätt ut NSAID/antikoagulantia (digitalis och diuretika behövs oftast ej)). Status: AT (inkompensationstecken, cyanos, psykiskt), hjärta (blåsljud, arytmi, takykardi, aortastenos svårt svara på BT-fall), BT (hypovolemi/hjärtsvikt, hypertoni), lungor (KOL, hjärtinkomp, pneumoni), luftvägar (nackrörlighet, gapförmåga, käkanomalier). Lab: Hb, blodgrupp, BAS-test (kolla irreguljära blodgruppsak), övrigt vb. Vilo-EKG (>60åå, misstänkt hjärtsjd), UL-hjärta (blåsljud, svikt), blodgas, spirometri, hjärt/lung-rtg. Anestesiplan: Premedicinering, trombosprofylax, övervakningsval, luftvägskontroll, anestesimetod, postopvård (smärta, illamående, kräkning). Premedicinering: Ångestdämpande och sedation (midazolam), analgesi (morfin, paracetamol, NSAID), parasympatikolys (skopolamin ej vid feber (minskad svettning tempstegring)) Preopfasta: Föda får intas fram till 6h före anestesi, klara drycker 2h. Regurgitation. Trombosprofylax: Heparinliknande preparat. Riskfaktorer för periop ventrombos: Tidigare ventrombos, familjära tromboembolitillstånd, varicer, malign sjd, inf, östrogen/p-piller, >40 år, fetma, trauma, bukkir, extrema oplägen, lång op, immobilisering, reop inom 1 mån.

192 Sammanfattning: Omsorgsfull preop utredning med optimering av pats tillstånd före anestesi och kir är det viktigaste sättet att minska risken för kompl. Den preop bedömningen syftar till att skaffa sig kunskap om pats hälsotillstånd och psykiska status, att initiera ev kompletterande utredning och beh, att planlägga premedicinering, anestesiform och postop vård och att informera pat om den kommande anestesin. En god anamnes och enkel klinisk undersökning är tillräckligt för att spåra nästan alla sjd hos pat av betydelse för anestesi och kir. Ssk viktigt är det att leta efter sjd som begränsar cirkulations- och respirationsorganen. En bra måttstock på funktionen av dessa organ är den fysiska prestationsförmågan. I allmänhet kontrolleras Hb, blodgrupp och ev förekomst av irreguljära blodgruppsak hos alla pat som ska genomgå medelstora eller större ingrepp. Övriga undersökningar ska vara riktade. Premedicinering ges ofta till pat 0,5-1h innan anestesin inleds. Anledningen är ffa att ge anxiolys, sedering, smärtstillning och/eller hämning av parasympatiska reflexer. Benzodiazepiner, opioider och paracetamol är vanliga i sammanhanget. För att undvika risk för regurgitation och aspiration av ventrikelinnehåll strävar man efter att magsäcken ska vara tom mha fasta inför anestesin. 2. Övervakning under anestesi Se att bröstkorg höjer och sänker sig synkront med andetagen. Om svårt se palp, kolla andningsblåsa. Andningsmönster + ögonkontroll avgör anestesidjup. Blek, fuktig hud pga sympatikuspådrag (hypovolemi, smärtstimuleringsstress, ytlig anestesi). Rosig, varm hud pga koldioxidretention pga hypoventilation. Cyanos ses läppar, ytteröron, ögonlockens insida, slemhinnor, nagelbäddar. Auskultation Perkussionston Diagnoser Pipande ljud Normal Bronkkonstriktion, obstruerad luftväg Rassel på endast inspiriet Normal/dämpad Inkompensation Rassel på inspirium + exspirium Normal Sekret Nedsatta andningsljud Normal/dämpad Atelektas, svår bronkkonstriktion, tubdislokation Ensidigt nedsatta andningsljud Hypersonor på samma sida Pneumothorax Pulsoximetri: Uppskatta syrehalt i artärblod utan blodprov. Upptäcka förändringar innan cyanos. Tekniken kallas fingerpletysmografi (registrering av pulssynkrona blodvolymförändringar i artärer mha ljus, syrerikt blod = klarrött, syrefattigt = blått). Syresat >95% är normalt. Säger dock ej mkt om hur effektiv syretransporten ut i kroppen är då även HMV spelar in. Låg syresat: Låg syrgashalt i inandningsluft, nedsatt minutventilation, blodshuntning (atelektaser). Registrerar utgångsvärde hos lungsjuka. Fördröjning. Mätning störs av kroppsrörelser, ljus utifrån, hypotermi/perifer vasokonstriktion, kolmonoxidförgiftning, metylenblåttinfusion. Koldioxidmätning: I utandningsgas. Mäter endtidalt CO 2. PaCO 2 beror på minutventilationen. 4,5-6,0 kpa. Stigande vid hypoventilation, sjunkande vid hyperventilation. Krav vid laparaskopi. Skillnad mellan endtidalt CO2 och PaCO 2 vid obstruktiv lungsjd. Puls: Kännbar a radialis tyder på sysbt >60. Takykardi pga stegrat sympatikustonus pga hypovolemi, nociceptiv stimuleringsstress eller för ytlig anestesi. Bradykardi pga betablockerare, vagal stimulering vid svår smärta, illamående eller ögonkir. Plötslig arytmi pga hypoxi/hyperkapni, beh med syrgas och ökad ventilation. BT: Invasivt med artärkateter eller icke-invasivt med BT-manschett. Var 5:e min. Om puls ej kan kännas kan stetoskop/pulsoximeter vara till hjälp. EKG: Kontinuerlig övervakning. Arytmi, ischemi. 3 eller 5 avledningar. Perifer venkateter (PVK): Tillföra lm och vätska, blodprovtagning. 0,8 mm vuxna vid enklare ingrepp, upp till 1,7 mm vid större ingrepp. Flödet ökar med radien upphöjt till 4. Handrygg, underarm, armveck. Ej v cephalica vid tumbasen pga användning vid dialysbeh. 1. Pat liggande. Utrustning fram. Barn och stickrädda ska ha EMLA minst 1h innan. 2. Venstas mha BT-manschett, desinficera med klorhexidinsprit. 3. Katetern i ena handen. Andra handens tumme placeras distalt om insticksstället och sträcker pats hud lätt.

193 4. In med nålspets strax vid sidan om kärlet. För in med bestämd rörelse i kärlet. När mandrinspetsen kommit in i kärlet ses blod backa tillbaka i mandrinen. Avancera då försiktigt in med nålspetsen ytterligare några mm för att vara säker på att även plastkatetern kommit in i kärllumen. 5. Håll mandrinen stilla i förhållande till huden och trä plastkatetern över mandrinen, in i kärlet. Det brukar nu backa upp blod även i katetern. 6. Innan mandrinen avlägsnas helt från kanylen släpps stasen. Mandrinen tas bort och katetern pluggas igen med ett plastlock. Fäst noggrant med tejp. Tänk på att katetern kan ses som pats livlina om lm eller vätska snabbt skulle behöva ges! 7. Spola igenom katetern med koksaltlösning. Kontrollera då också att katetern ligger rätt det ska gå lätt att spruta in, inte göra ont och inte bildas subkutan kvaddel av koksaltlösning. Intraarteriellt gör det oftast ont när man sprutar. Tiopental kan intraarteriellt/subkutant ge upphov till nekroser. Tromboflebit lindras med antikoagulantiakräm. Låt ej katetern sitta på samma ställe >1-2d. Central venkateter (CVK): I stor intratorakal ven. V jugularis, v subclavia, v femoralis. Infusion av retande lm och vätskor som cytostatika och koncentrerade glukoslösningar. Snabbare utspädning. Venprovtagning. Hemodynamisk övervakning (mäta CVP, norm 5-10). Kompl: Inf-risk, främmande material, trombos, emboli, svåra blödningar, pneumothorax. Lungrtgkontroll av läge. Tippa huvudet ned för att undvika luftemboli. Högt CVP: Övervätskning, högerhjärtsvikt, backwaird failure. Port-a-Cath: Distal ände i torakal ven, andra änden mynnar i en liten dosa som op in under huden. Vid långvarig/återkommande beh med preparat som ges i CVK. Artärkateter: BT-mätning, blodgasanalys. A radialis på icke-dominant sida. Ej ändartärer! HMV. Temp: Via örat, matstrupen, urinblåsan, ändtarmen. Anestesidjup: Minnen av opupplevelser (awareness). Uppskattas mha andningsmönster, autonoma reflexer. Sammanfattning: Respiration och cirkulation påverkas ofta neg av anestesi och kir. För att kunna sätta in åtgärder innan pat får bestående skador måste respiration och cirkulation övervakas noga. Inspektion av hudfärg och andningsrörelser, palp av hud och puls, lungauskultation, BTmätning samt pulsoximetri är viktigast vid övervakningen. Pulsoximetri mäter hemoglobinets syresaturation vilken avspeglar blodets syresättning i lungorna. Syresaturationen sjunker vid låg syrgashalt i andningsgasen, shuntning av blod i lungorna samt vid nedsatt minutventilation. Koldioxidhalten kan mätas i utandningsluften, och vid slutet av utandningen avspeglar halten det arteriella partialtrycket av koldioxid. Koldioxidhalten i utandningsluften stiger vid hypoventilation och stegrad metabolism. Halten sjunker vid hyperventilation, lungembolisering och hjärtstopp. Genom att upprepat mäta pulsfrekvens och BT upptäcks viktiga cirkulatoriska förändringar under anestesi, t.ex. hypovolemi, för ytlig anestesi eller nociceptiv stimulering. En PVK för tillförsel av lm och vätska sätts i regel innan anestesin inleds. En CVK har spetsen i en stor ven intratorakalt. Den kan användas för att ge kärlretande lm och vätskor samt för att mäta CVP. Mha artärkateter kan BT mätas kontinuerligt och upprepade prover för blodgasanalys lätt tas. Undertemp, hypotermi, uppkommer lätt under anestesi varför kroppstemp måste övervakas noga. 3. Luftväg och andning Medvetslös person har förlorat skelettmuskeltonus. I ryggläge kan slapp tunga + mjuk gom falla ner mot svalgets bakvägg. Risk för ofri luftväg. Vid partiell obstruktion är tillståndet analogt med snarkning. Vid total obstruktion kommer inte lungorna att fyllas med luft i samband med inandningen. Diafragmamuskulaturen kontraheras ändå thoraxundertryck. Thoraxomfånget minskar då i samand med inandning (istället för att vidgas) paradoxala andningsrörelser (buken vidgas som vanligt vid inandning). Leder till hypoxi och hyperkapni. Luftvägen måste frias! Tillvägagångssätt:

194 Framstupa sidoläge: Dock svårt att beh i detta läge! Huvudet böjs bakåt (head tilt) och underkäken förs fram (chin lift). Alt öppna pats mun genom att trycka på hakspets med tummarna, lyft därefter fram hela underkäken genom att lyfta upp bakom käkvinklarna, stäng munnen med bibehållet lyft bakom käkvinklarna (jaw thrust). Alt ta tag i underkäkens alveolarutskott mha tummen införd i munnen (jaw lift). Svalgtub: Styvt böjt rör som förs in i munnen och som håller fram tungan samtidigt som luft tillåts passera genom röret. Måste ligga mot tungbasen kräkreflex vid otillräckligt anestesidjup. Nästub/kantarell: Mjukt plastmaterial, slang snedskuren i ena änden och krage i andra. Smörj med lokalbedövningssalva och för in i ena näsborren. Kan tolereras även av vakna personer. Trakeal intubation: Lång slang som leder andningsluft förbi hela svalget ända ner i trakea. Säkrare vid medvetslöshet hos pat med svårhanterad luftväg. Kuff tätar mot trakealväggarna, vilket tillåter övertrycksventilation och minskar risk för att saliv, regurgiterat maginnehåll, främmande kroppar, aspireras ned i lungorna. Kan föras in oralt eller nasalt. Hjälp av direkt laryngoskopi (stressande, kräver medvetslöshet och nociceptionhämning, muskelrelaxation) eller fiberbronkoskop (fiberintubation, på vakna, sederade pat under slemhinneanstesi). o Laryngoskopi: Preoxygenering. Sniffingposition (övre delen av halskotpelaren böjs bakåt samtidigt som kudden böjer nedre delen av halskotpelaren framåt). Förs ned i hö mungipa, sidoväggen för tungan åt vä. Laryngoskopbladets spets kan placeras i den grop som bildas mellan epiglottis och tungbasen. Genom att lyfta laryngoskopet i handtagets längsriktning lyfts tunga och epiglottis uppåt varvid larynxingång och stämbandsöppning kan iakttas. Trakealtuben kan då föras ner i trakea varefter kuffen blåses upp (ej för mkt trycknekrosrisk) enl kufftrycksmätare. Yttersta tubdelen kopplas till system för konstgjord andning. Tubens trakealäge verifieras genom mätning av utandad koldioxidhalt. Lyssna över lungorna ute i axillerna och observera thoraxrörelser under andningen. Ibland hamnar tuben för långt ned (i hö huvudbronk) varvid andningsljud endast hörs på hö lunga. Inga andningsljud tyder på tub i esofagus. Ledare och Magills tång kan underlätta processen. Kontrollerad tub på plats fixeras med tejp och bitblock. Rensug före extubation! Larynxmask: Mellanting mellan svalgtub och trakealtub. Djupt sövd pat. Yttre del kopplas till andningssystem, inre del mynnar strax ovanför larynxingången och passerar ej stämbanden till skillnad från trakealtuben. Inre delen har en kuff som tätar och möjliggör övertrycksventilation. Skyddar ej mot aspiration, vilket trakealtuben gör. Alternativ i akuta situationer. Kontrollerad ventilation: Vid skallskador, höggradig muskelavslappning. Andningsgas mha övertryck pressas ned i pats lungor. Ofri luftväg luft i esofagus/ventrikel regurgitation aspiration. Intubation absolut säkrast. Andning styrs mha färg på hud, läppar, nagelbädd, arteriell syresaturation, koldioxidhalt i utandningsluft, artärblodgasmätning, Vid spontanandning räcker administration av andningsgas via en mask som hålls tätt mot mun och näsa. Luftväg hålls samtidigt fri manuellt eller mha svalgtub eller nästub. Eller alternativt larynxmask eller trakealtub. Sammanfattning: Hos medvetslösa pat faller tungan ofta ner mot bakre svalgväggen och stoppar flödet av andningsluft. Enklaste sättet att skapa fri luftväg är framstupa sidoläge. Om detta inte är möjligt kan fri luftväg skapas genom att böja huvudet bakåt och föra fram underkäken. Svalgtub, nästub eller larynxmask kan underlätta luftens fria passage. Trakeal intubation där luften leds via en slang ner i trakea är ett säkert sätt att hålla luftvägen fri, men själva intubationsmanövern är svår för den otränade. Om pat kan ventilera lungorna utan assistans, spontanandning, kan andningsgas administreras via en mask, larynxmask eller trakealtub. Om andningen måste assisteras eller tas över helt, kontrollerad ventilation, är trakeal intubation det säkraste sättet att hålla luftvägen fri och förhindra aspiration.

195 4. Narkosapparaten Mha narkosapparaten kan man kontrollera sammansättningen av pats inandningsgas, ge konstgjord andning samt återanvända narkosgaser. Syrgas, lustgas och andningsluft förvaras vid övertryck i behållare i anslutning till narkosapparaten eller i en större anläggning (centralgasanläggning). Lättflyktiga inhalationsmedel förgasas och doseras i särskilda förgasare. Den färdiga blandningen av andningsgas kallas färskgas. I andningssystemet återanvänds anestesigaserna samtidigt som färskgas tillförs och koldioxid tas om hand i en koldioxidabsorber. Det är viktigt att regelbundent kontrollera tätheten i gasförvaringssystemet och narkosapparaten. Inför anestesi ha alltid tillgång till en sug för att kunna rensa svalg och tuber. 5. Periop vätsketillförsel vid elektiv kir För lång fasta är dåligt. Dehydrering BT-fall Cerebral/kardiell ischemi infarkt. Uttömda glykogendepåer försämrad sårläkning och immunförsvar. Om ej kan äta ges Na-haltigt glukosdropp. Näringsdrycker. (Par)enteral nutrition om gravt malnutrierad, elstatus. Vätskeförlust: Urin, svettning, perspiratio insensibilis (förlust via utandningsluft och avdunstning från kroppsytan, 12 ml/kg/dag). Feber ökar förlusterna. Normal avföringsförlust motsvarar den vattenvolym som bildas endogent vid metabolismen. Fastande frisk vuxen ges 30 ml vätska/kg/dag. Vid feber ml/grad förhöjd temp. Vätskebalans följs med kroppsvikt, CVP, lab (Hb, EVF, Na, K), mätning av tillförsel/förlust av vätska. Diures 1 ml/kg/h. Na och K vid kortvarig parenteral vätskebeh. Kan pat ej tillgodogöra sig enteral nutrition efter 3d bör total parenteral nutrition övervägas. Då tillförs glukos, aminosyror, fett, vitaminer, elektrolyter, spårämnen. Underhållsvätska: Ges för att täcka det normala behovet vätska. Ersätter noramala förluster av hypoton vätska, varför glukos 25g/l med 70 mmol Na/l är lämpligt. Lägre konc av elektrolyter än plasma. Basalt dagsbehov glukos 150g. Na 1 mmol/kg/d, K 0,5. Infunderas i jämn takt över dygnet. Undvik snabbinfusion av glukoshaltiga lösningar pga hyperglykemi och dålig volymexpanderande effekt. Ersättningsvätska: Ska efterlikna patologiskt förlorad vätska. Plasma/tarmsaft ersätts med RingerAcetat. Magsaft ersätts med isoton natriumklorid. Vätska förloras via opsår, vävnadsskada infl kapillärläckage till interstitiella rummet ödembildning. Själva anestesin, ssk vid komb av generell och EDA vasodilation, lågt BT. För undvika orimligt stor vätsketillförsel ges ev infusion med vasokonstringerande/inotropa lm (dopamin) för att motverka BT-fallet. Kan användas för temporär volymexpansion vid BT-fall, kolloida lösningar ger dock snabbare och effektivare restitution av blodvolymen och hypovolemi. Då diures ev minskar pga ökad ADH-sekretion undviks K-tillförsel under op för att förhindra hyperkalemi (hjärtarytmier). K kontrolleras vb. Stress med hög sympatikustonus i samband med op medför viss grad av glukosintolerans. Blodersättning: Autotransfusion tillämpas alltmer. Postop vätskebeh: Bassalt vätskebehov och total volym av förluset jämförs med klinsika tecken (perifer genomblödning, diures, puls, BT, töst, CVP). Efter stora kir ingrepp ökar pat ofta flera kg i vikt pga vätskeextravasering (infl ödem) nedsatt lungfunktion med nedsatt syreupptag, obstruktivitet, lungödem. Försämrad anastomosläkning. Diuretika postop. Postop glukos 50 g/l som underhållsvätska, RingerAcetat som ersättningsvätska resten av opdygnet. Sammanfattning: Förebygg preop dehydrering och svält. Hypoton underhållsvätska ges iv för att ersätta normala, fysiologiska vätskeförluster via urin, svett och perspiratio insensibilis. Ersättningsvätska ges för att täcka patologiska vätskeförluster. Iv given ersättningsvätska bör elmässigt likna den förlorade vätskan.

196 Vid ett operativt ingrepp förloras vätska via opsåret. Förlustens storlek beror av ingreppets art och optid. Under op följs vätskestatus genom mätning av BT, puls, diures, CVP, Hb, EVF, Na, K. Blodförluster mäts noggrant under op. 6. Anestesiologisk farmakologi Inhalationsmedel: Generell anestesi består av komponenterna medvetslöshet (sömn), hämning av smärtreflexer (analgesi) samt muskelrelaxation. Alla dessa tre komponenter kan visserligen åstadkommas med inhalationsmedel, men viss kirurgi kräver mer muskelrelax. Ett iv muskelrelax medel måste då läggas till. Inhalationsmedlen eter, kloroform och lustgas (N 2 O) var de första anestesimedlen. Lustgas används fortfarande som bas i generella anestesier. Eter och kloroform har ersatts med halogenerade anestesimedel som halotan, isofluran, desfluran och sevofluran. Ett idealt inhalationsmedel ska vara icke-explosivt, ge snabbt och behagligt insomnande, vara lätt styrbart, ge snabbt uppvaknande fritt från obehag och sakna biverkningar. Ett sådant medel finns ännu inte, men varje nytt medel som introduceras kommer allt närmare. Verkningsmekanismen för inhalationsgaserna är ännu inte klarlagd trots många års intensiv forskning. Enligt en modern hypotes skulle halogenerade anestesigaser kunna aktivera centala inhiberande GABA A-receptorer basalt i hjärnan och på så sätt minska aktiviteten i det noradrenerga neuronala system som normalt styr individens vakenhet/sömn-relation. Inhalationsmedlens potens beskrivs som MAC (minimum alveolar concentration), som är den alveolära koncentration av gasen som krävs för att 50% av en grupp människor inte ska röra sig när kirurgen lägger hudsnittet. 1,15-1,2 x 1 MAC behövs för kirurgisk anestesi. Ett medel med hög potens har lågt MAC-värde och vice versa. Inhalationsmedlen har en unik farmakoknetik. För fullgod anestesi krävs ett visst partialtryck av löst gas i hjärnan. Detta partialtryck byggs upp successivt under induktionen; först i alveolerna, sedan i artärblodet och därefter i hjärnan. I praktiken är gasens löslighet i blod den faktor som mest påverkar insomnings- och uppvakningshastigheten. Partialtrycket i blod byggs snabbast upp med medel med låg löslighet i blod (mindre gas behöver lösas i blodet innan partialtrycket stiger). Lustgas, desfluran och sevofluran är sådana och ger snabbare induktion och uppvakning och bättre styrbarhet än halotan och isofluran, som har större löslighet i blod. Isofluran och desfluran retar slemhinnorna i andningsvägarna. Därför används de inte för induktion på mask och ges först efter en sömngivande iv inj. Sevofluran och halotan kan däremot användas för maskinduktion, sevofluran även på vuxna. Med undantag för lustgas metaboliseras en liten andel av inhalerad gas i levern. Halotan är misstänkt för att under vissa betingelser omvandlas till levertoxiska metaboliter. Motsvarande tycks inte gälla för de andra halogenerade medlen. Halotan och isofluran är på väg ut ur kliniken där desfluran och sevofluran är väl etablerade. Desfluran Låg löslighet i blod Retande Stimulerar sympatiska nervsystemet, höjer puls, kan ge benigna arytmier Sevofluran Låg löslighet i blod Inte retande, kan användas för induktion på mask Kan bilda njurtoxiska ämnen i kontakt med CO 2 -absorbermassa Iv anestesimedels farmakokinetik: Iv inj av anestesimedel ger ett snabbt tillsag och en relativt förutsägbar effektduration. Effektdurationen bestäms av omfördelnings-, metaboliserings- och utsöndringshastigheterna. En del av den mängd lm som inj iv omfördelas från blodet till andra vävnader. Vid metaboliseringen görs lm vattenlösligt och vanligen inaktivt, varefter det oftast utsöndras med urinen. Vid upprepad dosering av ett lm där effektdurationen huvudsakligen beror på omfördelning ackumuleras lm i kroppen, varvid effektdurationen kan förlängas.

197 Induktionsmedel: Propofol vanligast. Iv induktionsmedel ges för sedering, induktion och underhåll av anestesi. De allvarligaste biverkningarna utgörs av andningsdepression och BT-fall varför induktionsmedlen bör användas med försiktighet av den ovana. Propofol ger ett snabbt (<1 min) och behagligt insomnande. Eftersom medlet inte ackumuleras används det också för att underhålla medvetslöshet och för sedering. Effekt klingar av på 10 min. Tiopental är en barbiturat och effekterna liknar i många avseenden propofol. Pga ackumuleringsrisken används tiopental ffa för att inducera medvetslöshet. Medvetslösheten underhålls vid längre ingrepp mha andra medel. Benzodiazepinpreparatet midazolam används ffa för premedicinering och sedering. I lägre doser är påverkan på respiration och cirkulation ringa. Midazolam ger ofta en uttalad anterograd amnesi under ca 1h efter inj. Ketamin stimulerar sympatikus och ger därför sällan BT-fall. Respirationen påverkas också mindre än av de andra induktionsmedlen. Därtill har ketamin en analgetisk effekt. Ketamin används vid induktion och underhåll av anestesi i akuta situationer. Användningen begränsas av mardrömmar och hallucinationer, ffa i samband med uppvaknandet. Analgetika: Det nociceptiva systemet överför budskap om hotande eller manifest vävnadsskada. Aktiviteten resulterar i motoriska skyddsreaktioner (avvärjningsreaktioner), neuroendokrina reaktioner (sympatikuspådrag, kortisolfrisättning) samt smärtupplevelse. Från smärtreceptorerna, nociceptorerna, fortleds de nociceptiva signalerna dels i snabba A- deltafibrer som ger en distinkt, vällokaliserad smärtupplevelse, dels i långsammare C-fibrer som ger en diffus, molande smärtupplevelse. I ryggmärgen resulterar nociceptiva impulser i sensitiseringsprocesser, bl.a. utvidgning av smärtområdet och ökad intensitet i smärtupplevandet. Opioiderna hämmar nociceptionen genom att binda till opioidreceptorer i hjärnstammen och ryggmärgen. De ger en dosberoende minskning av ventilation. Opioideffekten kan brytas genom tillförsel av en myreceptorantagonist, naloxon. Paracetamol används som bas-lm inom bl.a. postop smärtlindring. Den analgetiska effekten är svag och medlet kan i höga doser vara levertoxiskt. Paracetamol har additiva effekter med övriga analgetika. NSAID-preparat hämmar enzymet COX och därmed bildningen av PG. NSAID har antiinfl egenskaper och är effektiva ffa vid rörelseutlöst smärta. Användningen begränsas av risk för påverkan på kardiovaskulära systemet, lung- och njurfunktion, samt pga postop blödningsbenägenhet. Periop analgetikabeh dämpar det neuroendokrina stressvaret, förbättrar den postop rehab och minskar den postop komplfrekv. Preop Intraop Postop Opioider Inhalationsanestetika + Lokalanestetika Ketamin + Paracetamol + NSAID + Sekundära analgetika Opioider: Fentanyl, rapifen, sufenta, ultiva, ketogan, oxynorm, naloxon. Smärtlindring: Ketamin, paracetamol, diklofenak/voltaren, toradol. Neuromuskulärt blockerande medel: Neuromuskulärt blockerande medel (NMB) används under generell anestesi för att åstadkomma muskelavslappning i samband med intubation och kir. NMB påverkar inte sensoriska funktioner och får enbart ges till pat med ett adekvat anestesidjup.

198 Suxameton, ett ultrakortverkande depolariserande NMB, används i situationer där risk för aspiration av maginnehåll till luftvägen föreligger. Icke-depolariserande NMB är mer långverkande och används för intubation vid elektiv kir och för underhåll av kir blockad. En icke-depolariserande blockad reverseras vid kirs avslutning med en komb av en kolinesterashämmare och ett antikolinergikum (neostigmin-glykopyrron). Nervstimulatorn är ett viktigt komplement till den kliniska bedömningen av muskelkraften. Muskelblockaden bör alltid utvärderas med en nervstimulator för att minska risken för restkurarisering. Återhämtningen utvärderas genom respiratoriska variabler som tidalvolym, AF och andningsmönster samt genom reaktioner på svalgsugning. Depolariserande Icke-depolariserande Anslagstid sek >60 sek Fascikulationer + Ungefärlig duration 5-10 min >25 min Reversering Kolinesterashämmare Biverkningar Muskelsmärta, arytmi, hyperkalemi, malign hypertermi Restkurarisering NMB: Celokurin, mivakron, nimbex, norkuron, esmeron. Lokalanestesimedel (LA): Lokalbedövningsmedel motverkar att Na-permeabiliteten i samband med membrandepolarisering ökar. Därmed minskar excitabiliteten och impulspropageringen försvåras. I sur miljö, t.ex. infekterade områden, försvåras transporten av LA in i nervcellerna och effekten blir sämre. Vasokonstriktortillsats, t.ex. adrenalin, minskar absorptionen av LA från deponeringsplatsen vilket förlänger effekten. Överdosering eller intravaskulär inj av LA kan medföra livshotande toxiska reaktioner från CNS (först excitation: berusningskänsla, stickningar i tunga och läppar, synstörningar, öronsus; senare: kramper, koma samt andnings- och cirkulationskollaps) och från hjärtat (ventrikulära arytmier, ventrikelflimmer). När LA ska användas måste man vara förberedd på att beh ev toxicitet: beh kramper med benzodiazepiner eller barbiturater, kontrollera ventilation, understödja cirkulationen med iv vätska samt kunna utföra avancerad hjärt-lungräddning. LA: Markain, xylokain, EMLA, rapydan, karbokain, chirokain, citanest, narop. 7. Regional analgesi Vid regional analgesi (lokalbedövning, regionalanestesi) används lokalanestesimedel för att ge pat smärtfrihet under och efter kir ingrepp. Ytanalgesi, infiltrationsanalgesi, iv regional analgesi, perifer nervblockad, central nervblockad. Mindre påverkan av medvetandegrad och andningsfunktion än vid generell anestesi. Bättre dämpning av neuroendokrint stressvar som utlöses av kir trauma. Regional analgesi med kateterteknik medger långvarig och effektiv postop smärtbeh. Postop morbiditet avseende risk att utv DVT, tromboembolistiska kompl, lunginfl och hjärtinfarkt mindre hos högriskpat. Regional analgesi och generell anestesi kan ofta kombineras. Ångestdämpande lm, snabbverkande analgetikum (alfentanil), sederande lm (midazolam). Ytanalgesi: LA direkt på hud/slemhinna. EMLA-kräm. Inför venkanylering och rensning av ytliga bensår. Täcks med ocklusionsplåster. Bör sitta kvar min. Lidokain i aerosolbredning vid esofagoskopier och bronkoskopier. Gelberedning vid uretrakateterisering och v-sondnedläggning. Infiltrationsanalgesi: LA injiceras i anslutning till den vävnad som ska bedövas. Kräver relativt stora doser, enkel, främst vid mindre kir ingrepp. Komplement till generell anestesi vid större hudkir. Ingen effekt i subkutis som saknar nociceptiva nervfiberändar. Man kan postop kontinuerligt infundera lokalanestesimedel mha katetrar/pumpar. Intravenös regional analgesi (IVRA, Bier-blockad): Intraop analgesi vid extremitetskir. Speciellt lämpad för ortopediska ingrepp på underarm och hand. Efter venkanylering i den extremitet som ska bedövas hålls extremiteten eleverad i 5 min för att tömma venerna. Blodtomt fält uppnås genom att linda cirkulärt med elastisk binda, varefter en proximalt placerad BT-manschett blåses upp. Därefter

199 injiceras LA i kanylen. Anslagstid 3-5 min. Släpps blodtomheten för tidigt, inom min efter inj, finns risk för systembiverkningar. Perifer nervblockad: LA inj nära perifera nerver/nerplexa. Femoralisnervblockad, interkostalblockad, axillarisblockad, paravertebralblockad, TAP. Genom en perifer nervstimulator där elektrisk stimulering framkallar parestesier eller ryckningar inom resp nervs innervationsområde, kan korrekt nålläge verifieras och anläggandet av blockaden underlättas. Central nervblockad (ryggbedövning): Ingrepp i thorax (esofaguskir) och buk (större ventrikel-, kolon-, rektum- eller blåskir), ortopediska ingrepp i nedre extremiteterna. Ryggmärgen slutar på L1- nivå. Lig flavum viktig identifieringsstruktur. Koagulationsrubbningar är en absolut kontraindikation. Försiktighet vid ateroskleros, diabetes. Epiduralt hematom nervrotstryck cauda equinasyndrom. MR! Måste beh neurokir <12h. Inf i stickrummet, neurologisk sjd är kontraindikationer. Epidural analgesi (EDA): LA inj utanför duran. Ingrepp i perineum och på genitalia externa. Pat vilar sittande med överkroppen mot en kudde placerad på låren. En assistent placerad framför pat fungerar som stöd. Höftflexion och framåtlutning minskar ländlordosen vilket ökar avstånden mellan spinalutskotten. Interstitiet mellan 4-5:e lumbalutskottet identifieras mha en linje som dras mellan båda sidornas crista iliaca. Hudtvätt med aseptisk lösning, munskydd, sterila handskar. Efter infiltration med LA av hud och underhud införs den mandrinförsedda epiduralnålen i medellinjen i det valda interspinala interstitiet med spetsen riktad något kraniellt. Efter att spetsen kommit in några cm under huden avlägsnas mandrinen och en spruta, halvfylld med fysiologisk koksaltlösning påmonteras. Under stadigt tryck avanceras nålen i sagittalplanet. Interspinalligamentet utgör elastiskt motstånd. Lig flavum ger ett mkt hårt motstånd mot inj. När nålspetsen passerar lig flavum minskar kolvtrycket momentant ( loss of resistance ) till ett motstånd jämförbart med iv inj. Epiduralrummet är identifierat och sprutan avmonteras. Katetern förs igenom nålen 3-4 cm in i epiduralrummet, varefter nålen försiktigt backas ut. Epidural dos av LA inj i ven kan ge allvarlig systemtoxisk reaktion. Samma dos intratekalt mkt utbredd spinal blockad med risk för andningsstillestånd och cirkulationskollaps (total spinal). Epiduraldos av LA är 3-4x en intratekal dos. Katetern testas för backflöde av blod/likvor varefter testdos 3 ml LA med adrenalin ges. Vid intravasal placering observeras kraftig omedelbar pulsstegring. Intratekalt ses snabbt progredierande sensibilitets- och motorpåverkan motsvarande intratekal analgesi. Epiduralt tillfört LA medför segmentell blockad av nervrötterna. Oftast vid op på nedre kroppshalvan. Utbredningen beror på inj-nivå och volym. 1,5 ml LA per segment. Analgesins utbredning testas före kir med isbit. Påfyllnadsdos möjlig. Anslagstid 20 min, duration 120 min. Blockaden medför segmentell dilation av resistans- och kapacitanskärl BT-fall + kompensatorisk takykardi. Motverkas genom iv vätska (RingerAcetat) eller kolloida lösningar, höjd fotända (Trendelenburg) samt små doser av lm med alfa1-receptorstimulerande effekt (efedrin, noradrenalin). Kontinuerlig epidral tillförsel, via pumpsystem, av låga doser LA och opioider (morfin, sufentanil) används för postop smärtbeh. Kräver noggrann övervakning av cirkulation, andning och neurologisk funktion. Intratekal/spinal analgesi (ITA): LA injiceras innanför duran. Endosinj. Ingrepp nedre kroppshalva. Duration lidokain 60 min, bupivakain min. Lågdosmorfin kan anv som kompl till generell anestesi vid större övre bukkir ingrepp. Tunnare än epiduralnålen. Spetsig nål, till skillnad från epiduralens trubbiga och rundade som ej vill sticka hål på duran. Aldrig punktion ovan L2-nivå! Sittande pat, backflöde av likvor, efter 2-3 ml LA (bupivakain 5 mg/ml) dras nålen och pat återgår till liggande ställning. Anslagstid 5 min, sympatikolysen med BT-fall kommer betydligt snabbare. Snabb vätsketillförsel, påbörjad före anläggandet, samt tillförsel av vasopressorsubstans är viktiga för att undvika hypoperfusion av CNS, hjärta och njurar. Låga doser sederande lm under ingreppet. 1-2L syrgas per min via näskateter för motverka uppkomst av hypoxemi. Postspinal huvudvärk (PSH) vanligt, ortostatisk, ffa yngre. Likvorläckage genom durahålet till epiduralrummet + lokal retning. Även koffeinbrist kan ge huvudvärk. Besvärande PSH kan beh med extra tillförsel av iv vätska under ett kortvarigt planläge. Ev blood patch (10-15 ml autologt blod epiduralt). Multimodalt behkoncept: Noggrann preop info till pat, begränsad preop fasteperiod med po kolhydrattillförsel före op, epidural, generell anestesi med ultrakortverkande lm, minimalt invasiv kir,

200 restriktiv intraop vätsketillförsel, tidigt intag av vätska och mat efter op, snabb mobilisering. Förbättrar postop rehab, minskar vårdtid och komplfrekvens. Kompl: Lunginfl, trombos, hjärtsvikt, inf, paralytisk ileus, långvarig smärta. Sammanfattning: Regional analgesi påverkar medvetandegrad och andningsfunktion mindre än generell anestesi. Regional analgesi dämpar det neuroendokrina stressvaret på kirurgi bättre och medger en effektivare postop smärtlindring än generell anestesi. Regional analgesi kombineras ofta med iv sedering eller generell anestesi. Vid ytanalgesi appliceras lokalanestesimedel direkt på hud eller slemhinna. Tekniken kan t.ex. användas för att reducera obehag i samband med venkanylering, esofagoskopier, bronkoskopier och uretrakateterisering (slemhinneanalgesi). Vid infiltrationsanalgesi injiceras lokalanestesimedlet i anslutning till den vävnad som ska bedövas. Tekniken lämpar sig ffa för mindre ingrepp i hud och underhud. Vid iv regional analgesi (Bier-blockad) appliceras en manschett kring överarmen, uppblåst till över artärtrycket. Därefter injiceras lokalanestesimedel iv i armen. Tekniken lämpar sig för ingrepp på hand och underarm. Vid perifer nervblockad, t.ex. interkostal- och axillarisblockad, deponeras lokalanestesimedel i anslutning till perifera nerver eller nervplexa. Pat blir då bedövad i nervens/nervplexus utbredningsområde. Vid epidural analgesi tillförs lokalanestesimedel genom en tunn kateter placerad med spetsen i epiduralrummet. Detta ger en segmentell blockad av nervrötterna. Innan lokalanestesimedel injiceras genom en epiduralkateter måste behandlaren förvissa sig om att den inte ligger intravasalt (toxiska reaktioner) eller intratekalt (mkt utbredd blockad). Vid intratekal ( spinal ) analgesi injiceras lokalbedövningsmedlet via en tunn nål i det lumbala likvorrummet. Injektionen ger en omfattande sensorisk och motorisk blockad i nedre kroppshalvan. Postspinal huvudvärk är en vanlig komplikation till intratekal analgesi och lumbalpunktion. Den framprovoceras i upprätt ställning och kan försvåra den postop mobiliseringen. Epiduralt hematom är en fruktad komplikation till epidural och intratekal analgesi. Hematomet trycker på nervrötter och/eller ryggmärg vilket ger bortfallsymtom, sk cauda equinasyndrom. Diagnosen verifieras med MR och kir beh måste sättas in inom 12 h för att inte permanenta neurologiska skador ska uppkomma. Vid både epidural och intratekal analgesi blockeras sympatiska fibrer, vilket ger dilation av resistans- och kapacitanskärl. Följden blir BT-fall och kompensatorisk takykardi. Detta motverkas genom att volym och/eller alfa-adrenoreceptrostimulerande lm tillförs. Ett multimodalt program med preop information, begränsad fasteperiod, epidural analgesi, ultrakortverkande lm, minimalt invasiv kir, restriktiv vätsketillförsel, tidigt po födointag efter op och snabb mobilisering förbättrar den postop rehabiliteringen, minskar vårdtiden och den postop komplfrekv. 8. Anestesi i praktiken Anestesilm används ffa för att: Sedera eller ge medvetslöshet. Hämma nociception (dvs smärtsensationer och smärtreflexer). Ge muskelrelaxation. Medvetslöshet/sedering Hämning av nociception Muskelrelaxation Lättflyktiga inhalationsmedel (låg dos) Lättflyktiga inhalationsmedel (medelhög dos) Lättflyktiga inhalationsmedel (hög dos) Propofol Lustgas Depolariserande muskelrelaxantia Tiopental Opioider Icke-depolariserande muskelrelaxantia Midazolam Lokalanestetika Ketamin Ketamin Muskelrelaxation måste alltid kombineras med medvetslöshet!

201 Balanserad anestesi: Lm ur olika grupper kombineras. Synergi leder till att dosen av varje enskilt lm kan minskas och biverkningarna reduceras. Läkemedel Propofol Fentanyl Rokuron Sevofluran Lustgas Effekter Inducerar medvetslöshet Hämmar nociception Muskelrelaxation Underhåller medvetslöshet, hämmar i viss mån nociception, potentierar muskelrelaxande effekt av rokuron Hämmar nociception samt potentierar effekten av sevofluran Narkosstadierna: Effekt (narkosdjup) beroende av plasmakoncentration. Andning, cirkulation, blinkreflex, ljusreflex. Stadium I Inledningsstadiet: Från fullt medvetande till medvetandeförlust. Tankeverksamhet och orientering till tid och rum störs/upphör. Smärtupplevandet är avtrubbat och smärre ingrepp såsom repositioner kan utföras. Andningen är regelbunden, cirkulationen minimalt påverkad, blink- och ljusreflexer bevarade. Stadium II Excitationsstadiet: Sträcker sig från medvetslöshetens inträdande tills det att andningen, som i detta stadium är oregelbunden, blir regelbunden igen. Pat mkt känslig för externa stimuli och svarar ofta med ofrivilliga rörelser, vagala reaktioner med bradykardi samt laryngospasm. Salivation och svalg- och kräkreflexer är ökade. Hyperexcitabiliteten i detta stadium anses bero på att inhibitoriska funktioner i CNS hämmas mer än excitatoriska funktioner vid de aktuella anestesimedelskoncentrationerna. Kir och manipulation av pat är i detta stadium riskabelt och ska undvikas. Andningen är oregelbunden, cirkulationen kan vara påverkad och ögonen rör sig från sida till sida eller är riktade åt annat håll än centralt. Ljusreflex och blinkreflex bevarade. Stadium III Kir anestesi: Från att blinkreflexen upphör till det stadium då allvarlig depression av andning och cirkulation uppkommer. I detta stadium är förutsättningarna för kir optimala. Andningen är regelbunden, men jämte cirkulationen deprimeras denna i djupare delar av stadiet. Blinkreflexen saknas och ögonen är fixerade centralt. I djupare delar av stadiet försvinner ljusreflexen och pupillerna börjar dilateras. Stadium IV Överdosering: Stadium III övergår gränslöst i detta stadium då livsviktiga centra i förlängda märgen förlamas. Reflexer saknas och pat går in i cirkulationskollaps och andningsstillestånd. Sedering: Sederad pat är ej medvetslös utan vaken eller sover ytligt men går att väcka. Intensitet i ångestnivå och sinnesintryck är sänkt. Möjligt att uthärda obehagliga psykologiska komponenter av ingreppet. Ofta komb regional anestesi eller opioider i låg dos med sedering. Benzodiazepiner och propofol kan ge BT-fall, ssk hos hypovolemiker. Även svag muskelavslappnande effekt ventilation kan försämras, ssk i komb m opioider som adderar viss andningsdepression. Problem i samband med anestesi: Obehaglig vakenhet under ingrepp (awareness): Otillräcklig sedering. Var varsam på svettning, blekhet, pupilldilation, stegring av puls och BT. Försök undvika muskelrelaxation, bevara spontanandning, kontinuerligt administrera tillräckliga doser sömnmedel. Otillräcklig ventilation: Ökning av PCO 2 i blodet. Om >10kPa: Rodnad och varm hud pga koldioxidens kärldilaterande effekt samt svettning och stigande BT pga sympatikuspådrag. Försöker kompensera med ökad ventilation, vilket dock hämmas av många anestesimedel. Ytterligare försämrad ventilation hypoxi. Orsaker: Luftvägsobstruktion, andningsdeprimerande lm. Beh: Fria luftväg, beh ev bronkkonstruktivitet, understödja ventilation. Laryngospasm: I excitationsstadiet svarar pat ofta på externa stimuli med laryngospasm. Beh: Snabbt fördjupa anestesin eller snabbt väcka. Hypoxi: o Otillräcklig alveolär syrgaskoncentration pga otillräcklig ventilation eller för låg/upphävd syrgastillförsel till inandningsgasen. o Försämrad diffusion av syrgas från alveolerna till blodet pga lungödem (pga hjärtinkompensation, ARDS). Beh: Övertryck i luftvägarna mha CPAP vid spontanandning och PEEP vid kontrollerad ventilation pressar tillbaka ödemvätskan.

202 o Blodshuntning: Septumdefekter, för långt nedgliden trakealtub, sekretstagnation, atelektaser, (pneumothorax). Atelektaser: Sammanfallen lungdel. Kollaberade och gastomma alveoler. Utgör shuntar. Hypoxirisk. Uppkommer när luftvägar stängs av. När pat ligger ned pressas diafragma upp en bit i thorax + om pat sövs slappas diafragmamuskulaturen lungvolymen minskar. PEL blir mindre och förmår inte hålla luftvägarna öppna. För att kompensera används syrgashalt på minst 30% i samband med anestesi. Går att blåsa upp atelektaser genom intermittent höja luftvägstrycket (bagging). Risk för pneumothorax då. Förebygg med CPAP, PEEP, tidig mobilisering till upprätt ställning. Lågt BT: BT bestäms av HMV (beroende av HF, myokardiets kontraktionskraft, venös återfyllnad (som speglar blodvolym och venös kapacitans)) och motståndet i perifera cirkulationen (arterioltonus). Vid induktion av generell anestesi (vasomotorcentrum hämmas). Sympatikustonus sänks minskar myokardkontraktilitet, dilaterar kapacitanskärl och arterioli varvid BT sjunker! Annan orsak är övergång från spontanventilation till övertrycksventilation (försämrar venös återfyllnad). BT-sänkningen kvarstår tills ev nociceptiva stimuli under ingreppet höjer sympatikustonus. EDA och ITA hämmar utflöde av sympatiska nervimpulser från ryggmärgen, ger vasodilation. Hypovolemi pga blödning eller preop vätskeförluster, akut myokardskada. Åtgärd: Tippa pat med benen högt och huvudändan lågt. Ev minska anestesimedelstillförseln, förändra respirationen, ge volymsubstitution, inotropa eller vasokonstringerande lm (efedrin). Högt BT: Pat är på väg att vakna, fördjupa anestesin isf! Sympatisk smärtreflex bryter igenom pga otillräcklig hämning av nociception. Stress till följd av underventilering. Hög HF: Sinustakykardi pga ökad sympatikustonus. Högt BT = stressreaktion, lågt BT = kompensation vid minskad HMV. Låg HF: Ökad payasympatisk aktivitet leder till bradykardi. Reflexsvar på retning av viscerala organ och uppkommer ssk i samband med induktion av generell anestesi samt under buk- och ögonkir. BT i regel normalt/sänkt. Högt BT kan bero på påverkan på vasomotorcentrum i samband med högt ICP (Cushingeffekt). Hypotermi: Vid generell anestesi dilateras blodkärl hudens värmeisolerande förmåga minskar. Sval opsal. Vid o C försämras immunförsvaret och frekv av sårinf ökar. Sämre koagulationsförmåga, arytmirisk, lm-farmakologi förändras. Postop shivering (frysningar). Isolera pat med filtar, varmluftstäcke, förvärmda infusionsvätskor. Malign hypertermi: Hos genetiskt predisponerade kan anestesi med lättflyktiga inhalationsmedel eller suxameton sätta igång en ohämmad metabol aktivitet i tvärstrimmig muskulatur. Snabb ökning av PaCO 2, hypoxi, acidos. Ökat K, myoglobin, CK. Mha kylning och kalciumkanalhämmare kan förloppet ofta reverseras. Muskelbiopsi. Sammanfattning: Anestesimedlen används för att 1) sedera eller ge medvetslöshet, 2) hämma nociception, dvs smärtsensationer och smärtreflexer samt 3) ge muskelrelaxation. Genom att kombinera flera lm vid sk balanserad anestesi kan synergieffekter utnyttjas och biverkningarna av de enskilda medlen minskas. En anestesi styrs mha övervakning av pats fysiologiska reaktioner så att vitalfunktionerna behålls och att de följer förloppet av ingreppet. För att kunna ge en säker sedering måste den ansvarige kunna förebygga, känna igen och beh de viktigaste biverkningarna till sederande lm: BT-fall och försämrad andning. Vid awareness registrerar och minns pat sinnesintryck trots generell anestesi. Upplevelsen är ofta traumatisk och kan prägla pat under lång tid. Otillräcklig andning ger en stegring av koldioxidhalten i blodet (hyperkapni) och i allvarligare fall syrebrist (hypoxi). Ofri luftväg och andningsdeprimerande lm är vanliga orsaker. Hypoxi kan orsakas av otillräcklig andning, diffusionshinder över alveolarmembranen såsom vid lungödem eller shuntning av blod i lungorna.

203 Atelektaser ger shuntning av blod i lungorna med åtföljande hypoxi. Uppkomsten av atelektaser kan förebyggas genom att förhindra att lungorna faller samma mha CPAP, PEEP och tidig mobilisering. Lågt BT i samband med anestesi beror oftast på sänkt sympatikustonus eller hypovolemi. Högt BT i samband med anestesi beror på ökad sympatikustonus, ofta pga att anestesin är för ytlig eller för att nociceptionen inte hämmas tillräckligt. Beh av de respiratoriska och cirkulatoriska förändringarna i samband med anestesi bör riktas mot grundorsaken. I samband med anestesi är pats förmåga att reglera kroppstemp försämrad och åtgärder måste vidtas för att inte temp ska sjunka. 9. Omedelbar postop vård Smärta, illamående, kräkningar, rastlöshet, förvirring, skakningar, frysningar. Andningspåverkan, blödning. Beror problem på andningssvårigheter, svår smärta eller illamående? Postopavd: Välbefinnande, luftväg och andning, cirkulation (puls, BT), kroppstemp, urinprod, pågående iv inf av vätska och lm, opmråde (dränage, förband). Anpassad övervakning! Illamående och kräkningar (PONV): Mindre risk vid propofol, regional anestesi. Risk: Kvinnligt kön, icke-rökare, tidigare PONV, åksjuka, opioider. Profylaktiskt: Psykologisk förberedelse, propofolanestesi, undvika opioider, antiemetika, akupunktur. Shivering: När kroppen vaknar till liv börjar kroppen producera värme mha okoordinerade kontraktioner i stora muskelmassor. Under shivering ökar syrgasbehover 2-3x risk för myokardischemi. Varmluftsfilt, ligga kvar sederad i respirator tills kroppstemp normaliserats. Ofri luftväg: Tungan täpper till, svullnad i halsens mjukdelar, förekomst av blod/uppkräkt material i svalget. Andningsdepression: Bristande kraft i andningsmuskulatur (rekurarisering). Beh: Synstigmin. Hämmad andningsreglering. Upplever ej dyspné. Beh: Verbal stimulering, naloxon (risk för smärtgenombrott). Andningsljud, andningsrörelser, mäta AF, perifer syrgasmättnad. Syresättningsproblem: Syrgastillskott via näsgrimma/ansiktsmask under några timmar efter op. Mindre atelektaser försvinner när pat mobiliseras. Cirkulation: Postop BT-fall pga blödning, akut hjärtsvikt. Kontrollera förband och dränagepåsar i opområde. Stegring i puls och BT ofta tecken på svår smärta eller annan stress. Även hypoxi och hyperkapni. Regelbundet mäta puls, BT, urinprod, EKG, mental status, hudfärg, nagelgenomblödning. Hb vb. Smärta: Preop info, subjektiv upplevelse (skatta smärtintensiteten med VAS visuell analog skala, från ingen smärta (0) till värsta tänkbara smärta (10)), uppvakningsavd, små doser morfin för snabb och effektiv smärtbeh, patkontrollerad analgetikatillförsel via pump (PCA), försiktigt benzodiazepin mot ångest och oro. Sammanfattning: De närmaste timmarna efter op utgör en mkt viktig och riskfylld fas. Pat måste då övervakas noga, ssk vad gäller andning, cirkulation och välbefinnande (vakenhet, smärta, oro, ångest, illamående). Postop andningsproblem (ofri luftväg, deprimerad andning eller försämrad syresättning) har högsta prioritet. Orsakerna kan vara kvardröjande anestesieffekter eller opkompl (blödning, pneumothorax). Lämpliga åtgärder fri luftväg, övertrycksandning med syrgas ska vidtas på studs! Oro och ångest kan bero på andningsproblem eller smärta! Låg kroppstemp utlöser en kompensatorisk ökad muskelaktivitet, shivering (skakningar, frysningar) som kan höja syrgaskonsumtionen 2-3x. Postop BT-fall kan bero på blödning eller akut hjärtsvikt. Urinprod, sårområdet och dränagepåsar ska alltid kontrollerras och EKG följas kontinuerligt hos riskpat. Puls- och BTstegring beror oftast på smärta eller annan stress, men kan orsakas av andningsproblem. Felsökning hos en pat med postop problem ska alltid starta med kontroll av andningen! Kontrollera andningsmönster, AF, pulsoximetervärden, hudfärg, andningsljud, vakenhet.

204 Adekvat postop smärtbeh leder till färre kompl och kortare postop återhätmning. Noggrann preop info om planerade smärtbehåtgärder och regelbunden skattning av smärtintensiteten med visuell analogskala (VAS) underlättar den postop smärtbeh. Med patkontrollerad analgetikatillförsel (PCA) individualiseras smärtbeh och kan styras bättre, t.ex. anpassas efter aktivitetsnivå. 10. Anestesi vid kroniska sjd Numera görs allt större ingrepp på allt sjukare pat. Detta kräver breda internmedicinska kunskaper hos dem som har hand om pat som ska få anestesi. Pat med ischemisk hjärtsjd löper betydligt större risk att utv hjärtinfarkt i anslutning till anestesi och kir än andra pat. Mha anamnes och fysikaliskt status kompletterat med vilo-ekg kan nästan alla pat med ischemisk hjärtsjd identifieras, och vb ytterligare utredas och beh till optimalt skick. Om pat nyligen haft hjärtinfarkt är risken för ny infarkt i samband med kir ökad. Därför rek att en op om möjligt skjuts upp till minst 6 mån efter infarkten. Latent hjärtsvikt är en riskfaktor och hjärtinkompensation måste beh preop. Alla pat med patologiska blåsljud ska utredas preop avseende ev klaffsjd. Detta sker enklast med UKG. Pat med klaffsjd bör få antibiotikaprofylax även vid mkt små ingrepp. Pat med diastoliskt BT >105 bör beh före elektiv kir. Pat med obstruktiv lungsjd löper stor risk att drabbas av postop lungkompl och bör beh intensivt både före och efter op. Vid denna beh spelar andningsgymnastik en huvudroll. Inför anestei av diabetespat bör faran för perop hypoglykemi och de problem som kan uppstå pga diabeteskompl beaktas. Hos den njurinsufficienta pat är det hyperkalemi, anemi, hypertoni och försämrad förmåga att utsöndra vissa lm och vätska som man främst måste ta hänsyn till i samband med anestesi. Pat med RA har ofta ökad blödningsbenägenhet pga beh med NSAID. De löper också ökad risk för att utv akut binjurebarkinsuff om de beh med glukokortikoider. De har inte sällan ledoch skelettförändringar som påverkar luftvägen. Vid instabilitet i atlas-densleden kan fiberoptisk intubation användas för att undvika skador på ryggmärgen. 11. Omhändertagande och anestesi vid akuta ingrepp och sjdtillstånd ATLS: Airway: Ge syrgas samtidigt som luftvägen kontrolleras och vb frias. Använd alltid halskrage när risk för halskotpelarskada finns. Breathing: Kontrollera andning. Ventilera och intubera vb. Finns pneumothorax? Circulation: Finns puls? Stoppa blödningar och ge värmd vätska iv vid hypovolemi. Disability: Bedöm medvetandegrad och neurologisk funkton. Exposure: Ta av kläder. Undersök om möjligt pat från topp till tå. Glöm inte att titta på ryggen. Håll pat varm. Medvetslös person: Andningsljud finns: Fri luftväg och aspirationsskydd bevaras enklast genom att den medvetslöse pat läggs i sidoläge. Om detta av någon anledning inte är möjligt (misstänkt kotpelarskada) etableras vb fri luftväg mha svalgtub eller nästub och halskrage appliceras. Koppla pulsoximeter och ge syrgas. Inga andningsljud trots bröstkorgen rör sig: Friluftsgreppet kan vara insufficient; nytt grepp eller använd svalgtub. Luftvägen kan vara obstruerad av främmande material eller slemhinnesvullnad. Sug rent i svalget och ta bort ev främmande föremål. Vid misstänkt totalstopp i luftvägen bestäms vidare åtgärder till stor del av läkarens erfarenhet. Luftvägen måste öppnas på något sätt och koniotomi kan bli nödvändigt. Multipla revbensfrakturer kan även medföra frånvaro av ventilation trots att bröstkorgen rör sig. Inga andningsljud eller bröstkorgsrörelser: Ventilera pat på enklaste sätt. Mun-mot-munmetoden är effektiv, men mun-till-mask-metoden kan vara mer tilltalande och har den fördelen

205 att extra syrgas kan tillföras och att den ofta är effektiv även i oerfarnas händer. Ballongmaskventilation är svår att utföra för den oerfarne. Dessa pat kan ha full magsäck och blåser man för häftigt kan luft föras ner i magsäcken med regurgitation och aspiration som följd. Vaken pat: Bör sitta upp. Förekommer både andningsbesvär och lågt BT kan pat få ligga med något höjd huvudända och med benen högt. Intubationsindikation: Direkt hotande eller manifest apné. Medvetslöshet då pat inte är kontaktbar efter kraftigt stimulus (medvetandegrad 4 eller sämre enl RLS). Tilltagande andningsinsuff, utmattning, cyanos och takypné. Kapillär syrgasmättnad förblir <90% och arteriellt PO 2 <8kPa (hos tidigare lungfrisk) trots syrgastillförsel och övrig beh (bronkdilatantia, CPAP). Lägre gänser kan accepteras för pat med känd kronisk lunginsuff (SpO 2 = 85%, PaO 2 = 7kPa). Stridor och risk för tilltagande obstruktion av luftvägen (ex epiglottit, främmande kropp, munbottenflegmone, larynxtrauma). Traumafall med chocktillstånd som inte går att häva utan op för att stoppa blödningar eller där thoraxskador kan ge upphov till respirationsinsuff. Kan pat gapa? Insynsgrad i munhålan. Kan pat böja nacken? Intubation i slemhinneanestesi med fiberoptiskt bronkoskop på vaken pat eller i generell anestesi mha laryngoskop. Intubation: Ge pat syrgas. Sederande eller andningsdeprimerande medel får ej ges som premedicinering. Ha pat i sittande ställning. Vid generell anestesi används inhalationsinledning, dvs pat får inhalera sevofluran till ett anestesidjup som tillåter intubation. Pats spontanandning ska bevaras, dvs använd inte muskelrelaxantia. Såväl anestesiläkarens som öronläkarens bakjour bör tillkallas. Vid främmande föremål som blockerar luftvägen: Heimlichs manöver, laryngoskop, Magills tång, föra föremål ned i ena huvudbronken, akut koniotomi. Aspirationsrisk: Då akuta pat ska sövas finns alltid risk för regurgitation och aspiration. Störst hos pat med akut buk (peritonit, ileus, blödande ventrikelulkus) och graviditet. Bör sövas med ileussövning (rapid sequence induction, RSI). Moment då pat kan aspirera: När medvetslös pat ligger i ryggläge. Under anestesiinledning då den gastroesofageala sfinktern relaxeras och då svalg- och larynxreflexerna samtidigt är dämpade. Glottis står öppen och hostreflexen är dämpad eller upphävd. Vid intubationssvårigheter då intubatören tvingas att ventilera pat med mask med kraftigt övertryck under längre tid och om luft blåses ner i magsäcken. Vid inhalationsanestesi utan intubation (maskanestesi) till riskpat. Vid tidig extubation av en riskpat som inte vaknat tillräckligt för att kunna spotta ut uppkräkt maginnehåll. Om trakealtubens kuff är otillräckligt fylld. Ventrikelinnehåll i lungor ger kemisk irritation och infl. Atelektaser. Hypoxi. Pneumoni. Ileussövning (rapid sequence induction) Anestesimetod vid aspirationsrisk: Grov v-sond sätts ofta redan på vårdavd eller akuten. Efter upprepade sugningar kopplas den i öppet läge till en sondpåse. En v-sond är ingen garanti för att magsäcken är tom. Höj huvudändan. Om pat samtidigt är hypovolemisk måste den sänkas igen så fort trakealtuben är på plats. Trakealtuben ska ha ledare och sugslangen finnas nära till hands. Sug igen i v-sonden. Preoxygenera i 3-5 min.

206 Ge en liten dos icke-depolariserande muskelrelaxantium för att minska de suxametonutlösta muskelkontraktionerna, vilka kan höja trycket i bukhålan. Tillför en insomningsdos av ett snabbverkande sömnmedel och när pat visar tecken till att somna trycker en assistent med tumme och pekfinger på krikoidbrosket (krikoidtryck) i syfte att komprimera bakomvarande matstrupe. Ge därefter suxameton i intubationsdos och när pat är muskelslapp utförs intubation snabbt. Observera att pat, så långt det är möjligt, inte ventileras med mask före intubationen för att därmed undvika att gas blåses ner i magsäcken och att krikoidtrycket inte släpps förrän trakealtubens kuff är uppblåst. Tubläget verifieras med kapnograf och stetoskop. Lägg ny v-sond för att förhindra att maginnehåll regurgiteras och rinner ner i trakea, till/förbi den uppblåsta kuffen, under op och att pat kräks och aspirerar vid uppvaknandet. Misslyckas intubation väcks pat och sedan vakenintuberas mha fiberbronkoskop. Om pat trots allt aspirerat sugs upprepade gånger med sugkateter via trakealtuben. Vid större aspiration postop ab-beh och respiratorbeh. Hypovolemi: Ren blodförlust, dehydrering. Läckage till interstitiell vävnad vid peritonit, sepsis. Främst kritiskt med syrgas till hjärna och hjärta. Upprätthåller BT genom ökad sympatikusaktivitet. Vid hypovolemi kan analgetikatillförsel till en stressad, smärtpåverkad pat sänka BT väsentligt. BTfallet motverkas med vätsketillförsel och lagom dos analgetika titreras fram under noggrann observation. Ketamin lämpligt. Vasopressorsubstans såsom noradrenalin bör finnas tillgängligt. Preop bedömning av dehydrerad pat: Ileus. Syrgas och höjd fotända för ökning av venöst återflöde hos ordentligt påverkad pat. Anamnes: Hur länge sjuk? Kräkts hur mkt, hur länge? Diarré? Senaste vattenkastning, hur såg urin ut? Symtom: Törst. Nedsatt urinprod. Normal urinprod minst 0,5 ml/kg/h. Takykardi och lågt BT. Perifer kyla och blekhet. Nedsatt hudturgor. Insjunkna (halonerade) ögon. Påverkat sensorium. Dehydreringsgrad: Måttlig dehydrering (3% av kroppsvikt): Pat är törstig. Ev lite matt. BT och puls normala. Påtaglig dehydrering (5%): Torra slemhinnor, nedsatt hudturgor. Minskad urinprod, koncentrerad urin. BT kan vara normalt, puls förhöjd. Svår dehydrering (5-10%): Värre dehydreringssymtom, pat håller på att glida in i chock. Kraftig takykardi, BT lågt. Kall och blek hud pga vasokonstriktion = chock. Upphävd diures. Somnolent/medvetslös, bör flyttas till IVA för intensiv vätskebeh och övervakning av timdiures, artärbt, CVP, EKG, respiration. Viktigaste akuta labundersökningar: Hb, EVF, Na, K, Cl, Ca, laktat, arteriell blodgas, krea, S- Osmolalitet, glukos, blodgruppering. Restituera cirkulerande blod/plasmavolym, normalisera syra-bas och el. Hb/EVF: Hygglig uppfattning om plasmavolymen vid dehydrering. Säger inte så mkt om hydreringsgrad i interstitiella eller intracellulära rummen. Högt Hb/EVF tyder på dehydrering. Ingen säker vägledning vid pågående blodförlust. Na: Dominerande katjon i extracellulärrummet och representerar därmed huvuddelen av de osmotiska krafterna i detta rum. Avspeglar förändringar i det totala extracellulärrummets vatteninnehåll. Vid hypovolemi är Na högt, lågt Na vid hypervolemi. Dock förloras Na även vid långvariga kräkningar och diarréer. K: Dominerande katjonen i intracellulärrummet. Serumkoncentration starkt beroende av akuta kaliumförflyttningar mellan de intra- och extracellulära rummen. Ffa påverkas serumkoncentrationen av syra-bas-förändringar. S-K är sänkt vid alkalos och ökad vid acidos. Rubbningar kan leda till arytmier. Korrigeras ofta om man korrigerar syra-bas. Cl: Dominerande anjonen i extracellulärrummet. Sänkning i plasma kompensatoriskt ökad koncentration av övriga anjoner (bikarbonat). Kloridförlust metabol alkalos. Förloras vid långvariga kräkningar.

207 Base excess: Kan uppskatta pats syra-basstatus och vägleda val av iv vätskor. Vid metabol alkalos orsakad av Cl-förlust efter kräkning väljs NaCl, vid metabol acidos orsakad av dålig vävnadsperfusion är RingerAcetat att föredra. Krea: Ökning tyder på avancerad vätskebalansrubbning, intorkning och/eller akut njursvikt. S-Osmolalitet: Ger direkt info om det finns vattenbrist (höga värden) eller vattenöverskott (låga värden) i extracellulärrummet. Na-koncentrationen bestämmer i de flesta fall osmolaliteten i plasma. Laktat: Förhöjda värden tyder på anaerob metabolism pga nedsatt vävnadsperfusion t.ex. vid chock. Beh av dehydrering: Infusionslösningar. Kristalloid: Fördelar sig jämnt i extracellulärrummet inom en halvtimme. 25% stannar kvar i blodbanan (plasmavolym). NaCl (vid kräkningar) och RingerAcetat (kloridjoner har delvis ersatts med acetatjoner för att förhindra kompensatorisk minskning av bikarbonatkonc i plasma metabol acidos). Kolloid: Infunderad lösning stannar längre kvar i blodbanan. Vid dehydrering med cirkulatorisk påverkan (BT-fall, takykardi) ger kolloider bäst plasmaexpanderande effekt. Kristalloida vätskor måste också infunderas för att expandera resten av extracellulärrummet och minska njurpåverkan. Plasma och erytrocytkoncentrat: Naturliga kolloider. Risk för allergisk reaktion, liten infrisk och neg påverkan på immunförsvar. Plasma innehåller koagulationsfaktorer. Vid samtidig anemi, hypovolemi och svårbeh chock kan erytrocytkoncentrat, som ökar blodets syrgastransporterande förmåga, ha en avgörande effekt. Beh symtomgivande hypovolemi (systbt <100, puls >100) före op: Mål: systbt >100, puls <100, timdiures >0,5ml/kg/h. Är BT mycket lågt måste vätskorna till en början ges så snabbt som möjligt och då uppvärmda. Ofta infunderas volym motsv ½-2/3 av uppskattat vätskedeficit innan anstesin startas. Ketamin (induktionsmedel) ökar sympatikustonus. Vasopressorsubstans i beredskap. Fortsatt rehydrering per- och postop. Under första dygnet ersätts normalbehovet av vätska (30 ml/kg/dag) + 50% av beräknat deficit + pågående förluster (inkl förluster från opområdet). Resten av deficit kan ersättas påföljande dygn, allt efter pats tillstånd (BT, puls, timdiures, perifer genomblödning, CVP). Blodförlust: Blödning, stoppa den och restituera blodvolym. Så länge diuresen upprätthålls utan hjälp av diuretika har pat tillräcklig renal blodcirkulation. Tillför så mycket vätska till kärlbanan att pat tolererar anestesi med bevarad perfusion av vitala organ. Beräkning av blodförlust: En ung frisk människa tolererar oftast en utspädning av blodet till Hb Äldre, hjärtsjuk, minst Hb 110. Hb-brist kan visa sig som angina pektoris, konfusion och metabol acidos. Blodvolym hos vuxna 70 ml/kg. Blodförlust motsv 10% av blodvolym: Den volym blod som tappas vid blodgivning. Pat knappast påverkad, ev lite blek och lätt ortostatisk, normal puls och BT. RingerAcetat 4x förlorad blodvolym. Blodförlust motsv 20% av blodvolym: Pat blek, yr, orolig. BT något lägre, puls >100. Nedsatt diures. Lika delar RingerAcetat + dextran (kolloid). Blodförlust motsv 40% av blodvolym: Tecken till chock, systbt <100, puls >120. Perifert vasokonstringerad och konfusorisk/medvetslös. Diures i det närmaste upphävd. Pats syretransport till vitala organ hotad. Kolloid bör ingå vid anuri, takykardi och BT-fall. Lika delar RingerAcetat + dextran (kolloid). Blodförlust >40% av blodvolym: Manifest livshotande chock, omedelbar blodtillförsel! Lika delar erytrocytkoncentrat + plasma (+ trombocytkoncentrat). Medvetandesänkning är det viktigaste tecknet på förhöjt intrakraniellt tryck. Barbiturat, propofol, fentanyl, icke-depolariserande muskelrelax kan användas. Intubation mha fiberbronkoskopisk metod vid möjlig halskotpelarskada. Sammanfattning: Vid akut anestesi finns risk för respirationsproblem, aspiration och cirkulationsinstabilitet.

208 Första undersökningen av en akut svårt sjuk pat bör omfatta Airway: luftväg, Breathing: andning, Circulation: puls och cirkulation, Disability: medvetandegrad och Exposure: snabb undersökning av hela pat. En andningspåverkad pat behöver intuberas akut vid 1) hotande eller manifest apné, 2) djup medvetslöshet (inte kontaktbar efter kraftigt stimulus), 3) utmattning, 4) kapillär syrgasmättnad <85-90% trots optimal beh och syrgastillförsel, 5) hotande obstruktion av luftvägen, 6) svåra thoraxskador samt 7) svår chock. Det viktigaste symtomet på partiellt övre luftvägshinder är stridor väsande hesa, andningsljud vid inandningen. En pat med övre luftvägshinder ska sitta upp och få extra syrgas. Andningsdeprimerade lm får ej ges. I första hand utförs intubation mha fiberoptiskt bronkoskop i slemhinneanestesi. Vid generell anestesi används inhalationsinledning med ex sevofluran. Pats spontanandning bör bevaras muskelrelaxantia är i princip kontraindicerade. Risken för aspiration är alltid stor vid akut anestesi, speciellt vid akut buk, graviditet, akut smärta eller om pat inte är fastande. Alla riskpat får sövas med ileussövning (RSI). Vid ileussövning töms magsäcken med en grov sond före anestesiinledningen, pat preoxygeneras 3-5 min före sövningen. Pat ventileras inte på mask och krikoidtryck appliceras tills trakealtuben är på plats och är kuffad. Intratekal anestesi används med fördel vid akuta kejsarsnitt om tid finns. Det är viktigt att förebygga BT-fall med iv vätska och efedrin. Vid urakuta kejsarsnitt ges generell anestesi varvid ileussövning är ett krav. Pat ska ligga i 15 grader vä sidoläge och opioider ges först när barnet är ute. Pat med reducerad intravskulär vätskevolym (dehydrering, blödning) riskerar att drabbas av svåra BT-fall vid anestesiinledningen. Före anestesin eftersträvas därför att BT >100, pulsfrekvensen är <100 och att timdiuresen >0,5 ml/kg kroppsvikt och timme. Ketamin rek som induktionsmedel vid hypovolemi. Vasopressorsubstans ska finnas i beredskap. Vid trauma är medvetandesänkning det viktigaste tecknet på förhöjt intrakraniellt tryck. Fri luftväg och adekvat andning har speciellt hög prioritet vid omhändertagandet av skallskadade pat. Alla traumapat kan ha skadat kotpelaren. Halskrage appliceras omedelbart. Vid intubation används helst fiberbronkoskop. 12. Barnanestesi Adekvat preop förberedelse med info, premedicinering och EMLA-kräm är en förutsättning för en smidig anestesiinledning till ett barn. Barn <3 mån är speciellt känsliga för dehydrering och preop svält. Tempmätning under op är speciellt viktigt vid barnanestesi. Barnet värms med fördel med varmluftsaggregat och vätska ges via infusionsvärmare och infusionspump. Lämplig dosering av anestesimedel varierar med barnets ålder och vikt. Blodförluster måste mätas noggrant i samband med op av barn. Även barn kan känna smärta och må illa postop Tentafrågor [Smärta] (VT09) Vilken läkemedelstyp är 1:ahandspreparat vid neurogen smärta? (1 p) Tricykliska antidepressiva (tryptizol, saroten). [Smärta] (VT09) Vilket av följande opioidanalgetika bör man undvika om pat har njursvikt; morfin, oxikodon (Oxynorm/Oxycontin) eller ketobemidon (Ketogan)? (1 p) Morfin. [Smärta] (HT11) Hur påverkas andningsfrekvensen vid överdos av opioider och varför? (2p) AF sjunker då morfin minskar känsligheten för koldioxid i andningscentrum.

209 [Smärta] (VT11) 25. En 65-årig man inkommer till akuten på kvällen, efter att ha legat hemma med bukbesvär i 3 dygn. I anamnesen uppges tilltagande ont i magen, kräkningar. Han väger 80 kg. Markant smärtpåverkad. AF 25. Sat 94%. Lab: Hb 148; Krea 162; LPK 9,0; CRP 23; Na 147; K 5,2. Pat behöver smärtlindring. Du vill ge Morfin iv. Vad är en lämplig startdos? (1 p) 5-10 mg. [Smärta] (HT10) a. Nämn 2 principiellt olika metoder för preoperativ smärtstillning. (1 p) Paracetamol (Acetaminofen/Alvedon/Perfalgan) po/iv Oxykodon (Oxykontin) po Opioider (morfin)/ketobemidon (Ketogan) iv Benzodiazepiner (Stesolid, Oxaskand) po Midazolam iv NSAID (Diklofenak, Ibuprofen, Toradol) [Smärta] (VT10) F:1 Paracetamol, benzodiazepiner, metanol och opioder ger flera av de allvarligaste förgiftningar som anestesijouren ofta får handlägga på akuten. Ange antidoter eller tänkbara behandlingar av intoxikationerna. (2 p) Drog Antidot Behandling Benzodiazepin Lanexat Ventilation Morfin Narcanti Ventilation Metanol Etanol/formepizol Hemodialys Parcetamol Acetylcystein Leverdialys/transplant [Lokal] (HT13) En 54-årig kvinna genomgår en explorativ laparotomi pga ileus. Som postop smärtlindring planerar du för en PCEA (patientkontrollerad epiduralanestesi). I denna går en blandning av bupivakain (lokalanestetika) och sufenta (opiat). Vad är verkningsmekanismen för lokalanestetika? (1 p) [x3] (Reversibel) nervimpulsblockering genom natriumkanalblockering. [Lokal] (VT13) 3c. (i) Hur kan vi öka nervblockadens duration? (0,5 p) Adrenalintillsättning. (ii) Ge 1 exempel på när detta sätt inte ska användas. (0,5 poäng) Ska ej ges på perifera kroppsdelar som fingrar eller tår, eller annan vävnad med dålig blodtillförsel. [Lokal] (VT13) 2a. Beskriv 2 oönskade effekter av lokalbedövningsmedel/nervblockad! (1 p) Perifer nervskada, överdosering. 2b. Vad du kan göra som läkare för att minska risken med de oönskade effekterna. (1 p) Håll koll på maxdos per preparat. Injicera inte mer om pat direkt anger smärta vid inj. Stimuplex, UL, ej spruta på mera vid motstånd. [Lokal] (VT08) 6:2 Nämn 3 tecken på toxisk reaktion på lokalanestetika vid överdosering samt hur du skulle beh dessa symtom! [x3[ Stickningar kring mun, metallsmak i mun, domning i tunga, kramp, konfusion, yrsel, medvetandepåverkan, hypertension, arytmier, BT-fall, öronringningar, cirkulations- och andningsstillestånd. Avbryt inj, ge syrgas, andningsunderstöd (mask, ventilation, intubation), benzodiazepin mot kramper, cirkulationsbefrämjande åtgärder (atropin, adrenalin, AHLR) vid arytmier eller hjärtstopp. [Spinal] (VT08) 5:1 Nämn 2 indikationer för spinalanestesi! (1p) Op nedom midjan, optid <90 min, pat vill vara vaken, nedsatt lungfunktion. [Spinal] (VT09) Vilken är den högsta nivå på vilken man får anlägga en spinalbedövning (eller lumbalpunktera) och varför? (2 p) Interstitiet L2-L3. Ryggmärgen går ner till L1-L2 och får ej skadas.

210 [Spinal] (HT13) En 78-årig man kommer in för en höftplastik. Han har tablettbeh hypertoni, förmaksflimmer och KOL. Han medicinerar med betablockare (Seloken), blodförtunnande (Waran) samt mediciner för KOL (Symbicort och Spiriva). Du planerar för att anlägga spinalanestesi. 5A. Nämn 3 kontraindikationer att beakta innan man sticker mot spinalkanalen. (1,5 p) [x3] Koagulationsrubbning, antikoagulantia (Waran/Plavix), pat vägrar, hudinf i stickställe, sepsis, täta valvulära stenoser, intrakraniell hypertension, perifer nervsjd. [Spinal] 5B. Nämn 3 komplikationer som kan uppstå vid ryggbedövning. (1,5 p). [x2] Postspinal huvudvärk, spinalblödning, epiduralblödning, epiduralt hematom, total spinal, BT-fall, nervrotskada, meningit, otillräcklig bedövning. 5C. När pat kommer till opsalen ligger BT på 160/95, hjärtfrekvens 72 och sat 92% på luft. Du lägger spinal som planerat. Efter någon minut börjar pat visa symtom på yrsel, bli kallsvettig och känna illamående. BT ligger nu på 70/50, hjärtfrekvensen 100. Vad är den bästa beh för detta tillstånd och vad är den fysiologiska bakomliggande mekanismen bakom? (2 p) [x3] Ge BT-höjande vasopressorer (efedrin, fenylefrin, noradrenalin). BT-fallet beror på vasodilation. [Spinal] (VT10) B.3.2 Nämn minst en fördel och en nackdel med spinal anestesi. (1 p) Fördel: Involverar ej hjärta/lungor eller cirkulationens stabilitet om pat tillräckligt volymsubstituerad. Mindre påverkan av medvetandegrad. Nackdel: Risk för blödning, total spinal. [Spinal] (HT08) Totalplastik hö knä. Vilken anestesiform rek vanligen för detta ingrepp? (1 p) Ryggbedövning. [Generell] (HT08) 4. Här nedan presenteras 3 op och 3 anestesimetoder (GA = generell anestesi): A: Planerad hö-sidig hemikolektomi / B: Akut kolecystektomi / C: Planerad knäartroskopi 1: GA + larynxmask / 2: GA + intubation (ej RSI) / 3: GA + intubation (RSI) Matcha varje operation med en lämplig anestesimetod. Använd alla en gång. (1 p) [x2] A: Planerad hö-sidig hemikolektomi + GA + intubation (ej RSI). B: Akut laparaskopisk kolecystektomi + 2: GA + intubation (RSI). (Luftvägen säkras med intubation). C: Planerad knäartroskopi + 1: GA + larynxmask. [Generell] (VT10) B.3:1 Nämn minst en fördel och en nackdel med generell anestesi. (1 p) Fördel: Lättstyrt. Nackdel: Involverar hjärta/lungor i större utsträckning än lokal anestesi, risk för BTfall och andningsdepression. [Generell] (VT13) 1a. Vilka ord förkortas till RSI? (1p) Rapid Sequence Induction. [Generell] (HT10) 25. Vad är indikationen för att söva med RSI (Rapid Sequence Induction)? Ökad aspirationsrisk, vilket förekommer vid akut buk. [Generell] (VT09) Man använder Rapid Sequence Induction (RSI), även kallad crash induction till pat med ökad aspirationsrisk. Vilket moment undviks jämfört med vanlig intubation och som minskar risken för aspiration? (2 p) [x2] Ventilation på mask, då man riskerar att blåsa ner luft i matstrupe/magsäck som ökar risken för regurgitation av maginnehåll. [Generell] (VT13) 1b. Beskriv 3 skillnader mellan RSI och en vanlig nedsövning av elektiv pat och ange orsak till teknikval i varje skillnad. (3 p) Ingen aktiv ventilation av pat (minskar risk för aspiration). Pat får dricka 30 ml Na-citrat innan nedsövning (minskar allvarlighetsgrad av oönskad aspiration).

211 Huvudända höjd ca 30 grader (minskat risk för aspiration). Snabbverkande muskelrelax med Celokurin ska ges, för att snabbt ge bra förhållanden för intubation samt fort gå ur om trassel med intubation. [Generell] (HT08) 3. En pat planeras för akut laparotomi för ett misstänkt perforerat ulkus. Pat ska sövas med RSI (rapid sequence induction). Vilka moment ingår i RSI? (2 p) Höjd huvudända. Kolla sug och slå på den. Preoxygenera, Na-citrat, atropin(?). Alla lm ges i snabb följd (propofol/tiopental, celokurin, snabb opiat). Krikoidtryck/Sellicks manöver (omdebatterad). Intubation av erfaren intubatör, använd ledare i tuben. [Generell] (VT09) Vid preoxygenering inför anestesiinduktion skapas en syrgasreserv som förlänger tiden till hypoxi vid apné. Var ligger reserven? (1 p) [x2] I lungorna. [Generell] (VT08) 4. Du kommer in på en sal där man just ska starta en RSI. Efter tillförsel av Na-citrat, preoxygenering, ev opioid och induktionsmedel tillförs ett muskelrelaxantium. Pat företer muskelryckningar efter ca 45 sek. Vad heter det sistnämnda läkemedlet? (1p) [x2] Celokurin (Succinylkolin/Suxameton) eftersom det verkar snabbast. [Generell] (VT09) 7:2 Vilket induktionsmedel föredras vid sövning av en pat i blödningchock? Ketamin (Ketalar) som höjer BT och saknar den kardiodepressiva effekt som propofol (Diprivan) och tiopental-na (Pentotal) har ( ytterliggare hypotension). [Generell] (HT08) 8:2. Under sövning får patienten blodtrycksfall. Vad kan orsaken vara? (1p) Nästan alla narkosmedel orsakar kärldilation och, i viss mån, kardiodepression, vilket orsakar BT-fall. [Generell] (VT08) 3. Hur definieras MAC 1,0? (1p) Minimal Alveolar Concentration. Vid MAC 1,0 ligger 50% av nedsövda pat stilla när de utsätts för kirurgisk stimuli (nedre medellinjesnitt). [Generell] (HT12) Nämn 4 kliniska sätt att uppskatta svårigheten att intubera. (2p) [x2] Mallampatiklassificering (nackrörlighet), tyreomentalt avstånd (TMD), gapförmåga, utstående tänder i överkäken. f. Nämn 4 obligatoriska parametrar som via monitorering ska följas kontinuerligt vid alla längre anestesier enligt Svensk Förening för Anestesi- och Intensivvård (SFAI). (2p) BT, HF (EKG), pulsoximetri, kontinuerlig kapnografi (utandad CO 2 ), kontinuerlig mätning av inandad oxygenhalt. h. Du planerar en så kallad Rapid Sequence Induction (RSI) eftersom pat har en mkt stor aspirationsrisk. Precis när du har sprutat ditt hypnotikum (induktionsmedel) och muskelrelax, men innan du hunnit intubera börjar pat kräkas kraftigt. Nämn 4 åtgärder som du genomför så fort som möjligt. (2p) Sänk huvudändan, vänd i sidoläge, sug rent i svalget, intubera, sug rent i luftvägar via endotrakealtub. [Luftväg] (HT13) 1A. Du är läkare på en akutmottagning. Du finner en överviktig man som verkar andas dåligt. Vilka kliniska tecken skulle tyda på att han har ofri luftväg? Nämn 3 statusfynd som tyder på detta. (1,5 p) [x2] Paradoxala andningsrörelser, snarkande andning, rosslande andning, lufthunger (orolig pat), cyanos, indragningar av bröstkorgen eller jugulum, synlig främmande kropp (tänder), bukandning, auxilliära andningsrörelser, friande av luftväg ger förbättring. 1B. Hur skapar du snabbt en fri luftväg? Ge exempel på 2 adekvata åtgärder. (1 p) [x4] Haklyft, chin lift, jaw thrust, anläggande av svalgtub/näskantarell, sidoläge, sniffingposition. [Luftväg] (HT13) En i övrigt frisk 35-årig kvinna med BMI 33 skall genomgå en akut appendektomi. Vilken anestesiform bör du välja? Hon uppger att hon är rädd för anestesi. När du tittar ner in i hennes mun konstaterar du Mallampati III. Hur säkrar du luftvägen? (2 p)

212 Generell intubationsanestesi. RSI, preoxygenering, sugtillgång, erfaren intubatör, luftvägsvagn (med tillgång till bougieledare), glidskop, fiberskop, (krikoidtryck). [Luftväg] (VT08) 1. Ge 4 exempel på hur du kontrollerar att trakealtuben ligger rätt! (2 p) [x2] Lyssnar efter andningsljud, tittar på bröstkorgen så att den häver sig, endtidalt CO 2, tittar med fiberskop, laryngoskopi, imma på tuben, bibehållen saturation. [Luftväg] (VT08) 2. Vad finns det för risker med en nasal ventrikelsond? 2 p Näsblödning, sinuit, ökad aspirationsrisk då sonden kan leda ventrikelinnehåll, sonden hamnar fel (lungan), obehag. [Preop] (HT09) Då ph-mätningen visat ett surt ph >5% av dygnets 24h och manometrin visar ett lågt tryck i den låga esofagussfinktern kan pat vara en kandidat för kirurgi. Han är intresserad av op. I nuläget har BMI gått upp till 34. Han dricker ett par flaskor vin till helgen, röker 2 paket cig i veckan och har en stressig arbetssituation. Hustrun klagar över att han snarkar på nätterna. Fråga 3:1 Vad fokuserar anestesiologen på i den preoperativa bedömningen? (1p) Anamnes och status över hjärt-lungfunktion och fysisk kapacitet i förstahand. Snarkning kan innebära en risk för sömnapnésyndrom vilket ökar risken vid anestesin. Tidigare op, tidigare anestesier, hereditet, överkänslighet (lm, tål tandläkarbedövning), andra sjd (diabetes), andra lm, gapförmåga, nackrörlighet, tandstatus. Fråga 3:2 Finns det något i symtombilden som behöver utredas ytterligare? (1p) Om dagtrötthet och apnéperioder nattetid bör detta utredas preop. Fasteblodsocker bör kontrolleras med tanke på BMI och risk för metabol kompl till övervikten. Fråga 3:3 Har du några råd att ge patienten? (1p) Sluta röka minst 4v före planerad kir. Påbörja regelbunden fysisk aktivitet (promenera 30 min/dag). [Preop] Fråga 7:2. Med tanke på pats medicinering (betablockerare, diklofenak), vilka mediciner bör behållas, respektive sättas ut, inför operationen? (1 p) Pat ska ta sin betablockadmedicin som hittills, även på opdagens morgon. Diklofenak ska sättas ut 5d före op, eftersom de kan påverka koagulationsförmågan. Fråga 8:1. Enligt status föreligger Mallampati III vid inspektion av mun och svalg i sittande. Beskriv vad man ser när man klassificerar detta till Mallampati III. (2 p) När pat öppnar munnen ser man varken tonsiller eller uvulan, utan endast mjuka gommen. [Syrabas] (VT12) 2. En 44-årig man med etylmissbruk inkommer till akuten med 3 månaders anamnes på buksmärta och kräkningar. Han har gått ner 13 kg i vikt. Du tar en blodgas, som visar ph 7,56, pco 2 6,4, po 2 10,2, BE 17, Na 131, K 2,4, Cl 82. [x2] a. Vilken typ av syra-basrubbning föreligger? 1 p Metabol alkalos. b. Vad beror rubbningen på? 1 p Kräkningar ger metabol alkalos och låga klorider. [Syrabas] (HT13) En 34-årig man med känd och normalt välinställd sockersjuka inkommer till akuten med några dygns försämring av sitt AT. Buksmärta och kräkningar. Pat ser intorkad ut. Du tar en blodgas som visar ph 7,05, pco 2 3,4, po 2 8,2, BE -17, Na 128, K 2,4, Cl 82. Vilken typ av syra-basrubbning föreligger? (2 p) Metabol acidos delvis kompenserad med en kompensatorisk respiratorisk alkalos. (Låga klorider pga kräkningar). [Syrabas] (VT10) F:3 Du ska tolka en blodgas som visar följande värden: ph 7,28, po 2 10,3 kpa, pco 2 8,5 kpa, St-bik 25, BE 1, SO 2 95%. Vad har pat för syra-basrubbning? (2 p) Respiratorisk acidos.

213 [Vätska] (HT11) 26. Hur många gånger större blir flödet om du byter till en dubbelt så stor venflon?(1p) En dubblering av radien ger 16 ggr högre flöde. [Vätska] (HT12) 25. Du blir som narkosjour uppringd av kirurgjouren som önskar att du inför op bedömer en pat med diagnosen tunntarmsileus. Kirurgen planerar akut op <6h. Pat är en 55- årig man med hypertoni och kostbeh typ 2-diabetes. Han väger 90 kg och är 180 cm lång. Han är inte tidigare op. Han har pågående buksmärtor och berättar att han haft dessa sedan 3 dygn. Han har också haft svårt att äta samt har kräkts vid flera tillfällen. Han är törstig. I hans provsvar finner du följande: Hb 152, Krea 110, S-Na 140, S-K 4,1, B-glukos 11. Du ombeds att ordinera vätskor till pat. I din undersökning finner du att pat är måttligt dehydrerad och uppskattar hans dehydreringsgrad till 5% av kroppsvikten. a. Nämn 4 symtom, förutom törst, som tyder på måttlig dehydrering. (2p) [x2] Torra slemhinnor, insjunkna ögonbulber, nedsatt hudturgor, nedsatt urinproduktion. b. Pat bedöms som måttligt intorkad. Hur många liters deficit innebär detta? Hur mkt vätska bedömer du att pat behöver det närmsta dygnet om det visar sig att op inte blir av? (2p) [x2] Måttlig dehydrering = 5% av kroppsvikt. Deficit: 5% av 90 kg = 4,5 kg = 4,5 L = 4500 ml Normalt dygnsbehov (20-30 ml/kg/dygn): o 20 ml * 90 kg * 1 dygn = 1800 ml (nedre gräns) o 30 ml * 90 kg * 1 dygn = 2700 ml (övre gräns) Pågående förlust (deficit / antal dygn det pågått) = 4500 ml / 3 dygns anamnes = 1500 ml Summa = ml. Felmarginal på 1500 ml accepteras. c. Vilken form av dehydrering har pat med tanke på vad provsvaren visat? (1p) Isoton dehydrering. d. Hur mycket av ordinerad vätskevolym bör pat minst erhålla innan sövning och op? [x2] Mellan ½ och 2/3. [Vätska] (VT11) 65-årig man inkommer till akuten på kvällen, efter att ha legat hemma med bukbesvär i 3 dygn. Pat har sen tidigare hypertoni och tablettbeh diabetes, för övrigt frisk. I anamnesen uppges tilltagande ont i magen, kräkningar. Han väger 80 kg. Status: AT: Orienterad, trött. Markant smärtpåverkad. AF 25. Sat 94 %. Cor: RR, 100/min; BT 160/90. Lokalstatus buk: Utspänd, tympanistiskt buk, markant öm vid palpation. Lab: Hb 148; Krea 162; LPK 9,0; CRP 23; Na 147; K 5,2. a. Pat bedöms som måttligt intorkad. Hur många liters deficit innebär detta? (1 p) Måttlig dehydrering är 5% av kroppsvikt. Ca = 4L. b. Hur stort är pats totala vätskebehov det närmsta dygnet? Bortse från ev peropförsluster. (2 p) 7200 ml ( ml). Deficit 4000 ml + normalt dagsbehov 2400 ml + pågående förlust 800 ml. c. Man planerar op. Du vill påbörja rehydrering. Hur stor del av vätskan bör pat ha fått innan opstart. (2 p) Ca 2/3 (4800 ml; ml). [Vätska] (VT11) 25. Pat blöder under op. Du vill mha erytrocytkoncentrat och plasma ersätta 1000ml blodförlust. Hur mkt ger du av varje komponent? Anges i påsar eller i ml. (2 p) 2 påsar erytrocytkoncentrat (500 ml) och 2 påsar plasma (500 ml). [Vätska] (VT09) Det har gått 90 min sedan pat trillade av hästen. Han har sedan ankomsten på sjukhuset fått 1000 ml Ringer-Acetat iv. Pat blir plötsligt kallsvettig, BT sjunker till 90/60 mmhg och pulsen stiger till 110/min. Pat får ytteliggare 1000 ml Ringer-Acetat och 500 ml Macrodex (dextran) iv på 10 min men efter detta är både BT och pulsen oförändrade. 6:1 Vad blir din bedömning av patientens cirkulationsstatus? (1p) Pat är i chock med ett systoliskt BT <100 och puls >100. 6:2 Beskriv vidare handlingsplan för pat! (2p) Ge 2,5 liter vätska. Starta blodtransfusion så snart det går och ej ge mer kristalloida/kolloida vätskor om blod finns att tillgå.

214 7:1 Vilken typ av blodgrupp skall det vara på det blod som kan ges till alla pat i väntan på att man fått fram blod med rätt blodgrupp? Motivera. (2p) Pat som behöver blod utan att man har färdigt typ-specifikt blod kan ges Rh 0-negativt blod, då detta är kompatibelt med alla AB0- och Rh-blodgrupper. [Vätska] (VT10) F:5 Nämn minst 4 kliniska tecken på hypovolem chock/cirkulatorisk svikt. [x2] Lågt BT, hög puls, blek och kallsvettig, förhöjd AF, perifert kall, anuri, oliguri, konfusion. [Vätska] (VT10) F:4 Vad ordinerar du för vätska för underhållsbeh, hur mkt ska du ordinera för kommande dygn (ml/kg/dygn, pat 67 kg) och hur många kcal kommer pat att få? (2p) Buffrad Glukos, 30 ml/kg/dygn, 400 kcal (200 kcal/l). [Vätska] (VT08) 5. Hur många kcal innehåller 1 liter glukos 50 mg/ml (dvs 5%)? (1p) 200 kcal. [Vätska] (VT08) 6. Hur stort är det normala vätskebehovet för en vuxen per dygn (70 kg)? (1p) Ett normalt vätskebehov för vuxen är 30 ml/kg/dygn. 2-3L vätska är godkänt. [Trauma] (HT09) Ung man införs med ett knivhugg i vä thorax efter ett gräl med sin flickvän! 1:1 Beskriv de första åtgärderna i handläggningen av patienten (5p) [x2] Handlägg enl ATLS: ABCDE (airway, breathing, circulation, disability, exposure). Primary survey: A. Utvärdera luftväg och säkra syresättning (12-15L O 2 på mask), vb använd svalgtub eller intubera pat (endotrakeal intubation). B. Bekräfta adekvat ventilation. C. Bekräfta adekvat cirkulation: Identifiera perifera och centrala pulsar, sätt 2 grova iv infarter, påbörja infusion med 2L varm Ringer-Acetat. D. Bedöm medvetandegrad mha GCS och pupillreaktioner. E. Utför en snabb undersökning av pat för att utesluta ytterligare skador. Under primary survey finner du: A: Fri luftväg. B: Nedsatta andningsljud i vä hemithorax, AF 36, SO 2 89%. C: BT 80/40, P 140. D: GCS 15 och normala pupillreaktioner. E: Inga ytterligare skador. Pat har nu fått 1 liter Ringer-Acetat, BT och puls har inte förbättrats och andningsljuden till vä i thorax är fortfarande nedsatta. Du väljer att ta en thoraxröntgenbild. Röntgenbilden visar förtätning av vä lungfält, under omständigheterna troligen beroende på blod i thorax, dvs en hemothorax. 2:1 Vilket är nästa steg enligt ATLS-konceptet? (4p) Thoraxdrän i pats vä thorax för att tömma ut blodet och möjliggöra expansion av lungan. 3. Var det riktigt att ta en röntgenbild av thorax i ovan beskrivna situation? Motivera! (3p) Nej! I ovan beskrivna situation skulle det omedelbart ha beslutats om att pat behövde thoraxdrän. [Trauma] (VT08) 7. Ange 4 indikationer för att starta dialysbeh på IVA (ej enbart högt krea/urea). (2p) Övervätskning, sepsis, hyperkalemi, intoxikation, ingen urinproduktion. [Trauma] (HT10) 24. En 84-årig kvinna inkommer till akuten på kvällen, efter att ha legat hemma på hallgolvet i 1 dygn. Pat har hypertoni, hjärtsvikt, Waranbeh förmaksflimmer samt grav reumatoid artrit. Hon väger 60 kg. Status: AT: Orienterad till person, men ej till tid och plats. Smärtpåverkad i vila. Torra slemhinnor. AF 30. Sat 92%. Cor: Oregelbunden rytm, 130/min; BT 90/50. Lokalstatus hö höft: Benet är förkortat och utåtroterat, och proximala låret är svullet. Lab: Hb 125; Krea 182; PK(INR) 2,6; LPK 9,0; CRP 12; Na 145; K 5,2. Pat får en KAD, ur vilken det tömmer sig 100 ml mörk urin. Röntgen visar en pertrokantär femurfraktur med stor felställning. Operation planeras till morgondagen. b. Vilken vätska ska ordineras, och hur mycket bör pat ha fått innan operationen startar? (1 p) Minst 1 liter Ringer-Acetat. c. Hur ska PK(INR) korrigeras, och till vilken nivå ska det korrigeras? (1 p)

215 Tillfällig utsättning av Waran. Konakion kommer förmodligen inte hinna ge någon effekt på så kort tid. Ocplex ger direkt effekt. Önskat PK(INR) <1,5. e. Vilken anestesiform är lämpligast? (1 p) Spinal anestesi. [Trauma] (HT10) 27. Redogör för 4 olika typer av cirkulatorisk chock samt grundläggande behprincip för respektive typ. (2 p) [x2] Allmän beh: Fria luftvägar, oxygen, höjd fotända, fri venväg, Ringer-Acetat. Hypovolemisk chock: Pga blödning, vätskeförlust: Erytrocytkoncentrat. Kardiogen chock: Nedsatt hjärtfunktion, cirkulation kan ej upprätthållas. Inotropa lm (dobutamin), PCI vid hjärtinfarkt. Septisk chock: Blodvolymexpansion, kolloidkomplement, antibiotika, inotropa lm. Anafylaktisk chock: Adrenalin iv, kortikosteroider, blodvolymexpansion. [Trauma] (HT11) 24. På anestesikliniken tjänstgör du som primärjour. Du blir på kvällen sökt till en kirurgavd där en man född -53 vårdas postop efter en leverresektion som utfördes för 2 dagar sedan. Ssk som tjänstgör har uppmärksammat att pat under em och kvällen blivit allt tröttare och nu vaknar endast vid kraftigt stimuli. Op för 2 dagar sedan tog 4h och anestesitiden var 5h. Preop erhöll pat en thorakal EDA för smärtlindring peri- och postop. Under första dygnet postop märkte man att EDA:n inte hade tillfredsställande effekt varför man bytte till en PCA-pump med morfin. Inställningen var: Kontinuerlig infusion av morfin med 2mg/h samt att pat kan ge sig själv ytterligare doser om 2 mg max 4x/h, med en spärrtid om 15 min. Pat är 180 cm lång och väger 110 kg. Du går in på salen och finner en pat som sover liggande på rygg och med snarkande andning. När du ruskar honom och smärtstimulerar honom svarar han endast med grymtningar. Du misstänker att pat fått för mycket morfin: a) Nämn 1 klinisk undersökning du kan göra samt hur du behandlar pat initialt. (3 p) Undersök om pat har något i munnen, skapa fri luftväg med haklyft/svalgtub och vb ventilerar pat. Därefter undersök pupiller för att se om mios föreligger, stäng av tillförsel i PCA-pumpen, ge narkanti. b) Efter framgångsrik initial beh har pat vaknat och håller fri luftväg. Nämn 2 åtgärder för att fortsätta bedöma hans andning. (2p) Räkna AF, monitorera med pulsoximetri. d) Pat har även ett BT på 90/60 mmhg samt en hjärtfrekvens på 120. Han är lite kall perifert. Du tar en blodgas som visar ph 7,18, po 2 10,5 kpa, pco 2 8,8 kpa samt BE 5,8 mmol/l. Hb är 110. Du vill ge vätska till pat. Vilken vätska börjar du med och hur mycket? (2p) Då pat är kraftigt hypovolem börjas det med snabb iv inf av 1-2L kristalloid vätska (Ringer-Acetat alt Natriumklorid). e) Hur mycket skall pat ha i timdiures? (1p) 0,5-1 ml/kg/h OSCE-frågor Sammanställning: (8x): ATLS: Bedömning vid trauma/blödning/intox/anafylaxi (blodgruppering, BAS-test). (3x): Fri luftväg: Inse behov, skapa. (3x): Sövning: RSI och agerande vid regurgitation. (3x): Vätskor: Koppla dropp, välja vätska (RingerAcetat/Glukos). (2x): Sätta PVK. (2x): Utföra spinalanestesi. (1x): Smärta: VAS-gradering, opioideffekt, antidot. (HT13): En 30-årig man inkommer efter en trafikolycka med personbil till det traumacenter där du arbetar som jourhavande anestesiolog. Han har haft bilbälte men har ett sår i pannan. Han spontanandas men har snarkande andning med frekv 30. BT är 190/115, välfylld puls 55, pulsoxymetri visar 92%. Han är medvetslös. Du är först på plats, man söker neurokirurgjouren. Vad blir dina första åtgärder?

216 Trauma med akut skallskada. Bedömning enligt ATLS dvs A, B, C, D: (A) Skapa fri luftväg (1p) (B) Ge syrgas (1p)/Andningsmönster, bröstkorgens rörelser, lyssna efter andningsljud (1p) (C) Blodtrycket är stabilt enligt informationen ovan (1p) (D) Gradera medvetslöshet enl RLS eller GCS: Verbalt tilltal (1) + Smärtstimulering i kranialnervsinerverat område (1), Pupillinspektion (asymmetri och ljusreflex) (1p) Intubera och ventilera enl RSI (dels för att säkra luftvägen och dels om GCS3-8/RLS4-8) (2p) Du vill ge vätska till denna patient. Sköterskan frågar om hon skall ge 5% Glukos eller Ringer- Acetat. Vilket ordinerar du och varför? Koppla detta dropp. (2 p) Ringer-Acetat eller NaCl! (0,5p) Glukos sänker S-Osmolalitet med risk för ökad hjärnsvullnad (0,5p). Lärarinfo: Ingen öppning av ögonen, grymtning samt sträckning i armarna GCS1+2+2=5 eller RLS7. Undersökningen av pupiller visar ingen asymmetri och svag ljusreflex bilat. Således intubation enl RSI. Kandidaterna behöver förstås inte kunna GCS/RLS utan har tillgång till skalorna. (VT13): Som narkosjour får du larm från akuten Stor blödning, pat inkommer om 2 min till akutrummet. Ambulansmännen rullar in en bår med en blek 30-årig man, som har blivit knivhuggen i hö ljumske, varifrån det har blött ymnigt. Ett tillfälligt tryckförband har minskat blödningen. Inga synliga tecken till andra skador. Status: Vaken och orolig. Puls 120, BT 85/65, pulsoximeter fungerar dåligt. AF är 30 andetag/min. Det sitter en grön PVK i vä armveck, i vilken pat har fått 2,5 mg morfin under transport. 1. Hur bedömer du patienten? Vilka blir dina omedelbara åtgärder? Trauma och stor blödning. A: Kontrollerar luftvägen 0,5 p B: Lyssnar på lungorna 0,5 p (sidlika rena andningsljud) Ger syrgas på mask 1 p C: Påbörjar snabb infusion av vätska (RingerAcetat) 1 p Glukos sänker S-Osmolalitet med risk för ökad hjärnsvullnad. Om nollnegativt blod framhålls 1 p D: Svarar adekvat på tilltal Buken är mjuk om den palperas, pat känns perifert kall om detta efterfrågas etc. 2. Vilka prover är mycket viktiga att beställa vid stor blödning? Blodgruppering och BAS-test 1 p 3. Medan sköterskan börjar ordna med detta, sätter du ytterligare en perifer infart. Visa hur du sätter en perifer infart. Skapar fri venväg enligt nedan: Anlägger stas 1 p Sätter venflon i kärlet, och spritar av dessförinnan 1 p Släpper stasen 1 p Fixerar PVK med tejp (Tegaderm) 1 p (Spolar och kontrollerar krävs inte). 4. Sköterskan ber dig hjälpa till att koppla upp vätskeinfusionen. Visa hur du gör detta. Kopplar dropp enligt nedan: Inför aggregatet korrekt i infusionspåsen 1 p Spolar aggregatet 1 p Kopplar till PVK på korrekt sätt 1 p (HT12): Du är ensam UL på en kirurgavd. En 40 årig kvinna har föregående dag på em opererats med öppen kolecystektomi. Förutom interkostalblockad, vilken anlades i slutet av op, har hon på postop avd erhållit en PCA pump. I denna ges vid behov bolusdoser av morfin (konc 1mg/ml) med god effekt. I samband med överflyttningen till vårdavd fick hon ett smärtgenombrott och erhöll en bolusdos via PCA pumpen. Efter att hon blivit smärtlindrad överflyttades hon till vårdavd. Det har nu gått en halvtimme sedan hon kom till vårdavd och du

217 går in för att prata med henne. Du finner henne liggande i sängen okontaktbar, cyanotisk med långsam andning, i munnen ser du även bitar av ett äpple. 1. Agera och visa hur du handlägger denna pat initialt (i frågan ingår att med utgångspunkt från info ovan ställa diagnos och vidta de åtgärder som omedelbart behövs samt övriga åtgärder som kan behövas närmaste timmen). Åtgärder enl ABCDE: 1. Livshotande tillstånd, först och främst larma (trycka på den larmknapp som finns och/eller ropa på hjälp) (Larm ger 0,5p). 2. Luftvägarna frias (1p) inkl att svalget inspekteras och äppelbiten tas bort (1p). 3. Därefter skall maskventilation utföras på adekvat sätt (2p). 4. Ska med utgångspunkt från sjukhistorian förstå och kunna redogöra varför personen tror/inte kan utesluta att en opiat-överdos föreligger (andningsdepression, BT-fall) (1p). 5. Redogöra och visa hur man säkerställer en iv infart (sätta PVK) (1p). 6. Dra upp och administrera antidot iform av Naloxon. (1p). 2. I samband med att man gör en smärtanalys använder man VAS skala. Beskriv kortfattat vad VAS står för samt hur man använder skalan. Visuell Analog Skala är ett verktyg som kan användas i smärtanalysen där 0 är ingen smärta och 10 värsta tänkbara smärta. (0,5p) 3. Hur utövar (översiktligt) opioider sin analgetiska effekt. Genom förändrad smärtupplevelse och höjning av smärttröskeln (0,5p) medierat via bindning till opioidreceptor i CNS (0,5p). 4. Vanligen använder man en antidot vid opioidintoxikation. Namnge antidoten samt hur dess halveringstid är av betydelse för behandling av opioidintoxikationen. Naloxon. Naloxon har en kortare halvveringstid än exempelvis morfin, varför skärpt övervakning krävs efter att Naloxon givits (1p). (VT12): En 30-årig man inkommer efter en trafikolycka med personbil till det traumacenter där du arbetar som jourhavande anestesiolog. Han har haft bilbälte men har ett sår i pannan. Han spontanandas men har snarkande andning med frekvens 30. BT är 190/115, välfylld puls 55, pulsoxymetri 92%. Han är medvetslös. Du är först på plats, man söker neurokirurgjouren. Vad blir dina första åtgärder? Trauma med akut skallskada. Bedömning enligt ATLS, dvs A, B, C, D. (1p) Skapa fri luftväg (A) (1p) Ge syrgas (B) (1p) BT är stabilt enl informationen ovan (C) Gradera medvetslöshet enl RLS eller GCS (D) (tot 3p) Verbalt tilltal (1), Smärtstimulering (1), Pupillinspektion (1p) Intubera enligt RSI (2p) Efter intubationen är genomförd märker du att BT fortsätter att stiga trots låg puls (50) och vä pupill har dilaterats och reagerar inte på ljus. Vad gör du? Hyperventilera (1p) Ge Mannitol (0,5p) Kontakta neurokirurg (0,5p) (HT11): Carl-Fredrik, som annars är frisk, ådrog sig ett ljumskbråck då han burit in sin nya ljudanläggning från Bang Olufsen i sin Jaguar. Han är nu planerad för en elektiv ljumskbråcksop i narkos. Carl-Fredrik ligger på operationsbordet och är uppkopplad och klar och sköterskan har precis givit Fentanyl. Beskriv och visa vad som händer här näst. Preoxygenera Ge induktionsmedel (Propofol/Pento) Kolla att han sover efter Propofol/Pento Fri luftväg (sniffingposition, chinlift/jawthrust, ev svalgtub) Ventilera Larynxmask

218 När du står och ventilerar börjar det välla upp halvsmälta matrester i form av vaktelägg och rysk kaviar. Visa och berätta vad du gör nu. Tippa bordet Sug rent Ge Celocurin (muskelavslappnande) Intubera Kontrollera tubläge Ventilera (ventilator) (VT11): Du blir kallad till kirurgakuten där man just fått in ett traumafall. Herr Olsson, 75 år, har fallit och ådragit sig ett stort kontusionssår i hö tinning. Han är medvetslös, med lätt snarkande andning och antydd cyanos. Vidare generellt muskelslapp och reagerar inte för kraftig smärtstimulering mot extremiteter och n. supraorbitalis. Pat har nackkrage. Du handlägger fallet såsom primärt ansvarig för luftvägen samt halsryggen. Beskriv och visa. (HT10): Du är narkosjour och kallas akut till en opsal. Ssk på sal lämnar följande rapport när du kommer in på salen: Pat är 70 år, tidigare frisk frånsett lite demens. Ramlade idag och slog upp ett fult sår på vä höft och bröt lårbenet på samma sida. Hon är nu på op för att operera en kollumfraktur. För 10 min sedan startade ssk vätskebeh med Ringer-Acetat inför spinalen samt en infusion med Ekvacillin 2g enl operatörens ordination. Plötsligt blev pat tungandad och klagade över att det kändes konstigt i kroppen. När du går fram till pat ser du röda utslag på bröstkorgen och halsen. Status: Pat är blek med rödflammiga utslag på överkroppen och halsen. BT 80/55 mmhg. Puls 80 RR. Saturation 89%. Andningsfrekvens 25. A. Vad tror du är genesen till patientens reaktion? Allergisk/anafylaktisk reaktion på antibiotikainfusionen. B. Vilka blir dina omedelbara åtgärder? Vad ordinerar du? Avbryta Ekvacillininfusionen. Ge syrgas. Tippa huvudändan. Ge adrenalin. Påbörja snabb infusion av vätska (Ringer-Acetat). Överväga steroider (Solu-Cortef i första hand, Betapred). Överväga antihistamin. Auskultera lungorna. Lämpligt att skjuta på op åtminstone några timmar för att se att det hela lägger sig. Förslagsvis får pat vila på uppvakningsavd för observation. Pat hämtar sig direkt på din behandling och blir cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil. I samråd med operatören beslutas att op ska gå av stapeln lite senare på em och du ska nu lägga en spinalbedövning på pat. C. Vilka är kontraindikationerna för en inratekal/spinal bedövning? Lokal inf, koagulationsrubbning (INR, APTT, låga TPK), cirkulatoriskt instabil (pga stor blödning, chock), högt ICP, pågående neurologi ner i benen, överkänslighet mot lokalbedövningsmedel. D. Beskriv/ev visa hur du lägger en spinalanestesi. Studenten ska beskriva hur en spinal läggs och att det görs sterilt. Pat sederas och ska läggas i rätt läge på sidan med uppdragna ben, krökt rygg. Tvätta huden (eller beskriv hur det görs). Markera var det planerade insticket ska göras. Beskriva att man aspirerar likvor (barbotage) för att bekräfta läget. (VT09): Du tjänstgör som ende läkare på en VC i Smedjebacken, 6 mil från närmaste sjukhus. In förs en etyldoftande medelålders man som förefaller rejält medvetandesänkt. Han har en snarkande andning och är blå i färgen. Har påträffats liggande i en park. EKG och pulsoxymeter kopplas snabbt av den raska sköterskan som arbetat på mottagningen i 30 år. Vad gör du?

219 ABC. Cervikal stabilisering. Fri luftväg. Pat kräks/regurgiterar rikligt med brunfärgat lättflytande innehåll som rinner ur mungiporna och ned på britsen. Vad gör du nu? Sidoläge/tippning, sugning, syrgas, fortfarande fokus på luftvägen. Svalget måste rensas/rensugas innan intubation. Plus för resonemang om behovet av sedering i förhållande till vakenhetsgrad. När studenten börjar förbereda intubation säger läraren att pat får ett ventrikelflimmer enl EKG-skärmen. Fortfarande fokus på luftvägen, försöker intubera. Lyckas de ej relativt snart, ventilation på mask med 100% oxygen. Pat har sannolikt fått ventrikelflimmer av hypoxin och att defibrillera utan syresättning är troligen utsiktslöst. Uppmana sköterskan sätta nål vid lämpligt tillfälle. Plus för planering framåt, kontakt med sjukhustransport, etc. (HT08): Du är anestesijour och blivit larmad till strokeavd på sjukhuset. En äldre pat har plötsligt fallit ihop i samband med måltid. Medicinjouren som kom strax före dig har påbörjat akut hjärt/lungräddning (A-HLR). Vad gör du? Högt luftvägshinder. 1. A: Inse behov av och åtgärda fri luftväg: 1 poäng (krav) 2. Titta ned (ex med laryngoskop) och ta bort köttbit med fingrar/magills tång: 1 poäng 3. Redogöra för och visa Heimlichs manöver på läraren: (1 poäng) 4. B: När luftvägen friats och egen andning saknas; maskventilera adekvat: 1 poäng (krav) 5. Intubera: 1 poäng (VT08): Du är narkosjour och kallas till akutmottagningen på larm knivskada. Ambulansmännen lämnar följande rapport: Pat är 30 år, tidigare frisk. För 15 min sedan blev han knivhuggen i hö ljumske, där det blöder ymnigt. Inga tecken till andra skador. Pat är blek. BT 95/65. Puls 120. Saturation går ej att mäta. AF 19. Pat har fått 5 mg morfin iv i ambulansen via en blå PVK i vä armveck. A. Hur bedömer du patienten? Vilka blir dina omedelbara åtgärder? Trauma och stor blödning. Ge syrgas på mask Kontrollera luftvägen Auskultera lungorna Komprimera hö ljumske Ordinera ytterligare 2 perifera grova infarter Påbörja snabb infusion av vätska (en blå räcker ej, behövs två gröna) Motivera val av vätska (RingerAcetat) B. Vilket blodprov är särskilt viktigt vid stor blödning? Blodgruppering och BAS-test. C. Visa hur du sätter en perifer infart. Skapa fri venväg på följande sätt: Stasa Sprita rent Sätta venflon i kärlet Släppa stasen Fixera PVK med tejp/tegaderm D. Visa hur du kopplar lämplig vätskeinfusion. Koppla dropp enligt följande: Aggregat korrekt infört i infusionspåse Spola aggregat Koppla till PVK på korrekt sätt (HT07): Du är narkosjour och kallas till akutmottagningen där en tidigare helt frisk 45-årig man inkommit medvetslös. Pat spontanandas. Hustrun säger att pat fick mycket plötsligt fick ont i huvudet och föll sen ihop. Medicinjouren är upptagen med en pat på en avdelning. Han

220 meddelar att pat bör undersökas med DT-skalle och ber dig ta hand om pat samt medfölja till röntgenavd. Bedöm medvetandegraden. Efter detta skall du agera vidare. Sannolikt intrakraniell blödning (subarak). Bedöma medvetandegrad enl RLS, GCS eller AVPU. Pat har likstora pupiller som reagerar på ljus, öppnar ej ögonen vid tilltal eller smärta, medverkar ej och sträcker vid smärtstimulering. Bör då besluta om akut intubering (RSI) och genomföra denna. Bedömning av medvetandegrad som är låg: Tilltalar patienten 1p Smärtstimulering 1p Obligat Inser att patienten skall ha kontrollerad andning 1p Genomför en RSI 3p o Höjd huvudända o Preoxygenering Obligat o Propofol/Tiopental+Celokurin o Krikoidtryck o Intubera, kuffa o Ventilera o Kontrollera tubläget o Släpp krikoidtryck (VT07): Herr Persson har nyligen genomgått en op för ljumskbråck. Han har fått smärtstillande lm i form av morfin 25 mg im. Du kallas till avd då man upptäckt att pat har en blekgrå ansiktsfärg, snarkande andning med en AF på 3-4 andetag/min. BT 100/60, puls 50. Diagnos? Vad gör du nu? Ordna fri luftväg (1p) nödvändigt! Ge syrgas (1p) nödvändigt! Ventilera med mask och blåsa (2p) Inse att det rör sig opoidöverdos (1p) Föreslå och ge antidot, naloxon (1p) (HT06): Vi vill att du visar: 1. Vilken säkerhetsutrustning behöver du inför en spinal? Sug, syrgas, tippbart bord, mask, blåsa, vätska, efedrin. (0,5p per rätt svar. Max 2p) 2. Visa hur man kopplar ihop ett dropp så att det är färdigt att kopplas till patienten! Studenten skall kunna koppla ihop ett dropp. Luften i slangen ska evakueras. (2p) 3. Palpera ryggen och visa på vilken nivå du planerar att sticka. Kandidaten kommer troligtvis sedan att be dig ligga på vä sida (möjligen sitta upp). Du kommer förmodligen att bli ombedd att dra upp knäna och sätta hakan i bröstet för att underlätta själva läggandet av bedövningen. Tanken är att du skall skjuta rygg som en katt. Palpation och markering av L3-L4 (L2-L3). (2p) (Hittar men inte rätt nivå=underkänd) 4. Tvätta ryggen/instickstället sterilt. Ta på sterila handskar (sterilt!) och tvätta ryggen (sterilt) (1+1p). Om handskarna osterilas och studenten inte upptäcker detta ges inga poäng på den frågan. Om studenten osterilar handskarna, säger det och sedan tvättar sterilt så få studenten 1 p. (VT06): Du är nu vikarie på anestesiklinik och går din allra första jour. In kommer en svårt påverkad, förvirrad 80-årig man som tycks ha haft buksmärtor i flera dagar och är ordentligt dehydrerad. Buken är kraftigt uppdriven. Du startar vätskebeh och försöker föra ned en ventrikelslang men nu väller plötsligt en stor mängd fekalt maginnehåll upp i svalget och munhålan. 1. Vad gör du omedelbart? Sänker huvudändan, om möjligt, eller vänder till framstupa sidoläge. (Eller bådadera, om flera händer finns) Vad gör du sedan? Suger rent i munhåla och svalg. 1

221 Lägger krikoidtryck. 1 Kan intubera. 1 Den som börjar med att försöka suga rent kan ej godkännas. Det visar sig att en stor aspiration ändå har skett, och syremättnaden är dålig. Utrustning för intubation finnes visa hur du använder den. (Uppgiften gäller endast själva intubationen, inte farmaka).

222 -5. UROLOGI- Blod i urinen: Njurcancer, urinblåsecancer och urotelialcancer i övre urinvägar, prostatacancer, benign prostatahyperplasi (BPH), stensjd i urinvägar, cystit, trauma mot urinvägar. Smärta vid vattenkastning + Täta urinträngningar + Urininkontinens: BPH, cystit, prostatacancer, prostatit, överaktiv urinblåsa, neurogena blåsrubbningar, urinblåsecancer, inkontinens, urinretention. Svullnad/smärta i testikel/pung: Testikelcancer, testikeltorsion, epididymit, hydrocele, varikocele, spermatocele, hematocele, orkit. Sexuell dysfunktion: Erektil dysfunktion, testosteronbrist Nedre urinvägssymtom (LUTS) Lower urinary tract symtoms/nedre urinvägssymtom (LUTS): Tömning: Igångsättningssvårigheter, krystmiktion, svag stråle, dysuri, varierande stråle, portionsvis tömning, förlängd miktionstid. Postmiktion: Känsla av ofullständig tömning, efterdropp. Lagring: Frekvens (pollakisuri, nokturi, nykturi), trängningar, urininkontinens (ansträngningsinkontinens, trängningsinkontinens). Blod i urinen är inte ett nedre urinvägssymtom! Överaktiv urinblåsa (ÖAB): Frekvens (pollakisuri, nokturi), trängningar, trängningsinkontinens. Epidemiologi: Män >40å 24%, >70å 46%. Lika vanligt hos kvinnor! Diffdiagnoser: Obstruktiva: BPH (ger tömningssymtom), prostatacancer, uretrastriktur. Maligna: Prostatacancer, urinblåsecancer (ger lagringssymtom), urinrörscancer. Infl/inf: Uretrit, cystit, prostatit, trigonumcystit, distal njursten, UVI (ger lagringssymtom). Neurogena: o Nerver nära blåsan: Diabetesneuropati. o Nerver på spinalnivå: Diskbråck, MS. o Nervstyrning på central nivå: Demens, hjärntumör, Parkinson. Övriga: Gynekologiska, GI, njure, iatrogena, psykogena orsaker. Basalutred: IPSS (formulär med poäng), miktionslista (frekv på dagen, nattvolymsproportion, funktionell blåsvolym, nokturi, dygnsvolym), tidsmiktion (kissa första 1dl på tid). Om förstorad prostata >15s att kissa 1dl. U-sticka, krea, PSA. Rektalpalp (prostata), bukpalp, enkelt neurologstatus, resdiualurin. Urologutred: TRUL (+/- biopsi), cystoskopi (+/- cytologi). Urodynamik: Cystometri: Hur blåsan mår under lagringsfasen. Flödesmätning/tryckflödesmätning: Hur blåsan och urinrör fungerar under tömningsfasen. Residualurin: Hur bra tömningen fungerar. Kompl: UVI, njurfunktionspåverkan, total urinstämma överflödesinkontinens ischuria paradoxa, stenbildning i urinblåsa, trabekelbildning (ökade muskler) och divertikelbildning (fickbildning) i urinblåsan, livskvalitetspåverkan. Farmakologisk beh: Antikolinergika: Dämpar symtom från blåsan (trängningar). Detrusitol (tolterodin), Vesicare (solifenacin), Emselex, Toviaz. Alfa 1-receptorblockerare: Relaxerar blåshals och prostata lättare att kissa. Xatral (alfuzocin), Alfadil (doxazocin). Alfa 1-receptorstimulerare: Aktiverar blåshals (inre sfinkter) bättre kontinens. Rinexin (difenylpropanolamin). Alfa-reduktashämmare: Hämmar TEST (svagt) DHT (starkt). Prostata krymper. Finasterid. SNRI: Ökad tonus i yttre sfinkter bättre kontinens. Yentreve (duloxetin).

223 PDE 5-inhibitorer: NO ökar relaxation av glatt muskel, öka följsamhet i blåshals/prostata. Cialis, Viagra, Levitra. Beta 3-receptorstimulerare: Stimulerar blås/detrurosrelaxation genom sympatikusaktivitet. Betmiga (mirabegron). ADH-analog: Minskar urinproduktion. Minirin (desmopressin). Muskarin 3-receptorer: Detrusor-parasympatikus. Kirbeh: Liten/normal/lätt förstorad prostata: Blåshalsincision. Stor prostata: TUR-P. Ännu större prostata: Öppen adenomenukleation. Botulinumtoxininj i blåsan. Instillationsbeh. Rekonstruktiv kir Urologikompendium Statusundersökning/utredning: Buk: Njurdunk (renal perkussion). Njurar sitter högre än man tror. Extremt svårpalp om de inte är väldigt stora pga tumör/hydronefros. Externa genitalia bör alltid undersökas hos barn med buksymtom. Känns urinblåsan resurin? Prostata: Pat står med sin rygg mot dig med stjärten utsträckt, benen aningen isär. Använd pekfingret. Liggande = svårare palpera övre del av prostata. Storlek, form, konsistens anges med abnormala fynd. Storlek (inkl form): Normal prostata = valnöt. Mittfåran kan ev saknas, tecken på BPH. 20ml, ~3x3x3cm. Aningen förstorad 30ml, mer förstorad 40-60ml, mycket förstorad 100ml. Konsistens: Fast elastisk. Hård = malignitet? Mjuk/degig = kronisk prostatit. Akut bakteriell prostatit prod infl inom prostatan som gör den spänd på ytan men mjuk inuti. OBS! Risk för septikemi efter palp av bakteriell prostatit. Begränsningar och symmetri (inkl form): Skarpa begränsningar och slät yta. Cancer kan förstöra skarpa begränsningar. Asymmetrisk prostata pga malignitet, BPH. Ömhet (abnormalt): Tyder på infl/prostatit. Tumörer/noduli (abnormalt): Beskriv storlek och plats på noduli. T1-T4. Externa genitalia: Låt pat stå upp framför dig. Penis: Trång förhud fimos? Irriterad glans penis balanit? Sår/andra tumörmisstänkta hudsjd? Finns meatus på normal plats på glans eller på penis anteriora sida hypospadi? Är meatus tillräckligt stor (eller meatusstenos), irriterad eller finns tecken på var/sekretioner därifrån uretrit? Skrotum: Två sidor som kan jämföras. Börja med testiklarna på båda sidorna: Normalstora eller atrofierade? Förstorade? Hårda noduli cancer? o Palpera epididymis: Öm (och förstorad) epididymit? Extremt ovanligt med tumörer i epididymis. Öm rund tumör spermatocele? o Följ funiculus spermaticus upp mot inguinalkanalen Tumör? Om förstorning använd ficklampa och se om den är transilluminerad. Transilluminering: Hydrocele? Spermatocele? Icke-transilluminering: Cancer? Inguinalbråck? Hematocele? Lab: SR: >100 indikerar njurcancer (hypernefrom), myelom, polymyalgi (temporalisarterit). Kalium: Kan vara farligt högt vid urinretention. Beh: KAD, ev resonium. PSA, %-fritt PSA (fritt/totalt = PSA-kvot), PSA-hastighet, PSA-densitet: Prostataspecifikt Ag. Olika mätningar för att diagnostisera prostatacancer. Krea: Enkelt, men inte utmärkt sätt att utvärdera njurfunktion. AFP (alfafetoprotein), LD, beta-hcg är markörer för testiscancer. PLAP också. U-sticka: Hematuri (inf, sten, malignitet, annat), pyuri (inf, TB). Radiologi: UL och TRUL (transrektalt UL +/- biopsi), DT-urinvägar kontra DT-urografi, (MR), skintigrafi (njurar, skelett).

224 Övrigt: Miktionslista, IPSS (International Prostate Symtom Score; bed av tömnings- och lagringssymtom, urologisk livskvalitet, symtomsvärderingsformulär), TM (tidstagen miktion), urodynamik, cystoskopi med blåscytologi. Procedurer: Uretrakatetrar: KAD, kvarkateter, Foleykateter, hematurikateter. Blåsskan: Starta maskinen, välj kön, placera proben några cm ovan pubisbenet, proben i korrekt riktning (huvud mot huvud, ben mot ben), håll STILLA, tryck på scan, håll STILLA, vänta på resultat på skärmen, ändra position om det behövs och skanna några gånger till, maskinen kommer ihåg det största residualmåttet på skärmen (välj det), rengör pat. Penisblockad: Aldrig adrenalin! Bilateralt vid penisbasen. 10ml på varje sida eller 20ml totalt. Markain 2,5 mg/ml utan adrenalin. Eller cirkumferentiellt nära basen. 1. Akut uretärkolik: Uretärsten. Något av den värsta smärta man kan få. Flanksmärta (ofta plötslig, går i vågor/intervaller), illamående, ev kräkning, rastlöshet ( klättrar på väggarna ), njurdunköm, ev lätt pyrexi (>38,5 pga smärta/obstruktion). Orsak: Sten, koagel, annan obstruktion. Stenar: Kalcium (85%, kalciumoxalat/kalciumfosfat), inf (5%, magnesiumammonium-fosfat), urinsyra (5%), cystein (<1%). Pågående/avstannad blödning? AT, blek, AF, puls, BT, Hb, EVF. 3-vägshematurikateter. (Handspolning), spoldropp. Hemostick? Koagler? Vb ersätt förlorat blod, vätska. Ev blodstoppande lm. Oktostim, ev cyklokapron (OBS! Risk för förvärrad proppbildning i urinvägarna), aluminiumspolning, formalin (kontakta isf urolog)! Inläggning(?), IVA(?). Op: Blåsevakuering, koagulation. Diff: Blodpropp/koagel (blödning fr njure/bäcken), hög pelvouretär korsning (Östlingmekanism), akut pyelonefrit/pyelit, njurmedullär abscess (avstängd pyelit), app, kolecystit, divertikulit, aortaaneurysm. Utred: U-sticka (Hb+, LPK+, bakterier+), DT-urinvägar (utan kontrast), (urografi/ivp), (UL), beroende på situation lab (krea/crp/odling). Beh vid misstänkt njursten: 1:aval: Voltaren/diklofenak 75mg im (ev iv). CAVE: ASA-allergi, blödande magsår. Upprepa om otillräckligt ( 150mg/24h-period). 2:aval: Palladon (hydromorfon) 1-2mg sc eller Ketogan 5mg sc/im/iv (större risk för illamående och kräkning) eller annan opiat. Radiologi när? Helst akut (eller nästa dag) Säkrar diagnos/utesluter diff. Annars <2v (pga neg effekt på njurfunktion). Förväntad stenpassage? Om >5mm är självpassage osannolik remittera till stenenhet. Beh under uppföljning/exspektans/stenpassage: Supp Diklofenak, supp Spasmofen, bestäm om ab behövs. OBS! >38,5 i feber Septikemi? Uretärobstruktion med bakterieinf är livsfarligt! 1.2. Septikemi från urinvägar/avstängd pyelit/pyonefros/medullär njurabscess = Livsfarligt. Säkra odlingar (urin, blod). Ab parenterellt. Lätta på tryck (avlasta) i blåsa/njurar/bäcken m KAD (infravesikal obstruktion), nefrostomi (supravesikal obstruktion), pigtail (supravesikal obstruktion). 2. Urinretention/urinstämma: Oförmåga/svårighet tömma urinblåsa residualurin. UVI, QoL, njurpåverkan, blåssten? Normalt: Långsam fyllnad trängningar tömning vid lämpligt tillfälle. Orsaker: Obstruktiva (BPH, prostatacancer, striktur, koagel, sten), irritativa (UVI, prostatit, uretrit), lm (antikolinergika, hostlm, smärtstillande, antidepressiva), neurogena (diskbråck, MS, diabetes, spinaltrauma), övriga (förstoppning). LUTS-anamnes? Ischuria Paradoxa (urinstämma) Akut urinretention: Blåssmärta, ingen urin/mikturition, stress, trängingar, palpabel blåsa, ju mindre symtom desto längre tar det att utv kronisk retention. Lm? UVI? Förstoppning? Neurologiskt? Normal njurfunktion? Om ej: Monitorera vätskebalans, daglig njurfunktionskontroll, på längre sikt TURP/långtidskateter/RIK. Benign prostata? Om ej: Utred för prostatacancer. Retention <1L/ingen tidigare LUTS/ingen klar orsak? Om ej: KAD-lära för långtids-kad, flipflop-kad?

225 Alfablockerare, laxantia/ab, TWOC 48h? Om ej: TWOC (trial without catheter). Lyckad TWOC? Om ej: Kir åtgärd/kateter Kronisk urinretention: Resurin, överflödesinkontinens (små urinmängder ofta), nattlig inkontinens, små portioner urin väldigt ofta hög frekv (pollakisuri). Ofta ingen stress, ingen smärta. Påverkad njurfunktion/hydronefros? Om ja: Kateter, monitorera diures (inläggning), på sikt: TURP/kateter/RIK. Symtom/kompl? o Om ja: Urodynamisk utredning av funktion i nedre urinvägar, om bra detrusor: TURP, om dålig detrusor: långtidskateter/rik. o Om nej: Regelbunden kontroll av symtom och njurfunktion. Beh: Lätta på urintryck med KAD (uretral/suprapubisk). Behöver ej tömmas i portioner. Kontrollera njurfunktion (krea, K). Bedöm stoppets svårighetsgrad (akut/kronisk, njurpåverkan, resurinmängd, andra sjd). Palp prostata, ta ej PSA vid akuttillfället. Enkelt neurologstatus. Vid större retention och njurpåverkan: Polyurisk fas: Ofta 4-10L/dag som normaliseras <1v. Pat måste inläggas för vätske/el-övervakning. Svårt sätta KAD? MER GEL! Ändra till STÖRRE kateterstorlek, vägled kateter med ett finger i rektum, Tiemannkateter (varning för tip-direction ), suprapubisk urinkateter. Kliniska aspekter katetrar: Foleykateter: Kateter med ballong = kvarvarande kateter = KAD. Nelaton gentemot Tiemann (böjd). Storlek i Charriére = Omkretsen, förstaval hos män 14, kvinnor 12. Anv 16 om dimmig /grumlig urin. Större storlek vid hematuri (24). Glöm ej! Utvärdera njurfunktion (krea, K), prostata (cancer)? Måste KAD stanna? Beror på: Hur länge stopp/retention varat, retentionsvolym (blåsa), njurfunktion. KAD Hur länge? Inga exakta riktlinjer individuellt (fråga urolog om osäker). Omedelbar borttagning: Tappning. Plötsligt stopp med åtgärdbar orsak. 1v (vanligast): Akut stopp, ingen njurpåverkan, <600ml i blåsan. 2-4v (blåsan behöver 2v för att läka från stopp): Större volym i blåsan, njurpåverkan, längre tids urinstopp (överväg inläggning). Till kir/urologbed: Kronisk urinretention. Överväg blåsträning (klämma/kran på slangen för normaliserad fysiologi) före borttagning. Överväg alfablockerare för att hjälpa mikturition efter kateterborttagning. 3. Hematuri: Orsaker: Inf (pyelonefrit, cystit, UVI), stensjd (njursten, uretärsten, blåssten), trauma, tumörsjd (njurcancer, uretärcancer, urinblåsecancer, prostatacancer, urinrörscancer), nefriter (IgAnefrit, poststreptokocknefrit), lm. Indelning: 3.1. Mikroskopisk: 3% maligna. o Asymtomatisk (från urinvägarna) Ingen utredning. o Symtomatisk Utred Makroskopisk: 25% maligna. >30 maligna orsaker ALLTID utredning. REMISS! o Initial hematuri: Blod vid miktionens början. Blod från prostata/urinrör. o Total/massiv hematuri: Blödning i hela urinportionen, från början till slut. Blod från urinblåsa, urinledare, njurar. o Terminal hematuri: Blödning vid miktionens slut. Blod från urinblåsa, blåshals. Specialfall: Blåstamponad = blodproppsfylld blåsa som ej kan tömmas med kateter.

226 Akut handläggning: AT, blek, AF, buls, BT, Hb, EVF, etc. Beställa blod/vätska. Inläggning? IVA? AT: Takykardi eller respiratorisk påverkan, blek och anemisk, gammal/pågående blödning. Hb? Blodkompensation? Kir? Aktuell blödning? Pågående/avstannad? Sätt KAD! Storlek? Hemostick? Koagler? Akut beh: Proppar löses ofta i urin men om stor blödning sker tar urinfaktorerna slut proppar. Vb ersätta förlorat blod/vätska. Hematurikateter: 3-vägs för fortlöpande spolning. 2-vägs för manuell spolning. (Handspolning), spoldropp. Ev antikoagulantia: Oktostim, ev cyklokapron (OBS! Risk för förvärrad proppbildning i urinvägarna), aluminiumspolning, formalin, etc (kontakta urolog i dessa fall). Kir proppevakuering? Blåsevakuering/koagulation. Kontakta urolog. Pat får ej lämna sjukhus med hematurikateter byt till normal KAD. 4. UVI (Urinvägsinfektion): 4.1. Cystit: Nedre UVI. Handläggning av jouren Följ lokala rek! Okomplicerad kvinnlig cystit: T. Selexid 400mg x2 xiii eller T. Trimetoprim 160mg x2 xiii alt 300mg x1 xiii eller T. Cefamox 500mg x2 xv alt 1g xv eller T. Furadantin 50mg x3 xv. Manlig cystit (komplicerad): T. Ciproxin 500mg x2 xxiv eller T. Trimetoprim 160mg x2 xxiv. Kontrollodl 2-4v efter avslutad beh samt utred. OBS! Vid makrohematuri alltid remiss till PV för utred Pyelonefrit: Övre UVI. Feber, allmänpåverkan, ev inläggning. Bör skötas av infjour. Handlägg av jour: Säkra odlingar, kateterbeh aktuellt vid signifikant resurin (>200mL). Om icke-inläggning: T. Ciproxin 500mg x2 xxiv eller T. BacTrim Forte x2 xvix, smärtstillande och febernedsättande, rikligt med dryck. Inläggning: IV-vätska och ab-beh. Inj. Cefotaxim 1g x3 IV eller Inj. Cefuroxim 0,75g x3 IV eller Inj. Ciproxin 400mg x2 IV Urosepsis: Svår sepsis är sepsis med hypotension, hypoperfusion och organdysfunktion. Samarbeta med infjour och IVA-jour. <60min vid svår sepsis: Syrgas 2-3L på grimma, 5-15L på mask. Vätska. Vid BT <90 eller förhöjt laktat ges bolusdos. RingerAcetat 1000ml <30min x grova IV-nålar. Säkra odlingar. SParenteral ab: Inf Cefotaxim 1gx3 med tillägg vid svår sepsis av engångsdos Inf Garamycin 4-5mg/kg (vid anuri/uremi ges 2mg/kg). KAD på alla pat för att dränera urinblåsan och monitorera vätskebalansen. 5. Prostatit ( bäckensmärtsyndrom ): Inf/infl av prostatakörteln. Akut bakteriell prostatit: Hög feber, smärta, LUTS, AT-påverkan Ovanlig! Inläggning! Claforan 2g x2 alt Ciprofloxacin 400mg x2 ev i komb m aminoglykosid, efter att odl säkrats.

227 Kronisk bakteriellt prostatit: Molande, slö lågmäld smärta, lång anamnes, LUTS. Ab (doxycyklin, ciprofloxacin, trim-sulfa), analgetika (NSAID) i 4-6v, ev komb m alfablockerare. Kronisk icke-bakteriell prostatit: Väldigt vanligt lång anamnes. Slö, molande irriterande smärta, LUTS. Urintest: Bakterier? Hematuri? Miktionstidtagning, flödesmetri, PSA. Beh: Råd: Varma kläder, ingen stress, varmt bad. Ofta prövas långtids-ab. NSAID. Alfablockerare (Xatral, Alfadil). 6. Priapism: Ihållande erektion i >4-6h utan sexuell stimulering. Anamnes, penisblodgaser. Etiologi: Neurogen(?), lm för erektil dysfunktion(?), okänt. Smärtsam: Ischemisk priapism (vanligast). po 2, pco 2. Kraftig fysisk träning (trappor?), lägg penisblockad, för vinna tid kan blodtappning från corpora göras med spruta och grov nål (nytt syrerikt blod kommer in, ibland räcker detta som beh). Begynnande fibros efter 4h risk för erektil dysfunktion. o Vasokonstriktion: Efedrin intrakorporealt (50mg diluterat till 10ml (NaCl), 25-50mg i en av corpora, kan upprepas). Adrenalin 0,1 mg/ml intrakorporealt. 1 ml intrakavernöst, upprepas var 5-10:e min tills effekt. o Kir: Aspiration av tjockt viscit blod från corpora med tjock nål, shunt corpora cavernosa-glans, shunt v saphena-corpora. Spinalanestesi om neurogen. Ej smärtsam: Icke-ischemisk/högflödespriapism. po 2, pco 2. Ej syrefattigt, ej smärta, ej bråttom. Mkt ovanligt! Exspektans. 7. Fimos/parafimos: Fimos: Liten förhud. Oförmåga dra förhuden bakåt. Fysiologisk fimos hos alla nyfödda pojkar dras vanligen tillbaka av sig själv under första 5-6 åren. Förvärvad fimos (vanligen vuxna) orsakad av återkommande balanit, hudsjd, tumör. Barn: Exspektans eller försiktig dilation efter EMLA. Gr4-steroid dagligen i 6v på liten förhud försiktig dilation. Omskärelse eller dorsal skärning. Parafimos: Kompl till fimos. Trång förhus som dragits bakom glans stas svullnad av förhud distalt, EJ glans. Förhud ej återdragbar över glans till normal position. Vanligen pga rengöring eller efter kateterisering och glömska att normalisera förhuden ödem och trängsel, accentuerande smärta och till sist nekrosrisk. Omedelbar normalisering av förhudsposition. Manuell kompression i 5-10min dra och tryck till normal position. Om misslyckande: Dorsal längsgående incision över trånga stället efter penisblockad (suturera på tvären, Vikryl Rapid, omläggning). Senare: Omskärelse. 8. Balanit/balanopostit: Infl/inf av glans och under förhud. Kompl till fimos, vanligt hos barn. Ev samtidig UVI? Peniscancer? Överväg penisblockad, skölj/spola under förhuden med ljummet kranvatten många ggr per dag tills läkt, klorhexidinlösningsbad, ab-kräm under förhuden, oral ab behövs sällan. Ev dorsalklipp för att öppna upp och komma åt. Dorsalklipp: Penisblockad. Klipp dorsalt hela vägen upp till glans. Blodstilla. Suturer vä sida resp hö sida för sig. Inspektera glans och meatus rengör. Omläggning. 9. Testikeltorsion: 90% <20å, anamnes av tidigare plötsliga smärtattacker. Plötslig isättande skrotumsmärta, kräkning. Extremt öm, svullen, hög placering (horisontell), rött skrotum (barn), lyftning ökar smärtan. Diff: Inkarcererat inguinalbråck, appendistorsion (av testis/epididymis), epididymit, annan skrotumsjd (orkit, hematocele, hydrocele, idiopatiskt skrotumödem, spermatocele). Klinisk diagnos! UL försenar och kan ej exkludera diagnos. KIR EXPLORATION <6(-8)h från smärtstart! Om osäker remittera pat, KIR EXPLORATION! Skrotumincision i medellinjen öppna tunica vaginalis, derotera drabbad testikel, inspektera återhämtning och suturera fast genom tag i tunica albuginea, använd icke-resorberbar sutur, ev suturera andra testikeln. 10. Appendixdistorsion: Appendix testikularis (embryologisk rest). Ofarlig diff till testistorsion. Plötslig smärta i pungen. Ömhet över cm-stor resistens på testikeln. Oöm testikel. Ev UL, ev

228 exploration med extirpation botad! Smärtstillande och exspektas tar några dgr. Handlägg som testistorsion vid osäkerhet! 11. Epididymit: Etiologi: KAD, instrument, CIC; uretrit, UVI, striktur/meatusstenos; gramneg/chlamydia/mycoplasma/tb; reflux av steril urin (infl). Återkommande epididymit hos små barn planera urografi för att exkludera dubblerade uretärer med öppning till ductus deferens. Gradvis ökande smärta och ömhet. Ofta föregående dysuri, frekvens, hematuri. Feber, CRP, leukocytos, ofta svårt att skilja epididymis från testis, svullet och rött skrotum, låg testikelposition, pyuri. Urinodl. Viktigt att exkludera: Testikeltorsion Akut exploration Testikelcancer UL och/eller re-palpation genom urolog/kliniker Beh: Vila. Suspensoar (dubbla kalsonger) håller upp skrotum, dubbla underkläder. Analgetika/NSAID. Ab: Doxycyklin, Erytromycin, floxaciner (Lexinor, Tarivid, Ciproxin) eller Amoxicillin i MINST 3V. Bactrim Forte 1x2 alt Ciprofloxacin 750mg x2 vid misstanke på gramneg etiologi (äldre). Bactrim Forte, Ciprofloxacin alt Doxycyklin 100mh x2 alt Tarivid 200mg x2 vid klamydiamisstanke (yngre). Kontrollera läkning återbesök. 12. Orkit: Inf/infl i testikeln. Ibland svår skilja från epididymit. Väldigt ovanligt i Sve vaccinering mot parotit (MPR). Kompl: Atrofi, infertilitet. Analgetika/antiflogistika. 13. Hydrocele: Överflödig vätska inom tunica vaginalis. Kongenital eller förvärvad. Etiologi: Okänd 90%, cancer/inf 10%. Tyngdkänsla. Transilluminering, UL. Ingen beh eller dränage och sklerosering eller kir excision. 14. Tumör/cancer: Testikeltumör: 20-40å. >95% botas. Germinalcellstumörer (95%). Förstorad, svullen, hård testikel. Smärtfri (51%). OBS! Epididymit och hydrocele kan gömma cancer. Hård vid palpation. Diff: Epididymit, hydrocele, varikocele, epididymalcysta/spermatocele, orkit, testikeltorsion. Handl: Omedelbar remiss till urolog. Urolog: UL bekräftar diagnos. Tumörmarkörer (AFP, HCG, LD, PLAP). Aldrig biopsi (stor metastaseringsrisk!). Kir inom dagar. Metastasutred med DT-buk/thorax. Kir med inguinal incision. Hela testikeln och spermatiska sladden (funikeln) tas bort. Seminom: 25-40(-60)å, aldrig ökning av AFP, bestrålning. o Lokaliserad tumör: Orkidektomi. o Begränsad spridning: Radioterapi av retroperitoneum. o Extensivt metastaserad: Kemoterapi (BEP). Icke-seminom: Embryonalcancer (teratokarcinom, teratom, koriokarcinom, gulesäckstumör), annat (lymfom, metastaser) å teratom, (>60å lymfom). AFP = diagnostiskt. o o Lokaliserad: Orkidektomi. Metastaserad: Kemoterapi (BEP = bleomycin, etoposid, cisplatin, överväg högdos med benmärgstx), retroperitoneal lymfknutsdissektion (nervsparande om möjligt)). Omg urologremiss (<dagar): Metastasskreening (buk, thorax), testismarkörer (AFP, HCG, LDH), spara sperma. Beh: Inguinalincision, orkidektomi + biopsi av kontralateral testikel (CIS?), överväg protes, uppföljningsmarkörer (om förlängd halveringstid förmodligen metastaser) Njurtumör: En passant (i förbigående) på DT. Väldigt hög SR. Hematuri, flanksmärta, palpabel resistens. Diff: Benigna tumörer (cystor), hydronefros, malformationer. Remiss till urolog. DT-njurar/thorax, planera för kir Prostatatumör: Vanligaste cancern. Hårt område i prostatan vid palpation % av all tidig prostatacancer sitter dorsalt. Sklerotiska metastaser vid rtg-undersökning.

229 Symtomatologi: Oftast inga symtom. LUTS pga BPH (dvs ej prostatacancer) är vanligt, men LUTS och hematuri pga prostatacancer är ovanligt! Allmänna symtom, smärta och viktnedgång är också ovanligt! Handl: Remiss till familjeläk/urolog för påbörjande utred. PSA, PSA-kvot och PSA-%-fri andel efter info till pat. OBS! Ta ej PSA om UVI, kateter, akut urinretention, prostatit eller vid instrument falsk ökning av PSA. Använd PSA! PSA-kvot: Andelen fritt PSA ska vara >18%. PSA-dubbleringstid: Ska vara lång, dvs >3 år. PSA-densitet: PSA relaterat till prostatastorlek. PSA-sänkning: Vid alfareduktashämning (finasterid) ska vara signifikant. Stadium (kliniskt): T1: Normal prostatapalp/ingen palpabel cancer. Upptäckt via PSA och biopsi. T2: Förhårdnad i prostata. Slät yta, hård inuti: Lokal växt innanför kapseln. T3: Knöl som buktar. Växt genom kapseln. T4: Oavgränsbar prostata. Växt över/på andra organ. Grad: Elakhetsgraden/aggressiviteten mäts enligt Gleason-skalan. De 2 mest dominerande områdena summeras. Beh: Botande, palliativ, exspektans Diff: BPH, rekaltcancer, blåscancer. 15. Trauma: Njurar: Multitrauma, barn, traumahandlägg (bedöm hela pat). Hematuri, smärta (proppobstruktion), cirkulatorisk kollaps, chock. DT, urografi. Kontrastpassage? Njurfunktion? Skadans omfång? Konservativ beh, rör ej ett retroperitonealt hematom om du inte måste. Njurarna läker bättre än man tror. Kontakta urolog. Vila. Grundprincip är att vara konservativ, även vid stor retroperitoneal blödning. Dvs exspektans med hydrering, ab, observation och vila. Aktiv kir ofta nefrektomi. 1. Kontusion, icke-exspansivt subkapsulärt hematom. 2. Laceration < 1 cm med icke-exspansivt perirenalt hematom. 3. Laceration > 1 cm med perirenalt hematom. 4. Laceration in till samlingssystemet ev med partiell vaskulär skada. 5. Totallacererad njure (utspridd njure) alt avulsion av njurpedikeln Urinblåsa: Trubbigt våld mot fylld urinblåsa. Hematuri, associerat trauma, bäckenfraktur? uretraskada? Cystografi, cytoskopi. Bedöm associerade skador. Kontakta urologjour! Extraperitoneal ruptur: Retroperitonealt. Små sår läker med KAD 7-10d. Större skada öppen kir. Intraperitoneal ruptur: Urin in i buken. Exploration (öppen op) och sutur Uretra: Trubbigt våld mot uretra (spark/misshandel, fall mot cykelram). Blod via uretra/meatus. OBS! Andra skador: Bäckenfraktur. Initialt utred med retrograd uretrografi. Sätt SPK, traumahandlägg. Posteriora uretra (prostatisk/membranös): DRE prostata ej i position. Alltid urologkonsult. o Liten skada: KAD. o Stor skada (ruptur): Omedelbar beh eller sen suprapubisk kateter. Anteriora uretra (bulbös/penil): Ofta tsm med penisfraktur. Sutur omg Penisfraktur: Pga sexuell aktivitet = ruptur av corpus cavernosum. Kvinnan i dominant pos. Knakande ljud, omedelbar detumescens, subkutant penilt hematom. Opanmälan, kontakta jour. Akut kir m direkt sutur. Vid blod i meatus ev uretraskada, sätt gärna SPK! Testikelruptur: Kontaktsport och slagsmål/misshandel. Utan/med kapselruptur. UL kapselruptur? Kir m primär sutur av testikelkapsel och hematomevakuering OM rupterad tunica albuginea eller stort hematom (annars risk för testisatrofi), allt annat konservativt (exspektans, suspensoar, vila, stabilt hematom max 3x normal testikelstorlek) Frenulumruptur: Kort frenulum som brister vid sexuell aktivitet. Blödning från sårskadan. Omläggning, i sällsynta fall sutur.

230 16. Kvinnlig urologi: Bartolincysta/abscess: Beh: Ingen, dränering eller marsupialisation Skeenit: Trängningar, dysuri, smärta, dyspareuni. Ab, dränering vid abscess, se även uretradivertikel Uretradivertikel: Kompl till skeenit. Irritativ LUTS, dyspareuni, återkommande cystit, pus/blod. Beh: Ingen, tömning, marsupialisation, extirpation. Kir: Pat i litopos/benstöd, snitt i främre slidvägg, divertikeldissektion, ev kateterballong vid perforation, beredskap för reparera uretraskada/sfinkter, sutur i lager på lager, ev vävnadslim, KAD över natten, ev endos, profylaktiskt ab. Risk: Inkontinens, uretrovaginalfistel, recidiv Uretrakarunkel: Uretraprolaps, uretrapolyp. Irritativ LUTS, blödningar. Beh: Ingen, lapisering, extirpation i lokalbedövning Uretrotrigonit/trigonumcystit: Infl av uretra/trigonum. Symtom som vid ÖAB. Mikrohematuri. Beh: Ingen, antikolinergika dämpar symtom, silverkloridinstallationer, GAG-stärkande instillationer (DMSO, kondroitinsulfat uracyst, cystistat) Urologifrågor Vilken är den bästa patientpositionen för prostatapalpation? Beror på patienten. Stående, böjd framåt med benen isär. Liggandes på vänster sida med böjda höfter/knän. Liggandes på höger sida med böjda höfter/knän. Liggandes på ryggen med böjda höfter/knän. Svar: Ur urologisk synvinkel bättre palpera prostata med pat stående, når lättare hela prostata, mer ergonomiskt för dr, prostata hamnar mer symmetriskt än om pat ligger på sidan. Om man samtidigt ska göra någon annan undersökning som transrektalt UL, är det bäst att ha pat liggandes på sidan. Samma sak gäller förstås om pat har funktionsnedsättning och inte kan stå eller har för ont. 2. Om du palperar en tumor i skrotum, vad blir ditt nästa steg? Mer ingående palpation för att finna orsaken. Använda ficklampa för att testa för transilluminering. Beställa UL-skrotum. Beställa DT-buk + -skrotum. Remittera till urologen. Svar: Här är UL-skrotum bästa svaret. En tumor betyder svullnad/resistens och kan utgöras av hydrocele, spermatocele, varikocele, tumör i testikeln. Man kan också säga att ficklampstest är korrekt för det är en del av skrotalstatus och kan göras omedelbart i samband med undersökningen. 3. Hur många droppar blod behövs för göra 1L urin signifikant rött? 5 droppar. 10 droppar. 20 droppar. 20 ml. 50 ml. Svar: 20 droppar. Men det beror på vad man menar med signifikant rött. 4. Hos en patient hittar du ett nodulus på prostatas yta vid palpation. Vilken är den mest sannolika diagnosen? Kalcifiering. Infektion T1-prostatacancer. T2-prostatacancer. T3-prostatacancer. Svar: Hårda förändringar i prostata ska alltid misstänkas vara cancer. Eftersom förändringen är på

231 prostatas yta är det per definition troligen en tumör som brutit igenom prostatas kapsel och utgör då en T3-prostatatumör. 5. Om du var på akuten med denna patient, vad skulle INTE vara korrekt att göra vid detta tillfälle? Kolla PSA. Remittera patienten till en urolog. Kontakta en kollega för att diskutera fyndet. Göra UL-prostata. Skicka en remiss till en husläkare för utredning. Svar: På akutrummet skulle man inte göra UL-prostata. Också tveksamt ta PSA på akuten. Men eftersom misstanken om prostatacancer är stor bör det utredas vidare. Antingen via husläkare eller urolog. Att diskutera fyndet med en kollega kan man göra men i akutskedet ändrar det inte handledningen. 6. En helt normal prostata väger ungefär hur mycket? 5 gram gram gram. 100 gram. > 150 gram. Svar: 15-20g. Det är den storlek prostata har hos yngre män. 7. Vilket av följande alternativ skulle vara ditt förstahandsval när du har problem med att sätta en kateter? Byta till en suprapubisk kateter (SPK). Byta till en mindre kateter. Använda mer gel i uretra och försöka igen. Byta till en kateter med en böjd spets (Tiemann). Byta till en större kateter. Svar: Mer gel. När man provat det kan man antingen pröva en kateter med böjd spets (Tiemann) eller testa med en grövre kateter. 8. Vilken är den viktigaste åtgärden hos en patient med akut urinretention? Blodprov: Kalium och kreatinin. Prostatapalpation. Finna orsaken. Testa för infektion: LPK, CRP, U-LPK. Sätta kateter. Svar: Här gäller det att sätta en kateter så att pat slipper ha ont. Dock viktigt kontrollera krea och kalium för utesluta njurpåverkan pga urinretention. Akut urinretention ger sällan påverkan på krea. Men om man har gått länge med en kronisk urinretention innan man får det mer akuta urinstoppet kan man ha en påverkan på krea och kalium som kan vara av betydelse för den fortsatta handläggningen (inläggning eller hemgång). 9. Vilken är den vanligaste etiologin till makrohematuri hos en 50-årig kvinna? Stensjukdom. Infektion. Blåscancer. IgA-nefrit. Njurcancer.

232 Svar: Orsaker till hematuri skiljer sig mellan olika åldrar. Hos yngre är inf vanligare och hos äldre ökar förekomsten av cancer som orsak till hematurin. Den här kvinnan är 50 år så hon hamnar lite mittemellan, men UVI är vanligare än malignitet. 10. Vilken är den vanligaste diagnosen hos en patient med akut skrotumsmärta? Epididymit. Testikeltorsion. Orkit. Blindtarmstorsion. Varikocele. Svar: Epididymit. Det är betydligt vanligare att smärtan beror på epidydimit än torsion. 11. Varför är det viktigt att följa upp en patient med epididymit? För att se om testiklarna är normala. För att se om antibiotika behövs för en längre period än förväntat. För att se om valet av antibiotika var korrekt. För att kolla fertiliteten. För att få patienten att känna sig säker. Svar: Det finns flera bra anledningar till att följa upp pat som har haft en epididymit. Ett är att se att inf läkt ut och att adekvat ab givits. Men vi tycker nog att den viktigaste anledningen är att se att ingen testismalignitet föreligger (dvs se om testiklarna är normala). Vid en kraftig epididymit är epididymis ofta ordentligt svullen och hård. Det finns ofta ett omgivande hydrocele och det kan vara svårt att fripalpera testikeln. Om man inte kan fripalpera en testikel ska man alltid göra en kontroll, antingen med ny palpation eller UL. Då det gäller epididymiter är det nog vanligast med klinisk kontroll och ompalpation på VC efter 3-4 v, då kan man samtidigt stämma av att inf-symtomen försvunnit. Observera dock att pat kan ha besvär med lättare smärta från bitestikeln i månader efter en infl. 12. Vad är det första som händer med en blåsa som är fylld till gränsen med urin? Inget. Den blir svag. Den svämmar över. Den brister. Det påverkar njurarna. Svar: Om en blåsa fylls till sin maxkapacitet blir blåsmuskulaturen svag relaterat till övertänjningen ännu svårare att få ut urinen. Om man inte kan tömma blåsan börjar det rinna över när den är full och det kommer då små mängder urin ofta. Patienterna brukar uppleva det som att de måste kissa ofta men egentligen är det att de läcker. Slutresultatet vid kronisk urinretention till maxkapacitet blir en påverkan på njurfunktionen. 13. Njurtrauma med stora blodförluster behandlas bäst med: Exspektans. Akut öppen kirurgi. Akut transuretral kirurgi. Akut radiologisk ihopringling (coiling). Buktätning. Svar: Så länge patienten är hemodynamiskt stabil är exspektans bästa beh. Vid njurtrauma hamnar blodet retroperitonealt och här sker tamponering av sig självt. Om blodet kan läcka in peritonealt är det ett annat läge. Vid exploration av retroperitoneala blödningar blir oftast resultatet nefrektomi varför hands off gäller om möjligt. Coiling kan vara en möjlighet om pat fortsätter blöda och har svårt att håll tryck. 14. En traumapatient med blod i meatus: Bör få en kateter omedelbart.

233 Bör ej få en kateter överhuvudtaget. Bör få en suprapubisk kateter (SPK) OMEDELBART. Bör observeras för behovet av en urinkateter. Bör få nefrostomirör för att omleda urinen. Svar: I princip alla traumapatienter får en KAD. De får ofta en hel del vätska och är imobiliserade under utredning och ev behandling. Om pat har blod i meatus kan man misstänka att patienten kan ha en skada på uretra. För att inte förvärra en sådan skada ska dessa patienter ha en SPK. 15. Vad är stenstorleken som normalt passerar igenom uretären av sig själv? 2 mm. 3 mm. 4 mm. 5 mm. 6 mm. Svar: Stenar om 5mm eller mindre brukar kunna passera. 16. Förstahandsvalet av behandling för de flesta stenar är: Paracetamol. NSAID. Opioider. ESVL-behandling. Kirurgi. Svar: På akuten ges första linjens beh och det är smärtlindring. Förstahandsvalet brukar då falla på NSAID-preparat. Om det inte är tillräckligt eller om pat är allergisk mot NSAID är opioider ett självklart val. De flesta stenar är små och passerar av sig själva. Om ytterligare beh krävs är ESVL vanligaste beh. 17. Vilken metod är best för att upptäcka stenar i urinledaren? UL. Slätröntgen. DT utan kontrast. DT med kontrast (urografi). MR. Svar: DT-stenöversikt (lågdos-dt utan kontrast) är det som används mest vid stendiagnostik. Med en DT kan man se alla typer av stenar även de som är icke röntgentäta på konventionell slätröntgen. 18. Balanit, vad är mest rätt? Behandlas bäst med vatten. Är en komplikation till fimosis. Behandlas bäst med antibiotika. Ökar risken för peniscancer. Är ett normalt tillstånd hos nyfödda pojkar. Svar: Både första och andra alternativet är korrekta. Balanit är en vanlig komplikation till fimosis men man kan få balanit utan fimosis. Balanit beh bäst med vatten, det är sällan man behöver antibiotika. Svampsalva är också vanligt att man använder. Balanit är inte kopplat till peniscancer men fimosis är det. Vidare är fimosis ett normaltillstånd hos små pojkar, inte balanit. 19. Priapism: Kan orsaka corporafibros. Kan leda till penisfraktur. Måste opereras omedelbart inom 4 timmar. Orsakas oftast Viagra nuförtiden. Är oftast inte smärtsamt.

234 Svar: Priapism som inte åtgärdas ger fibros av svällkropparna. Viagra är ingen vanlig orsak till priapism, men fall förekommer. Vanligen är priapismen en lågflödespriapism vilket är en ischemi och det gör riktigt ont. Det finns även högflödespriapism men det är mkt ovanligt och då har pat inte ont och erektionen är inte 100%-ig. Lågflödespriapism beh med att man aspirerar blod ur corpora (räcker med att man sticker i ena de kommunicerar), man kan även spola med lite NaCl. Om det inte hjäper kan man injicera adrenalin eller efedrin i svällkropparna. Högflödespriapism beror ofta på AVshuntar och här ska man inte göra något. Det brukar lösa sig spontant efter några veckor. 20. Vad är den bästa åtgärden vid ett tveksamt fall av skrotumsmärta på akuten? Prata med en urologkirurg. Planera operation omgående. Omedelbar remiss för UL med doppler. Ge opioider. Ny undersökning av patienten efter 1 timme. Svar: Här är svaret inte givet. Man kan i alla fall säga att det är fel att vänta och göra ny undersökning om 1 timme. Man ska inte heller ge smärtlindring som enda åtgärd. Om man misstänker testistorsion som orsak till smärtan och inte kan utesluta detta själv ska man rådgöra med en kollega eller urologbakjour om sådan finns. Pat ska exploreras akut om misstanke på testistorsion kvarstår. Normalt har UL ingen plats i diagnostiken då ett negativt UL ej utesluter testistorsion. 21. En livräddande åtgärd vid pyonefros och urosepsis är: Antibiotika intravenöst. Vätska intravenöst i stora intravenösa infarter. Urinsticka för att vägleda behandlingen. Nefrostomi. Pigtail mellan blåsa och bäcken. Svar: Hos en patient med avstängd pyelit är det viktigt att man agerar snabbt (som vid alla svåra fall av sepsis). På akuten ska man snabbt ge vätska, odla och påbörja antibiotikabeh. Vanlig antibiotika är Cefotaxim samt en engångsdos med Gentamycin 4-7mg/kg kroppsvikt. Om man misstänker en avstängd pyelit ska man beställa UL-njurar eller DT för att konfirmera detta och därefter ska pat avlastas med en nefrostomi akut. Utan nefrostomi kommer pat inte att bli bättre trots antibiotikabeh, njuren kommer att sluta fungera det finns risk för septiska embolier, progression av sepsisen till multiorgansvikt samt död. 22. Vilken receptor skulle du rikta in dig på hos en patient med tömningsproblem? Alfa 1-receptorn. Muskarin 3-receptorn. Beta 3-receptorn. Opioidreceptorn. PDE 5-receptorn. Svar: För att underlätta tömning kan man ge en alfa 1-receptorblockare. Genom att blockera alfa 1- receptorn som sitter på glatta muskelceller i trigonom, blåshals och prostatiska uretra sker en avslappning i området som underlättar flödet av urin vid miktion. Muskarin 3-receptorer och Beta 3- receptorer finns i blåsmuskulaturen. Antimuskarina lm gör att blåsan har svårare att kontrahera sig och ger mer tömningsbesvär. Någon stimulerare av den receptorn finns inte. Det finns beta 3- receptoragonister och de gör att det inhibitoriska påslaget från sympatikus förstärks och hindrar blåsan att dra ihop sig. Om man stimulerar opioidreceptorer brukar det leda till urinretention, dvs mer tömningsbesvär. Det finns en hel del nya data kring att PDE 5-inhibitorer (Viagra, Cialis, Urethra) relaxerar den glatta muskulaturen i prostatiska uretra via kväveoxidmedierad relaxation och på så vis underlättar tömning. Cialis är registrerad för den indikationen och inte enbart för erektil dysfunktion. Men det mest korrekta svaret är alfa 1-receptorn. 23. Hur stor volym har en normal urinblåsa? 300 ml.

235 500 ml. 750 ml ml. > 2000 ml. Svar: En normal blåsvolym ligger runt 500ml när blåsan är välfylld. Detta mått är dock väldigt individuelt Urologiseminarium I + II Fall 1.1.: Konsultationsremiss Man född -87 Diagnos/fråga: Epididymit Anamnes: Tidigare väsentligen frisk 26-årig man som i barndomen opererad för retentio testis vä sida, söker idag akut med vä-sidiga skrotala smärtor. Undersökning visar svullnad och smärta vä bitestikel, testikeln svår att fripalpera pga svullnad. U-sticka visar 2+ Leukocyter. Odlingar skickade. Tolkas som epididymit. Fått beh med Azitromax. Önskemål/önskad undersökning: Tacksam uppföljning på VC om några veckor. Bitestikelinfl ofta orsakad av urinvägspatogener (Chlamydia, E coli, KAD-bärare löper större risk). Risk för framtida sterilitet. Successiv debut över några dagar med smärtande, svullen epididymis, ofta rodnad över hela skrotum. Täta trängningar, miktionssveda, ev hög feber. Palpöm över epididymis men ej testikeln, ofta ömmande funikel. U/B-LPK, urinodl, uretrasekretodl, Klamydiatest vb. Resurin? Följ upp! Diff: Testistorsion (ej förstorad funikel, akut isättande ischemismärta, pain out of proportion, kräkning, lyftning ökar smärta, stark klinisk misstänke, EJ UL exploration <6h). Testistumör (endast smärta vid akut blödning UL, repalp, tumörmarkörer). Annan skrotumsjd (orkit (epididymit kan övergå till orkit), hematocele, hydrocele, idiopatiskt skrotumödem, spermatocele, abscess)? Beh: Doxyferm om Klamydia, annars Ciprofloxacin i minst 3v, initialt högdos antiflogistika, ev suspensoar, högläge, KAD om resurin. Ipren/Voltaren/Naproxen. Symtom bör avta inom något dygn. Åb med ompalp och ny urinodl 1v efter avslutad beh. Vill se utläkning, utesluta testistumör. Om tveksam diagnos UL (tumör?). Tumörmarkörer (testosteron, alfafetoprotein). DT-thorax/buk. Remiss om terapisvikt, tveksam diagnos, inläggning (feber, allmänpåverkan). Fall 1.2.: Konsultationsremiss Man född -53 Diagnos/fråga: Fimosis Anamnes: 60-årig man med tablettbehandlad diabetes. Sökt för drygt 2 år sedan för sprickbildning på förhuden och tilltagande stramhet av förhuden. Beh då med Betnovatkräm (gr3) med gott resultat. Nu ånyo mer besvär, sårighet på förhuden, stramt vitaktiga partier och rodnade områden. Påverkar även det lilla man kan se av glans. Önskad undersökning: Tacksam omhändertagande. Fimos kan vara medfödd eller förvärvad. Vid fimos (förhudsförträngning) är förhuden ej retraherbar och bidrar till en tunn urinstråle/solfjäderstråle, alt att förhuden blåses upp som en ballong vid miktion (ballonering). Rodnad, svullnad, ömhet av förhuden. Förhudsförträngningen ökar risken för infektion (bakterier, svamp) och kan medföra recidiverande balaniter som ger sveda vid miktion och ömhet. Diff: Lichen sklerosus: Hudsjd. Förhud/ollon. Vitaktig, tunn, skör hud, förträngning av förhud. Dermovat enl schema i 12v. Mjukgörande. Uppföljning hudläk. Peniscancer: Biopsi. Beh: Spola under förhuden flera gånger/dag med ljummen koksaltslösning. Beh om >7år och besvär med >2 balaniter eller solfjäderstråle/ballonering. Dermovatsalva (gr4) insmörjs tunt på preputiet (förhuden retraherad till stopp) 1 gång/dag ej på glans. Info om noggrann handhygien och nedtrappning. Efter några dagars beh försiktiga retraktionsförsök, efter dagar brukar det gå lättare. Behtid 1-8v. Sammanväxningar mot glans behandlas ej med Dermovat. Om inte god effekt av salvbeh, breda strikturer eller snabelliknande förhud (efter flera balaniter) som vitnar vid retraktionsförsök är op med dorsalklipp (om också samtidig parafimos) eller circumcisio alternativet. Bakterie/svampkräm om indikation finns.

236 Fall 1.3.: Du jobbar på akutmottagningen dit följande pat kommer. Man född -54 inkommer med ambulans med hö-sidig molande flanksmärta samt feber och frossa. På akuten är pat takykard och har BT 110/70, temp 39. Han berättar att han för 3 veckor sedan haft akut uretärstensanfall på samma sida och väntar på kontrollröntgen. Flanksmärtorna nu är mer molande än de han hade vid det akuta anfallet. Njursten: Intervallartad, stark smärta i flanken med utstrålning rygg/ljumske. Vankar av och an. Mikroskopisk hematuri. Njuren återhämtar sig efter komplett uretärobstruktion som löses <2v. Risken för kompl i samband med uretärobstruktion ökar kraftigt i närvaro av infektion. Mikroorganismer kan penetrera ett dilaterat samlingssystem och sprida sig ut till njurparenkymet. Därigenom åstadkommes en svår parenkymskada samt sepsis inom några timmar. Uretärsten med tvärdiameter på < 6 mm diameter kan förväntas avgå spontant. Följes med urografi-kontroller var 4-6:e vecka om ej kraftig uretärobstruktion då stenkrossande beh startas. Pats symtom är också avgörande för beh-indiktionen. Om uretärsten med förväntad spontanpassage ej avgått <3 mån bör beh ges. Vid beh-krävande sten, urologremiss. Smärtlindra (NSAID). Om pat har feber, alt ej blir smärtfri, alt om osäker klinisk diagnos (25% av pat med uretärstensanfall) kan det vara avstängd pyelit. Avstängd pyelit: Akut urografi eller DT-urografi. Blododl, urinodl, KAD, vätska (Ringer), nefrostomi om hydronefros. Avflödeshinder + temp >38,5 kräver alltid akut avlastning <2h efter akut insatt abbeh. Adekvat riktad, alt heltäckande ab (Claforan) ges omedelbart följt av avlastande uretärkateter alt nefropyelostomikateter (förstahandsval). Innan beslut om inläggning av nefropyelostomikateter bör kontakt tas med radiolog. Dubbel pigtailkateter bör undvikas i detta sammanhang pga osäkerhet att följa urinflödet på den avlastande sidan. Inläggning, om stigande laktat SIVA, IMA. Nytt laktat <4h. Diff: Septisk pyelonefrit, akut kolecystit, basal pneumoni. Kolla inf-svårighetsgrad med blodgas (främst laktat), AF, CRP, blodstatus, elstatus, urinprod. Fall 2.1.: Kvinna född -47. Du arbetar på akutmottagningen. Kvinna född -47 söker akutmottagningen med makroskopisk hematuri och hö-sidig flanksmärta. Hon känner sig trött och har gått ned 5 kilo i vikt sista månaden. Hon har vid flera tillfällen sista halvåret noterat blod i urinen. Pga svår ångestproblematik har hon inte vågat söka tidigare. Njurtumör: Medianålder vid diagnos 63 år. Bilaterala tumörer är vanligare hos individer med hereditär njurcancer. Tumörstadium är den mest betydelsefulla prognostiska faktorn för patienter med njurcancer. Specifik orsak okänd. Riskfaktorer: Ärftlighet, rökning, övervikt, hypertoni, förvärvad njurcystsjd. Njurtumörer ger upphov till symtom först när de blivit relativt stora eller spridit sig. Idag upptäcks majoriteten patienter med njurcancer incidentellt i samband med radiologisk utredning av andra symtom eller sjd. Symtom: Mkt varierande. Klassisk triad: Hematuri (vanligaste debutsymtomet), buk- eller flanksmärtor, palpabel tumör (30-40%). Ospecifika symtom: Anemi, förhöjt SR, feber, hypertoni, hyperkalcemi, polycytemi, viktminskning, leverdysfunktion, amyloidos. 1/3 av pat med symtomgivande njurcancer har metastaserad sjd (lungor, mediastinum) redan vid diagnos. Intag av lm och födoämnen? Trauma? Ansträngning? Snabb utredning! Diff: Cystor, njurbäckencancer, onkocytom, angiomyolipom, (Wilms tumör småbarn), hydronefros, missbildning, malignitet, hemomyoglobinuri (teststicka), porfyrier, inf, njursten, IgA-nefrit. Utred: DT-buk med kontrast, MR, UL (skreening, komplement vid DT-urografi), biopsi, metastasutred, S-Kreatinin, njurfunktion, kärlkartläggning. U-sticka, uretrocytoskopi. Klassifikation: Histopatologisk, WHO, stadium (TNM) Beh: Radikal nefrektomi (öppet/laparoskopiskt), nefronsparande kirurgi (partiell nefrektomi, tumör mindre än 7 cm, nedsatt njurfunktion, endast en njure, bilat njurtumör), minimalinvasiv beh (kryo, RFablation, uppföljning), aktiv expektans. Målriktade läkemedel (tyrosinkinashämmare, mtorhämmare, monoklonala Ak), immunmodulerande beh, strålbeh, kemoterapi och embolisering av njurartär. Uppföljning: Upptäcka tumörrecidiv eller metastaser. Makroskopisk hematuri ska alltid utredas! Njursten, nefrit, inf kan ge hematuri. U-sticka ger ej mkt info. Hematuri-KAD om svårt att kissa och mörkt blod. 3-vägs om pågående blödning, 2-vägs för att evakuera koagler. Koagulationsprover (PK, APTT, TPK), sätt ut blodförtunnande lm. Inlägg om högt avflödeshinder, njurpåverkan, uppfyllda blödningskriterier. Ljus hematuri utan koagler kan gå hem.

237 Remiss DT-urinvägar <4v, remiss urolog. Malignitet njure, urinväg, blåsa. Cytoskopi för undersöka nedre urinvägarna (urinblåsa, uretra). DT med kontrast för att undersöka övre urinvägarna. Mikroskopisk hematuri ska ej utredas om pat ej har ytterligare symtom. Fall 2.2.: Man född -51. Du arbetar på vårdcentralen. Man född -51 som sökt vårdcentralen pga en längre tids trötthet och nu även yrselbesvär. Kontroll av Hb visar 95, pat har normalt BT och puls. Anemiutredning påbörjas med blodprover där man finner en normocytär anemi, normala järnnivåer, normalt B12 och folat. F- Hb negativt men hög SR (89). Njurcancer: Hematuri, njurar, malignitet, viktnedgång (B-symtom), ärftlighet, LUTS, obstruktiva besvär. PR, krea, elstatus, kalcium. Bosniakkriterier. Anemi pga infl, EPO-brist, blödning, inf. Cancer kan ge blödning och infl. Förhöjt SR kan bero på myelom, njurcancer, temporalisarterit, PMR. Diff: Cystor, onkocytom (godartad njurtumör), RA, Crohns, PMR. Utredning: DT, UL, biopsi. Retikulocyter, elstatus, krea, F-Hb (inte ens 3 neg friar misstanke), gastroskopi, koloskopi. Lab EPO, U-sediment, reumatoid faktor, ANA, ANCA, F-Kalciprotektin. Beh: Om liten tumör räcker det med kryo eller radiofrekvensablation, men då föreligger större risk för återfall. Om större tumör kan pat behöva genomgå partiell eller radikal nefrektomi beroende på storlek och njurfunktion. Om avancerad njurcancer finns tre preparat: Tyrosinkinashämmare (Sunitinib), mtorhämmare (Temsirolimus) och monoklonala antikroppar (Bevacizumab). Om metastaser hittas vid uppföljning kan strålning vara ett bra alternativ. Fall 2.3.: Man född -49. Du arbetar på vårdcentralen. Man född -49 söker VC för tilltagande erektionssvikt det senaste året. Han vill diskutera om det är något man kan göra för att förbättra hans situation. Erektil dysfunktion (ED) bör diagnostiseras och beh av de läkare som har den reguljära kontakten med pat och som bäst känner pats ev sjd och situation. 80% av alla potensproblem har fysiska orsaker. Var inte främmande för att diskutera sexualanamnes och ev relationsproblematik. PV inleder utredning med identifiering av riskfaktorer, status och lab enl nedan samt initierar peroral beh med PDE5- hämmare om kontraindikationer inte föreligger (nitratbeh, alfareceptorblockerare pga BT-fallsrisk). Remiss till urolog vid: Erektionssvikt på män < 20 år. Sviktande peroral beh med PDE5-hämmare (om pat inte svarat på beh-försök med minst 8 tabletter i maxdosering). Injektionsterapi. Erektil rehabilitering efter kirurgi såsom prostatacancerkirurgi. Testosteronbrist kan skötas i PV av distriktläkare med erfarenhet av testosteronbeh, i annat fall remiss till urolog. Utred: Duration och grad av erektionssvikt, ED-score (IIEF-5). Saknar pat lust och/eller förmåga? Andra sjd (riskfaktorer är diabetes, hjärtkärlsjukdom, hypertoni, hyperlipidemi, depression och livsstilsfaktorer som stress, rökning och övervikt). Tidigare op eller rygg-/bäckentrauma? Pågående medicinering överväg biverkningar. Status: BT. Yttre genitalia (uteslut fimos och induratio penis plastica (stramhet som ger böjd penis och smärta vid erektion). Normala testiklar? Könsbehåring? PR. Lab: P-glukos, lipidstatus. Testosteron (2 morgonfastevärden) vid misstanke om brist. Beh: Peroral beh med PDE5-hämmare (Sildenafil billigast, Vardenafil, Tadalafil/ Cialis, Viagra, Levitra). Pat bör få pröva alla tre substanserna. NO ökar relaxation av glatt muskel, öka följsamhet i blåshals/prostata. Bondil, Caverject och erektionsimplantat är alternativ Självtest LUTS betyder Lower Urinary Tract Symptoms. Sant eller falskt? Sant. 2. LUTS är detsamma nedre urinvägssymtom. Sant eller falskt? Sant.

238 3. Para ihop följande receptorer med klinisk anatomisk/fysiologisk lokalisation: Alfa 1-receptorer/Muskarin 3-receptorer/Beta 3-receptorer Detrusorparasympatikus/Detrusorsympatikus/Blåshals och prostata Alfa 1-receptorer + Blåshals och prostata. Muskarin 3-receptorer + Detrusorparasympatikus. Beta 3- receptorer + Detrusorsympatikus. 4. Para ihop följande symtom med rätt LUTS-faser: Lagringssymtom / tömningssymtom / eftertömningssymtom / inte ett LUTS-symtom Trängningar / blod i urinen / igångsättningssvårigheter / krystmiktion / frekvens / nykturi / inkontinens / känsla av ofullständig tömning / efterdropp / svag stråle / dysuri (smärta vid vattenkastning) Lagringssymtom: Trängningar, frekvens, nykturi, inkontinens Tömningssymtom: Svag stråle, igångsättningssvårigheter, krystmiktion, dysuri (smärta vid vattenkastning) Eftertömningssymtom: Efterdropp, känsla av ofullständig tömning Inte ett LUTS-symtom: Blod i urinen 5. En symtomgivande BPH ger i förstahand: Eftertömningssymtom Lagringssymtom Tömningssymtom Tömningssymtom. 6. En symtomgivande urinvägsinfektion ger i förstahand: Eftertömningssymtom Tömningssymtom Lagringssymtom Lagringssymtom. 7. En urinblåsecancer ger i förstahand: Lagringssymtom Tömningssymtom Eftertömningssymtom Lagringssymtom. 8. Överaktiv urinblåsa innebär att patienten troligen besväras av följande symtom: Ansträngningsinkontinens Frekvens Trängningsinkontinens Dysuri Svag stråle Trängningar Frekvens, trängningsinkontinens, trängningar. 9. Farmakologisk terapi vid överaktiv urinblåsa riktar sig framförallt emot: Stärka detrusorn Försvaga detrusorn Stärka sfinktern Avdöda infektiöst agens Dämpa nervaktivitet Minska obstruktion Dämpa nervaktivitet.

239 10. Vilket av följande symtom får man inte objektiva mått på med hjälp av miktionslista? Nokturi Funktionell blåsvolym Residualurinmängd Dygnsvolym Frekvens på dagen Nattvolymsproportion Residualurinmängd. 11. Vilket av följande är fel! IPSS: Är ett symtomvärderingsformulär Betyder International Prostate Symptom Score Ger en värdering av residualurinmängd Leder till en bedömning av tömnings- och lagringssymtom Mäter urologisk livskvalitet Ger en värdering av residualurinmängd. 12. Vad gäller avseende hematuri? En ovanlig orsak till makroskopisk hematuri är bakteriell cystit Utredningen av hematuri startar med ultraljud av urinvägarna Mikroskopisk hematuri behöver vanligen inte utredas Vid utredning av hematuri skall i första hand en cystoskopiundersökning göras Makroskopisk hematuri är ett mycket allvarligt symtom där urinblåsecancer är den vanligaste orsaken Mikroskopisk hematuri behöver vanligen inte utredas. 13. Hematuri delas vanligen in i: Mörksvart hematuri kontra ljus hematuri Massiv hematuri kontra insignifikant hematuri Mikroskopisk kontra makroskopisk hematuri Koagelhematuri kontra koagelfri hematuri Initial kontra terminal hematuri Mikroskopisk kontra makroskopisk hematuri. 14. Vid makroskopisk hematuri (alla patienter) är risken för malign sjukdom ungefär: Som hos en frisk medel-svensson Cirka 30-50% Cirka 5-10% Mer än hälften har malign sjukdom i urinvägarna Cirka 10-30% Cirka 10-30%. 15. Initial hematuri betyder att blödningskällan ligger i: Urinblåsa Urinledare Urinrör Njure Njurbäcken Urinrör. 16. Terminal hematuri betyder att blödningskällan sannolikt ligger i: Njure Urinblåsa

240 Urinrör Urinledare Njurbäcken Urinblåsa. 17. Total hematuri är: Detsamma som massiv hematuri I vissa fall koagelinnehållande Allt ovanstående är korrekt Synlig blödning under hela miktionens tömningsfas Brukar inte komma från urinröret Allt ovanstående är korrekt. 18. De två viktigaste målen med din undersökning av en patient som kommer till akuten på grund av blod i urinen är att ta reda på: Blodvärde Om koagler finns Om blödningen avstannat Blodtryck, puls och urinsticka Allmänpåverkan Om blödningen avstannat, allmänpåverkan. 19. Vid terminal makroskopisk hematuri: Är den vanligaste orsaken malign blödning från njurarna, ex njurcancer Behandlas bäst med antibiotika eftersom orsaken oftast är från urinblåsan Måste även övre urinvägarna utredas Är den vanligaste orsaken nefrologisk, ex nefrit Måste även övre urinvägarna utredas. 5% risk för malignitet även i övre urinvägar. 20. Gränsen för när 1 liter urin färgas synligt (för de flesta människor) rött (=makroskopisk hematuri) av blod är ungefär vid: droppar blod 50 ml blod 1 droppe blod 100 ml blod 5-10 droppar blod droppar blod. 21. Den vanligaste orsaken till blod i urinen hos en 30-årig kvinna är: Cancer i urinvägarna Urinvägsinfektion Nefrit Trauma Njursten Urinvägsinfektion. 22. Para ihop rätt organ med det blödningsalternativ som med hänsyn till övriga alternatvi passar bäst till organet: Terminal hematuri/total hematuri/initial hematuri Njure/Urinrör/Urinblåsa/Njurbäcken och uretär/prostata ovan blåshalsen/prostatiska uretra Total hematuri: Njure, njurbäcken och uretär, prostata ovan blåshalsen. Terminal hematuri: Urinblåsa.

241 Initial hematuri: Urinrör, prostatiska uretra. 23: Para ihop rätt diagnos med den mest sannolika eller typiska hematurin/blödningstypen med hänsyn till övriga alternativ: Njurcancer / Njurbäckencancer / Testikelcancer / Kronisk prostatit / Cystit / Urinblåsecancer / Benign prostatablödning / Kondylom i uretra Makrohematuri med koagler / Terminal makrohematuri / Tyst hematuri / Ingen hematuri / Hematuri med kolikflanksmärta / Hematospermi / Blod på papperet efter "torkning" / Blod per uretra vid penil massage Njurcancer + Tyst hematuri, Njurbäckencancer + Hematuri med kolikflanksmärta, Testikelcancer + Ingen hematuri, Kronisk prostatit + Hematospermi, Cystit + Blod på papperet efter "torkning", Urinblåsecancer + Terminal makrohematuri, Benign prostatablödning + Makrohematuri med koagler, Kondylom i uretra + Blod per uretra vid penil massage Tentafrågor [KAD] (VT09) Nämn 2 skäl att anlägga suprapubisk urinblåsekateter (ej pga temporär avlastning i samband med operativ åtgärd)! Svårigheter sätta KAD vid urinretention. Traumatisk uretraskada. Traumatisk skada av yttre genitalia. Neurogen urinblåsa. [KAD] (VT13) En traumapat har ramlat från fjärde våningen och ådragit sig en bäckenfraktur. Precis när du är klar med din åtgärd enl ATLS, anländer jourhavande anestesiolog. Hon frågar dig om pat har någon urinprod! Usk tar fram en urinvägskateter och frågar dig om hon ska sätta den. 10: Vilken kontraindikation till kateterisering av urinvägarna kan föreligga hos denna patient? Uretraruptur. 11: Vad letar du specifikt efter i status för att kunna stärka dina misstankar? (2p) Blod i meatus, högt ridande prostata vid PR. (Däremot är skrotalhematom, perianalekkymoser och bäckeninstabilitet tecken på blödande bäckenfraktur). Anestesiologen önskar en vanlig urinkateter, KAD. 12: Vilka alternativ har du hos patienter i denna situation? (2p) Suprapubisk katetersättning. (Ett försiktigt urinkatetersättningsförsök av erfaren urologkollega). [KAD] (HT08) 5:2. Ange 2 alternativ till KAD. (2 p) RIK (ren intermittent kateterisering), suprapubiskateter. (Vid BPH kan man försöka krympa prostatan med 5- alfareduktashämmare (Avodart, Proscar)). [Njure] (HT13) Vilken typ av symtom kan man få av cancer i de övre urinvägarna? Ange 2. Hematuri, smärta (koagel eller annan avstängning). [Njure] (HT08) 3. Förklara dels hur en vä-sidig njurcancer med en njurvenstrombos kan ge upphov till vä-sidigt varikocele, dels varför inte samma sak gäller på hö sida. (1p) V spermatica mynnar in i v renalis sin men in i v cava dx varför en vä-sidig njurcancertromb kan obstruera v spermatica sin. [Njure] (HT13) Vid njurcancer opereras bara njuren bort. Varför opereras både njuren och uräteren bort vid njurbäckencancer? (2p) Urotelialcancer med risk för recidiv i uretären. [Njure] (HT11) 18. Då du går igenom de definitiva röntgensvaren dagen efter din kirurgiska nattjour visar det sig att en 58-årig pat som inte blev inlagd för sina övergående buksmärtor hade en 4 cm stor expansivitet på hö njure på sin DT-buk. Hur bör detta handläggas? 2p Remiss till urologklinik. Skyndsam handläggning. Någon form av besked till pat. [Njure] (VT09) Nämn minst 2 tillstånd som orsakar unilateral hydronefros med distalt hinder.

242 Konkrement, urinblåsecancer, prostatacancer, graviditet, tumor i lilla bäckenet, körtelmetastaser i lilla bäckenet, uretärstriktur. [Njure] (VT10) DT har visat en 4 cm stor process i övre delen av vä njure som är rund och laddar oregelbundet med kontrast. Kontrasten gavs efter det att pat vätskats upp ordentligt. Malignitet måste misstänkas. Man ser inga förstorade lymfkörtlar i buken och inte något avvikande i levern. Kontrast utsöndras med god koncentration i njurbäckenet på vä sida. Den hö njuren är liten och atrofisk och utsöndrar minimalt med kontrast. Du utför en cystoskopi som visar blek och fin slemhinna utan exofytiska strukturer. Ostier släpper klar urin bilateralt. Du informerar pat om fyndet och om vad du planerar att göra. Du beställer de prover som tas som led i njurcancerutredning (Hb, SR tumörmarkör som kan vara 3-siffrig tidigare 85), ALP (skelettmetastasmarkör) och kontrollerar om P-kreatinin (som ligger på 200). C.4:1 Vilken radiologisk undersökning bör nu göras som led i den vidare metastasutredningen? DT-thorax (lungrtg) för att se om lungmetastaser finns. C.4:2 Motivera varför en resektion av tumören på vä njure kan vara att föredra. Vad skulle den största fördelen vara med ett sådant ingrepp framför vä-sidig nefrektomi? (1p) Njurresektion är nefronsparande för att bevara så mkt njurfunktion som möjligt. Hö njure har misstänkt dålig funktion. Vill ej att pat ska bli kraftigt njurinsufficient eller uremisk postop. C.4:3 Vilka nackdelar kan finnas för pat med njurresektion jämfört med nefrektomi? (1p) Mer komplicerat att genomföra kirurgtekniskt med mer biverkningar än nefrektomi. Njurresektion görs oftast med öppen op medan nefrektomi ofta görs laparoskopiskt. C.5:1 Njurmedicinare vill ha kontroll på njurfunktionen. Hur vill hon att vi ska göra för att bättre kunna bedöma respektive njures funktion? Vilka mätmetoder kan vara till hjälp? Vad skulle resultaten av dessa undersökningar kunna leda till i den periop vården av pat? (1p) Cr-EDTA-clearance samt njurskint/renogram för bedöma resp njures separatfunktion. [Sten] (VT13) Du har just fått AT-tjänst vid ett länssjukhus i Sverige. En 57-årig man inkommer pga buksmärta med ambulans till akuten där du tjänstgör som kirurgjour. Smärtan strålar bak mot vä flank och kom plötsligt. Ambulanspersonalen har tagit ett akut EKG som endast visar takykardi och inga infarkttecken. Venös infart finns i form av rosa nål. Pat har varit cirkulatoriskt stabil vid intransport men mkt smärtpåverkad och kan inte ligga still på britsen. a) Vilken diagnos av urologisk karaktär kan det röra sig om? Ange också 2 differentialdiagnoser. Uretärkolik. Diff: Akut pyelonefrit/pyelit, njurmedullär abscess (avstängd pyelit), appendicit, kolecystit, divertikulit, aortaaneurysm. b) Om pat blir smärtfri på beh Diklofenak 75 mg im hur ser uppföljningen ut? Hemgång med poliklinisk DT-urinvägar/buk. c) Ett flertal sjukhus använder ytterligare farmaka för att påskynda förloppet vid detta tillstånd. Vad är det för farmaka? Alfareceptorblockerare (Alfadil) för stensmärtlindring samt supp diklofenak att tas vb på recept. [Sten] (HT12) 24. Du blir som urologjour kontaktad av en UL på akuten angående en 45-årig man som 1 vecka tidigare beh med ESVL för en uretärsten om 9mm i den mellersta delen av hö uretär. Pat söker nu akut med feber och frossa samt hö-sidig flanksmärta. Vad tror du pat kan ha råkat ut för och hur handlägger och behandlar du detta? (1,5p) [x2] Avstängd pyelit/pyelonefrit. Snabb handläggning, farligt tillstånd, syrgas, vätska, odlingar, ab, röntgen och avlastning av njuren. [Sten] (HT10) 22. Vilka symtom brukar patienter med avstängningspyelonefrit uppvisa? (1 p) Feber, frossa, flanksmärta, illamående, kräkningar, påverkat AT. [Sten] (HT11) 20. Vilken är den vanligaste typen av njursten (komposition)? [x2] Kalciumoxalatstenar. [Sten] (HT08) 4. Ange 3 trånga nivåer längs uretären där stenar tenderar att fastna. (1,5p) Njurbäcken/uretärövergången (PUJ), korsning uretär/a iliaca communis, uretärostiet.

243 [Sten] (VT08) Fröken Flisa, 32-årig affärsjurist, söker kl på torsdagskvällen kirurgakuten på länssjukhuset. Sedan drygt 2h har hon kraftiga och intensiva hö-sidiga flanksmärtor med dragning neråt hö fossa. Smärtan kan inte lindras av någon kroppsställning. Hon har också haft en mindre kräkning för en halvtimme sedan. Hon har inga symtom från distala urinvägarna. Flisa är tidigare frisk, förutom några enstaka episoder av UVI. Hon äter inga mediciner, är inte allergisk och har aldrig varit gravid. Redan innan du träffar pat har personalen på akuten mätt tempen till 37,8 C. Urinstickan visar 0 för röda, vita och protein. Du undersöker henne och finner en smärtpåverkad kvinna med kraftig dunkömhet över hö flank och njurloge. Hon har svårt att vara stilla under samtalet med dig. Buken palperas mjuk och väsentligen oöm. Din preliminära arbetsdiagnos efter fullgod anamnes och status är uretärstensanfall. 1:1, Vad blir nu din viktigaste åtgärd på akutmottagningen? Motivera! (1p) [x2] Smärtlindra! Diklofenak 50-75mg im om pat ej är allergisk mot NSAID/ASA. Upprepa dos till smärtfrihet (max 150 mg/dygn). 1:2, Finns ytterligare prover som kan ha ett värde i det direkt akuta skedet (de närmaste 1-2h) och inför dina fortsatta åtgärder? Diskutera kort. (1p) P-Kreatinin: Kan finnas framtida behov att göra en kontraströntgenundersökning och inför denna ska ett P-kreatininvärde vara analyserat. CRP har inget värde då pat var helt välmående för endast några timmar sedan. S-Na och S-K har inget värde då de inte förväntas vara rubbade på en tidigare helt frisk kvinna utan pågående medicinering. En kräkning torde inte ha rubbat elektrolytbalansen. 1:3, Kommentera också värdet av urinstickan och temp för denna patient. (1p) Temp har ett värde för att hjälpa till att diskriminera mellan njurstensanfall och övre UVI. Dock förekommer frekvent en subfebrilitet vid uretärstensanfall med temp runt 38 C vilket försvårar tolkningen. U-sticka kan ge signaler talande för inf med LPK och Nitrit-testkuddarna. Röda blodkroppar på stickan är inte obligat vid uretärsten men förekommer relativt ofta. Pat är så smärtpåverkad att du snabbt ordinerar 75 mg Diklofenak im. Du informerar om dina misstankar och berättar att medicinen ska verka <15-30 min annars kan ytterligare dos av samma lm behövas. Du finner ett visst lugn i att urinstickan är blank och att pat inte har feber. Du får svar på dina beställda prover: P-kreatinin 78 (<90) och CRP 6 (<3). Kl 00:30, 40 min efter den första Diklofenakinj är pat fortfarande smärtpåverkad. Du ordinerar därför ytterligare 75 mg Diklofenak im. Inte heller efter denna dos blir Flisa smärtfri. 2:1, Vad blir dina nästa åtgärder (se fråga 2:2 så att du inte svarar onödigt mycket)? (1p) När Diklofenak inte ger fullgod smärtlindring vid njurstensanfall bör iv morfin eller morfinanaloger ges i upprepad dos (med/utan glattmuskelrelaxantia). Man bör också fundera på om det inte är dags att lägga in pat på urolog/kirurgavd då det är mitt i natten och pat hittills varit svår att smärtstilla. Det kan också vara klokt att låta pat vara fastande, så att om smärtproblematiken kvarstår under natten kan någon form av kirurgisk åtgärd snabbt sjösättas. 2:2, Behövs ytterligare utredning i detta läge och i så fall varför? (1p) Röntgenologiskt verifiera diagnos, få grepp om stasens njurpåverkningsgrad, stenlokalisation, stenstorlek. Påverkar val av kommande åtgärder och prognos för möjlig spontan stenavgång. DTbuk/njurar med/utan kontrast. 4:1, Vilka 2 olika typer av behandlingar är idag de vanligaste i beh av uretärsten? (1p) [x4] ESVL (extrakorporeal stötvågsbeh) och uretäroskopisk stenkrossning. Du ser till att en enkel metabol utredning av pat avseende njurstensbildning utförs. Du hittar inga patologiska värden avseende kalk- och fosfatomsättning, uratvärden, St-bikarbonat eller ph i urin. Konkrementet innehöll till 95% kalciumoxalat och 5% kalciumfosfat. 4:2, Vilket råd är sannolikt det absolut viktigaste som du kan ge pat, så att hon ska kunna undvika framtida stenbildning? (1p) Då pat ej har metabol rubbning torde det viktigaste rådet vara att öka vätskeintaget till >2L/dygn och gärna ett glas vatten till natten för att minska koncentrationen av salter även i natturinen.

244 5 år senare kommer Flisa åter till akuten. Hon uppvisar nu åter klassiska symtom av hö-sidigt njurstensanfall, som pågått under något dygn. Tillkomst av feber (39,2 C på akuten) och frossa samt sjukdomskänsla. U-sticka visar LPK 3+, Röda 3+ och Nitrit+. Hon är gravid i v15, och har de senaste 3 åren haft upprepade UVI:er, så också under graviditetens inledning. När då du letar i baktlabs databas finner du att hon haft upprepade infektioner med Proteus mirabilis i urinen. Du inser att pats alla aktuella symtom och besvär mycket väl kan hänga ihop med de tidigare fynden av Proteus i urinen. 5:1, Förklara hur fyndet av Proteus i urinen kan skapa de förutsättningar som kan ge pats sjukdomhistoria just detta förlopp. (2p) Tänk sten vid recidiverande UVI med P mirabilis. Proteus är en ureasbildare som producerar ammonium och karbonatjoner som alkaliserar urinen trippelfosfat (magnesium-amoniumfosfat) faller ut och konkrement bildas lättare. Bakterieorsakade stenar kan aldrig göras bakteriefria varför kronisk eller tätt recidiverande UVI blir följden. 5:2, Vad kan pat lida av i det värsta scenariot, som du i dina tankar nu målar upp? (1p) Sepsis till följd av avstängd pyelit. Hon har symtom som vid njurstensanfall, hög feber och frossa. 5:3, Vad gör du på akutmottagningen? Motivera utredningsförslag, behandlingsförslag. (1p) Vid misstänkt septisk sjd med risk för septisk chock sätts grova nålar samt iv vätska. Blod- och urinodl, inf-prover, kreatinin, el-status. Inläggning (urologavd, IVA). Pyelit ska avlastas. UL-njurar/urinvägar är oskadligt för fostret. I normalfallet (icke-gravid person) har UL ingen plats vid diagnostik av uretärstenssjd eller avstängd pyelit. 5:4, Vilken/vilka kunskapsbanker kan du behöva utnyttja vid sidan om dina egna förträffliga kunskaper från T8-kursen? Hur får du tag på denna kunskap? (1p) Ringa inf-jour eller obstetrikjour och urologbakjouren för diskutera lämpligt ab under graviditet (FASS och Googla är också bra). Cefalosporiner bra, men inte aminoglykosider! Man bör också med kollegorna diskutera var och hur pat ska vårdas. 6:2, Vilken metod föreslår du som avlastning? Motivera. (1p) UL-ledd nefrostomi för säker dränering av njurbäcken, då mkt pekar på att pat har en avstängd pyelit. [Hematuri] (HT11) 21. Du går nattjour på en liten akutmottagning och träffar en 50-årig rökare med intensiv vä-sidig flanksmärta. Pat vankar av och an i undersökningsrummet. Hon anger att hon i samband med en intensiv smärtattack för 4h sedan också såg rött blod i urinen. Du har inte tillgång till bilddiagnostiska metoder på natten. Hur handlägger du denna kvinna? 3p Komplettera anamnes, status, smärtstillning (NSAID), bilddiagnostisk remiss för DT-övre urinvägar, urologremiss för cystoskopi nedre urinvägar, skyndsam makroskopisk hematuriutredning <4v. [Hematuri] (VT13) 2. Du kallas nu till ett mottagningsrum där en 20-årig kvinna med kraftiga trängningar till vattenkastning och synligt blod i urinen väntar. Cirkulatoriskt stabil enligt ansvarig ssk som initialt tagit hand om pat. Ange ditt resonemang kring den fortsatta handläggningen inkl diffdiagnoser. Utred makroskopisk hematuri med remiss för cystoskopi, DT-urinvägar. Detta fall troligtvis hemorragisk cystit, ordinera ab. [Hematuri] (HT12) 21. Du arbetar på en VC dit en 68 år gammal kvinna söker då hon har sett blod i urinen vid två tillfällen den senaste veckan. a) Är detta något du vill utreda vidare, och i så fall hur? Motivera ditt svar. (1,5p) [x2] Ja. Makroskopisk hematuri måste alltid utredas med cystoskopi, cytologi och DT-övre urinvägar. b) 1 vecka senare träffar du samma kvinna som nu söker akut pga blod i urinen och svårigheter att miktera. Hur handlägger du pat på akuten? (1,5p) Utvärdera pats AT, hematurikateter, spolning med NaCl, lab (Hb, krea), ev inläggning med spoldropp. [Hematuri] (HT08) 69-årig pat med BPH, hjärtsvikt och Waranbeh kroniskt förmaksflimmer söker på en akutmottagning pga blod i urinen. Han har inga symtom på UVI och är afebril. Hur ska pat handläggas på akuten? (3 p)

245 Puls + BT avgör om pat är cirkulatoriskt stabil. Hematurikateter, varpå blåsan spolas ren från koagler. Hb, INR, BAS-test för ev blodtransfusion. Pat läggs in, då Waranbeh medför ökad risk för fortsatt blödning. Waranet seponeras tillfälligt. [Hematuri] (VT11) 16. Du är vikarierande husläkare. Din nästa pat är Sven, född Du hälsar och han slår sig ned och uppger meddetsamma att han i 2-3 dagar kissat blod. Senaste dygnet har det ökat, nu med litet blodlevrar. Inga andra symtom framkommer. Han har läst på Internet och frågar oroligt: -Har jag prostatacancer? Blod i urinen tänker du och funderar snabbt igenom möjliga alternativ och undersöker. BT: 165/90. Puls: 75/min. Buk: Mjuk, oöm, inga patologiska resistenser. PR: Kraftigt förstorad, benign konsistens, inga resistenser. B-skan: 50 ml. Kap-Hb: 168 Urin: Hallonfärgad utan koagler. Dipstick: Nitritpositiv, 3+ Ery, 3+ Leuko, 1+ protein. a. Vilka olika differentialdiagnoser överväger du? Nämn minst 3. (1,5p) Urotelialcancer/blåscancer, njurcancer, BPH, prostatacancer, UVI, blåssten. b. Vad svarar du på pats fråga Har jag prostatacancer? (1 p) Blod i urinen: Kan förekomma vid olika sjd i urinvägarna (dvs njurar, urinledare, urinblåsa, prostata). Vid UVI, ibland vid BPH men mindre vanligt symtom vid prostatacancer. Ska utreda för tumörer i urinvägarna varför du omgående remitterar pat till urologspecialist där utredning med cystoskopi kommer att ske. För påskynda utredning remitterar du till DTövre urinvägar. Tar U-odling och ev PSA. Ordinerar Ciprofloxacin, ex juvantibus. [Hematuri] (VT10) Du är AT-läkare och har några veckor kvar på din öppenvårdsplacering då du träffar herr Rödfors som är en pigg och vital 61-årig agronom som just kontrollerat sitt BT på din öppenvårdsmottagning och fått sitt recept på Seloken förlängt. Han nämner att han kissat blod en morgon i förra veckan och att han innan detta haft ont i vä flank. Det har aldrig inträffat tidigare och har nu gått över. Han tycker för övrigt inte att han har några uttalade besvär med blåstömningen, han går oftast upp 1-2x/natt för att kissa. Ibland går han lite oftare på toaletten på dagarna och kan då få bråttom att söka upp en toalett. Det besvärar honom egentligen inte. Du har planerat att sätta upp honom för ny kontroll av BT om 6 mån. C.1:1 Vad ger du honom nu för information avseende de urologiska problemen? (1p) Måste utreda orsak till blod i urin då det kan bero på en allvarlig sjd. Kontroll av Hb, SR, P-kreatinin, urinsticka kan utföras i detta skede, men kan också göras senare i utredningsgången efter behov. C.1:2 Vad fokuserar du på i anamnesen? (1p) Inriktning på urinvägarna, kompletterar anamnes med ev UVI, andra sjd, blodförtunnande lm, riskfaktorer för tumörsjd i urinvägarna, samt aktuell symtombild: dysuri, smärta, övriga LUTS-besvär. C.2:1 Vilka statusundersökningar bör nu utföras på herr Rödfors? (1p) Prostatapalpation per rektum, bukpalpation. C.2:2 Vilka 2 undersökningar skall man se till att han har gått igenom innan en allvarlig sjd kan uteslutas som orsak till blod i urinen? Motivera varför! (2p) [x3] Cystoskopi. Tag blåssköljvätska (BSV) för cytologisk diagnostik. Urotelscellscancer vanlig orsak till makrohematuri och måste uteslutas. DT-urinvägar. I förstahand utesluta tumörer i njurar, njurbäcken eller uretärer. Förlita sig på normala labprover såsom normal u-sticka och ge lugnande besked anses som fel. [Hematuri] (HT09) 62-årig pat nämner att han förra veckan såg blod i urinen. Först kom som vanligt gul urin och sedan mot slutet av urineringen tillkom plötsligt blod. 1:2 Vad indikerar terminal makrohematuri och varför måste makrohematuri utredas? (1p) Indikerar att blödningskällan sitter i blåsa/blåshals men hela makrohematuriutredningen måste ändå genomföras då man inte kan vara säker samtidigt som malignitet är mkt vanligt vid makrohematuri. Pat uppger att han tänker gå i pension från sitt arbete på färgfabriken om 1 år. Han röker 30 cig dagligen. Han tar inga mediciner. Aldrig haft besvär från urinvägarna tidigare. Prostata palperas helt normalstor och benign. Lab: Hb 105 (>140), krea 105 (<100), urinstickan visade 3+röda och allt annat ua). I svaret på DT-urinvägar står det: Hö njure ua. Vä njure med försenad uppladdning av kontrast till ett kraftigt vidgat njurbäcken och en kraftigt vidgad

246 uretär. Denna är vidgad hela vägen ner till urinblåsan. I urinblåsan ses en kontrastursparning till vä. Cystoskopi med cytologi verifierar diagnosen solid tumör i urinblåsan. 2:1 Resonera patofysiologiskt kring röntgenfynden hos denna pat? (1p) Vidgat njurbäcken (hydronefros) och uretär (hydrouretär) är tecken på avflödeshinder, sannolikt en solid urinblåsetumör som täpper till urinavflödet från vä njure. 2:2 Motivera hur du fortsätter pats utredning? (1p) TUR-B för närmare kartlägga tumör. Pat genomgick en TUR-B där man fann en urotelialcancer T2, differentieringsgrad 3 (= lågt differentierad). Fortsatt utredning påvisar inga metastaser. Vid op kunde det vä-sidiga avflödeshindret, orsakat av tumören, åtgärdas. 3:1 Vad betyder dessa uppgifter? (1p) T2 innebär en muskelinvasiv urinblåsecancer av vanligaste celltypen transitionscells/urotelialcancer. En lågt differentierad cancer är mkt malign (mer malign än grad 1+2). 3:2 Vad blir ditt beh-förslag avseende tumörsjd? Motivera ditt svar! (1p) Då tumören är muskelinvasiv kan man inte räkna med att det räcker med en transuretral resektion för bota pat utan urinblåsan måste tas bort i sin helhet genom radikal cystektomi. (Fulldos strålbeh kan också vara botande, men används mer sällan idag). 4:1 Beskriv på ett enkelt sätt minst 2 principiellt olika urinavledningsmetoder för urinen efter det att den riktiga urinblåsan opererats bort. (1p) Inkontinent urinavledning (konduktor). Konstrueras av en kort bit tunntarm som på insidan kopplas ihop med urinledarna och på utsidan bara har sin öppning där urinen hela tiden rinner (ad modum Bricker). Uppsamlingspåse för urinen ( påse på magen ). 2 modeller: Kontinent kutan reservoar och kontinent ortotop urinblåsa. o Modell 1: Ad modum Kock, är en reservoar tillverkad av 50 cm tunntarm som kopplas till huden på buken. Eftersom den lagrar urinen behövs ingen uppsamlingspåse utan reservoaren töms mha en kateter som förs in genom den lilla buköppningen. o Modell 2: Den reservoar man tillverkat av 50 cm tunntarm kopplas till kvarvarande urinrör kissar normal väg men med ny teknik då tarm saknar sammandragningsförmåga. 4:2 Pat funderar kring orsaker till sin sjd. Förklara ditt svar till pat? (1p) Rökning (starkast riskfaktor). Aromatiska aminer från färgindustrin, polycykliska aromatiska kolväten inom industri med avgaser och bensen. [LUTS] (HT12) Du är underläkare på en urologklinik dit en 69-årig manlig pat remitterats med anamnes på LUTS-besvär. Han har till besöket fyllt i IPSS-score och en tidsmiktionlista. [x5] a) Vilken information kan man få från tidsmiktionslistan och IPSS-formuläret? (1,5p) Tidsmiktionslista: Frekv, mängd (tot/max/medel), tidpunkt (nokturi), tid för första decilitern. IPSS: Symtompoäng med tömnings- och lagringssymtom, besvärsgrad. b) Är det några prover eller undersökningar du vill komplettera med vid mottagningsbesöket? Resurin med blåsskanning, prostatapalp, PSA, kreatinin, miktogram, urinsticka, PR. c) Vad är den troligaste orsaken till pats besvär och nämn 2 möjliga beh-alternativ? (1,5p) BPH. Beh med lm (alfareceptorblockare/5-alfa-reduktashämmare). Op med TUR-P, adenomenukleation, TUMT (transuretral mikrovågsterapi). d) En månad innan den planerade TUR-P:n drabbas pat emellertid av en stor hjärtinfarkt. Han behöver en KAD, som, till hans stora besvikelse, inte går att avveckla. Varför kan inte den planerade op genomföras om en månad? (1 p) Eftersom mortalitetsrisken vid kir är ökad <6 mån efter en hjärtinfarkt. [LUTS] (VT09) En 62-årig man, frisk i övrigt, aldrig tidigare opererad, söker dig på VC för försämrad vattenkastning. Pat har haft besvär som accentuerats de senaste åren, och består av följande komponenter: svagare stråle, känsla av oförmåga till fullständig tömning av urinblåsan, nattlig vattenkastning 2-3x/natt samt efterdropp. Senaste året har det tillkommit trängningar. Han måste snabbt finna någonstans att kasta vatten när han är ute, han har svårare att hålla sig längre tider och får därmed en social osäkerhetskänsla. 1:1 Hur vill du komplettera anamnesen? Motivera. (1p)

247 Uteslut makrohematuri, nytillkommen skelettvärk, hereditet. 1:2 Vid palpation per rektum kan prostata beskrivas på olika sätt. Ange 3 relevanta och informativt olika sätt att beskriva prostata i ett fall som detta! (1p) Storlek, konsistens, begränsning och symmetri. 1:3 Motivera val av blodprover (minst 2)! (0,5p) PSA, Hb, ALP, kreatinin. [LUTS] (HT08) 2. Pat är en medelålders kvinna med trängningsbesvär. Urinodl och utredning av STI har inte påvisat någon infektion. Vilka 3 undersökningar bör pat genomgå? (1,5 p) DT-övre urinvägar för utesluta distal uretärsten. Cystoskopi för utesluta blåscancer och ev blåssten eller inflammation. Blåssköljvätska till cytologi för att utesluta cancer-in-situ. [LUTS] (VT09) Nämn 2 orsaker till urinretention. BPH, prostatacancer, akut prostatit, uretrastriktur, blåshalsskleros, blåsatoni. [LUTS] (VT12) 2. Du är läkare på en VC. En 55-årig man söker för besvärande urinträngningar sedan några månader. Nämn 3 differentialdiagnoser. 1,5 p BPH, prostatacancer, prostatit, diabetes mellitus, Parkinsons sjukdom, stroke, multipel skleros. [LUTS] (HT09) 1. Vilka 2 huvudtyper av inkontinens finns det? (1p) Ansträningsinkontinens, trängningsinkontinens. [LUTS] (HT09) 3. Trängningar, ökad miktionsfrekvens och trängningsinkontinens. [x2] a. Vad kallas detta symtomkomplex? (0,5p) ÖAB (Överaktiv blåsa). b. Nämn 1 farmakologisk beh-metod vid dessa symtom! (0,5p) Antikolinergika. [LUTS] (HT08) En 67-årig man söker VC pga täta trängningar och miktionssveda sedan några dagar. Temp är 37,5. Urinstickan visar lpk 3+, ery 2+, nitrit+. 1:1. Vilken är den troligaste diagnosen? (0,5 p) UVI. 1:2. Hur bör anamnesen kompletteras? (0,5 p) Tidigare miktionssymtom och UVI:er. 1:3. Vad ska inkluderas i status? (0,5 p) Bukpalpation med bed av ev dunkömhet över njurloger för att utesluta pyelit, samt PR. 1:4. Vilka prover bör tas vid detta besök? (0,5 p) Urinodling. CRP. 1:5. Vilken behandling är lämplig? Motivera ditt svar! (1 p) Ab med tillräcklig penetrans till prostatavävnad (Ciprofloxacin eller Trimetoprim-sulfa). CRP visar 25 (<3). Måhända bör ytterligare blodprover tas vid dagens besök. 2. Bör PSA-värdet kontrolleras? Motivera ditt svar. (1 p) PSA-värdet bör ej kontrolleras i samband med akut UVI, eftersom inf kan ge tillfällig PSA-stegring. [Prostata] (VT09) Eftersom pat sökte för vattenkastningssvårigheter registrerade du hans miktionsbesvär med en tidsmiktionslista som visade 3 nattliga urineringar och 11 dagliga samt att det tog 25 sek att kissa 100 ml. Vidare lämnade pat ett IPSS motsvarande 17/4. Vidare noterades att PSA var förhöjt, 12,2 (ref: <4; PSA-kvot på 0,09). Hb, ALP och S-kreatinin var normala. Du remitterar pat vidare till urologspecialist för utredning. 2:1 Resonera om vad remissen bör innehålla för uppgifter. Ange frågeställning och förslag på rimliga undersökningar! (2p) Prostatacancer? TRUL med biopsi. Cystoskopi pga uttalade miktionsproblem. Vid undersökning PR angavs att pats prostata var ömmande samt att förstoringen palpatoriskt var betydande. Vid TRUL dokumenterades en total prostatavolym på 67 ml. Enligt

248 urologklinikens riktlinjer togs 8 mellannålsbiopsier. Vid cystoskopiundersökningen som utfördes med 30 optik sågs ordentligt klaffande sidolober, en liten tertiuslobering, trabekuleringar samt enstaka divertiklar i blåsan. Man noterade en resturin på 150 ml. 3:1 Nämn 2 diffdiagnoser till PCa förorsakande ovanstående kliniska fynd samt förhöjt S-PSA. Vad skulle vad för sig kunna tala för någon av dessa diffdiagnoser? (1p) BPH (anamnes och cystoskopering tyder på detta), prostatit (palpfynd tyder på detta). 3:2 Resonera kring S-PSA! Ange alternativa förklaringar till avvikande provsvar samt nämn 1 iatrogent skäl till avvikande PSA. (1,5p) Man kan inte riktigt lita på PSA och PSA-kvot vid diagnostik av prostatacancer. Iatrogen orsak till PSA-förhöjning kan vara palpation eller vävnadsprovtagning innan blodprovstagning. [Prostata] (HT11) 17. Du är AT-läkare på VC och träffar en 55-årig man som beställt tid för en hälsokontroll. Vid din undersökning finner du att hö prostatalob är hård jämfört med den normala vä sidan. Hur handlägger du nu detta? 3 p LUTS, hereditet, PSA (+ kvot) samt andra prover. Noggrann info till pat om fyndet och vad det kan innebära. Remiss till urologisk klinik. [Prostata] (HT13) Den 82-årige mannen med hjärtsvikt, förmaksflimmer, KOL och diabetes visar sig ha PSA 153 (ref<3) och problem med vattenkastningen. a) Hur bör detta handläggas? Motivera ditt svar. (3p) Prostatabiopsi. Pga ålders- och komorbiditetsskäl samt sannolikt metastaserad cancer är pat ej kandidat för kurativt syftande beh. Dock LUTS-problem och därför rimligt diagnosticera hans cancer. b) Vilken beh bör han erbjudas? (2p) Hormonbeh eller palliativ TUR-P. [Prostata] (VT10) Vid första återbesöket efter op berättar herr Rödfors att han har en bror som just fått veta att han har prostatacancer och herr Rödfors önskar nu få sin prostata undersökt då han oroat sig för att också han skulle kunna ha prostatacancer. Besvären som ökat är att han regelmässigt går upp 2x/natt för att tömma blåsan. Tätare spring än vad han önskar på toaletten på dagarna och han kan ibland ha svårt att hålla tillbaka nödigheten. Det sistnämnda stör honom mkt då han börjat bli orolig för läckage. Du berättar att Hb och P-kreatinin är stabila och bra. PSA på 4,8 (<3 normalt) för 6 månader sedan. C.6:1 Vilken/vilka labanalyser är lämpliga att ta nu? Motivera. (1p) Ta om PSA pga pats oro, tidigare förhöjt värde, hereditet. Sedan PSA-kvot (fritt/total). C.6:2 Förklara nu för herr Rödfors vilka undersökningar av prostatakörteln som kan bli aktuella. (1p) IPSS, TM, prostatapalp, TRUL med volymmätning. Beroende på PSA-analys ev prostatabiopsi. Ev op. Du palperar PR igen och noterar att herr Rödfors har en måttligt allmänförstorad prostata utan några hårda knölar och är helt avgränsbar åt sidorna. Vid TRUL noteras ett jämt ekomönster och en prostatavolym på 49 ml (en ungdomlig prostata har en volym av ml). Resurinen är 150 ml. Det förnyade PSA-värdet ligger på 3,7 (ref <3) och f/t-kvoten är 0,29 (>0,18). C.7:1 Motivera varför de utförda analyserna och undersökningarna inte motiverar prostatacancerutredning i dagsläget hos herr Rödfors? (2p) Stabilt/lägre PSA-värde än tidigare och som står i kongruens med prostatavolymen med normal PSAkvot får betraktas som benignt. Normal palpation. Sammantaget lågt malignitetsrisk. C.7:2 Vilken sannolik diagnos kan bäst förklara de miktionssymtom som herr Rödfors har? (1p) BPH. [Prostata] (HT12) 22. På urologen träffar du en 59-årig man med en nydiagnostiserad prostatacancer med Gleason 3+3=6 i 2 av 10 biopsier från vä sida (sammanlagt 2+2=4 mm cancer). Du känner på pats prostata men kan inte känna något avvikande, således bedöms tumören som en T1c. PSA är 4,9 (ref <4). Pat tog sitt PSA via hälsoundersökning och har inga symtom. Han är yrkesverksam, gift och har ett välfungerande sexliv. a) Nämn 3 lämpliga behandlingsalternativ för den här patienten. Motivera ditt svar. (1,5p) [x2] Aktiv monitorering/exspektans, kurativt syftande strålbeh, radikal prostatektomi.

249 b) Beskriv vanligaste fördelarna resp nackdelarna med resp beh-alternativ. (1,5p) Bli botad från tumör vid op, risk för inkontinens och impotens. [Prostata] (VT11) 17. En tidigare helt frisk 62-årig man söker dig på VC för ökande besvär med vattenkastningen. Han går nu upp 1x/natt och kissar men tycker inte att det tar längre tid att tömma blåsan nu jämfört med tidigare. Det framkommer att han är orolig för prostatacancer, en arbetskamrat har precis fått diagnosen och han tror nu att hans ökande vattenkastningsbesvär beror på en oupptäckt prostatacancer. Han har hört att prostatacancer diagnostiseras genom ett enkelt blodprov vilket han vill att du ska ta. a. Vad bör du göra innan du tar ett PSA-prov? (2 p) [x2] Palpera prostatan. Ge Socialstyrelsens broschyr om PSA-provtagning och info om för/nackdelar av PSA-provtagning. b. Ange 4 olika orsaker till förhöjt PSA! (1 p) [x2] Prostatacancer, BPH, UVI/inf/prostatit, instrumentering (KAD, TRUL, cystoskopi), urinretention. [Prostata] (HT08) 5. Ange 2 metoder att diagnostisera prostatacancer. (1 p) Finnålscytologi av prostata. Mellannålsbiopsi av prostata. Högt PSA i komb m palpfynd. TURP+PAD. [Prostata] (VT12) 5. Hittills har inget land i världen infört allmän skreening för prostatacancer. Däremot förekommer skreeningprogram inom ramen för vetenskapliga studier. Nästa år införs i Stockholm världens största skreeningstudie för prostatacancer. Ange några skäl för respektive emot allmän skreening för prostatacancer. 3 p Krav för skreening: Sjd måste kunna detekteras i botbart stadium, måste finnas effektiv beh. Tillräckligt känsligt test, ej vara falskt positivt för ofta. PSA-testning: Diagnos i tidigare stadium, överdiagnostik/överbeh, sjukvårdens begränsade resurser, Sensitivitet/specificitet: Nästan oavsett vilken gräns för PSA man väljer så kommer många män som får positivt testvärde inte att diagnostiseras med prostatacancer. Om brytpunkten läggs så högt att majoriteten av dem som har PSA-värden över denna har cancer, kommer alltför många av de diagnostiserade cancrarna redan vara obotliga. 10% av medelålders män har förhöjt PSA. Andelen män som får negativa effekter av PSA-testning överstiger dock vida den andel som får glädje av testet. [Prostata] (VT12) 1. Du är UL på en urologklinik, dit en pat har remitterats från en VC med frågeställningen Tacksam ställningstagande till TUR-P. a. Nämn 3 indikationer för TUR-P. 1,5p BPH med måttliga/svåra symtom (IPSS >=11) eller kompl (KAD, recidiverande UVI, blåssten, betydande resturin), njurfunktionspåverkan. b. Pat Waranbeh pga förmaksflimmer. Waranet seponerades 3 dagar före den planerade TUR- P-op. På op-dagens morgon är PK(INR) emellertid fortfarande högt, 2,0 (ref <1,2). Hur bör detta handläggas? Motivera svaret! 2p Waraneffekten kan kvarstå 2-7 dygn. Beroende på hur starka indikationerna är kan man om det inte är jättebrådskande skjuta upp op och ge 5-10 mg Konakion iv, kontrollera PK-INR efter 24h och ev komplettera med 500E Ocplex. [Prostata] (HT10) 18. Vilka är de kliniska symtomen vid BPH? (1,5 p) Lagringssymtom (irritativa): Ökad miktionsfrekvens, ökat antal miktioner nattetid, trängningar. Tömningssymtom (obstruktiva): Startsvårigheter, svag stråle, trängningar, känsla av dålig tömning, efterdropp, totalretention. [Prostata] (HT10) 19. Vilka 3 komplikationer kan BPH förorsaka? (1,5 p) Infektioner, urinretention (kateterbeh), njursvikt. [Prostata] (HT09) 5. Vilket av följande alternativ i cm 3 (=ml) stämmer bäst in med en måttligt förstorad prostata? (1p) 5, 20, 50, 100 eller 500? 50 ml.

250 [Penis] (HT13) Du är läkare på en akutmottagning. En 54-årig tidigare frisk man söker pga ett hematom längst hela penisskaftet. Kvällen innan upplevde han smärta i samband med samlag (som omedelbart avbröts). Vilken diagnos misstänker du och hur bör detta behandlas? (2p) Penisfraktur. Bör op eftersom annars risk för erektil dysfunktion och snedställd penis i framtiden. [Penis] (HT11) 23. En gammal man kommer till din mottagning pga att förhuden inte längre kan retraheras över glans så att han kan hålla rent. Vilken diagnos har din pat och vad kan man göra åt detta? Fimosis. Cirkumcision. [Testis] (HT08) 1. Primär testikelcancer delas in i 2 huvudgrupper. Vilka är de? (1 p) Seminom och icke-seminom. [Testis] (HT09) 4. Nämn minst 3 tumörmarkörer vid testiscancer! AFP (alfafetoprotein) vid icke-seminom. β-hcg stiger vid icke-seminom LD (ospecifikt). PLAP (placentärt alkaliskt fosfatas) vid vissa seminom. CEA (karcinoembryonalt antigen) vid teratom. [Testis] (VT11) 20. Du har nu börjat din placering på VC. Du övertar en pat som har följts upp av en kollega på VC och diagnostiserats med en hård resistens i vä testikel. Du blir inblandad i fallet när radiologen som undersökt pat ringer och berättar att han funnit en intratestikulär förändring som troligen utgörs av en testikelcancer. Med vetskap om detta vad gör du nu? (1 p) Remitterar pat omgående till urologen för snabb (närmaste dagarna) op och informerar honom personligen angående den misstänkta diagnosen, testiscancer. Rätt klassificering och stadieindelning skall göras snabbt då vissa tumörer kan ha ett mycket snabbt förlopp. [Testis] (VT11) 19. Du träffar 19-årige Frank som berättar att han haft tilltagande smärta i pungen sedan 3 dagar, att det svider när han kissar och att han nu dessutom fått feber. Frank låter dig motvilligt palpera området eftersom minsta beröring gör ont. Franks vä skrotalhalva är rodnad, värmeökad och svullen. Du palperar försiktigt en mycket öm testikel och bitestikel. a. Vilken radiologisk undersökning är förstahandsval vid diagnostik av skrotal patologi? Finns det tillfällen då denna bör undvikas? (1 p) UL-doppler. UL skall undvikas om det fördröjer handläggningen >30min och om testikeltorsion är den misstänkta diagnosen. b. Baserat på Franks troligaste åkomma, vilken beh skulle du vilja erbjuda. Motivera! Epididymit: Ab som täcker klamydia och E. coli, t.ex. Trimetoprim-sulfa. Är i åldern då epididymit oftast orsakas av sexuellt överförbar sjd. [Testis] (VT11) 18. Du är AT-läkare och nattjour på kirurgakuten då du träffar 15-åriga David som berättar att han 2h tidigare drabbats av plötslig skärande smärta i hö skrotalhalva i samband med en basketmatch. På vägen till akuten har David mått illa och kräkts. Han ser blek ut när han ligger stilla på britsen. David är frisk sedan tidigare men på din direkta fråga har han haft en liknande episod av smärta i skrotum som avklingade spontant. [x2] a. Vilken diagnos måste du utesluta eller bekräfta och varför är detta avgörande? (1 p) Testikeltorsion. Orsaken är att testikelns överlevnad är avhängig tiden till detorkvering. Redan 6h efter smärtdebut försämras chanserna att rädda testikeln. b. Du undersöker David genom att försiktigt palpera buk, ljumskar och testiklar. David hötestikel är tvärställd, uppdragen, svullen och öm. Kremasterreflexen saknas men buken är mjuk och oöm. I hö ljumske palperar du en resistens över funikulus spermatikus. Dessa statusfynd bekräftar dina misstankar avseende diagnosen. Vad blir din nästa åtgärd? Motivera! Akut explorering. Därmed kan testikelns cirkulation återställas genom detorkvering. c. Nämn 1 tänkbar differentialdiagnos. (0,5p) Epididymit, torkverad Morgagnis hydratid/appendix testis.

251 [Testis] (VT12) 3. Du är läkare på en VC. a) 83-årig pat på närbeläget sjukhem har, enligt personalen, en icke-ömmande skrotalsvullnad. Hur bör detta handläggas? Motivera! 2 p Tillstånd som ger oöm skrotalsvullnad utan symtom i övrigt: Hydrocele: Vanligt, ofarligt. Ev kompressibel resistens med lätt fluktuation. Genomlysbar. Spermatocele: Vanligt, ofarligt. I regel tydligt avskiljbar från själva testis. Varikocele: Snabb debut. Tyngdkänsla och resistens, förvärras i stående, ej smärta. Väl kompressibel resistens, i regel vä-sidig. Diffar: Epididymit: Om smärtande och feber. Ofta äldre, KAD-bärare. Orkit. Testikeltorsion: Akut skrotalsmärta. Yngre och äldre. Testikelcancer: Alltid misstanke vid skrotal resistens som ej är AVGJORT skild från testikeln. Utred: Skrotumpalp i stående, genomlysning med ficklampa. UL vid tveksamen resistens. Rtg är kontraindicerat. Urologremiss. AFP, HCG, LD, PLAP. b) En 25-årig man söker pga lätt skrotalsmärta. Det framkommer också att pat, sedan några veckor, har noterat en svullnad i skrotum. Hur bör detta handläggas? Motivera! 2 p Testiscancer är vanligast i åldrarna år och bör därför finnas i åtanke OSCE-frågor Sammanställning: (12x) KAD: Känna till olika katetrars användningsområden, kunna sätta KAD, kuffning. (5x): Prostatapalp: Beskriv konsistens, symmetri, avgränsning, gradera prostatacancer, BPH. (3x): Testikelpalp: Känna testikel, bitestikel, funikel (m kärl, nerver och vas), testistumör (UL, skyndsamt), hydrocele (ficklampa). (2x): Parafimosreponering. (2x): Tolka IPSS och miktionslista. (1x): Kunna använda Bladderscan. (1x): Känna till utredning för uretärsten radiologiskt. (HT13): Du arbetar på VC dit en man i 27-årsåldern söker för smärta till hö i skrotum. Smärtan har funnits där under några dagar. Dessutom har pat en längre tid noterat att hö pungkula varit hårdare och något större än den vä. Han undrar om han ska oroa sig. 1) Visa och beskriv hur du undersöker pats skrotalstatus. Beskriv de olika strukturer man förväntas känna i skrotum samt beskriv det status du noterar här. Gör ett status ( pat kan vara stående eller liggandes) där man undersöker en sida i taget. Man bör börja med den förmodat friska sidan. 1p Nämner testikel, epididymis, funikel med vas. 1p (0,5 om man bara nämner två strukturer) Beskriver hård resistens i hö testis. 1p 2) Baserat på anamnesen och palpationsfyndet Vad är den sannolika diagnosen i detta fall? Testiscancer. 1p 3) Vill du beställa någon rtgundersökning för att bekräfta din misstanke och isf vilken samt är det något ytterligare du bör göra? UL-skrotum samt snabb remiss till urolog. 2p (1p om man bara nämner UL. DT ger 0p då det inte är 1:ahandsval vid misstänkt tumör i skrotum, 0,5p om man väljer att ta tumörmarkörer istället för att remittera snabbt till urolog). 4) Beskriv förmodat status om det istället rört sig om en epidiymit. Uppdriven och öm epididymis, ev tillägg av hydrocele och rodnad. 1p 5) Hur kan man på ett enkelt sätt kontrollera för vätska i skrotum (hydrocele)? Ficklampa och genomlysning. 1p (VT13): En man söker akut pga urinretention. Ssk lyckas inte sätta kateter. Nämn 3 möjliga åtgärder som du kan vidta för att sätta kateter.

252 Mer gel 1 p Finger PR 1 p Tiemannkateter 1 p C-fix 1 p Waranbehandlad patient söker pga kraftig hematuri. Hur ska patienten handläggas? 3-vägshematurikateter 1 p Spola ut eventuella koagler 1 p Därefter visa hur man kopplar spoldropp 2 p Patienten ska läggas in 1 p Hb, INR, BAS-test ska tas 3 p Vitalparametrar ska följas 1 p Beredskap för blodtransfusion vid behov 1 p (HT12): 72-årig man med oförmåga att tömma urinblåsan. 1. Kontrollera urinvolymen i urinblåsan med BladderScanapparaten. Rätt volym +/- 50 ml. 1p Rätt placerad UL-prob. 1p Rättvänd UL-prob (huvud mot huvud och fötter mot fötter) 1p Hålla UL-proben stilla då mätningen görs. 1p Göra minst 2 mätningar. 1p 2. Välj rätt kateter för tömning av urinblåsan. Berätta vad övriga katetrar används till. [x3] Rätt kateter (Foley 14 eller 16). 1p SPK striktur och uretratrauma. 1p Hematurikateter makrohematuri. 1p Tappningskateter RIK. 1p Foley med tiemanntipp för att komma förbi ex falsk gång, följa uretra bättre. 1p (VT12): 82-åriga Patric Walsh-Trång inkommer från demensboendet till akuten med låga buksmärtor och oro. Blåsskan påvisar mer än 999 ml i blåsan. 1) Hur avlastar du blåsan? Sätt KAD. 2) Beskriv hur en suprapubisk kateter sätts. Blåsan kan palperas (0,5 poäng), i medellinjen några tvärfingrar ovan symfysen (0,5 poäng), lokalanestesi (0,5 poäng), hur cystofixen fungerar (0,5 poäng). (HT11): Framför dig ligger en modell för prostatapalpation. a) Ange den palpatoriskt mest avancerade prostatatumören (nummer) samt den största benigna prostatahyperplasin (nummer) [x2]

253 1. Normalstor prostata, liten/ingen förstoring. 2. Aningen förstorad prostata med ett hårt nodus under basytan som sträcker sig genom mittlinjen till vänster sida av basen. Möjligt att cancer finns. 3. Normalstor prostata med ett hårt nodus under höger lobs yta. Möjligt att prostatacancer finns. 4. Förstorad symmetrisk prostata med mjuk, palpabel mittfåra. BPH. 5. Normalstor prostata med höger lob något större än vänster lob. Ytan är mjuk och slät och det finns minimal förhårdnad. BPH; möjligen prostatacancer. 6. Förstorad prostata med förhårdning och ojämnheter involverande båda loberna, utplånad mittfåra och som sträcker sig till vä sädesblåsa. Prostatacancer. Korrekt angiven: BPH (nr 4) och fulaste cancer (nr 2 eller 6). 2p b) Ange hur du skulle beskriva/dokumentera fyndet i journalen för de 2 utvalda prostator du angivit inklusive T-stadium för tumören du angivit. Korrekt beskrivning innefattande sida och konsistens och T-stadium (T3/4) 1p c) Vilken metod tar snabbast bort testosteronet som led i behandlingen av prostatacancer? Ablatio testis 1p d) Pat med hyperplasi har urinretention. Vilken kateter väljer du i 1:ahand avlasta honom med? Foley 14Ch 1p (VT11): 65-årig man som haft blod i urinen uppvisar följande IPSS och miktionslista. 1. Vilka uppgifter kan du få fram från dessa listor? IPSS: Total score 1p Mer lagringssymtom, mindre tömningssymtom 1p QoL Påverkad, vill ha hjälp 1p Miktionsfrekvens Nokturi 1p Volym Dygnsvolymmängd, Nattlig urinmängd 1p Funktionell blåsvolym bonuspoäng TM: Väs normal/ gränsfall 1p 2. Du palperar nu patientens prostata. Skriv ned ditt status av prostata här. Normal prostata. Storlek. Konsistens. Form. 3p 3. Vilka differentialdiagnoser tänker du i första hand på? Blåscancer, ÖAB, (BPH) bonuspoäng

254 (HT10): Du blir kallad till geriatrikavd där Algot Trång, 87 år, är intagen. Han har en Alzheimerdemens och han är kronisk kateterbärare. Personalen noterade vid morgonens tvättning att Algots förhud var synnerligen svullen (ödematös) och inte gick att dra fram över glans trots försök. Algot verkar också ha ont. Vad gör du? Handtvätt, handskar på, mekanisk kompression av svullnad (flertal min). Vränga över förbuden med specialgreppet. Här kan handledaren nu skrika vilt av smärta och säga att pat inte får plågas mer vad göra? Lokalbedöva med ledningsanestesi (10-20 ml av LA utan adrenalin (ändartärer)) vid penisbas. Diskussion om var nerver och kärl går. Skall kunna dra upp läkemedel ur flaska, veta vilka nålar som används uppdragningsnål (grova) och annan (im/sc). Rentvättning vid injstället, därefter visa att inj sker mkt proximalt på penisskaftet. Nu åter vränga. Diskussion vad man kan göra om det ändå inte går att vränga över dorsalklipp som ju kan utföras utan diatermi. Kärl kan ligeras och hudsuturerna kan sättas tätare (fortlöpande) i blodstillande syfte. Vad finns att kunna: Inse att förhuden fastnat och måste åtgärdas (får gärna kunna ordet parafimosis) 1p Veta att huden skall vrängas tillbaka och kunna förstå att det underlättar om ödemet är borta (kompression) ½ p Bra om studenterna kan vrängningsgreppet men detta kan behöva bli ett lärotillfälle, och kanske inte ska fälla en student ½ p Vid svår smärta inse att lokalbedövning av penis går att använda 1 p Studenten skall kunna hantera en inj flaska och nålar 1 p Veta att kroppsdelar med ändartärer inte skall bedövas med adrenalintillägg (fingrar, tår, örsnibbar och penis) 1 p Känna till att penisblockad ges proximalt/dorsalt, så inte ventrala hudgrenar hunnit avgå ½p Egen handtvätt, handskar på samt tvätt av huden på injstället före injektion. Studenten behöver inte injicera i attrappen utan bara visa var det sker. 1 p Känna till dorsalklipp som akut åtgärd ½ p (HT09): En 75-årig man söker på akuten då han inte kunnat kasta vatten på hela dagen. Han har haft dåligt tryck i urinstrålen en längre tid men nu kommer det ingenting alls hur han än försöker. Blåsskan visar över 1000 ml i blåsan. 1) Sätt urin-kad. [x2] Rentvätt Gelapplicering (gelanestesi) 1 p KAD-sättning 1 p Kontroll av urin-retur 1 p Kuffning med rätt mängd (mängd angiven på KAD) 1 p 2) Peka ut en annan typ av KAD som kan vara behjälplig vid svårigheter ex vid BPH, berätta kort hur du gör och varför? Tiemanns-KAD (kuffad eller okuffad) 1 p Spetsen riktad mot naveln 1 p Katetern fastnar inte i uretras dorsala del i prostata/penoskrotala vinkeln 1 p 3) Om det ändå inte går att sätta KAD måste suprapubiskateter (SPK) sättas. Nämn minst 2 absoluta/relativa kontraindikationer för SPK-insättning. Koagulationsrubbning/pågående antikoagulantiabehandling 0,5 p Tidigare bukkirurgi 0,5 p Blåstumör 0,5 p Svårpalpabel blåsa (obesitas) 0,5 p (VT09): åriga Karl kommer in på akuten med akut urinstämma. Du palperar han prostata och beskriver status utförligt i journalen.

255 BPH. Storlek, konsistens, utseende/form inkl ev tumörmisstänkt område. 2. Du gör också en akut blåsskan på pat och får svaret >700 ml. Vilken av följande katetrar använder du för att avlasta urinblåsan? Foley 12-14, Foley 16, Tiemann Efter att ha fört in katetern till bakre uretra stoppar den upp. Vilket av hjälpmedlen på bordet använder du i förstahand vid dina fortsatta kateteriseringsförsök? Mer gel, Tiemann. 4. Därefter går det lätt att komma in i blåsan men det tömmer sig blod och koagelblandad urin. Du byter därför till en hematurikateter. Hur mycket kuffar du den med? Det som står på kuffen, ml (HT08): I) Para ihop katetrarna med dess användningsområde. 1 Foleykateter med Latexkärna 2 Helsilikon nr 12 Foley med Tiemannspets 3 Hematurikateter (PVC (Simplastic)) 4 Helsilikon nr 12 Foleytyp (rak) 5 Lofric (eller motsv) tappningskateter (rak) Kateter för evakuering av blodig urin Kateter för ren intermittent kateterisering Kvarsittande urinkateter upp till 12 veckor. Kvarsittande urinkateter upp till 12 veckor som används då svårigheter att sätta katetern finns Kvarsittande urinkateter med inte obetydlig allergirisk Rätt svar i ordning: 3, 5, 4, 2, 1 II) Pat 46 år inkommer med svåra hö-sidiga flanksmärtor. Pat har svårt att ligga stilla, är tydligt dunköm över hö njurloge. Preliminärdiagnos: Uretärstensanfall. Han får omedelbart 75 mg Diklofenak im och efter 45 min ytterligare 50 mg. Inte heller detta ger smärtfrihet. Han får 10 mg Morfin iv och du lägger in pat. Du beställer en akut DT-buk. A. Vilken/vilka frågeställningar skriver du på remissen? Stastecken? Uretärsten? Hydronefros? B. Beskriv DT-bilderna beträffande urologiska fynd. DT utan kontrast. Infl i fettet runt njuren. Hydronefros och hydrouretär ner till ett uretärkonkrement.

256 Och om vi hinner att diskutera lite överkurs: C. Pat blir inte helt smärtfri trots upprepade doser analgetika. Vad blir dina vidare åtgärder? Förbereda pat för avlastning om ej smärtorna (och därmed stasen) ger med sig. Avlastning med nefrostomi alt uretärstent. (VT08): Symtomformuläret (IPSS) har fyllts i av en patient som sökt för LUTS besvär. Frågorna 1 till 8 beskriver symtom som kan tyda på: Tömningssymtom, lagringssymtom. Uppgift: På svarsformuläret ska du ringa in 2 frågor där symtomen mer specifikt indikerar att patienten kan besväras av tömningssymtom. 1. Känsla av ofullständig tömning (4p), 2. frekvens (3p), 3. tömningar i portioner (3p), 4. trängningar (2p), 5. svag stråle (5p), 6. krystning startsvårigheter (4p), 7. nattliga tömningar (3p), 8. livskvalitet (4p). Rätt svar: Fråga 1, 3, 5 eller 6. A) På akutmottagningen har en usk satt en 3-vägs-20-Chariere-hematurikateter på en pat med koagler. Usk är osäker på hur man spolar blåsan ren från koagler. Uppgift: Visa hur man spolar ut koagler med de hjälpmedel som finns till hands. Spolkanalen bör proppas med kateterpropp = 1p Evakuering av koagler låter sig bäst göras med 50cc-spruta och NaCl = 2p Det är lämpligt att först spola in mer än 50 ml NaCl före aspirering = 1p Katetern bör roteras i omgångar mellan spolningarna tills den roterat 360 grader, i syfte att spola loss och evakuera samtliga koagler = 1p B) När koaglerna har evakuerats, kvarstår en ganska kraftig färsk blödning. Du anser att pat bör läggas in med ett spoldropp för att förebygga ytterligare koagelbildning, med ev blåstamponad som följd. Uppgift: Visa hur du kopplar spoldropp och kateterpåse. Kopplar spoldropp till spolkanal på 3-vägshematurikateter = 1p Kopplar kateter till kateterkanal på 3-vägshematurikateter = 1p (VT07): Axel Foley ligger på vårdavd efter en ortopedisk knäoperation för några dagar sedan där han fick en KAD. Den togs bort för ett antal timmar sedan och Axel känner sig nu ordentligt kissnödig. Bladderscan visar 600 ml i blåsan. Du kommer då ihåg från urologutbildningen vid kirurgterminen att innan någon nitisk urolog tillkallas bör man palpera prostata så att man vid behov kan meddela detta fynd vid konsultationen. Beskriv palpationsfyndet i modellen på bordet precis som om du skrev status i journalen. 1. Konsistens/resistens (hårt/hårda partier) 2. Symmetri/asymmetri (grov storleksuppfattning) 3. Avgränsning (växt i vesica seminalis) Efter att ha palperat prostata meddelar pat att man hade svårt att sätta katetern redan vid op. En halvtimme senare kommer avdelningens duktiga usk till dig och meddelar att Foleykateter nr 12 verkar fastna just innan den når fram till blåsan. Du ska nu kateteravlasta urinblåsan. A. Välj ut 3 möjliga katetrar att använda och visa/beskriv kort hur du gör? Kuffad (helst)/okuffad kateter med Tiemannspets/suprapubiskateter/mer gel och därefter rak Foleykateter/Nelatonkateter möjligen gå upp lite i storlek. Tiemann (kuffad/okuffad): Spets riktad i förstahand mot navel (framåt) katetern fastnar ej i uretras dorsala del i prostata. Suprapubisk: Säker metod ringa risker stick före med intramusk nål/spinalnål och aspirera. Beskriv kort hur nålen riktas (rakt ner eller i riktning snett nedåt). Rak kateter (kuffad/okuffad): Mer gel och pat som kan slappna av kan ofta leda till att katetern trillar på plats. Man kan gå upp något i storlek för att få mer stadga på katetern. B. Visa hur du kuffar en Foleykateter. Markera att vätska dras upp i kuffsprutan och ska sedan kunna kuffa katetern med luft enl mängd angiven på katetern. Kunna visa var på katetern ballongvolymen finns tryckt (distala änden, på kuffventilen eller på påskopplingsstycket).

257 (HT06): De 3 strukturerna som är markerade på detta skrotalinnehåll kan palperas enkelt hos en man. Vad är det för strukturer? 1, Testikel 2, Bitestikel 3, Funikel med kärl, nerver och vas Framför dig finns ett antal urologiska hjälpmedel. Vilket/vilka hjälpmedel vill du använda dig av vid de olika situationer som de bokstavsmärkta bilderna illustrerar. Para ihop en bokstav med ett eller flera av hjälpmedlen och skriv upp numret/numren på blanketten. A, Rtg med avstängd njure, sten i uretär, på bilden anges att pat är högfebril. o Paras ihop med: Nefrostomikateter och stent. B, Bild på hydrocele. o Paras ihop med: Ficklampa C, Bild på urinflaska med kraftig hematuri. o Paras ihop med: Hematurikateter. D, Bild på man med stor fylld blåsa. o Paras ihop med: Vanlig Foleykateter eller suprapubisk kateter. E, Bild på frakturerat bäcken. o Paras ihop med: Suprapubisk kateter. (VT06): Du tjänstgör som distriktsläkare på Ringvägens VC 1 km från Södersjukhuset då en 25- årig man söker dig akut. Han har noterat att hans ena testikel tillvuxit och blivit hård i konsistensen under de senaste 2 månaderna. Han uppger att den ömmar något. a) Undersök och ange en diagnos som måste misstänkas. Testistumör. b) Ange lämplig radiologisk undersökning. UL-testiklar. c) Hur handlägger du patienten? Skyndsamt till urolog (inom ett par dagar). Du är AT-läkare på kirurgakuten på ett sjukhus i Sverige. En äldre säng- och kateterbunden 80- årig gentleman som vistas på sjukhemmet Gullvivan i upptagningsområdet är remitterad akut. Mannen har ont i glans penis och förhud. I medföljande remiss framgår att detta uppstått efter ett kateterbyte samma dag samt att förhuden sitter fast bakom glans och är svullen. a) Diagnos? Parafimosis. b) Åtgärd? Försök med reponering av förhud genom kompression av glans och preputium. Om detta ej går godkänns såväl kontakt med mer erfaren jour/urolog samt dorsal incision.

258 -6. ONKOLOGI Introduktion Cancer i Sve: Incidens /år. Livstidsrisk insjukna 30%. 5-årsprevalens /år dör i cancer. Ledande dödsorsak år. Cancerincidensen ökar: Äldre befolkning, 2/3 >65 år. Förbättrade diagnosmetoder. Skreeningprogram. Verklig ökning (kost, motion, övervikt, rökning, miljöfaktorer). 10 vanligaste cancrarna ( Prostata (9.663), Bröst (8.427), Kolorektal (6.308), Hud (ej malignt melanom) (5.775), Urinvägar (inkl njure) (3.790), Lung (3.765), Malignt melanom (3.323), Lymfom (2.324), Livmoder (1.431), CNS (1.349). Riskfaktorer: Arv, rökning ( cancerfall/år i Sve, varav 3000 lungcancer), kost/övervikt, alkohol, hormoner, solexponering, virus och bakterier (HPV: Cervix, huvud-hals; H.pylori: Ventrikel, lymfom; Hepatit: Levercancer; EBV: Lymfom), radioaktiv strålning, miljöfaktorer. Död relaterad till rökning: 1 dödsfall var 9:e sek. År 2020: 1 dödsfall var 3:e sek. Rökning orsakar 20% av alla cancrar! Ökar cancerrisk i lungor, larynx, munhåla, urinblåsa, njurar, ventrikel, cervix, pankreas. Minst 1/3 av alla canrar beräknas vara orsakade av faktorer som är möjliga att förebygga PREVENTION! Kriterier för cancerskreening: Cancersjd: Vanlig + hög morbiditet och mortalitet eller Effektiv beh som minskar morbiditet och mortalitet ska finnas Testprocedurerna ska vara acceptabla; säkra, känsliga och kostnadseffektiva. Fördel med hög sensitivitet och specificitet. Cancerskreening i Sverige: Kolorektalcancer Minskad mortalitet 16% år. F-Hb vartannat år. Koloskopi om F- Hb är pos (2%). Uppskattas rädda 430 liv/år. Bröstcancer (1980-tal) Minskar mortalitet 20-40%? år. Mammografi med 18 mån-2 årsintervall (beror på ålder). Kvinnor som deltar minskar risken att dö i bröstcancer upp till 50%. 5 cancrar upptäcks på 1000 undersök. Kontroversiellt! Cervixcancer (1960-talet) Minskad mortalitet 16% år. Papsmear vart 3-5:e år (beror på ålder). Minskar risken för cervixcancer med 60% och för avancerad metastaserad cancer med 80%. Av de 160 kvinnor som dör varje år av cervixcancer, deltar 150 inte i skreeningen. - Hos kvinnor där cervixcancer upptäcks i tidigt stadium via skreening är 5-årsöverlevnad 95%. Symtom varningssignaler: Palpabel/synlig tumör. På vissa ställen finns det gott om plats varför symtom visar sig sent (ovarialcancer, njurcancer). Fler varningssignaler: Smärta, blödning av oklar orsak (urinvägar, tarm, luftvägar), nevus/hudförändr som ändrar utseende, sår som inte läker, hosta, heshet, ändrade avföringsvanor, sväljningssvårigheter, urineringsproblem, långvarig feber, aptitlöshet, viktnedgång, trötthet. Hur utreder vi cancer? Detaljerad anamnes (symtomatologi, hereditet, tidigare/nuv sjd, exponering för riskfaktorer). Noggrant status inkl lymfkörtlar och de olika organsystemen. OBS! Kom ihåg hud. Blodprover, ev inkl tumörmarkörer. Radiologi: DT/MR/UL/skint/mammografi. Cytologi eller biopsi. Andra undersökningar eller konsultationsremisser beroende på symtom/kliniska fynd. 1. Anamnes: Aktuell symtomatologi, alkohol, tobak, epidemiologi (tillhör pat riskgrupp), yrke (exponering för kemikalier, solljus, etc), hereditet, tidigare/nuvarande sjd, tidigare op. 2. Status: AT (inkl BT, puls, andning, ikterus, mm), lymfkörtlar, MoS, lungor, buk/lever, hud, bröst (även män), prostata, PR, testiklar, gyn, övriga symtom (neurologi, tyroidea).

259 3. Blodprover: Hb, LPK, TPK, SR (CRP), krea, ASAT/ALAT/LD, ALP, elfores, F-Hb, ev tumörmarkör. Tumörmarkörer: CA19-9 (pankreas), CA125 (ovarial), CEA (kolorektal), PSA (prostata), hcg och AFP (testikel). 4. Bilddiagnostik: Slätrtg Lunga, bröst, skelett UL Buk/bäcken, bröst DT Buk, thorax, hjärna MR Buk/bäcken, CNS Skint Skelett, tyroidea PET, PET-DT Synliggöra tumöraktivitet 5. PAD (patologisk anatomisk diagnos): Cytologi/biopsi. Fastställande av diagnos med PAD är nödvändigt för att onkologisk beh ska kunna inledas med tanke på att beh medför stor risk för ökad morbiditet och mortalitet. PAD ger både prognostisk (differentieringsgrad) och prediktiv information! Proliferationsmarkörer: Ki-67 Specifika mutationer: Amplifiering av Her2, K-RAS-mutation, EGFR-mutation, ALK. Andra tekniker skopier: Gastroskopi, Cystoskopi, Bronkoskopi, Koloskopi, Rektoskopi. Mkt olika prognos för olika cancersjd: Total 5-årsöverlevnad alla cancrar: 67%. 5-årsöverlevnad: Testikel (>95%, även 10-årsöverlevnad), bröst (90%), prostata (90%), malignt melanom (85-90%), hudskivepitel (90%), lymfom (65%), kolorektal (60%), esofagus (10%), lung (10-15%), pankreas (2% hittas ofta sent, svarar mindre bra på onkologisk beh). Prognos beror på: Cancertyp, stadium vid upptäckt, cancercellernas aggressivitet, pats AT, komorbiditet. Stadium (hur utbredd cancern är) + Differentieringsgrad (hur aggressiv cancern är) = Basen för alla kliniska aspekter i cancerbeh (behdiskussion, behupplägg, prognos). Cancerbehandling basala begrepp: Samtidig behandling: T.ex. konkomittant radiokemoterapi. Kurativ: Botbar sjd. Botande syfte Mer acceptans för akuta biverkningar, mindre för sena. Palliativ: Icke-botbar sjd. Syfte: Minska symtom, förlänga överlevnad, via minskad tumörbörda Mindre acceptans för akuta biverkningar, (mer för sena). Neoadjuvant behandling: Beh före primär beh. Primär kurativ behandling: Ex kirurgi, strålbeh. Adjuvant behandling: Beh efter primär beh. (Neo)adjuvant: Cytostatika, strålbeh, hormonbeh eller målstyrd beh. Utv: Cytostatika, monoklonal Ak (-75), cytokin (80-tal), Rituximab (-99), tyrosinkinashämmare (-06). Monoklonala Ak: Utanför cellen, iv/sc, immunsvar. Icke-immunmedierade: Blockbinder GF-GFR. Inhiberar proliferation, apoptos, angiogenes. Immunmedierad: ADCC, CDC. Kinasinhibitorer: Innanför cellen, po, immunsvar. Målstyrd terapi: Biverkning beror på målmolekylernas funktion. Hudtoxicitet, blödning, hjärttoxisk, hypertension. Prediktiva faktorer individualiserad terapi! Mer specifik än kemoterapi. Blockerar GF/GFR eller intracellulära kinaser. Ökad apoptos, minskad proliferation, anti-angiogent. Kemoterapi och strålbeh: Inducerar cellstress. Cancerutv: Tumörer är ett nytt organ. Flerstegsprocess på flera år. Mutationer på 5-10 olika gener. Utv nya egenskaper som beror på förändringar i vissa gengrupper som reglerar proliferation, celldöd, differentiering. Även skador på anti-proliferation, kommunikation, DNA-reparation, celldödsreglering. Cancerceller har okontrollerad tillväxtfaktorsignalering pga skadade GF-receptorer, signalprotein, cellcykelgener. Delar sig för ofta och är immortaliserade. Dör för sällan. De-differentierar. Stimulerar angiogenes. Blir rörliga, invasiva, metastaserande.

260 Proto-onkogener: Proliferation, anti-celldöd. Ras, HER2, Bcl-2. Cellulära gaspedaler, överaktiva i cancerceller. Tumörsuppressorgener (TSG): Anti-proliferation, reparation, reglerad celldöd. p53, MSH2, BRCA1, BRCA2. Cellulär broms, funktionsförlust i cancerceller Cytostatika Cytostatika: Påverkar celldelning/dna (dvs prolifererande celler) Apoptos/cancerceller dör. Målstyrd beh: Ak, intracelluläraproteinhämmare (Tyrosinkinashämmare, TKI). Anti-hormonell beh. Varför dör cancerceller? Hög reproliferation. Sämre cellreparation. Dålig precision, men effektivt. Verkningsmekanismer för cytostatika: Antimetaboliter påverkar DNA-syntes: 5-FU, metotrexat, gemcitabin. Alkylerare och platinumföreningar påverkar DNA: Cyklofosfamid, cisplatin, oxaliplatin. Topoisomerashämmare påverkar DNA-transkription/replikation: Irinotekan, epirubicin, etoposid. Mitoshämmare påverkar mitos: Dokataxel, paklitaxel, vinorelbin. Hur ges cytostatika? Oftast polikliniskt på beh-avd. Upprepade cykler, 1-4v-intervaller. 1h till flera dagar. Iv (ibland po, intratekalt). I kurativt syfte: o Neoadjuvant: Före primärbeh Möjliggör radikal kirurgi. o Adjuvant: Efter primärbeh Slå ut mikrometastaser efter radikal kir, minska recidivrisk. Som primärbehandling I palliativt syfte: Minska symtom och förlänga överlevnad. Ofta ges flera linjers beh. Kombinationsbeh: Olika verkningsmekanismer. Synergistika effekter. Undvika cytostatikaresistens. Akuta biverkningar: Allergisk reaktion, mukosit, illamående/kräkning, diarré, håravfall, hjärttoxicitet, lokal reaktion, njursvikt, benmärgssuppression. Förebygg och behandla vb! Illamående: Akut, fördröjt, betingat. Risk: Kön, ålder, tidigare illamående, ångest, performancestatus. Seretoninreceptorblockare: Ondansetron. Biv: Alltid förstoppning ge laxantia. Kortison: Betapred. Biv: P-Glukos, gastrit/ulkus ge PPI! Dopamin-receptorblockare: Primperan. Biv: Akatesi (ovanligt), ökad tarmmotilitet. Neutropen feber: Mest angeläget att informera om inf-risk, så att pat söker akut vid feber. Neutropeni: Neutrofila <0,5 x10 9. Temp 38,0 C >1h. Inf-känslighet ökar redan <1,0x10 9. G-CSF. Inf-vägar kroppsegna bakterier (MT-kanalen, urinvägar, luftvägar, katetrar, sår). Livshotande! Omedelbar beh efter odlingar. Sena/kroniska biverkningar: Njursvikt (Cisplatin), Ototoxicitet (Cisplatin), Kardiomyopati (Epirubicin, Doxorubicin), Perifer neuropati (Paklitaxel, Cisplatin), Infertilitet (Cisplatin), Sekundäramaligniteter (Cyklofosfamid). Varför fungerar cytostatika inte alltid? Cytostatikaresistens: o Primär: Tumör okänslig när behandling inleds. o Sekundär: Tumör blir okänslig under behandling. Selektion av resistenta kloner. Minskad lm-penetrans: Otillräcklig vaskulariering. Biologiska barriärer (CNS, testis). Hur vet vi om det fungerar? Cytostatika (RCT:er), målstyrd beh (bra prediktiva faktorer, Her2-rec, KRAS-mutation). Önskvärt finna prediktiva markörer för cytostatika Individualisera beh, minska överbeh, öka överlevnad Radioterapi Radioterapi: Utnyttjandet av högenergetisk joniserande strålning för att döda cancer celler och krympa tumörer. 50% av alla cancerpatienter får strålbeh; /år. Står för 30% av alla kurationer. Strålbeh utgör en avgörande del av kurativt syftande beh hos våra största patgrupper (prostata, lung,

261 huvud/hals, gyn, bröst). Effekten kan riktas, planeras, moduleras, kontrolleras, uppföljas. Stereotaktisk precisionsbestrålning tillåter mkt höga fraktionsdoser mot välavgränsade tumörvolymer som kan behandlas med ablativa doser. Ny funktionell imaging kan avbilda resistenta zoner (ex hypoxi) i tumörvolymen dit högre doser kan styras utan att normalvävnad påverkas negativt. Mål: Skada så många cancerceller som möjligt, samtidigt begränsa skador på närliggande normalvävnad. Normalvävnad och tumör kan dock ha liknande strålkänslighet! Strålkänslighet varierar mellan patienter och tumörer. Typer av strålning: Joniseringar fria radikaler bryter bindningar i DNA-molekyler. Fotoner: Gammastrålning, emitteras från atomkärnan, X-rays, rtg-apparat/linjäraccelerator. Partiklar: Elektroner från linjäraccelerator, protoner från protonaccelerator. Stråldämpning: Avstånd (inversa kvadratlagen), vävnadsdensitet, strålningstyp (laddning), energi. SI-enhet för stråldos: Gray. 1 gray = 1 joule/kg vävnad. 1 Gy = 1 Jkg -1. Mäter absorberad dos. Vad händer när biologisk vävnad utsätts för strålning? Mikrosek Fysik: Strålning träffar, absorberas bildas joner, exciterade molekyler, fria radikal. Sekunder Kemi: Sekundärreaktioner, kemiska förändringar på molekyler (proteiner, DNA) och cellstrukturer. Dagar/år Biologi: Celldöd. Mutationer. Cancer. Genetiska effekter. Strålskador i DNA konsekvenser för cellen: Reparation levande cell Felaktig reparation mutation cancer Ingen/felaktig reparation död cell Gy-effekter: <0,25: Ingen synlig effekt (tandläkrtg 0,0001, DT-thorax-buk 0,02). 0,25-1: Mindre förändring av blodbilden. 1-2: Övergående reduktion av trombocyter och vita blodkroppar. 2-4: Allvarlig påverkan på blodbild, illamående, håravfall, blödningar, sannolik död. >4: Död inom < 2 mån för >50%. Tumörcellskänslighet: Kan bestämma histologi och tumörstorlek, ej individuell känslighet. Seminom (20 Gy), malignt lymfom (40 Gy), skivepitelcancer (mikroskopisk sjd; 50 Gy), skivepitelcancer 2-4 cm (70 Gy), prostatacancer (80-90 Gy), maligna gliom (>100 Gy). Normal vävnadstolerans: Mkt strålkänslig: Benmärg, slemhinnor, äggceller/spermier. Mindre strålkänsliga: Muskulatur, kärl, perifera nerver, skelett. Kritiska: Testis/Ovarier, CNS/Medulla, lins, tarm, spottkörtlar, lunga, hjärta, njure, (lever). Radiobiologi: Terapeutiskt fönster skapas av skillnad i reparationskapacitet mellan normala celler och cancerceller. Olika känslighet hos celler beroende på celltyp, benägenhet till celldelning, fas i cellcykeln, vävnadens eller organets utformning (seriell, parallell), syrsättning, reparationskapacitet. Fraktionerad radioterapi: Ger ett vidare terapeutiskt fönster beroende på (radioterapins 4R): o Reparation: Reparation av normalceller.

262 o o o Repopulation: Proliferation och återväxt mellan fraktionerna (normalceller). Redistribution: Omfördelning till mer strålkänsliga faser i cellcykeln (M, G2), (tumörceller). Reoxygenering: Minskat interstitiellt tryck i tumören efter celldöd ökar tillgång på syre vilket ger ökad känslighet för strålbeh. Avsikt med strålbeh: Effekt beroende på diagnos och stadium, individuell strålkänslighet. Om regional sjd föreligger uppnås % kuration. Kurativ (60%): Hög totaldos. Låga fraktionsdoser. Akuta biverkningar kan accepteras. Senbiverkningar bör undvikas. 2 Gy x35 (konventionell), 15 Gy x3 (hypofraktionerad, stereotaktisk). Maxdos Gy. Prostata, huvud/hals, bröst, lung, rektal, gyn, Hodgkins lymfom, mjukdelssarkom, barn. Palliativ (40%): Låg totaldos. Höga fraktionsdoser. Akuta biverkningar bör undvikas. Senbiverkningar kan accepteras. 8 Gy x1, 4 Gy x5, 3 Gy x10. 70% svarar <1v. Skelettmetastaser (smärta), patologiska frakturer, hjärnmetastaser (neurologi (hv, pares)), hudmetastaser (sår, smärta, blödning), lungmetastaser (dyspné, hosta, blödning). Akuta ind: Medullakompression, luftvägskompressioner, svåra smärtsituationer, blödande tumörer. Huvudtyper av strålbeh (RT): Extern strålbeh: Acceleratorbaserad, lokal, regional eller helkropp (inför benmärgstx). Brakyterapi: Efterladdningsapparat med rörlig strålkälla. Närbestrålning. Placeras i tumören. Interstitiell, lumina. Prostata, gyn, huvudhals, bronkial. Systemisk: Radiojod, Ak-medierad. Beh-upplägg: Prostata: Extern + Braky (+ Antihormonell). Huvudhals, gyn, barn, lung: Extern +/- Braky + Kemo + Ev molekylära droger. Rektal, sarkom, bröst: Extern före/efter kir. Radioterapiprocess: Fixation, DT + ev annan imaging, targetinritning, dosplanering, beh, uppföljning. Vad krävs av pat? Kunna medverka (endast barn sövs). Kunna vara stilla. Helst kunna ligga ner. Väl smärtlindrad. Inte för lågt Hb. Ingen rökning före beh. Biverkningar: Beroende på vilken del av kroppen som bestrålats, volym, dos, tot tid, individuell känsl. Akuta: Hud (rodnad, sår), slemhinna (mukosit), epitelit, tarm (diarré, blödning), håravfall (bestrålad skalle), lungor (hosta, dyspné), gonader (infertilitet). Sena: Hud (telangiektasier, fibros), slemhinna (torrhet, sår, fibros), atrofi, tarm (tarmstriktur, perforation), lungor (pneumonit, atelektas, pneumoni), medullapåverkan, gonader (infertilitet), cancer. o Mekanism: Pga skador på kärl och nerver inom bestrålat området. Vävnadsspecifika celler ersätts av fibroblaster. Vävnaden drabbas av ett för tidigt åldrande. Skadorna uppträder efter 1-2 år och ökar långsamt med tiden. Kan påverkas med hyperbar syrgasbeh, men anses annars irreversibla. Pga DNA-skadande beh sekundär cancer. Beh: Kortison, andapsin, hyperbar syrgas, smärtstillande, expektans, nutrition Skelettmetastaser Skelettmetastaspat i Sthlm: nya fall/år. 250 op/år. Ökande förekomst. Kompl: Smärta, fraktur, hyperkalcemi, förlamning, anemi/trombocytopeni. Primärtumörer: Prostata, bröst, lunga, njure. Lokalisationer: Kotpelare, bäcken, revben, lårben, överarm. Överlevnad: Prostata (3 år), bröst (2 år), lunga (4 månader), njure (2 år). Stora variationer!! Palliationsarsenal: Kemo/hormonterapi, strålbeh, bisfosfonater, analgetika, ortopedisk kir. Samarbete onkolog-ortoped. Välj beh efter prognos. Prognostik för 1 års överlevnad: Lågt Hb är förenat med risk för snar död. Gynnsamt: Myelom/lymfom, njurcancer, bröstcancer, prostatacancer, solitär skelettmetastas. Ogynnsamt: Lung/lever/hjärnmetastas.

263 Ind för op beh utan patologisk fraktur: Upphävd funktion pga smärta. Patologisk fraktur: Femur, humerus, bäcken. Akut svår belastnings-, vilosmärta. Felställningar. Ej möjligt smärtlindra medicinskt. Kirurgisk beh-mål: Smärtfrihet. Återställa funktion. Lokal tumörkontroll. Ind för kir: Humerus (alltid), femur (alltid), bäcken (acetabulum). Ind för gips/ortoser saknas. Preopbed: Rtg hela benet. Finnålspunktion? Koagulationsrubbning? Anemi? Elektrolytrubbning? Premedicinering anpassa dosen. Ryggradsmetastaser: Lokala ryggmärtor. Bandformiga smärtor över thorax/bål, radierande till nedre extremitet. Kraftnedsättning, ataxi, sensibilitetsnedsätt. Blås-, tarm-, analsfinkterpares sena symtom. Diff: Cerebral metastas, insulter. Engagemang av nervplexa (brachialt, lumbalt, sakralt). Benigna kotkompressioner. Bäcken/femurfraktur. Biverkan till cytostatika. Akut omhändertagande: Gradera neurologisk funktion. Rtg. MR. Högdossteroid, Betapred 16 mg iv. KAD? Smärtlindring. MR: Smärtstillad pat, iv nål och morfin. Omfattar hela ryggraden. Akut om neurologiska symtom. Vid kontraindikation: DT/myelografi. Behandling nivå: Halsrygg: Sällan paraplegi. Oftast strålbeh tillräckligt. Undvik ortoser. Bröstrygg: Störst risk för paraplegi! Ländrygg: Ofta smärtproblem med rhizopati. Val av pat till op: Förväntad överlevnad. Neurologiskt bortfall. Smärta. Utbredning av destruktion. Kir beh: Plötslig debut av neurologiska symtom, grav neurologi, svåra smärtor, patologisk fraktur. Neurologiskt bortfall är viktigaste op-indikationen! Anledning avstå från kir: Nära normal neurologisk funktion. För avancerad sjd. För stort neurologiskt bortfall. För många nivåer. Skelettmetastassmärta: 75% känner smärta. Smärtdebut ofta 2-3 mån innan förändringar ses på slätrtg. Nociceptiv smärta, neuropatisk smärta, infl komponent. Strålbeh: 80% minskad smärta. Effekt utvärderas först efter 2-4v. Smärtflare. Hos 50% håller effekten i sig efter 6 mån. 8 Gy x1 för smärtlindring, 4 Gy x5 för stabilisering/postop. Kan upprepas 2-3x på samma lokal. Problem om lång palliativ fas, tidigare given kurativ strålbeh i samma område. Vad krävs av pat? Måste kunna medverka (demens, sen palliativ fas). Måste kunna ligga ner på plan yta. Måste kunna ligga helt stilla i 5 min Cancersmärta % av cancerpat besväras av smärta. 70% vid avancerad cancer. 90% i livets slutskede % bristande smärtbeh. Ont pga: Infl, tryck på omgivande organ, obstruktion av tarm/blodkärl, instabilitet, hypoxi. Smärtmekanismer: Nociceptiv smärta: Vävnadssmärta. Skadliga stimuli påverkar smärtreceptorer, utflöde av infl- och smärtstimulerande ämnen. A-delta och C-fibrer dorsalhornet. Ca-kanaler öppnas utflöde av neurotransmittorer (glutamat, substans P). Signaler fortleds längs ryggmärgen till hjärnan thalamus, cortex. Smärtan varseblivs. Perifer och central sensitisering: o Smärtstimulerande ämnen (bradykinin, serotonin, PG) och infl mediatorer (substans P, CGRP, cytokiner) sensitiserar smärtreceptorer. o Hyperexcitabla smärtfibrer fortleder fler signaler NMDA-receptoraktivering pat upplever kraftigare och längre pågående smärta central sensitisering. o Kliniska tecken: Allodyni och hyperalgesi. Neurogen/neuropatisk smärta: Uppstår vid skada/sjd i perifera nerver/cns. För diagnos krävs (som regel) utstrålning med neuroanatomiskt korrelerbar distribution och känselförändringar. Kompression av nerver. Infiltration. Inf/infl/ischemisk etiologi % av cancerpat har inslag av neuropatisk smärta. Överuttryck av Na-kanaler, disinhibition, ökad aktivitet i oskadade fibrer hyperexcitabilitet.

264 Tips för bättre smärtbeh: Försök förstå smärtmekanism innan beh-val. Förståelse av smärtmekanism är viktigare inför beh-valet än att titta på enbart smärtintensiteten. Smärtanamnes: När började smärtan? Lokalisation: Välavgränsad, diffus, utstrålande (nervrotsengagemang?). Tidsförlopp: Konstant, intermittent, variation under dygnet, aktivitetsutlöst. Karaktär: Molande, dov, konstant (ofta nociceptiv), huggande/skärande (ofta nociceptiv, leder, viscera), tryckande, bultande/pulserande (ofta nociceptiv, kärl), brännande/ilande/stickande (ofta neurogen). Intensitet: VAS eller verbal skattning. Vad förvärrar/förbättrar smärtan? Nociceptiv smärta Kontinuerlig o Visceral Svårlokaliserad, djup, refererad (1) o Somatisk Vällokaliserad, konstnad Djup vävnad (2) Ytlig vävnad (3) Intermittent o Visceral Intervallmönster, hög intensitet, refererad (4) o Somatisk Aktivitetsrelation, muskelspasm (5) (1) (2) (3) (4) (5) Paracetamol COX-hämmare Opioid Morfingel (-) (-) Kortverkande Adjuvans Steroid Bisfosf Lokalanes Antikoliner Bisfosf, steroid, benzo Annat Strålbeh Antisekret Strålbeh COX-hämmare: Diklofenak. God analgetisk effekt. Kort halveringstid (1-2h). Inga aktiva metaboliter. Ringa trombocytpåverkan. 50 mg x3 = maxdos, differentiera dosen!! Naproxen startdos mg x 1-2, max 1000 mg/d Ibuprofen startdos 200 mg x 1-3, max 1200 (2000) mg/d Hög analgetisk effekt ketorolak (Toradol 30 mg/ml) Har COX-2-hämmare någon plats? Kortikosteroider: Skelettsmärta, leversmärta, huvudvärk vid hjärntumörer, buksmärta vid utbredd metastasering, neurogen smärta pga infl och tumöröverväxt. Ge ordentlig dos under 1-2v, hellre i kurer än tills vidarebeh (gäller ej vid hjärntumörer). T Betapred 0,5 mg, 8-10 tabl på morgonen. Opioider: Verkar huvudsakligen på presynaptiska receptorer i bakhornet. Skillnader i: Oral biotillgänglighet, levermetabolism, metaboliter njurfunktion, effekter på olika opioidreceptorer, farmakogenetiska egenskaper (t ex receptorsubtyper), icke-opioida effekter. Potenta opioider: Morfin, Dolcontin, Oramorph, Ketogan, OxyNorm, OxyContin, Palladon, Durogesic, Fentanyl, Hexal, Matrifen, Targiniq, Temgesic, Norspan, Abstral, Actiq, Instanyl, Hydromorfon, Metadon, Palexia. Morfin: Alltid 1:ahandsval. T Morfin 10 mg 0,5-1x(4-)6, den lägre dosen till äldre. Beh kan inledas med Dolcontin! Extrados = 1/6-1/10 av dygnsdos. Överväg oxykodon vid sänkt lever/njurfunktion pga aktiva metaboliter. Dosökning vid otillräcklig smärtlindring titreras ut mha vb-lm. Dygnsdosen kan ökas 30-50%. Morfin har ingen maxdos. Dosreduktion försiktigt, reducera med 10-15% av dygnsdosen varannan/var tredje dag. Abstinensrisk. Alltid obstipationsprofylax med Movicol och/eller drp Laxoberal 5-30 drp tn eller i tvådos. Illamåendeprofylax T Postafen 25 mg x2. Försök utsättning <1-2v, kräkcentrum adapterar sig. Oxikodon: 60-80% biotillgänglighet, 1,5-2x mer potent än morfin. Bättre alt än ketobemidon vid nedsatt lever/njurfunktion. Finns som kapsel/mixtur OxyNorm (4x/dygn) och depottablett OxyContin (2x/dygn) samt injektionsvätska OxyNorm.

265 Transdermalt fentanyl: Durogesic, Matrifen. Alt vid stabil opioidkänslig smärta. När pat har svårt att ta tabletter: Sväljningssvårigheter, illamående/kräkningar, osäkert upptag från GI-kanalen. Olämpligt: Vid instabil smärta, vid mkt höga opioiddoser, när ingenting annat hjälper, en parenteral beh inget förstahandsalternativ vid icke-malign smärta. Skillnader mellan olika opioider: Vid nedsatt njurfunktion: o De säkraste alternativen: Metadon, fentanyl. o Kan kräva dosjustering: Hydromorfon, oxikodon. o Olämpligt: Morfin. Gastrointestinala biverkningar: o Mindre obstipation: Fentanyl, (hydromorfon). o Neuropatisk smärta: Metadon, oxikodon. Glöm inte subkutan/intravenös dos = (1/3)-1/2 av peroral dos. Vid behovsdosen av opioid är 1/6-1/10 av den totala dygnsdosen. Biv: Förstoppning, illamående, trötthet, miktionsbesvär, svettning, klåda, myokloni, kognitiv påverkan. Neurogen smärta: Amitriptylin (Saroten): Effekt på NA-, serotonin-, histamin-, dopamin-, antikolinerga-, alfaoch NMDA-receptorer. Initialt 10-25mg/d, 25-50mg/d ofta effektivt. NNT 1,5-3. Gabapentin (Neurontin, Gabapentin): Hämmar transmittorfrisättningen presynaptiskt. Initialt mg/d, effektiv dos ofta mg/d. NNT 3-6. Pregabalin (Lyrica): Liknande gabapentin, effektiv dos ofta mg/d. NNT 3-4. Kortikosteroider, TENS, nervblockader, spinal smärtbeh. Ofta behov av upprepad info. Info om vilka lm man avser prova och bakgrunden till val av preparat. Info om lm:s förutsägbara biverkningar och hur man kan förebygga/beh dem. Info till pat och anhöriga. Det tar en viss tid innan man prövat ut den rätta doseringen av smärtlindrande lm. Beh är till för att i 1:ahand förebygga smärta och lm måste därför noga följa ett fastställt schema. Korrigera vid behov myterna kring morfin. Beh-mål vid cancerrelaterad smärta: Smärtfrihet i vila. Pat ska kunna erbjudas en god, eller åtm acceptabel nattsömn. Beh ska ge optimal och kontinuerlig smärtlindring, som inte sker på bekostnad av pats livskvalitet genom t ex oacceptabla biverkingar Palliation Sjukdomens faser: Kurativ fas, palliativ fas (tidig, sen). Samma verktygslåda som vid kurativ beh: Strålbeh, cytostatika, hormonbeh, målsökande beh. Syftet: Vinna tid, lindra symtom. Tidigt eng av palliativteam ökar överlevnad lika mkt som cytostatika. WHO 2002: "Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvaliteten för pat och familjer som drabbas av problem som kan uppstå vid livshotande sjd. Palliativ vård förebygger och lindrar lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys och beh av smärta och andra fysiska, psykosociala och existentiella problem. Vad är palliativ vård? Aktiv helhetsvård vars syfte är att ge högsta möjliga livskvalitet när bot inte längre är möjligt. Står för lindring av smärta och andra symtom. Bejakar livet och ser döendet som en naturlig process. Varken påskyndar döden eller förlänger livet. Ska tillgodose fysiska, psykiska, sociala och andliga behov. Bygger på teamarbete. Stödjer anhöriga under sjd och hjälper dem i sorgearbetet. Kan vb finnas med från diagnos till död. Tar vid när många andra har givit upp! dödsfall/år. 80% av alla som dör skulle ha nytta av palliativ vård. Palliativa enheter vårdar till 90% cancerpat. Fyra hörnstenar: Symtomlindring. Teamarbete. Kommunikation. Närståendestöd. Kliniska problem under den palliativa fasen: Smärta (skeletmetastaser, lever) Dyspné (trombos, pleuravätska, bronk obstruktion) CNS-symtom (kramper)

266 Illamående Trötthet/fatigue Symtomkontroll i praktiken: Komplex symtombild Många insatser/specialiteter. Illamående/kräkningar: Ofta mkt besvär. Obehaglig upplevelse, rädsla för illamående/kräkningar, svårt behålla mat/dryck, sur och bitter smak. Mekanismer: Emetogena impulser från olika håll: Lm, gift, blod, likvor, GI-kanal, balanssinne, obehagliga upplevelser, oro, ångest, stark smärta CTZ, kräkcentrum. Anamnes: Illamående eller kräkning? Vad bestär kräkning av? Minskat illamående efter kräkning? Svårighetsgrad VAS. Dygnsvariation? Koppling till måltid? Aktuella lm? Status: MoS, buk, neurologi. Lab: Krea (urea), kalcium, albumin. Rtg-undersökningar? Grundtanke: Valet av beh beror på orsaken till illamåendet. Åtgärda behbar orsak. Hos 1/3 av pat finns flera orsaker till illamåendet. Om flera antiemetika används ska dessa ha olika angreppspunkter. 3 förstahandspreparat: Vid GI-stas och funktionell obstruktion: Primperan mg x3. Vid kemiska orsaker: Haldol 0,5-2,5 mg x2. Vid mekanisk tarmobstruktion, rörelsesjuka: Postafen 25 mg x2. När beh sviktar: Lägg till Betapred 4-6 mg x1 Serotoninantagonister (Ondandsetron) Oxaskand eller Temesta (Lorazepam) Minska sekretionen (Buskopan, Sandostatin, Omeprazol) Behov av PEG? Tarmobstruktion: Försämrad passage av tarminnehåll pga mekaniskt/funktionellt hinder. Påverkar livskvaliteten negativt pga illamående, kräkningar och buksmärtor. Prevalens: 3% av avancerad cancer, 11-42% ovarialcancer, 5-24% kolorektalcancer. Prognos: Dålig om inoperabel (= sen palliativ fas). 64 dagars medelöverlevnad. Orsak: Tumörinfiltration i tarmvägg. Tryck på tarmvägg av tumör utifrån. Carcinomatos. Benign postopadherens. Bezoar (dvs klump i tarmen som fastnat på trångt ställe tex vid adhesioner). Patofysiologi: 2L/dag po, 8L/dag sekreterat från GI-kanal. Obstruktion orsakar ackumulation. Peristaltik orsakar distention, smärta, illamående, kräkning. Akut tillstånd som kan behöva åtgärdas brådskande hos frisk pat, man tänker dock annorlunda hos palliativ pat. Ileus: Titta på pat, vad/vem ska pallieras? Primum est non nocere (först av allt skada inte)! BÖS: Dilaterade tarmar, gas-vätskenivåer. DT: Staging, behplanering. Carcinos? Kir beh: Minsta möjliga skada stent? Laparotomi finns förutsättningar att lösa hindret? Kommer pat läka efter op? S-Albumin? Ascites? Kakexi? Förväntad överlevnadstid i tumörsjd? Info, vad önskar pat? Farmakologisk beh av ileus: Ileus är ofta en utmaning vad gäller symtomlindring. Opioider (Morfin): Mot kontinuerlig visceral smärta. Antikolinergika (Buskopan): Mot spasm/koliksmärta. Antiemetika (Postafen eller Haldol) Steroider (Betapred) Oktreotid Kir i selekterade fall. Cancerkakexi: >80% av alla cancerpat. Upp till 20% av alla dödsfall i cancer orsakas av kakexi. Prognostiskt dåligt tecken. Neg protein- och energibalans: Bristande födointag, metabola förändringar. Multifaktoriellt syndrom: Pågående förlust av muskelmassa med/utan förlust av fett. Kan ej återställas genom enbart konventionellt nutritionsstöd. Funktionsnedsättning. Infl är viktig drivkraft. Bedömning: Aptit och födointag (proteiner), metabolt status och infl (alb, CRP), viktförlust (tidsperiod viktigt), BMI, muskelmassa och muskelstyrka, funktionsnivå, psykosocial situation. Energi- och proteinbehov:

267 Vikt x25-30 kcal = energibehov för uppegående Viktg x1-2 g/protein = proteinbehov ESPEN-riktlinjer kring parenteral nutrition till cancerpat: Dyr behandling! Viktnedgång/bristande näringsintag >7 10 dagar, t ex vid beh-komplikationer För de som inte kan äta/få enteral näring Pat riskerar att dö av svält snarare än av sin sjd Långtidsbeh till de som inte kan inta föda oralt/enteralt, förväntad överlevnad >2 3 mån, acceptabelt performancestatus och QoL Risk för komplikationer, t ex infektioner, trombos Vätskedropp eller inte? Fördel: Undvika dehydreringsymtom (oro, konfusion, kramper), slippa ta strid med anhöriga!? Nackdel: Lindrar ej törst! Risk för hjärtsvikt, ödembildning/ascites, ökad slemprod, stör kroppens egen förberedelse inför döden(?), behov av iv infart med dess risker, medikaliserar döendet(?) Brytpunkter i livets slutskede: Allt längre perioder av uttalad trötthet/slöhet. Sängbunden. Slutar äta och dricka. Svårt att ta tabletter. Desorientering. Nu är det dags att: Vara vaksam på nya symtom. Se över lm-listan. Undvika undersökningar som inte är absolut nödvändiga. Intensifiera kontakten med anhöriga, ge stöd. Kom ihåg: Om vi vet vilka symtom/tecken som är vanliga i livets slutskede har vi goda möjligheter att ligga steget före. Vi kan tidigt ge symtomlindring och vi kan förklara för anhöriga vad som händer. Alla symtom och tecken skall inte behandlas! Finns beh-bar orsak till symtom? Att fasa ut läkemedel i palliativ vård: När patienten inte längre kan ta tabletter. Rensa bort: Diuretika, hjärt- och BT-lm, antibiotika, antidepressiva. Behåll: Analgetika, antiemetika, anxiolytika och annan rent symtomlindrande beh. Tecken på att döden är nära förestående: Medvetslöshet. Förändrad andning. Rosslingar. Perifer kyla, marmorering. Perioral blekhet, vit nästipp. Anuri. Ordinera vid behovsläkemedel för: Smärta (hosta, andfåddhet): Inj Morfin 10 mg/ml sc eller alternativ stark opioid. Illamående: Inj Primperan 5 mg/ml eller inj Haldol 5 mg/ml sc. Rosslighet: Inj Morfin-Skopolamin eller inj Robinul 0,2 mg/ml sc. Inj Furix 10 mg/ml im/iv(sc). Oro/ångest och kramper: Inj Midazolam/Dormicum 5 mg/ml sc. Stesolid är svårkontrollerad med aktiva metaboliter! Patfall Den döende pat : Erik, 58 år, vårdas sedan 1v på avd. För 3 år sedan opererades han för ett 1 mm tjockt superficiellt spridande malignt melanom på ryggen (Clarknivå III), bedömdes vara radikalt opererad. För ett halvår sedan upptäcktes metastaser i lever, lungor och skelett (kotpelaren och bäckenet). Trots cytostatikabeh progredierar sjd snabbt. Erik har alltid varit beh-motiverad och har inte gett upp hoppet om att kunna bli starkare och komma hem. När du kommer på ronden klagar han på molande smärta från ryggen (NRS 5/10) som förvärras när han rör sig i sängen. Dessutom en dov, molande smärta under höger revbensbåge som strålar ner i buken (NRS 4/10). Han har inte ätit något de sista dygnen, bara fått i sig lite vätska. Svårt att ta tabletter pga illamående och har kräkts några gånger. Erik har kontinuerlig syrgas på grimma, 5 liter/min men är trots det andfådd. Han är helt sängliggande och sover mestadels. Hans hustru är hos honom större delen av dygnet. Efter ronden söker hon upp dig i korridoren och berättar att Erik ofta är orolig och han verkar se konstiga saker i rummet. Tidigare ska han ha sagt att han absolut inte vill bli liggande som något vårdpaket ; då vore det bättre med en dödande spruta. Deras gemensamma son kommer hem från Australien om 10 dagar och hustrun vill absolut att han ska få träffa sin pappa, de har alltid stått varandra så nära. Hon undrar om man kan öka näringen och syrgasen så att han blir piggare tills dess.

268 Lm: T Dolcontin 30 mg 1x2; Movicol 1x1; T Alvedon 500 mg 2x4; Simvastatin 20 mg 1x1; T Enalapril 10 mg 1x1; Inf Kabiven perifer 1920 ml/dygn iv, T Morfin 10 mg ½ vb; T Stesolid 5 mg 1 vb. 1. Vad säger du till hustrun i korridoren? Fråga om hon vill sätta sig någonstans och prata. Gemensamt beslut. Infomera tydligt om situationen. Syftet är att symtomlindra, ej primärt att förlänga livet. Pat är förmodligen kaketisk, illamående och bör därför inte få någon mer näringstillförsel. Parenteral nutrition kan ge illamående. Pat bör ej få någon mer vätska då det ofta stjälper mer än det hjälper, dock skulle det kunna vara indicerat vid ev dehydrering (men minskar då ej törst). Mer syrgas kommer förmodligen ej heller att hjälpa, utred orsaken till dyspnén. (Syrgas >5L ges på mask). 2. Vilka svårigheter kan du identifiera i detta fall? Cancern är ej kurativ, den är metastaserad, pat svarar ej på cytostatika, sover mkt, slutat äta, svårt ta lm po, desorienterad. Pat är förmodligen ganska nära döden (1-2v). Sonen borde om möjligt komma hem tidigare, finns inga garantier. Pat vill inte bli något vårdpaket. 3. Finns det behov av ytterligare utredning? Dyspnén. 4. Vilka symtom vill du behandla och hur? Annan medicinering? Haldol/Betapred mot illamående (pga parenteral nutrition, smärta, cytostatika). Primperan/Betapred/Ondansetron minskar svullnad och därmed smärta. Furix vid lungödem pga hjärtsvikt. Ökad morfindos. Ev metadon vid neuropatisk smärta. Midazolam istället för Stesolid som är svårstyrt med lång halveringstid och många aktiva metaboliter. Robinul pga rosslig andning. 5. Vilka mediciner kan sättas ut? Pat har dåligt upptag av po lm. Alla överflödiga po lm ska sättas ut och de mest nödvändiga omvandlas till iv (Dolkontin, morfin). Dolkontin iv 30mg + 1/6 av detta vb. Sätt ut: Movikol, Alvedon, Simvastatin, Enalapril, Kabiven, Stesolid. 6. Vilka vid behovs mediciner ska sättas in? Dolkontin iv Akut onkologi Vissa nydiagnostiserade tumörer kräver snabb handläggning: Testikelcancer, akuta leukemier, högmaligna lymfom, småcellig lungcancer. Tumörer kan på olika sätt orsaka akuta tillstånd: Mekaniskt/infiltrativt: V cava superior-syndrom, medullakompression, intrakraniellt tryck, ileus, hydronefros, patologisk fraktur. Metabolt: Hyperkalcemi, hyponatremi, hyperkalemi och njursvikt, hyperglykemi. Tromboser: Tänk alltid DVT/lungemboli hos cancerpat! Ökad risk. Symtom? Handläggning? Vätskeproduktion och vätskeutträde: Pleuravätska, perikardvätska, ascites. Onkologiska beh kan orsaka akuta tillstånd: Cytostatika: Akut njursvikt. Anafylaktisk reaktion. Extravasering. Cytopenier Neutropen feber och sepsis, livshotande blödningar, anemi. GI-symtom Illamående/kräkning, diarré. Akut njursvikt, anafylaktisk reaktion, extravasering. Akuta onkologiska tillstånd: 1. Medullakompression: Smärtor (radierande 90%), kraftnedsättning (75%), autonoma symtom (blås/tarminkontinens), sensibilitetspåverkan. Etiologi: Skelettkotsmetastas, 70% bröstrygg (trångt), paresgrad + utvhastighet avgör prognos. Utred: Neurologstatus, blåsskan, akut MR av hela kotpelaren. Beh: Akut start! Högdossteroider (16-32mg Betapred), KAD, smärtstillning, op + strålbeh alt strålbeh. 2. Patologisk fraktur: Smärta, nedsatt funktion i extremitet. Etiologi: Osteolytisk skelettmetastas, >50% av kortikalis engagerat. Utred: Slätrtg, (MR/DT).

269 Beh: Op (stabilisera fraktur) + RT, smärtlindring, strålbeh Djup ventrombos (DVT)/Lungemboli (LE): Vadsvullnad + smärta, plötslig/tilltagande dyspné, huggsmärta rygg/buk, takykardi, hypotoni, (sub)febrilitet. Etiologi: OBS! Ökad risk vid cancer/cytostatika, centrala infarter/iv-katetrar. Utred: UL/flebografi, DT-thorax, lab (inkl TPK, INR, APTT). Beh: Syrgas, fragmin, ev heparin initialt OBS! TPK. 5. Malign pleuravätska: Tilltagande dyspné, rethosta, cirkulatorisk påverkan. Etiologi: Pleuracarcinos (tumörväxt i pleura/perikardiet). Utred: Lungrtg, minskad amplitud på EKG-komplexen (perikardvätska). Status: Dämpning vid perkussion. Beh: Pleuratappning, pleurodes/sklerosering, antitumoral beh. 6. (Sub)ileus: Intervallsmärtor i buk, nedsatt aptit, illamående, kräkning, ingen avföring/gasavgång. Etiologi: Peritonealcarcinos, obstruktion av tarm pga tumör, postop-adherenser. Utred: DT-BÖS/DT-buk, passage-rtg, lab inkl elektrolytstatus. Beh: V-sond, uppvätskning, konservativt med symtomlindring, ev kirurgi. 7. Malign ascites: Bukomfång, andnöd, ändrad avföring, nedsatt aptit. Etiologi: Peritonealcarcinos, vaskulär permeabilitet. Utred: Status, UL. Beh: Buktappning, denvershunt, antitumoral beh, (diuretika). 8. Urinvägsobstruktion: Urinmängd, flanksmärta, återkommande UVI, hematuri. Etiologi: Förträngning av uretra, uretärostier, uretärer pga tumörkompression. Utred: UL-njurar (hydronefros), DT, blåsskan, njurstatus! Beh: Nefrostomi, KAD/suprapubisk kateter. 9. Vena cava superiorsyndrom (VCSS, Stokes krage): Vidgade vener på hals och bröstkorg, svullnad hals/ansikte/armar, dyspné, hosta, cyanos. Etiologi: Tumör trycker på/infiltrerar v cava sup. Vanligast: Lungcancer, lymfom. Utred: DT-thorax med kontrast. Beh: Högdoskortison, stent, strålbeh, ev cytostatika. 10. Hyperkalcemi: Förvirring, trötthet, kramp, illamående, buksmärta, ökad törst, polyuri, arytmier. Etiologi: Skelettmetastaser, tumörprod PTHrP. Utred: Elstatus inkl glukos, EKG. Beh: VÄTSKA! 3-6L första dygnet, bisfosfonater, ev forcerad diures Neutropen feber/sepsis: Feber/hypotermi (38,5 x1 eller 38,0 x2), frossa, cirkulationspåverkan, ofta ringa fokala symtom. Snabb progress! Etiologi: Cytostatika benmärgssuppression. 7-10d efter beh. Benmärgseng av tumörsjd. Utred: Vitalparametrar! Inf-fokus? IVA-fall? Lab: Blodstatus med diff (neutrofila <0,5), CRP, elstatus, ev blodgas (laktat). Status och rundodla (OBS! blod). Ev radiologi, utredning får dock ej fördröja beh vid sepsis! Beh: IV-bredspektrum-ab (Tazocin 4g x3-4, <1h). VÄTSKA om påverkade vitalparametrar! Behov av inotropt stöd? IVA! Fall 1: En man med prostatacancer och kända skelettmetastaser ringer till sköterskan på onkologmottagningen för att han plötsligt fått mer ont i ryggen och känner sig ostadig när han går, ibland viker sig vänster ben. Sköterskan ber dig ringa upp patienten. 1. Vad vill du fråga patienten och när bör han bedömas? Neurologi, känselbortfall, urinretention, symtomdebut, duration? Akut bedömning! Skelettmetastas som trycker på medulla lumbalt, allmänt svag, cauda equinasyndrom, spinalstenos, spondylit, inkilad höftfraktur pga trauma. 2. Vid undersökning: Vad fokuserar du på i status och vilken utredning föreslår du? Neurologstatus, blåsskanna, lokalstatus rygg, PR, temp, CRP, MR-hela ryggen. Högdoskortison till medullainklämning. Konsultera ryggjour operabel? Om inte, strålbeh (veckor innan effekt). Om komplett pares >1,5 dygn nästan omöjligt att reversera.

270 Fall 2: En 48-årig kvinna söker på akutmottagningen pga 39 graders feber och frossa. Det framkommer att hon opererats för en högersidig bröstcancer och får nu adjuvant cytostatika. Hon fick sin första kur för 7 dagar sedan. Du tycker patienten ser blek ut och blodtrycket ligger på 100/50 enligt sjuksköterskans notering i ankomstjournalen. Hur handlägger du denna patient? Neutropen feber. Hur länge feber, andra symtom, urinvägsbesvär, överkänslighet, illamående, konfusorisk, epidemiologi (andra sjuka, kräksjuka)? Auskultera lungor, inspektera hudkostym (sår, infarter, petekier, embolier, erysipelas), AF, blek, kallsvettig. Urinsticka, CRP, saturation, blodstatus, blodgas. Jättesnabbt dropp (RingerAcetat) pga lågt BT. Blododling + annan odling beroende på fokus. Bredspektrumantibiotika (Tazocin 4g x3 iv har bra buktäckning). Ring narkosjour! Inläggning IVA. Grav neutropeni <0,5. Neutrofila lägst 7-12 dagar efter cytostatikakur. Infiltrat som syns på rtg är leukocyter, hosta utan infiltrat kan tyda på strålningsinducerad pneumonit. Fall 3: Du arbetar på en ortopedisk vårdavdelning och går rond. På sal 5 ligger en 69-årig kvinna vilken inkommit med en patologisk fraktur i vänster humerus. Patienten opererades för 5 dagar sedan, märgspikades, men har inte kunnat gå hem pga smärtor i ryggen. Patienten har blivit insatt på diklofenak, långverkande morfinpreparat och betametason. Skelettskintigrafi är planerad. PAD-svar från px som togs i samband med operationen saknas fortfarande. Patienten sitter på sängen och talar i telefon men håller luren upp och ner. När du vill tala med henne blir hon agiterad och verkar förvirrad. Trots att ni har träffats tidigare känner hon inte igen dig. 1. Vilka orsaker kan finnas till förvirringen? Dehydrering, diklofenak som givit njurskador, hjärnmetastaser, infektion, morfin, stroke, predemens, kortison (kan ge psykos och hyperglykemi), hyperkalcemi (lytiska metastaser som läcker kalk). 2. Vilka åtgärder vidtar du? Neurologstatus, dehydreringstecken, CRP, temp, krea, elstatus, B-Glukos, DT-skalle efter labsvar. RingerAcetat 4-6L + bisfosfonater iv vid hyperkalcemi. Ring endokrin Kalcitonin. Skelettmetastaser vanligt vid bröstcancer, lungcancer, myelom. Fall 4: Efter läkarexamen får du ett vikariat inom hemsjukvården. Idag gör du ett hembesök hos en 71-årig man med icke småcellig lungcancer. Patienten får palliativ kemoterapi pga omfattande lymfkörtelmetastasering i mediastinum och supraklavikulärt. Han har fått totalt 3 kurer cytostatika. Han ska till onkologen för en fjärde kur nästa vecka. Patienten berättar att han under den senaste veckan blivit alltmer andfådd. Han har sovit mer eller mindre sittande i sängen. Även haft lite huvudvärk och svullnat upp i ansiktet. 1. Vilka sannolika orsaker till andfåddhet/dyspné finns i detta fall? Stokes krage (vena cavasyndrom), hjärtsvikt, pneumoni, lungemboli, KOL. 2. Vilka andra statusfynd kan man tänka sig finna hos denna patient? Ventäckning och svullna blodkärl. 3. Hur handlägger du patienten? DT-thorax (även lungemboli i frågeställningen pga annan kontrastfas), EKG (ST-förändringar), lungauskultation, cyanos, AF, saturation, blodgas, CRP (<100 svårtolkat hos malign pat), (aldrig D- dimer hos malign pat). Ring IVA-jour. Koppla syrgas (akta koldioxidretention hos KOL-pat). Högdoskortison 16 mg x2 iv. V cava-stent? Konsultera kärlkirurg. Fall 5: En 62-årig man söker på akutmottagningen p.g.a. synnedsättning höger öga och svårigheter att hitta vissa ord när han talar. Medföljande hustru berättar att maken inte varit sig riktigt lik på sistone. Han har verkat mycket trött och glömt bort flera viktiga möten på jobbet under de senaste veckorna. Han är dessutom argsint och blir lätt irriterad över småsaker vilket han inte brukar bli i vanliga fall. 1. Diffdiagnoser? Hur vill du komplettera anamnesen? Hjärnmetastas/tumör, stroke, meningit, hjärnabscess? Debut, EP, lm, b-symtom, neurologi, andra symtom, miktionspåverkan? 2. Vad fokuserar du på i status och vilken utredning föreslår du?

271 Neurologstatus, DT-skalle, elstatus, glukos, CRP, kalk, blodstatus, temp, AF. Kortison mot svullnad/ödem. Ring neurokirurg! Strålbeh hela hjärnan 1v. Hjärnmetastaser vid bröstcancer, malignt melanom, lungcancer Bröstcancer Bröstsjukdomar: Benign: Fibroadenos, fibroadenom, phyllodestumör, solitär cysta, mamillsekretion, papillom, abscess. Malign: Cancer. Bröstcancer: Vanligaste cancersjd bland kvinnor (var 10:e kvinna, 30% av all kvinnocancer). Vanligt hos kvinnor >60, ovanligt <40. De flesta op. Tilläggsbeh förbättrar prognos. God prognos hos allra flesta, ung debutålder riskfaktor. Multifaktoriell genes kvinnor/år. 45 män/år dödsfall/år. 27% ärftliga faktorer. Majoritet sporadiska. BRCA1/2-mutation påtaligt förhöjd risk för bröst- och ovarial/tubarcancer. Remittera pat till onkogenetisk mottagning för utredning! Riskfaktor: Kvinnligt kön, ålder, ålder vid menarké, ålder vid menopaus, ålder vid första fullgångna graviditet, antal barn, amning, p-piller/hormonell substitution, kroppsstorlek (BMI), socioekonomi, alkohol, fys aktivitet, mammografisk bröstdensitet, joniserande strålning, uppväxtort, familjehistoria. Diagnostik: Trippeldiagnostik. Klinisk undersökning Histopatologisk undersökning Radiologisk undersökning Cytologi och histopatologisk diagnos: Cytologi: Finnålsbiopsi, mellannålsbiopsi, mammotombiopsi. Patologi: Hematoxylin-eosin, immunhistokemi. Radiologiska metoder: Mammografi klinisk mammografi UL MR? Mammografiskreening. Skreening: Infördes Två projektioner. Två bilder per bröst. 2-3% återönskas för komplettering. 2,4-8/1000 undersökta har cancer. 50% av invasiv cancer är < 15mm Definition: Med nationella skreeningprogram avses befolkningsinriktade program där insatsen riktar sig till en frisk befolkning, och där sjukvården tar på sig ansvaret att följa upp programmets effekter. Kriterier för skreening: Vanlig sjd. Livshotande sjd. Metod att upptäcka sjd prekliniskt. Säker beh. Positiv effekt på prognosen. Högt deltagande. Ekonomiskt rimligt. Mammografiskreening: Metod för att hitta tidig och botbar bröstcancer hos kvinnor som inte har några symtom från brösten. Mål: Reducerad dödlighet i bröstcancer. Socialstyrelsen: år. 11/2-årsintervall för yngre. 2-årsintervall för äldre. Alla år inkluderas. Återönskad pga: Alla detaljer går inte att bedöma. Det syns något avvikande, som måste undersökas vidare. Kvinnan har själv angivit att hon känner en knöl (25% av de återönskade). Fördel: Tillgänglig, reproducerbar, rel billig us, tidig diagnostik, kostnadseffektiv. Mortalitetsred. Väl fungerande vårdkedja för alla. Mindre påfrestande beh. Minskar antalet stora tumörer med spridning till LK. Välutbildad personal med lång erfarenhet ger högre kvalitet. Snabbare från utredning till beh. Nackdel: Kostsam, överdiagnostiserar, oroar, alla cancrar syns inte. Oroar många i onödan. Kallas tillbaka för vidare utredning trots att hon inte har cancer. 1 av 9 op i onödan. Strålning inducerar cancer. Koder: (1) Normal, (2) benign förändr, (3) oklar förändr, (4) misstänkt malign, (5) klart malign. Indikation för genetisk testning BRCA1 och -2: Bröstcancer och ovarialcancer i en och samma familj. 3 nära släktingar med bröstcancer 1 <50 år.

272 2 nära släktingar med bröstcancer 1 <40 år. 1 fall av bröstcancer <35 år. 1 fall av ovarialcancer <40 år. Tumregel: 3:50, 2:40, 1:30. Överväg att söka råd! Cancerrisk hos mutationsbärare: Bröstcancer: BRCA1 (80%), BRCA2 (80%). Bröstcancer, män: BRCA2 7%. Äggstockscancer: BRCA1 60%, BRCA2 25%. Andra tumörer: Prostata, pankreas. Mutationsbärare: Kontrollprogram från 25 år (bröst, ovarier/tubae). Uppföljningsprogram, förebyggande op, info till familjemedlemmar, barn, p-piller, östrogen. Hur förebygga? Individualiserade kontrollprogram baserade på familjs unika riskprofil. Förebyggande op, avlägsna riskorgan. Uppföljning av kvinnor med ökad risk för bröstcancer. Regelbundna kontroller, självpalpation, klinisk undersökning, mammografi, UL, MR. Profylaktisk mastektomi, profylaktisk salpingooforektomi. Om mutation ej hittas? Missad mutation. Inte rätt person i familjen som testats. Ännu inte identifierad gen. Slumpmässigt insjuknande i familjen. Bröstcancerbeh: Kir, hormonbeh, kemoterapi, strålbeh, målstyrd beh. Bröstkirurgi: Ta bort cancern, undersök axillen. Resultat som ger symmetri och god kosmetik utan avkall på onkologisk säkerhet. Anpassat till pat. Ev föregående cytostatikabeh. Rekonstruktiv kir ingår. Rekonstruktiv kir: Kan göras samtidigt eller senare med kroppsegen vävnad, implantat. Morbiditet: Såväl storlek på ingrepp som adjuvantbeh bidrar till uppkomst av lymfödem. Framsteg vid kir beh: Bröstbevarande kir + SN ± inkl axillarutrymning. Mastektomi +SN ± inkl axillarutrymning ± Rekonstruktion bröst (protes/muskulokutan lambå). Hur väljs kir? Pats vilja. Storlek av tumör i relation till bröststorlek. Axillkir: Utrymning av axillymfkörtlar vid kir beh av invasiv sjd. Vanligen 10 lymfkörtlar bort för erhålla tillförlitlig histopatologisk bed. Axillstatus enskilt viktigaste prognostiska faktorn vid bröstcancer. Axillstatus styr val av adjuvant terapi. Sentinel node: Första lymfkörteln som dränerar ett bröstområde. Om fri från tumörceller är också övriga körtlar i axillen fria med hög säkerhet. Genom denna info under op slipper körtelnegativa pat genomgå utrymning av lymfkörtlar i axillen. Sentinel node-biopsi: Minimalinvasiv kir i armhålan. Möjliggör selektiv målsökning av den första lymfkörteln i axillen som dränerar tumören. Noggrannare SLN-analys ger bättre tumörstadieindelning. Framsteg från maxi till mini samt onkoplastik kirurgi: Bröstbevarande kirurgi innebär ofta en stor psykologisk vinst för patienten Innebär samma prognostiska säkerhet som mastektomi (inkl strålbehandling) Sentinel node-biopsi ger en säkrare och bättre stadieindelning Mindre risk för armproblematik hos körtelnegativa (eller alla?) patienter Onkoplastikkirurgi ökade möjligheter Adjuvant beh (efter kir): Påverkar risk för återfall. Påverkar överlevnad. Kir botar 2/3 mikrometastasering vid diagnos. Val av adjuvant beh? Risk för återfall (prognostiska faktorer). Chans svara på beh (beh-prediktiva faktorer), opmetod, ålder och kompl sjd, pats önskemål. Prognostiska faktorer: TNM: T1-4 (tumörstorlek), N0-3 (lymfkörtelstatus), M0-1 (fjärrmetastaser). Histologisk grad Elston Ellis I-III: Tubuli, kärnatypi, mitosaktivitet. Proliferation Her2-amplifiering

273 Ålder Östrogenreceptoruttryck Beh-prediktiva faktorer: Östrogen- och progesteronreceptoruttryck (ER, PR): Hormonell beh. Immunhistokemi % ER-pos. Her2-receptor på cellytan: Anti-Her2-beh. Styr tillväxt och differentiering. Överuttryck 15%. Strålbeh: Mot bröstet efter bröstbevarande op. Mot lymfkörtelstationer och bröstkorgsvägg om lymfkörtelmetastaser. Daglig beh 3-7v. Varför? Minska risk för lokalrecidiv efter bröstbevarande kir. Minska risk för lokalrecidiv på bröstkorgsvägg efter mastektomi och regionala recidiv i lymfkörtlar. Biverkningar: Akuta: Hudreaktioner, (mukosit, illamående, fatigue) Subakuta: (Strålpneumonit) Sena: Fibros och telangiektasier, lymfödem, hyperpigmentering, (lungfibros, hjärtsjukdom, sekundär malignitet) Hormonell beh: Hämning av tumörtillgång till östrogen/progesteron. Bara effekt om ER/PR uttrycks. Blockera östrogenreceptorn: Tamoxifen Förhindra östrogenbildning efter klimakteriet: Aromatashämmare (AI) Förhindra hormonprod i äggstockar hos premenopausala: GnRH-analoger, ooforektomi. Alla kvinnor med hormonkänslig tumör (75%). 5 års beh. Minskar risk för lokalt återfall, risk för kontralateral bröstcancer samt för fjärrmetastaser. Biv: Klimakteriebesvär, muskuloskeletala besvär, osteoporos (AI, GnRH-analoger), tromboembolism (Tam), gynekologiska besvär (torra slemhinnor (AI), endometriecancer (Tam)). Cytostatika: När? Om lymfkörtelmetastaser, biologisk ålder <70-75år. Lymfkörtelnegativ och ogynnsam tumörbiologi (ER-neg, Grad III, Her2-pos, <35 år). Hur? Flera preparat komb för bästa effekt: Antracyklinbaserade (FEC), Taxaner. Olika biverkningsprofil. Flera kurer (6 standard). Iv var 3:e v i central infart. Biv: Benmärgspåverkan (inf-känslighet, neutropen feber, anemi). Håravfall. Illamående. Slemhinnebesvär. Trötthet-fatigue. Muskelvärk. Fertilitet. Målstyrd beh: Trastuzumab (Herceptin). Monoklonal Ak riktad mot HER2. HER2-överuttryck i 10-20%. Få biverkningar. 1 års beh. Får också alltid cytostatika. 5-årsöverlevnad: 65% (1960), 90% (2006). Diagnos tidigare skede. Effektivare beh. Neoadjuvant beh (före kir): Möjliggöra kirurgi, öka chans till bot. Lokalt avancerad bröstcancer ska ej primärt opereras! o Infl cancer. Stor tumör T4. Avancerat lymfkörtelstatus N2/3. Ofta kemoterapi ± Herceptin, ibland hormon- eller strålbeh. Kan följa beh-effekt och ev byta regim. Ges ibland för att möjliggöra bröstbevarande kir. Palliativ beh: Minska symtom, förlänga överlevnad. Återfallsrisk: Högst de första åren efter kirurgi. En lägre risk kvarstår, även många år efter diagnos. Lokoregionala återfall kan botas! I kvarvarande bröstvävnad (efter bröstbevarande kir) I mastektomiärret I ipsilaterala lymfkörtlar (axill, fossa supra- eller infraklav) Op om möjligt med postop onkologisk beh beroende på pat och tumöregenskaper. Vanliga fjärrmetastaslokaler vid bröstcancer: Skelett 42%, lunga/pleura 27%, lever 18%, CNS, hud, buk/peritoneum. Biopsi av första metastas! Fullständig metastasutred för senare utvärdering.

274 Varningssymtom: Värk/smärta. Långvarig hosta/andfåddhet. Illamående. Viktnedgång. Neuropati associerad med spinal kompression. Huvudvärk. Beh av metastatisk sjukdom: Endokrin beh om ER-pos. Kemoterapi om snabbt återfall efter adjuvant beh, uttalade tumörsymtom eller ER-neg. Målstyrd beh (anti-her2) Prognos efter återfall: mån, <20% i livet efter 5 år. Långa remissioner inte ovanliga. Sammanfattning: Bröstcancer oftast bra prognos med kir och adjuvant onkologisk beh. Multidiciplinärt samarbete. Prognostiska och beh-prediktiva faktorer styr val av onkologisk beh. Vid metastatisk sjd lever många länge. Andra ärftliga syndrom associerade med bröstcancer: Cowden (PTEN, dominant), Peutz-Jeghers (LKB1/STK11, dominant), ataxia-telangiektasia (ATM, recessiv), Muir-Torre (MSH2/MLH1, dom). Familjär adenomatös polypos (FAP): Koloncancer Hereditär icke-polypos koloncancer (HNPCC)/Lynch syndrom: Koloncancer, endometriecancer, ovarialcancer Li-Fraumeni: Bröstcancer (mkt tidig), barndomssarkom, hjärntumörer, leukemi, adrenokortikal cancer. TP53, dominant. Malignt melanom Diffdiagnoser: Fibroadenos: Vanligaste orsak till knölar i bröstet hos fertila kvinnor. Oftast cyklisk med varierande smärtor. Ojämna, knöliga, ömma, smärtande bröst. Fibroadenom: Yngre kvinnor, år. Välavgränsade, runda, rörliga knölar. UL, finnål- eller mellanålsbiopsi. Ingen kirurgi: Kliniskt benign. Benign med UL/mammografi. Cytologi med benigna celler. Kirurgi: Om ett av kriterierna ej uppfylls Phyllodestumör: Mammografi (stor tät tumör). UL (välavgränsad, vanligast hyperekoid). Mellanålsbiopsi för diff fibroadenom. Incidens: 1,5% av dem för bröstcancer. Stor lokal excision, ev mastektomi. Manlig gynekomasti: Körtelförstoring pga hormonförändringar i pubertet. Övervikt (pseudogynekomasti). Obalans mellan manliga och kvinnliga könshormoner. Biverkan från lm (mot prostataförstoring). Anabola steroider. Hormonproducerande tumörer. Solitära cystor: 7-10% av alla kvinnor utv cystor under fertil ålder % av kvinnorna utv nya cystor <1år. Intracystisk cancer mkt ovanligt. Väldefinierad, (mjuk) med svikt. UL, mammografi, fyllnadsdefekter lätt påvisbara. Aspiration med UL i svårbedömda fall. Cytologi ej nödvändigt om ej blodigt aspirat. Ytterligare utredning görs vid blodigt aspirat, om palp tumor kvarstår eller vid oregelbunden cystväg. Sekretion från mamillen: Anamnes, klinisk undersökning, mammografi Fysiologisk, icke-spontan, bilat. Flera mjölkgångar, tjockt krämight, gult, brunt Fysiologisk, lm, trauma, duktektasi/periduktal mastit Information. Patologisk, spontan, unilaterat. En mjölkgång, subareolär resistens, blodig sekretion o o Galaktorré, spontan, bilateral S-prolaktin Prolaktinom Medicin/endokrin Cytologi, duktografi, punktion, UL Solitära intraduktala papillom, papillomatos, duktektasi/periduktal mastit Kir, resektion mjölkgångar. Bröstabscess: Yngre/äldre. Indragen bröstvårta. Intensiv ömhet, liten palpresistens. Bakteriellt eller kemiskt inducerad. Etiologi: Skivepitelmetaplasi i gång eller duktektasi. Klinik: Ömhet, svullnad, rodnad, värmeökning. Diagnos: UL. Terapi: Punktion eller incision och dränage Antibiotika? Excision av fistelsystemet i lugnt skede Kolorektalcancer Koloncancer: 3900 nya fall/år. K > M. 2. Rektalcancer: Tumörens nedre begränsning <= 15 cm från anala omslagsvecket, mätt med stelt rektoskop nya fall/år i Sve, M > K.

275 Adenocarcinom: Flesta sporadiska. Adenom: Premaligna sår. 10% cancer. Högriskadenom: Höggradsdysplasi, stora adenom >2cm, platta/villösa adenom. Incidens: 60/ % kolon, 35% rektal. Låg incidens i utvländer. Miljöfaktorer viktiga. Tydlig ärftlighet 5-10%. Medelålder 70 år; 3:2 M:K fall/år. 75% av sjdfallen inträffar >65. 20% synkrona fjärrmetastaser (lungor, lever) vid diagnos. Lokalrecidiv 5-10%. Obeh medianöverlevnad 7-8 mån. 60% 5-årsöverlevnad vid radikal kir! Båda cancrar lika farliga. Enskild utlösande faktor okänd. Prognos relaterat till stadium: 50-60% botas. Förbättrad prognos pga: Tidigare diagnos, bättre periop omhändertagande, lägre postopmortalitet, bättre preop staging, bättre kir, bättre patologi, radioterapi, kemoterapi. Omgivningsfaktorer: Diet (rött kött, mkt fett, lite fibrer), tobak, alkohol, infl tarmsjd. Ärftlig 15-30%. Familjär adenomatös kolonpolypos (FAP) Ärftlig icke-polypös koloncancer (HNPCC): Livstidsrisk 70%, även andra cancrar. Individer med 2 nära släktingar: Förhöjd risk. Lokal: Caekum/ascendens 20%, transversum 5%, descendens 10%, sigmoideum 30%, rektum 35%. Symtom: 20-30% akut debut med ileus/perforation/(blödning). Känsla av ofullständig tarmtömning (rektum), smärta (avancerad). Hö-sidiga: Ej förändrade tarmvanor. Ev blod i avföring. Anemi = Trött, yrsel, hjärtklappning. Vä-sidiga: Förändrade tarmvanor (tydligare ju närmare anus tumör sitter), synligt blod/slem per rektum, ev diffus smärta/uppblåsthet. Sena symtom: Viktnedgång, ascites, ikterus. Ofta metastaserad (lever/lunga). Skreening: Minskat dödlighet 16% år. F-Hb-utskick vartannat år. Koloskopi om pos F-Hb. Anamnes: Allmänt: Hereditet, socialt, tidigare sjd/op, lm, allergi, blödning. Specifikt: Smärta: Typ, utbredning, utstrålning. Avföringsrubbningar: Diarré, förstoppning. Blod/slem i avföring. Analbesvär: Värk, klåda, blödning. Urinvägsbesvär: Inf, blödning. Gyn: Flytning, blödning, smärta. Viktnedgång. Status: Noggrann bukpalpation, palpation per rektum (alltid vid rektalblödning). Allmänt status: Hjärta, lungor, BT, lymfkörtlar. Utred: Avföringsprov spårar blod (F-Hb), rektoskopi, koloskopi, vävnadsprov och mikroskopisk undersökning av vävnadsbiten. Preoputredning staging: Biopsi: Koloskopi synkrona tumörer, rektoskopi. Tumörutbredning: DT-buk, MR, PET-DT ffa vid recidiv. Metastaser: DT-thorax/buk, lungrtg, UL-lever. Multidisciplinär konferens: Utvärdera rtgutredning, föreslå preopbeh, planera kir. Akutop har högre dödlighet tumörstadium eller omedelbar postopmortalitet förklarar ej skillnad. FDG-PET: Funktionell info/metabolism. M-Staging innan stor kir ffa körtelstatus. Lokalrecidiv. Stadium vid diagnos och 5-års överlevnad: Stadium 1 15% (80-95%), stadium % (60-80%), stadium % (30-50%), stadium % (<10%). Spridningsväg: Lymfa, blod, direkt överväxt. Kärl: A colica media, a ileocolica, a mesenterica inf. Histopatologi: TNM, radikalt, CRM, överväxt, vaskulär invasion, perineural invasion. TNM Stadium T1-T2, N0, M0 T3-T4, N0, M0 T1-T4, N1-N2, M0 T1-T4, N1-N2, M1 Submukosa, inväxt i Genom muskularis Lymfkörtelmetastas Fjärrmetastas muskularis propria propria

276 5-årsöverlevnad 95% 80% 50% <3% T Begränsat till slemhinna I tarmväggen Utanför tarmväggen Överväxt på andra organ N Körtelmetastas i max 3 körtlar Körtelmetastas i 4 eller mer körtlar M Distal metastas MDT-riktlinjer: God: T1-T2 Kir. Ond: T3a-T3b Radiokemoterapi + kir. Ful: T3c-T4 Intravaskulär invasion, lymfkörtlar, hotad MRF. Radiokemo + utvidgad kir. Multidisciplinär beh: Preopstaging: Synkrona tumörer, metastaser, tumärens växtsätt lokalt. Neoadjuvant beh: Radiokemoterapi. Radikal op: Multiorganresektioner. Histopatologisk granskning: Resektionsmarginaler, lymfkörtlar, kvalitetskontroll. Förbättrat omhändertagande: Bättre preopplanering för utvidgade resektioner. Tumörorienterad kir. Högre andel R0-resektioner. Fler borttagna lymfkörtlar. Central vaskulär legering (CVL): Antal borttagna och undersökta lymfkörtlar är en signifikant prognostisk faktor. Lymfdränage följer tillförande artärerna. Kirurgisk beh: Bäst beh för varje pat. Recessera ej akut, avlasta enbart. Kir resektion viktigast! Koloncancer: Komplett mesokolisk excision (CME): Komplett borttagande av tumör, mesorektalt fett (+ lymfkärl) och mesorektal fascia. Hohenbergerop. Färre recidiv. Förlängd överlevnad. Lokalt avancerad tumör kräver en bloc-resektion av bredvidliggande strukturer/organ. Postop adjuvant kemoterapi om stadium 3. o En bloc-resektion: Alla involverade, separera inte organ (blåsa, uretär, genitalia, bäckenväggar, levator, sakrum, coccyx). Rektalcancer: Rektum med dess omgivande fett-, kärl- och lymfknutsinnehållande mesorektum är svårt att resektera och är närliggande andra viktiga bäckenstrukturer. Viktigt för defekationsfunktionen (LARS). Historiskt hög risk för lokalrecidiv. Ofta preop (neoadjuvant) radioterapi ev komb m kemoterapi (CRT) om lokal avancerad. Kir resektion. Överväg postop adjuvant kemoterapi. o Total mesorektal excision (TME): Gyllene standard för mellan- och låga rektalcancrar. Ökad överlevnad. Med preop RT <10% lokalrecidiv. o Låg främre/anterior resektion (LAR/LFR): Innehåller TME. Tumörer >5 cm från analkanten. Anastomoser skyddas vanligen av temporär loopileostomi. Ej inkontinens. Relativt frisk (beakta risk för anastomosläckage). o Abdominoperineal rektumresektion (APR): Tumörer <5-6 cm över anus. TME. När tumören är lågt belägen resekteras bäckenbottenmuskeln (levator ani) en bloc med rektum/analkanalen. Resektion av annat organ vb (om överväxt till vagina, prostata, blåsa, etc). o Rektumamputering: Abdominoperineal excision (APE): Innehåller TME. Låga tumörer <5 cm. Coccyx + sfinkter + levatormuskeln en bloc. Adekvat lateral marginal. Inkontinens. Sköra pat. Extralevator AP-excision (ELAPE) o Transanal excision o Transanal endoskopisk mikrokirurgi Rekonstruktiva möjligheter: Tarm (anastomos, ficka, stomi), urinvägarna, hud/muskellambå. Tumörfri marginal efter kir: R0: Radikalt resekterad tumör, tumörfri omkretsresektionsmarginal (CRM). R1: Tumörtillväxt i resektionsmarginalen. R2: Tumören är kvar.

277 Standarduppföljning: Kolon: Koloskopi + biopsi, DT-thorax/buk. Rektum: Koloskopi + rektoskopi + biopsi, DT-thorax/buk, MR. Timing: 20% kräver akut intervention pga perforation, obstruktion, blödning, abscess. Anledning till sämre akututfall: Icke-optimerad fysiologi, dålig immunologi, fler kompl (motverkar adjuvant beh), inadekvat kir kompetens, tekniskt svårare (infl, dilation), ingen adekvat radiologisk staging, mer avancerat T-stadium, mer aggressiv tumör. Akutfall Kolonobstruktion (kolontumör): Lös akutproblemet först! Endast deviation: Loopileostomi, transvers kolostomi, stent. Dagtid, hur brådskande? Resektion + deviation: Hartmann (kolostomi), resektion + loopileostomi. Alternativ. Resektion + anastomos: Radikal resektion möjlig. Välmående pat, erfarna kir. Hö-sidig tumör. Rektumobstruktion/kolonileus: Bara avlastning. Loopileostomi, transversostomi, sigmoideostomi + mukokutan fistel! Onkologiska behmetoder: Kurativ beh: Koloncancer: Kir, adjuvant cytostatika. Rektalcancer: Preop strålbeh, kir, adjuvant cytostatika (studier pågår). Båda: Periop cytostatika +/- monoklonala Ak. Preop strålbeh rektalcancer: Minskade lokalrecidiv. Radiologiskt TNM (rtnm): God (30-50%) Låg recividrisk Ingen strålbeh. Ond (40-60%) 5Gy x5 = 25Gy. Kir <2-4d Minskad recividrisk efter TME-kir. Ful (10-15%) 1,8Gy x28 = 50,4Gy + Konkomittant cytostatika Minskad recidivrisk efter TME-kir. Biverk: Akuta: Smärta rygg/ben, diarré, perineuminf efter rektumamputering. Sena: Försämrad sfinkterfunktion, sexuell dysfunktion, (bäckenfrakturer, sekundär malignitet). Adjuvant cytostatikabeh: Färre recidiv + förbättrad överlevnad förutsatt beh startar <6(-8)v efter kir! Behtid: 6 mån, framtid 3 mån? Koloncancer: Stadium 3+2-högrisk (T4-tumör, tumörperforation, obstruktion, intravasal växt, perineural växt, låg differentiering, lgll <12) Rektalcancer: Endast i kliniska studier: Stadium 3, men kontroversiellt! Evidens saknas! Högriskpat Unga, tumörperforation, intravasal växt, perineural växt, låg differentiering. Palliativ cytostatikabeh: Gott AT/performancestatus, godtagbar lever-, njurfunktion. Större risk med cytostatika hos äldre. Trimodalitet. Bättre livskvalitet trots cytostatikabiverk. Förlängd överlevnad. Hur ges det? Cytostatika 1:a linjen i 2-3 mån Utvärdering: Klinik, rtg, tumörmarkörer. Stabil sjd/regress Fortsatt cytostatika 2-3 mån Behpaus semester i 2-3 mån. Progress Byte till 2:a linjens cytostatika, 3:e Biv: Diarré + mukosit. Hudbesvär, hand-fotsyndrom. Kumulativ neuropati = begränsande faktor. Andra biv: Benmärgssuppression risk neutropen sesis. Utmattning, illamående, kräkning, hjärttox. Målinriktad beh med EGFR-hämmare: Cetuximab (Erbitux), Panitumumab (Vectibix). Ind: Avancerad kolorektalcancer med KRAS = vildtyp. Biv: Överkänslighetsreaktioner, hudbiverkningar, hypomagnesemi. Lokaliserad metastatisk sjd vid kolorektalcancer MDT-konferens före beslut om palliativ beh. Kurativt syftande åtgärder kan finnas. Beh med kurativ intention vid kolorektalcancer med metastaser i lever, lunga, peritoneum. Livskvalitet när bot ej kan uppnås. Metastaslokaler: Lymfkörtlar, lever, peritoneum, lunga.

278 Palliation: Deviation med stoma, stent, resektion, ingen intervention. Bästa möjliga omvårdnad. Beh vid levermetastaser: Kemoterapi, kir (viktigaste faktorn för bot), stereotaktisk strålning, radiofrekvensablation. Resektion en bloc inkl tumör, lymfkörtlar, kärl och omgivande fascia. I avancerade fall inkluderas bredvidliggande organ med tumörväxt % irresektabla (0-5% 5-års överlevnad) 35-40% resektabla pga kemoterapi + antikroppar (30-50% 5-års överlevnad) Modern neoadjuvant kemoterapi: CASH (Chemotherapy Associated SteatoHepatitis) Kostsam beh som erbjuds allt flera pat risk postopkompl + blå lever. Neoadjuvant och adjuvant kemoterapi: Cytostatika +/- monoklonala Ak periop, kan ändra behintention från palliativ till kurativ. Bot uppnås bara om kir är genomförbar. Definition resektabilitet: Alla metastaser som kan tas bort komplett samtidigt som 30% av framtida leverkvarlevor finns kvar. Även fall med extrahepatiska metastaser förutsatt även dessa kan resekteras. Hur har andelen resektioner ökat? Reviderat resektabilitetskriterier, bättre kemoterapi + monoklonala Ak (minskad tumörvolym), ökad volym av kvarvarande lever (portaembolisering/ligatur), användning av parenkymsparande tekniker (radiofrekvens/mikrovågsalablation), acceptans för mindre kir marginal. Lätt resektabel: Kemo + kir. Marginellt resektabel: Kemo + ev Ak + kir. Definitivt irresektabel: Palliativ kemo. Morbiditet (30%): Galläckage (5-10%), leversvikt ( small for size, 5-10%), perihepatisk abscess (5-10%), blödnning (sällsynt). Mortalitet (1-3%). Levermetastaser: Kemoterapi, Ak och kir. 5-års överlevnad efter levermetastaskir 35-50%. Lungmetastaser: Lobektomi. Stereotaktisk strålning 25% 5-års överlevnad. Peritoneal carcinos (PC): 9% av pat med kolorektalcancer utv PC. Enda metastaslokalen hos 5%. Pot kandidater för cytoreduktiv kir och HIPEC (hyperterm intraperitoneal cytostatika). PC = metastas i ett organ. Kurativ beh möjlig. Cytoreduktiv kir och HIPEC 20% 5-års överlevnad. Beror på debulking Cytoreduktiv kir och HIPEC: 1. Resektion. 2. HIPEC. 3. Rekonstruktion/stoma. Varför ges intraperitoneal kemoterapi? Högre koncentration i bukhålan jmf plasma. Varför hypertermi? Dödar tumörceller. Potentierar kemoterapi. Ökar vävnadspenetration Prostatacancer Varierande naturalförlopp. Äldre män med andra sjd. Cancerceller hos 1/3 män >50år. Vägarna till doktorn: PSA!! Urinvägssymtom. Palpationsfynd. Sena symtom på spridd cancer. PADsvar efter transuretral kirurgi TUR-P. PSA-skreening: Allmän hälsokontroll? På pats begäran? ALLTID SOCIALSTYRELSENS SKRIFT! Led i malignitetsutredning. Del av planerad vetenskaplig skreeningstudie. Vid hereditet. Prognostiska, tumörmarkörer Val av behandling: Gleasonsumma (Gleasonsumma = 7 = högrisk) PSA-värde (>20 = högrisk) Tumörstorlek ( T3 = högrisk, antal biopsier med cancer, mängd cancer i biopsin) Metastasförekomst (om PSA >20, eller T3, eller Gleason 4+3=7 metastasutredning!)

279 Lymfkörtelspridning: MR, ev lymfkörtelutrymning. Inga säkra metoder! Fjärrmetastaser skelettskint. Vilka beh i syfte att bota? Pat- och tumörrelaterade faktorer. Generella indikationer: T1-3, N0, M0 Förväntad överlevnad ~ 10 år Symtomgivande sjukdom Egen begäran Op eller Strålbeh? Likvärdig beh-effekt (om låg/intermediärrisk). Pat-info, Second opinion. Pats val! Op > strålbeh: Uttalade LUTS-besvär Inflammatorisk tarmsjd Kvarvarande livslängd >20 år Strålbeh > op: Högrisktumör (dvs T3, högt GS, högt PSA) Anestesirisk Ålder Pat 65 år, lågrisk prostatacancer T1 T2a, GS 6, PSA <10μg/l. Hur beh om förväntad livstid >15 år? Aktiv monitorering Radikal prostatektomi (likvärdigt strålbeh) Strålbeh (likvärdigt prostatektomi), även seeds Vid klart kortare förväntad livstid: Aktiv monitorering ev senare hormonbeh vid progress. Pat 67 år, intermediärrisk prostatacancer. T2b/GS7/PSA Hur beh om förväntad livstid >10år? Radikal prostatektomi (likvärdigt strålbeh) Strålbehandling (likvärdigt prostatektomi) ev i komb med hormonbeh Vid klart kortare förväntad livstid: Aktiv monitorering ev senare hormonbeh vid progress. Pat 65 år, högrisk prostatacancer. T2c T3/GS8 10/PSA Hur beh om förväntad livstid >10år? Strålbehandling + hormonbeh Radikal prostatektomi enbart för selekterade pat. Stor risk för lokalrecidiv. Vid klart kortare förväntad livstid: Hormonbehandling Prostatektomi som kurativ beh: Lokal sjd, T1-2, N0, M0. Kuration 70-80% Riskfaktorberoende. Öppen, robotassisterad laparoskopisk, laparoskopisk. Strålbeh som kurativ beh: Lokal sjd, T1-3, N0, M0. Kurationsgrad 70-80% Riskfaktorberoende.

280 Kombinationsstrålbeh: Brakyterapi 2x + yttre strålbeh 25x = 7 v ± hormonblockad Yttre strålbeh (29x): När brakyterapi ej lämpligt (narkosrisk, vesikelinväxt, volym >50 cc, tidigare TUR-P) Radioaktiva frön/seeds (I125, Pd103): Lågrisktumörer. Neo-adjuvant hormonbeh: Krympa tumör/prostata. Öka känslighet i prostatacancercellerna för strålbeh. TAB = Total AndrogenBlockad (GnRH-analog + antiandrogen). Brakyterapi vid prostatacancer: Strålkällan i organet/tumören. Kort räckvidd snabbt dosfall. Skadar ej omkringliggande organ. Hög dos kan levereras. Efterladdningsteknik högdosbrakyterapi. Seeds lågdos, radioaktiva frön, vissa lågrisktumörer. Fördelar och nackdelar kurativ beh: Kirurgi o Fördel: Pat blir av med prostata. Preparat för PAD. Relativt kort beh. o Nackdel: Relativt stor risk för momentan impotens, inkontinens. Invasivt ingrepp med intra- och postopmorbiditet. Strålbehandling o Fördel: Mindre invasiv. Större chans till bot vid avancerad/extraprostatisk växt. Låg risk för inkontinens. o Nackel: Tidskrävande beh. Potensstörning på sikt. Ej komplett PAD. Risk för kroniska strålskador på urinblåsa och tarm. Livskvalitetfrågor: Viktigt vid val av beh. Biverkningar av beh måste reduceras!! Skreening: Bättre selektion högmaligna/ snälla. Prognostiska markörer. Predektiva markörer. Palliativ beh: Ofta lång palliativ fas. Mest skelettrelaterade symtom. Systemisk behandling. Hormonbeh: Alltid första linjens beh, olika varianter. Cytostatika: Om kastrationsresistent sjukdom Testikelcancer Knöl i pungen? Testikelcancer måste uteslutas! Incidens: 1% av manlig cancer. 0,5% av all cancer. Vanligaste cancern män Sve: 280 fall Genes: Huvudsakligen okänd. Prekursor: CIS. Ökad RR vid kryptorchism. Vanligare vid dysgonadala syndrom, testisatrofi. Hereditet: 1-3%, 3-12 RR ökad för bröder. Kromosomal rubbning [i(12p)]. Kontralateral testiscancer: 5%. Vad kan patienten söka för? Symtom från pungen Diffdiagnoser? Gynekomasti Ryggvärk, diffusa bukbesvär, hosta Infertilitet Utredning Stadieindelning: Klin undersökning, UL-testis, markörprover (AFP, ß-HCG, LD, PLAP), spermienedfrysning, hormonprover, orchidektomi, biopsi kontralaterala testikeln, DTbuk/bäcken/thorax. Varför UL-skrotum? OBS! Bilateral undersökning skall alltid utföras! Solid tumor kontra vätskefylld cysta (100% sensitivitet) Extra- eller intratestikulär expansivitet? Viktigt för att bekräfta eller utesluta andra diffdiagnoser Låg kostnad Tumörmarkörer: Följs var 7-14:e dag tills normalisering så länge som de följer sin kurva och DT ua. AFP halveringstid = 7 dygn beta-hcg halveringstid = 3 dygn Innan ljumsksnittet:

281 Är pre/perop DT-buk och -thorax utförd/beställd? Är alla preopprover tagna? Rätt sida ritad? Har man diskuterat med pat ang att spara sperma samt ev testisprotes? En biopsi ca 3 mm ger 95% sensitivitet för cancer-in-situ. Testikelprotes: Tre storlekar. Vid ablatio eller senare i lokalanestesi. Kostnad 3000 kronor. Testistumör vad finner man? Germinalcellstumörer (95%) o Seminom (50-55%): Stadium I (80%) o Icke-seminom (40-45%) embryonalcancer, choriocarcinom (βhcg), gulesäckstumör (AFP), teratom, blandtumörer: Stadium I (50%), Stadium II-IV (50%, (50%-5%-45%)) Leydig/Sertolicellstumör, Lymfom (5%) Prognos Stadium I (ej spridd utanför testikeln): Riskfaktorer (kärlinväxt, tumörstorlek, inväxt i rete testis) Stadium II-IV (spridning utanför testikeln retroperitoneala lymfkörtlar, lungor, lever): Tumörbörda, metastaslokalisation, tumörmarkörer. SWENOTECA: Gemensamma beh-protokoll, Dataregistrering-Databas. Kvalitetshöjande. Nätverk ( Behandlingsprinciper: Orchidektomi (borttagning av drabbad testikel via ljumsksnitt) för alla. Cytostatika? o Stadium I: Uppföljning/1 cytostatikabeh adjuvant (Carboplatin/BEP). o Stadium II: 3-4 cykler cytostatika (BEP). Ibland op efter cytostatika. (RPLND = retroperitoneal lymfkörteldissektion). Cytostatikabeh: Dag 0: Spermiefrysning Dag 1-5: Bleomycin, Etoposid, Platinol Dag 15: Bleomycin Dag 22: Ny kur Biverkningar under och efter behandling: Cytostatika: Benmärg, totalt håravfall, trötthet, illamående, njurfunktion, hörsel, perifera neuropatier, lungor, hud, infertilitet, testosteronsvikt. Strålbeh: Illamående, diarré, trötthet, benmärgspåverkan, infertilitet Seneffekter: Fertilitet, hypogonadism, metabolt syndrom, hjärtkärlsjd, sekundär malignitet. Metastatiskt icke-seminom: Primärbeh lika för alla BEP x2 Markör halveringstid tillfredsställande BEP x2 Kir Vital cancer PEI x2 Markör halveringstid fördröjd Intensifieringssteg 1: Tillägg av ifosfamid + Stamcellsskörd o Markör halveringstid tillfredsställande PEI x1-2 Kir Vital cancer Intensifieringssteg 2: Högdosbeh med stamcellsstöd x2 o Markör halveringstid fördröjd ev kir Intensifieringssteg 2: Högdosbeh med stamcellsstöd x2 Retroperitoneal körtelutrymning: Ärret! Retrograd ejakulation! Stadium 10-årsöverlevnad I % II-IV: God prognos 95% II-IV: Intermediär 91% II-IV: Dålig 68% 91 % totalöverlevnad vid metastatisk sjukdom i Sverige!

282 Täckets prov: Sjuk ung man! Kan det vara testikelcancer? LYFT PÅ TÄCKET!!! Undvik delay! Våga tänka cancer det kan rädda liv! Sammanfattning från Internetmedicin: Incidens: 7/ män (2011). Ovanlig, <1% av alla cancerfall, dock vanligaste cancer bland män år. 75% av patienterna är år. 300 fall/år i Sverige. Etiologi: Specifik orsak okänd. Riskfaktorer: Cancer-in-situ (95%), östrogenbalans under fosterstadiet, kryptorchismopererad (10%), hereditet (1-3%), större risk om broder drabbats. Tumörbiologi: Mutationer i protoonkogener (som blir överaktiva) och tumörsuppressorgener (som förlorar sin funktion) leder till bland annat ohämmad celldelning, immortalisering, angiogenesstimulering och metastasering. Symtom: Palpabel testikelresistens, även tyngdkänsla, ömhet, värk, gynekomasti. Utredning: Testikelpalpation, akut UL-testiklar (diff epididymit), urologremiss, biopsi från kontralateral testikel (utesluta cancer-in-situ), markörprover (beta-hcg, AFP, LD, ev PLAP), DTthorax/buk/bäcken. Stadieindelning. Spermieinfrysning innan op. Klassificering: 95% germinalcellstumörer som kan vara seminom (60% varav 85% har sin sjukdom begränsad till testikeln) eller icke-seminom (40% varav 40% har spridd sjukdom redan vid diagnos). Behandling: Behandlingsprogrammet SWENOTECA. Orkidektomi (testikelborttagning via ljumsksnitt). Seminom: o Stadium I: Adjuvant cytostatikakur (Carboplatin AUCx7) eller täta kontroller (15-20% utvecklar metastaser) eller adjuvant radioterapi mot paraaortala lymfkörtlar. Överlevnad 98-99%. o Metastaser: 3 cykler BEP (bleomycin, etoposid, cisplatin). Icke-seminom: Cytostatika (3 cykler BEP) till patienter med (misstänkt) spridd sjukdom. Responsutvärdering med minskade tumörmarkörer och röntgenologisk regress. Vid utebliven effekt sker intensifiering med ifosfamid eller högdoskemoterapi föregånget av stamcellsskörd. Om kvarvarande retroperitoneala lymfkörtelmetastaser görs retroperitoneal lymfkörtelutrymning. Behandlingsintention: Kurativ. Komplikationer/biverkningar: Håravfall, låga vitablodkroppsnivåer (infektionsrisk), illamående, påverkade spermiogenes, neuropatier, tinnitus, pneumonit, lungfibros. Uppföljning: Täta kontroller med blodprover, radiologi och läkarbesök. Varannan eller var tredje månad de första åren, därefter glesare. 85% av recidiven inträffar inom 2 år. Uppföljning 5-10 år beroende på stadium och tumörtyp. Prognos: Totalt sett överlever 95%. Överlevnad med seminom stadium I är 98-99%. 10- årsöverlevnaden för en patient med spridd cancer (dålig prognos) är 68% Malignitetsutredning Fall 1: En 62-årig man söker på vårdcentralens öppna mottagning då han i samband med rakning samma morgon känt en oöm knöl till höger på halsen. Du ser redan när han kommer in genom dörren att det finns en asymmetri med ökad mjukdelsmassa i höger käkvinkel jämfört med vänster. Vid en snabb titt i datajournalen ser du han tidigare endast haft kontakt med mottagningen i samband med förskrivning av allergimediciner och behandling av mindre sårskador. 1. Vilka differentialdiagnoser överväger du? Hur vill du komplettera anamnesen? Lymfom, metastas (tungbas, tonsill vanligast), infektion (Tularemi), lipom. B-symtom, tandprotes, tandsymtom, andra knölar, nyligen förkyld, luftvägssymtom, hereditet, tidigare sjd, lm, ute i naturen, sväljningssvårigheter, rökning, alkohol, magtarmbesvär. 2. Vad fokuserar du på i status? Hur går du vidare? Mannen är rökare sedan tonåren. Drack lite för mycket för ett par år sedan i samband med skilsmässa. Haft ont i halsen i en vecka, ingen feber, inga andra symtom. Stabil vikt, inga B-symtom. Inspektera hudkostym (melanom), MoS, lymfkörtlar, hjärta, lungor, tyroidea, neurologstatus, buk. CRP, SR, blodstatus med diff, elstatus, leverstatus. Finnålspunktion. Remiss ÖNH. Rundad tumör, skjutbar, 3 cm i diameter. Munstatus ua, inga infektionstecken.

283 Fall 2: På akutmottagningen på geriatriska kliniken kommer en 82-årig kvinna med en högersidig collum femoris fraktur. Osteosyntes på ortopeden planeras till morgondagen. Du misstänker att kvinnan har grav osteoporos alternativ att det är en patologisk fraktur då inget trauma ligger bakom kvinnans collumfraktur. Du går in till patienten för att undersöka henne på nytt med anledning av dina misstankar angående frakturens bakomliggande orsak. 1. Vad fokuserar du på i anamnes och status? Andra sjd, långvarig kortisonbeh, lm, tidigare frakturer, rökning, hereditet, aktivitetsgrad, hosta, dyspné, hemoptys, B-symtom, blod i urin, melena, ställning, rörelseinskränkning, distalstatus, bröstcancer, hjärta, lungor, buk. Bröstkorg, rygg, höft vanligast vid skelettmetastas. 2. Hur går du vidare? 3,4 cm stor tumör i vä bröst. Krustifierad, rodnad kant, nästan ulcererande. Stor lgll i vä axill. Tidigare frisk. Knölen funnits ett bra tag. Inga lm. Trippeldiagnostik (finnålspunktion, palpation, UL + mammografi). Glöm ej östrogen- och progesteronreceptorstatus. Lunga, njure, prostata, bröst ger skelettmetastaser. Senare skelettskint, DTthorax/buk eller lungrtg + UL-buk. Palliativ vård. Fall 3: En 53-årig bankanställd kvinna ringer mottagningssköterskan på företagshälsovården för att boka en undersökningstid då hon för några dagar sedan upptäckt en knöl i vänster axill som hon beskriver som valnötsstor. Dessförinnan har hon varit öm och irriterad i axillen under ett par veckor. Hon får en tid till dig senare samma dag. I väntrummet hinner hon fylla i en autoanamnes, och enligt denna opererade hon blindtarmen och tonsillerna som barn. Hon har även opererat bort livmodern pga myom. Efter mycket letande hittar du en 2 cm stor resistens högt upp i axilltoppen. 1. Möjliga differentialdiagnoser? Hur går du vidare med utredningen? Infektion, bröstcancer, lymfom, sarkoidos. Hereditet? Fästingbett? Bröstpalpation, punktion. 2. Vad gör du nu? Metastas, lågdifferentierad cancer. PAD: Bröstcancer eller malignt melanom. Otillräckligt material. Inspektera hudkostym. DT-thorax/buk. Bröstundersökning. Remiss till kir släng ej vävnadsprov! Visade sig vara malignt melanom. DT och mammografi ua. Remiss till onkologen. DT-skalle. Sentinel node-utredning. Fall 4: En 68-årig icke rökande kvinna söker på vårdcentralen med en några veckors anamnes på torrhosta och ökande dyspné. Förutom levaxinsubstituerad hypothyreos är hon tidigare väsentligen frisk. En akut lungröntgen visar pleuravätska höger och CRP är 121. Bedöms som pleuropneumoni och insättes på antibiotika. Vid återbesök en vecka senare har CRP sjunkit men pleuravätskan har ökat och patient blir väldigt andfådd vid minsta ansträngning. 1. Ge förslag på orsaker till pleuravätskan. Hur vill du gå vidare? Malign pleuravätska pga lung-, bröst-, kolorektalcancer, pleurit, metastaser, hjärtsvikt, lungemboli, empyem. Ny lungrtg. Pleuravätskaanalys maligna celler, hormonreceptorer. Blodstatus med diff. 2. Hur kan patienten utredas vidare? Lungrtg visar progress, blir inlagd. Ev adenocarcinom från gyn/gi? CRP 24, lab i övrigt ua. Oregelbunden, men normal avföring, obehagskänsla i buk, tryck mot rygg. DT-thorax/buk/bäcken, koloskopi, ev gastroskopi. Tumörmarkörer CA125, CEA, CA19-9. Mammografi, gynstatus, transvaginalt UL. Var frikostig med gynremiss! 5 cm stor ovarialtumör. Utbredd peritoneal carcinos. Spridd ovarialcancer. Ovarialcancer ger ospecifika besvär såsom obehag i buk. Vanligt hos kvinnor år. Ofta stadium 3-4 vid diagnos. Finns ingen bra skreeningmetod. Ganska ovanlig diagnos. Fall 5: En nyligen pensionerad manlig lärare har under en semestervecka i Spanien tvingats uppsöka akuten på semesterortens lokala sjukhus pga akuta smärtor under höger arcus. Dessförinnan haft molvärk som kommit och gått i samma område under ett par månaders tid. Direkt efter hemkomsten söker han sin husläkare och har med sig ett knippe spanska journalkopior. Enligt utlåtande från ultraljud buk har man sett förändringar i levern som kan utgöras av hemangiom alternativt metastaser. Blodprover har visat lätt anemi samt något förhöjda transaminaser.

284 1. Hur vill du handlägga den här patienten initialt på vårdcentralen? Vikt, alkohol, yrkesexponering. Undersök hela kroppen (även per rektum), blodprov, PSA. 2. Vidare utredning? Har minskat i vikt och tappat orken. Oförändrade avföringsvanor, palpabel lever, förstorad men jämn prostata. UL-lever med konstrast. DT-thorax/buk. UL-ledd leverbiopsi. Koloskopi, gastroskopi. Tumörmarkörer. UL-lever visar utbredda metastaser. Lågdifferentierad adenocarcinom med okänt ursprung. PET. Ibland kan man inte hitta en primär tumör hur mycket man än letar. Okända primärtumörer har en specifik beh och dålig prognos! Jeopardy Ileus bör uteslutas hos ovarialcancerpatient med akut buksmärta och kräkning. 2. Nationell allmän skreening för bröst- och cervixcancer. 3. Åldersintervallet för bröstcancerskreening är år. 4. PSA ej optimalt vid skreening pga låg specificitet. 5. Medullakompression behandlas med högdoskortison. 6. Rundodla innan antibiotika iv vid neutropen feber. 7. Kolorektalskreening räddar 430 liv/år. 8. Ny skreeningmetod för cervixcancer i utvecklingsländer är ättiksmetoden. 9. Vid akutsituation ges antibiotika intravenöst i förstahand. 10. Viktigaste labprovet vid neutropen feber är neutrofila granulocyter (blodstatus med diff). 11. GCSF stimulerar leukocyter. 12. Viktig att täcka in gramnegativer vid neutropen feber. 13. Mammografi, palpation, punktion ingår i trippeldiagnostik. 14. Biopsi säkerställer tumörcellsförekomst vid radiologiska fynd. 15. Prostatacancer och rektalcancer kan palperas per rektum. 16. Bästa bilddiagnostiska metod vid medullakompression är MR. 17. Sjukdomsstadium klassificeras enligt TNM-systemet. 18. Största exogena risken vid malignt melanom är solexponering. 19. Hepatit B och C ökar risken för levercancer. 20. Viktigaste påverkbara riskfaktorn är rökning. 21. Två svårpåverkbara riskfaktorer för koloncancer är ålder och hereditet. 22. De två vanligaste cancersjukdomarna i Sverige är prostatacancer och bröstcancer. 23. Vanligaste cancerformen i världen är lungcancer. 24. Äldre befolkning och bättre diagnostiska metoder är skäl till ökad cancerincidens. 25. När patologisk fraktur ej syns på slätröntgen används MR. 26. Ascitestappning sker i vänster fossa. 27. Hyperkalcemi kan ge törst, polyuri, förstoppning och förvirring. 28. Flest patienter dör per år i lung-, prosta-, bröst-, kolorektal- och pankreascancer. 29. Antal nydiagnostiserade cancerfall i Sverige per år är HPV orsakar cervixcancer, ÖNH-cancer och analcancer % av all cancer är ärftlig. 32. Vanligaste nedärvningsmönstret vid hereditär cancer är autosomalt dominant. 33. Nästvanligaste cancerformen vid BRCA-1-mutation är ovarialcancer. 34. FAP och HNPCC är två ärftliga former vid kolorektalcancer. 35. von Hippel-Lindaus syndrom ger ofta njur-, pankreas-, binjurecancer, retino-, angioblastom FU ger oftast mukosit som biverkning. 37. Cytostatika (antracykliner) kan ge vävnadsnekros vid extravasering. 38. Cytostatika ges i pickline istället för i perifera vener. 39. Ondansetron och betapred kombineras för att undvika cytostatikainducerat illamående. 40. Enterokromafina celler i ventrikelslemhinnan frisätter serotonin vid cytostatikabehandling. 41. Morfin och ondansetron ger förstoppning. 42. Herceptin är en monoklonal antikropp som används hos HER2-positiva patienter. 43. Vid kortisonbehandling ska B-Glukos kontrolleras. 44. Enstaka hjärnmetastaser behandlas med gammakniv.

285 45. Tyrosinkinashämmare är relativt nya po läkemedel vid metastaserad njurcancer. 46. Utslagsfråga: Cyklisten Armstrong hade testikelcancer Duggafrågor a) Vad menas med tumörstadium? Stadium (hur utbredd cancern är). Graderas I-IV efter TNM-systemet. b) Sant eller falskt? Med differentieringsgrad menas hur lika/olika tumörceller är gentemot normalvävnadens celler. Sant. Med differentieringsgrad menas hur lika/olika tumörceller är gentemot varandra. Falskt. Med hög differentieringsgrad menas att tumörcellerna är snarlika normalvävnadens. Sant. Lågt differentierade celler är oftast inte aggressiva. Falskt. c) Hur används stadium och differentieringsgrad kliniskt? Stadium (hur utbredd cancern är) + Differentieringsgrad (hur aggressiv cancern är) = Basen för alla kliniska aspekter i cancerbeh (behdiskussion, behupplägg, prognos). 2. Patient som genomgått mastektomi pga aggressiv bröstcancer får adjuvant cytostatikabehandling. Pat får mycket ont i munnen, sår, och har svårt att äta. a) Vilken vanlig akut biverkning har hon drabbats av? Varför? Mukosit. Cytostatika slår mot snabbt delande celler vilka förekommer både i tumörer och i munnens slemhinna. b) Är denna biverkning skäl nog att avbryta behandlingen? Varför? Nej. Vid kurativt syftande behandling som i detta fall kan man acceptera akuta biverkningar såsom mukosit, medan man däremot inte accepterar sena/kroniska biverkningar. c) Nämn 3 andra akuta vanliga biverkningar (varav en potentiellt livshotande). Illamående, diarré. Neutropeni potentiellt livshotande! d) Hur kan man förebygga/behandla dessa biverkningar? Illamående kan behandlas med Ondansetron, kortison eller Primperan. Vid diarré ska förlorad vätska substitueras. Vid neutropeni är det viktigt att tala om för pat att söka omedelbart vid feber! Man kan ge G-CSF, vid neutropen feber ska man rundodla, ge bredspektrumantibiotika (Tazocin) och vätska. 3a) Nämn 2 cancerformer där strålbehandling används i kurativt syfte. Prostatacancer, rektalcancer. b) Nämn 2 symtom där palliativ strålbehandling används. Smärta (skelettmetastaser), patologiska frakturer, neurologi (huvudvärk, pares; hjärnmetastaser), sår/blödning/smärta (hudmetastaser), dyspné/hosta/blödning (lungmetastaser). c) Fyll i! Vid kurativt syftande strålbehandling ges strålbehandling i en (högre/lägre) dos under en (längre/kortare) period, vilket ger en (högre/lägre) totaldos än vad som används vid palliativ strålbehandling. Lägre, längre, högre. Jämför konventionell kurativ behandling 2 Gy x 35 gånger = 70 Gy jämfört med palliativ 8 Gy x 1 gång = 8 Gy eller 3 Gy x 10 gånger = 30 Gy. 4a) Vad är skillnaderna mellan cytostatika och monoklonala antikroppar gällande verkningsmekanism? Cyt: Påverkar DNA, snabbt delande celler påverkas mer. Effektivt, men icke-specifikt, inga prediktiva markörer. Ak: Målinriktat mot tumörspecifikt mål/antigen. Mer specifikt, mindre biv, prediktiva markörer. b) Nämn de 2 viktigaste egenskaperna hos cancerceller! De delar sig för ofta och dör för sällan.

286 5. Nämn 2 egenskaper vid bemötande som varit särskilt viktiga och som du kommer att ta med dig under din verksamma tid som läkare. Sympati, empati Tentafrågor [Strålbeh] (HT10) 37. En 63-årig man ska erhålla kurativ strålbeh mot en tonsillcancer med en lymfkörtelmetastas på halsen. a. Hur ska strålbehs verkningsmekanismer beskrivas för pat? (1 p) Utnyttjandet av högenergetisk joniserande strålning för att döda cancerceller och krympa tumörer. b. Nämn 2 akuta biverkningar till den planerade strålbehandlingen mot munhålan. (1 p) [x2] Mukosit, ödem, rodnad, heshet, aptitlöshet, trötthet, smärta. (Generellt även diarré, håravfall). [Strålbeh] (HT12). a) Nämn några vanliga strålrelaterade sena biverkningar. (1 p) Fibros/striktur/adherensileus/fistlar, inkontinens, blödning, sekundär malignitet, insufficiensfraktur, för tidigt åldrande av vävnaden, infertilitet. b) Beskriv de biologiska mekanismerna bakom de sena biverkningarna. (1 p) [x3] Skada på blodkärl/nerver i bestrålat område leder till fibrotisering av vävnaderna då vävnadsspecifika celler ersätts av fibroblaster. Strålbeh ger DNA-skador/mutationer som kan ge ökad risk för framtida malignitet. För tidigt åldrande av vävnaden. [Strålning] (VT10) 3. Förklara fraktionerad strålbehandling (1p) Man delar upp den totala stråldosen i mindre delar/doser för att skona normalvävnad och öka de subletala skadorna i tumörceller. [Strålning] (VT13) 2. Strålbeh kan ges på olika sätt, varav extern strålbeh är vanligast. Vid kurativt syftande beh kombineras ibland extern behandling med brakyterapi. a) Förklara vad som kännetecknar brakyterapi och vilka fördelar samt nackdelar som finns jämfört med extern/yttre strålbeh. (2p) [x3] Brakyterapi är strålbeh med kort räckvidd där strålkällan placeras i eller mkt nära tumören. Fördel: Går att komma upp i hög totaldos i tumören utan så stor skada på omgivande vävnad (biverkningar) som vid extern strålbeh. Högre dos/fraktion kan ges av samma anledning, vilket möjliggör färre stråltillfällen än vid extern strålbeh. Nackdel: Endast effektivt på tidig prostatacancer, vårdpersonal utsätts för strålning. b) Ge exempel på 2 cancerdiagnoser där brakybehandling används. (1p) Prostatacancer, gyncancer, huvud-halscancer, bronkialcancer, esofaguscancer. [Strålbeh] (VT09) 2. Vad innebär begreppet individuell strålkänslighet? (1p) Att olika individer är olika känsliga för joniserande strålning. Det förekommer en interindividuell skillnad på förmågan att reparera DNA-skador i normalvävnad. [Strålbeh] (HT09) 2. Ge 4 exempel på olika typer av symtom där palliativ strålbeh ofta används. Smärta (skelettmetastaser), patologiska frakturer, neurologi (huvudvärk, pares; hjärnmetastaser), sår/blödning/smärta (hudmetastaser), dyspé/hosta/blödning (lungmetastaser). [Beh] (VT12) 3. Inom onkologin används allt mer kombinationsbeh, där strålbeh och cytostatika ges samtidigt, konkomitant radiokemoterapi. Sådan beh ges bl a vid lokalt avancerad rektalcancer, t ex vid överväxt mot närliggande organ men utan påvisade fjärrmetastaser. Strålbeh ges i 28 dagliga fraktioner, och cytostatika ges dagligen i form av Xeloda (per oralt 5-fluorouracil = 5-FU). Vad är syftet med detta beh-upplägg, och när ges den onkologiska beh i förhållande till kir? Neoadjuvant konkomitant radiokemoterapi dödar ev mikrometastaser och krymper tumören (möjliggör radikal kir). Olika verkningsmekanismer. Fraktionering för att hinna reparera, repopulera normalvävnad, reoxygenera tumörvävnad och redistribuera i cellcykeln.

287 [Beh] (HT09) 7:2 Vad innebär neoadjuvant behandling? (1p) Onkologisk beh med kemo/radioterapi för krympa tumörmassan såväl i primärtumören som i ev körtelmetastaser. Avsikten är att förbättra chanserna till kurativ kirurgisk beh. [Beh] (HT08) 8:2. Hur ser man på acceptansen för akuta respektive sena biverkningar när adjuvant beh planeras? (1 p) Adjuvant beh syftar till att bota. Därmed finns viss acceptans för akuta biverkningar (neutropeni med ökad inf-risk), medan allvarliga sena biverkningar (terapiorsakade maligniteter) ej accepteras. [Beh] (HT11) 27. Beskriv översiktligt skillnaderna i verkningsmekanismer mellan cytostatika och antikroppar, samt vad som är styrkor och svagheter med respektive läkemedelsgrupp. (1 p) Cyt: Påverkar DNA, snabbt delande celler påverkas mer. Plus: Effektivt. Minus: Biverkningar, icke-specifikt, inga prediktiva markörer. Ak: Målinriktat mot tumörspecifikt mål/antigen. Plus: Mer specifikt, mindre biv, prediktiva markörer. Minus: Ej lika effektivt? [Beh] (HT09) PAD på preparatet som omfattar esofagus och omgivande körtelstationer i thorax och buk beskriver att det rör sig om en R0-resektion, T3N1M0. Förklara för pat vad PADsvaret innebär. (1p) R0 betyder att all makro- och mikroskopiskt synlig tumörvävnad är borttagen. T3N1M0 betyder att pat har en tumör som bryter igenom det cirkulära muskellagret, att det finns metastaser i 8 av 24 lymfkörtlar och att det inte verifierats några fjärrmetastaser. [Cytostatika] (VT09) 4. Resistens mot cytostatika utgör största hindret för framgångsrik terapi vid cancerbehandling. Vad innebär primär respektive sekundär cytostatikaresistens? (1p) Primär beror på att tumörcellerna från början är okänsliga. Sekundär beror på genetisk instabilitet hos tumörceller där resistens förvärvats med tiden. [Cytostatika] (HT08) Pat ska erhålla kombinationscytostatika iv varannan vecka under 6 mån, totalt 12 kurer. Redogör för orsakerna till att cytostatikabehandling oftast ges på detta sätt. [x3] Ökad antitumoral effekt, minskad risk för cytostatikaresistens, minskad risk för dosbegränsade biverkningar vid användande av preparat med olika verkningsmekanismer. Synergistiska effekter. Cellerna är inte lika känsliga för cytostatika under hela cellcykeln. Chansen att döda alla cancerceller ökar vid upprepade administreringstillfällen. För att undanröja den sista cancercellen krävs upprepade kurer. Upprepade beh förbättrar drug penetration. Tidsintervallen skapar förutsättningar för kroppens friska vävnader att återhämta sig. Utan pauser blir toxiciteten för hög. Man utnyttjar att normala celler har bättre reparationsförmåga än cancerceller. [Riskfaktor] (VT10) 4. Vilken riskfaktor anses ha starkast samband med cancerutveckling både i Sverige och i världen? (1p) Tobaksrökning. [Riskfaktor] (VT10) 5. Ras och p53 är två olika gener som ofta är aktuella i tumörsammanhang. Hur är dessa geners funktion påverkad när de är involverade i en tumörcellsomvandling? (1p) Ras: Ökad funktion vilket stimulerar tumörcellsomvandlingen. p53: Minskad funktion vilket stimulerar tumörcellsomvandlingen. [Smärta] (VT11) 15. Att kunna beh cancerrelaterad smärta är viktigt oavsett vilken specialitet man jobbar med. Opioidpreparat utgör en väsentlig del i denna typ av smärtlindring. a. Vilka är grundprinciperna vid insättandet av per oralt morfin? Vilka doser är lämpliga? (1p) Titrera upp med kortverkande opioid (morfin/oxikodon) 5-10 mg x4-6, alt starta direkt med långverkande opioid 5-20 mg x2. Vb-medicinering, använd kortverkande opioder, 1/6-1/10 av dygnsdos. b. Nämn 2 vanliga biv av opioider och beskriv hur man kan förebygga/beh dessa. (1 p) [x2] Illamående: Beh med meklozin (Postafen), metoklopramid (Primperan).

288 Obstipation: Beh med bulklaxativ (ex Movicol) + ev tillägg av Na-pikosulfat (Laxoberal, Cilaxoral). [Smärta] (VT10) 6. En pat beh kontinuerligt med 90 mg långverkande morfin både morgon och kväll (90mg x2). Du vill nu ordinera kortverkande morfin som pat kan ta vid behov. a) Vilken vid behovs dos bör ordineras om morfinet ges per oralt? (0,5p) 1/10-1/6 av den totala dygnsdosen, dvs mg. b) Hur stor blir vid behovs dosen om den istället ges intravenöst? (0,5p) 1/2-1/3 av peroral dos, dvs mg morfin intravenöst. [Cancer] (HT09) 3. Cancer of Unknown Primary, CUP, är inte en ovanlig diagnos. Vilka 2 kriterier måste uppfyllas innan man kan sätta denna diagnos? (2p) Biopsibekräftad cancer som anatomiskt skiljer sig från biopsilokalen. Frånvaro av en klar ursprungstumör/primärtumör trots noggrann kroppsundersökning, labutredning och DT-buk/thorax. [Bröst] (VT10) D.1. En 45-årig kvinna söker på akutmottagningen pga svullnad i bröstet 5 dagar efter partiell mastektomi. Ange 3 tänkbara orsaker till svullnaden. (1p) Serom, hematom, infektion. [Bröst] (VT11) 7. En 45-årig kvinna ringer bröstmott då hon i går upptäckte en knöl i hö bröst när hon duschade. Hon var på hälsokontroll för en månad sedan och fick ett frisksvar. Föreslå utredning för denna pat och föreslå 2 sannolika diagnoser i detta fall. (1 p) Trippeldiagnotik. Klinisk undersökning, bilddiagnostik och punktion/finnål/grovnål. En hastigt uppkommen knöl gör att cysta misstänks. Ålder talar för. Malignitetsmisstanke ska alltid beaktas. [Bröst] (VT11) 8. Vilka bilddiagnostiska metoder används rutinmässigt för klinisk bröstdiagnostik? Motivera val och indikation för undersökningarna. Ange även metodernas fördelar och nackdelar. (1 p) [x2] Mammografi: Enkel, reproducerbar, hög sensitivitet och specificitet. Gör ont, innebär strålning, sämre vid hög brösttäthet. UL: Strålningsfri, icke-invasiv, sensitiv, bra vid hög brösttäthet. Första metod för kvinnor <30. Användarberoende, icke-reproducerbar. [Bröst] (HT12) 6. Du skall informera en 63-årig kvinna om hennes nyupptäckta bröstcancer. Cancern är diagnosticerad via mammografisk hälsokontroll. Tumören är 2 cm i diameter och är lokaliserad i övre laterala kvadranten i vä bröst. Du har undersökt pat och det finns vare sig bilddiagnostiskt eller kliniskt misstanke om lymfkörtelmetastaser. Hennes BMI är 38, hon röker 10 cig/dag och har av sin distriktsläkare fått diagnosen KOL. Hon har dessvärre inte lyckats sluta röka trots rek. Den multidisciplinära konferensen har rekommenderat op inom 3 veckor. a. Beskriv kortfattat de kirurgiska ingrepp som står till buds avseende bröstop samt övriga behandlingsförslag samt tänkbara komplikationer som kan uppstå efter operationen. (2p) Bröstbevarande kirurgi + strålning alt mastektomi. Pat medbestämmande. Samma överlevnadsprognos, bröstbevarande något högre lokalrecidivfrekvens. Med tanke på symmetri kan kontralalteral reduktion diskuteras men bör vägas mot risk för kompl, läkproblem pga rökning och övervikt. Uppmana rökstopp, erbjud hjälp. Sentinel nodebiopsi i bägge fallen och ev axillutrymning. Endast 15-20% överuttrycker Her2neu och ska då ha cytostatika och Herceptin. Strålning ingår ej vid mastektomi om inte utbredd tumör/lymfkörtelmetastaser. Inte aktuellt om enbart bröstbevarande kirurgi. Kompl: Sårinf, blödning, lungkompl, trombos. Serom ej kompl. Lång sikt: Nervpåverkan, sällsynt, ev ödem, strålreaktioner.

289 b. Beskriv Sentinel node-konceptet på ett begripligt sätt för patienten. (2 p) [x2] Preop vid känd/misstänkt brösttumör för att erhålla info om tumörspridning till armhålans lymfkörtlar förekommer. Diagnostisk metod att hitta den första lymfkörteln tumören ger sitt avflöde till. Spridningen sker till en körtel i taget och den första kallas portvaktskörteln då den skvallrar om det finns tumörceller där eller inte. Körteln hittas mha ett spårämne och/eller färg (gyllene standard). Körteln analyseras under op. Om frisk behöver man oftast ej göra mer och undviker att ta bort friska körtlar. Man kissar blått av färgen och vid mer detaljerad analys kan man få info som gör att en ny op i armhålan blir nödvändig. Metoden är diagnostisk och stadieindelande. Op i bröstet avgör ej op-teknik i armhålan. [Bröst] (VT08) 4. Trippeldiagnostik vid misstanke om bröstcancer: Hur handlägger man om 1 av 3 undersökningsmodaliteter inger malignitetsmisstanke? (1p) Förändringen ska op bort för att få säker diagnos. [Bröst] (HT13) Fråga 4. En 52 år gammal kvinna har nyligen opererats med bröstbevarande kirurgi för bröstcancer vä sida. Diskuteras på en multidisciplinär teamkonferens. Beslut tas om adjuvant beh. PAD: Total tumörstorlek 32x30 mm. Invasiv duktal bröstcancer, grad III enligt Elston Ellis. Ki-67 är 70%. Tumören är radikalt borttagen. Metastatisk växt i biopsin från sentinel node samt i ytterligare 4 av 8 axillära körtlar. Uttryck för ER och PR är positivt. Analys visar överuttryck av HER2 (3+). 4A. Vad är syftet med den adjuvanta behandlingen? (0,5p) Minska risk för recidiv/eradikera mikrometastaser. 4B. Motivera varför just denna patient bör erbjudas adjuvant behandling? (0,5p) Högrisktumör/hög risk för recidiv (stor, körtelpositiv, hög proliferation, hög grad, HER2-pos). 4C. Vilka olika behandlingar bör ingå i den adjuvanta behandlingen? (2 p) Cytostatika, anti-hormonell beh, Herceptin (monklonal Ak), strålbehandling. [Bröst] (VT13) 3. 2 pat, Ellen och Lena, har genomgått kurativ kirurgi för bröstcancer och jämför nu upplägget av sina planerade beh. Se tabell nedan för utförd kirurgi och planerad adjuvant beh! PAD från operationerna: Ellen 43 år: Duktal cancer, högt differentierad (Elston-Ellis grad 1), tumörstorlek 18 mm, sentinal node negativ, Ki-67 10%, östrogenreceptor (ER)/progesteronreceptor (PR)- positivitet och Her2-rec-negativitet. Lena 61 år: Duktal cancer lågt differentierad (Elston-Ellis grad 3), tumörstorlek 38 mm, metastaser i 4/10 axillära lymfkörtlar, Ki-67 70%, ER/PR-positivitet, Her 2-recpositivitet. Utförd kirurgi: Ellen 43 år Lena 61 år Partiell mastektomi Ja Ja Sentinal node Ja Ja Utrymning av axillära lymfkörtlar Nej Ja Planerad adjuvant beh: Cytostatika Nej Ja Herceptin (Trastuzumab) Nej Ja Strålbeh mot resterande bröstvävnad Ja Ja Strålbeh mot lokoregionala lymfkörtlar Nej Ja Antihormonell beh Ja, antiöstrogen 5 år Ja, aromatashämmare 5 år Bröstcancer kan ha olika prognos beroende på olika prognostiska faktorer. Lena har mer aggressiv och utbredd cancer än Ellen. Mer omfattande beh till Lena. Det finns prediktiva faktorer som talar för att en viss beh bör fungera i det enskilda fallet. [Bröst] (HT12) 34. Kristin, 59 år gammal, har nyligen opererats för en bröstcancer. PAD, var god se nedan, diskuteras på en multidisciplinär teamkonferens. PAD från partiell mastektomi vä sida: Total tumörstorlek 38x25 mm stor invasiv duktal bröstcancer, grad III enligt Elston Ellis. Ki-67 är 56%. Tumören är radikalt borttagen. Biopsin av sentinel node visade metastas,

290 och i ytterligare 4 axillära körtlar av 8 förelåg metastatisk växt. ER och PR är negativa. Analys visar överuttryck av HER2 (3+) och även FISH-test är positivt för HER2. Vilka olika onkologiska beh-alternativ bör Kristin erbjudas som adjuvant behandling? Motivera. (2 p) [x5] ER/PR-neg: Cytostatika, ej hormonbeh. Hormonbeh endast om pos. HER-2-pos: Herceptin/Trastozumab (monoklonal Ak mot HER-2). Lymfkörtelmetastaser 5/9: Cytostatika + strålbeh mot axill. Partiell mastektomi: Strålbeh av bröst. Tumörstorlek i mm (stor): Cytostatika. Nottingham/Elston Ellis III: Cytostatika. Proliferationsmarkör Ki-67 (även Mib-1) 56%: Cytostatika. (Vid skelettmetastaser: Strålbeh). Cytostatika om snabbt recidiv efter adjuvant beh, svåra symtom, ER/PR-neg. Rek adjuvant cytostatika, Herceptin (monoklonal Ak) samt strålbeh mot bröst + axill. [Bröst] (VT11) 11. Trastuzumab (Herceptin) är en monoklonal antikropp som ibland används vid bröstcancerbehandling. Redogör kortfattat för trastuzumabs verkningsmekanism. (1 p) Överuttryck/amplifiering av tillväxtfaktorreceptorn (onkogen) HER2/Neu, stimulerar cancercellernas proliferation. Trastuzumabs bindning till HER2-receptorerna leder till en minskad cellproliferation. [Bröst] (VT10) 2. Bröstcancer är en av flera cancersjd där adjuvant beh är vanligt. a) Vad menas med adjuvant cancerbehandling och vilket är behandlingsmålet? (1p) Understödjande beh, ofta efter kirurgi. Syftet är att minska recidivrisken. b) Vilka 4 principiellt olika typer av adjuvanta behandlingar kan ges till bröstcancerpat? (2p) Cytostatika, strålbeh, hormonbeh och monoklonala antikroppar. [Bröst] (HT09) 4. I Sverige får cirka 7000 kvinnor diagnosen bröstcancer varje år. Det finns många olika typer av prognostiska faktorer vid denna diagnos. Betydelsen av en tumörspecifik negativ prognostisk faktor kan numera, mha en viss beh, påverkas. a) Vilken är riskfaktorn? (0,5p) ER (östrogenreceptoruttryck, 70-80% av bröstcancrar positiva). b) Vad är det för en typ av lm (det är inte läkemedlets preparatnamn som efterfrågas!) som används när ovanstående riskfaktor föreligger? (0,5p) Östrogenreceptorblockerare (Tamoxifen). [Prostata] (HT13) Fråga 1. En 62 år gammal man har utretts pga ett förhöjt PSA och fått beskedet att han har prostatacancer. Tumören är stor med kapselgenombrott, T3. 8 av 12 tagna biopsier visar cancer, Gleason 4+5. PSA = 52. Inga metastaser är påvisade enligt utredning med MR och skelettskintigrafi. Urologkliniken har förordat strålbeh i första hand och remitterat pat till onkologkliniken där du tar emot honom. Pat vill helst opereras och har följande frågor som du ska besvara. 1A. Varför anser läkarna att det är bättre att strålbeh än att op hans prostatacancer? (2 p) [x2] Högrisktumör: T3 = stor tumör med kapselgenombrott, större risk mikrometataser, högt GS, högre risk lokal spridning. PSA 52 = högrisk. Alla högriskfaktorer, stor risk att inte få bort all cancer vid op, strålbeh ger marginal/förebygger lokalrecidiv bättre än op. (Tillägg av TAB (total androgenblockad) före, under och efter strålbeh minskar även risken för recidiv i form av fjärrmetastaser). 1B. Hur lång tid tar strålbeh (dagar eller veckor)? (0,5 p) 6-7 veckor. 1C. Vilka typiska biverkningar förekommer vid strålbeh av prostatacancer? Nämn 2. (0,5 p) Sveda, värk vid miktion, urgency, täta trängningar. Slemmig, blodig avföring, diarréer. Nedsatt potens. Också sena biverkningar. [Prostata] (HT12) 33. Prostatacancer är Sveriges vanligaste cancersjd. Vid palliativ beh av prostatacancer rekommenderas pat oftast att börja med antihormonell terapi i form av enbart antiandrogen, enbart GnRH-analog eller ablatio testis. När pat senare får mer uttalade symtom

291 av sin sjd, ex mer värk från skelettet, finns olika terapialternativ. Beskriv vilka lokala och systemiska beh-alternativ som pat kan erhålla när sjd progredierar på någon av dessa första linjens anti-hormonella beh? (2 p). Lokala beh: Strålbeh mot ffa smärtande skelettmetastaser. Systemiska beh: I de flesta fall görs ett byte eller tillägg av annan antihormonell beh alt ablatio testis alt kortison (antitumoral effekt i sig) alt radionukleidbeh alt enzymhämmare (Zytiga) och cytostatika är ett alt i detta skede vid aggressiv sjd med mkt symtom eller senare när sjd bedöms vara kastrationsresistent. [Prostata] (HT11) 28. Vid kurativ beh av prostatacancer finns 2 olika behalternativ: prostatektomi eller strålbeh. När används de 2 alternativen? Motivera utifrån olika tumör och pat-relaterade faktorer. (2 p) Individuell bedömning fall till fall! Låg-intermediär- och högrisktumörer (T-stadie, GS, PSA): Vid låg-intermediär är op = RT. Vid högrisk är RT > op. Ålder: Vid låg ålder (>20 års förväntad livslängd) är op > RT (sekundär malignitet). Biverkningsprofil: Talar för RT: Komorbiditet/anestesirisk, större chans till bibehållen potens. Talar för op: LUTS-besvär, inflammatorisk tarmsjd. [Prostata] (VT11) 13. En 65-årig man har nyligen diagnostiserats med en prostatacancer, T2/GS 3+4=7/ Nx/Mx/PSA 11 (dvs en intermediärrisktumör). Han är i övrigt helt frisk, inga mediciner, ingen ärftlighet för cancer. Han har inga symtom från urinvägarna. Vilka olika kurativa behalternativ kan pat erbjudas? Redovisa översiktligt hur dessa beh går till samt ange även vanliga biverkningar. OBS! Formulera svaret som om det var riktat direkt till pat! (2 p) [x2] Strålbeh: Upprepade små doser dagligen med yttre strålbeh + inre strålbeh med nålar, totalt 7v strålbeh, ev hormonbeh före och under beh för att krympa prostatakörteln och öka känsligheten för strålbeh. Biverkningar: Urinträngningar, miktionssveda, lös avföring, impotens. Op: Sövd, prostatan ut i sin helhet, syr ihop urinröret, hem efter några dagar. Biv: Urinläckage, impotens. [Prostata] (HT10) 38. Prostatacancer är Sveriges vanligaste cancersjd. Återfallsrisken efter kurativ beh (op eller strålbeh) är 10-30%, beroende på tumörstadium och Gleason Score. a. Vilka är de 2 vanligaste symtomen som pat med misstänkt prostatacancerrecidiv söker för? Rygg/höftsmärtor (pga skelettmetastaser), B-symtom (viktminskning, trötthet) b. Vid återfall i prostatacancer är hormonbeh ett viktigt och vanligt beh-alternativ. Ange 2 principiellt olika typer av hormonbeh vid prostatacancer. (1 p) [x2] Peroralt antiandrogen (om inga skelettmetastaser) och GnRH-analog/antagonist (kastrationsbeh vid skelettmetastas). (Kirurgisk ablatio testis). [Testis] (HT09) 6. Testikelcancer tillhör de cancerformer som kan drabba relativt unga människor. Med rätt handläggning och beh kan man oftast bota pat. Förutsättningarna för en framgångsrik beh av denna patgrupp ökade dramatiskt i slutet av 1970-talet. a) Vilken antitumoral beh började man då att använda mot testikelcancer? (1p) Cytostatika (BEP). b) Ovanstående terapi är tyvärr inte biverkningsfri. För att minska risken för allvarliga biverkningar, samt konsekvenserna därav, krävs vissa undersökningar/åtgärder i anslutning till beh. Nämn 2 av dessa. (1p) Spermiefrysning, granulocytstimulerare. [Kolorektal] (HT13) Fråga 2. En 65 år gammal man tas upp av utredande kirurg på multidisciplinär leverkonferens. Pat är nyligen utredd pga ändrade avföringsvanor och anemi. Tidigare frisk. Han visar sig ha koloncancer stadium IV med metastaser i levern. Inga andra

292 fjärrmetastaser. Beslut tas om att börja med neoadjuvant cytostatika i komb med cetuximab (monoklonal antikropp) och därefter utvärdera resultat inför operation. 2A. Jämför beh-intention och prognos mellan denna pat och en pat med bröstcancer som har levermetastaser! (1p) Kolon: Chans till bot/kurativ beh-indikation alt långtidsöverlevnad stor, 35-50% 5- årsöverlevnad. Bröstcancer med fjärrmetastaser: Icke-botbar/palliativ beh-intention. 2B. Kan vi i förväg ta reda på om pat kommer att ha nytta av cetuximab-beh Förklara! (1p) Måste analysera prediktiva faktorn KRAS-enzym nedströms i signaleringskaskaden för proliferation. Finns aktiverande mutation i KRAS. Muterad i 30-40%. Gör tumör okänslig för EGFR-blockering. (Nu analyseras även NRAS och BRAF). [Kolorektal] (VT13) 5. Lars, 58 år, söker VC pga att han har noterat blod i avföringen vid några tillfällen under de senaste 3 månaderna. Han uppger också att magen är i olag och att konditionen är sämre än den har varit tidigare. a) Vilka differentialdiagnoser överväger du? Motivera dina svar. (0,5p) Kolorektalcancer: Ändrade avföringsvanor, blod i avföringen. Kondition sänkt anemi, metastaserad sjd, stor tumörbörda? 3:e vanligaste tumörgruppen. Ålder största riskfaktorn. Hemorrojder: Vanlig diagnos, blod i avföring. Ulkus och IBD: Magen i olag, blod i avföring. IBS: Magen i olag. b) Hur du gå vidare med utredningen? Motivera dina svar. (1,5p) Anamnes: Buksymtom mer specifikt. Smärtor? Färskt/mörkt blod? Allmänna malignitetssymtom (vikt, aptit, feber, AT)? Hereditet? Avföringsvanor? + Frågor angående övriga diffdiagnoser. Status: Inkl lymfkörtlar, buk och PR, (hjärta, lungor, AT). Lab: Inkl blod- el-, leverstatus och ev tumörmarkörer + LD. Övriga undersökningar: Rekto- och proktoskopi. Remiss gastro-, koloskopi med px på malignitetsmisstanke. Radiologi: Vid malignitetsmisstanke DT-buk (+ ev thorax eller rtg-pulm) i 1:ahand för staging. [Kolorektal] (HT12) 32. Den kurativa beh vid kolon- och rektalcancer skiljer sig åt. Jämför den onkologiska beh vid dessa 2 tarmmaligniteter i den kurativt syftande beh-situationen och förklara rationalen bakom de olika beh-uppläggen. (2 p). [x4] Koloncancer: Adjuvant cytostatika (dvs ges efter kir) till högriskpat (stadium II med riskfaktorer och ffa stadium III = Duke C, lgll-metastaser) för att minska recidivrisken, eliminera mikrometastasering, bota fler, förbättra överlevnad. Adjuvant radioterapi är ej lämpligt pga svårigheter att fixera target och förenat med mkt tarmtoxicitet. Rektalcancer: I de flesta fall (intermediärrisktumörer) med neoadjuvant (dvs före kir) radio(kemo)terapi vilket dödar ev mikrometastaser (minskar risken för lokalt återfall) alt möjliggör radikal kir (krympning av tumör). Adjuvant cytostatikabeh ger ej någon säkert bevisad vinst. [Kolorektal] (HT11) 30. Vid rektalcancer ges ofta strålbeh i kombination med op. Till vilka pat och när i relation till op ges strålbeh? Varför ges strålbeh vid rektalcancer? (2 p) [x2] Bad, ugly. Neoadjuvant. Krympa tumör för möjliggöra radikal kir, minska lokalrecidiv. [Kolorektal] (HT10) 39. Sedan januari 2008 finns ett skreeningprogram för kolorektalcancer i Stockholm-Gotlands sjukvårdsregion. a. Hur är skreeningen vid kolorektalcancer upplagd? (1 p) Ålder år. F-Hb-utskick vartannat år. Koloskopi om pos F-Hb. b. Vilka är syftena med skreeningverksamhet vid tumörsjd? (1 p) Kunna hitta sjd i tidig och botbar fas, innan den ger kliniska symtom och på så sätt minska mortalitet.

293 [Akut onko] (HT08) Pat med koloncancer stadium III remitteras till onkologkliniken. Pat accepterar föreslagen behandling. Några dagar efter mottagningsbesöket ges den första FLOXkuren (5-fluorouracil + leucovorin + oxaliplatin). Under de första 3 månaderna ges beh komplikationsfritt, men nio dagar efter den åttonde kuren söker pat akut. Hon är trött och tagen. Hon har 39 graders feber. BT är 100/60 och pulsen 110. Syrgassaturationen är normal. Hur ska tillståndet handläggas? Motivera ditt svar! (3 p) [x2] Neutropen feber måste misstänkas. Vid feber och samtidig neutropeni inläggning. Pga nedsatt AT och cirkulatorisk påverkan ska pat bedömas omgående. Fördröjning kan leda till att hon blir cirkulatoriskt instabil, sekundärt till septisk chock. Man måste vara särskilt observant på tecken tydande på cirkulatorisk och/eller respiratorisk svikt samt på infektionsfokus. Ordinera: PVK. Akuta prover: Hb, LPK (ffa neutrofila granulocyter), TPK, CRP, Na, K, krea. Akuta odl från blod samt överväg, beroende på anamnes och status, även odl från urin, nasofarynx, sputum, svalg, faeces och lokala foci (sår). Bredspektrumantibiotika iv, efter blododl, ceftacidim 2g x3. Iv vätska, 1-2 liter Ringeracetat på kort tid, och fortsatta ordinationer beroende på status. Röntgen, beroende på anamnes och status. Kontroll av puls och BT tills stabilt. [Akut onko] (HT13) Fråga 3. En man med KOL (rökare) har nyligen varit på kontroll på VC. Vid besöket kände läkaren nytillkomna förstorade körtlar supraklavikulärt och på halsen. Punktion för cytologi visar maligna celler förenliga med lymfkörtelmetastas från icke-småcellig lungcancer. Vidare utredning är planerad. Några dagar efter läkarbesöket söker pat akut pga hastigt tilltagande dyspné. Han har sovit sittandes i sängen. CRP 50 och ingen feber. 3A. Flera tillstånd med dyspné är vanligare hos pat med cancer. Vilka av dessa bör du överväga för denna pat? Ange minst 3. (1,5p) Lungemboli. För: Ofta hastigt påkommande. CRP, ibland feber. Tumör utsöndrar prokoagulanta faktorer. Emot: Här lägesberoende dyspné. Pleuravätska. För: Ofta smygande debut. Emot: Ganska hastig debut. Pneumoni. För: Cancerpat större risk pga nedsatt AT, tumörväxt i lungor trolig här. Emot: Påverkad, borde ev ha högre CRP och/eller feber? Lägesberoende dyspné. VCS/Stokes krage. För: Bara hos cancerpat, typiskt sova i upprätt ställning. Vanligt vid lungcancer (troligt här). Metastasering i lungor, mediastinum, som trycker på bronker. För: Vanligt vid lungcancer. Emot: Hastigt påkommen dyspné. Perikardvätska: Emot: Hastig progress. 3B. Vilken undersökning bör pat genomgå i den vidare utredningen? (0,5p) DT. För att kunna differentiera mellan de olika tillstånden. [Akut onko] (HT12) 30. En 67-årig kvinna behandlades i kurativt syfte för 1 år sedan med cytostatika och strålbeh för en lungcancer. Pga ryggsmärta har en skelettskintigrafi utförts för 3 veckor sedan, vilken påvisade nyupptäckta metastaser i kotpelaren. Kvinnan söker nu på akuten med plötsligt kraftigt ökande ryggsmärtor som strålar ut i hö ben. Hö ben känns också svagare. a) Vilket tillstånd bör misstänkas, och varför? (1 p) Medullapåverkan (medullakompression) alt inklämning av spinalkanal/ryggmärg/nervrot alt nervrotspåverkan alt kotkompression pga patologisk fraktur alt cauda equinasyndrom. Alla relaterade till malign sjd. Symtomatologi (kraftig ökning av smärta, radierande smärta samt motorisk påverkan) alt anamnes (snabbt påkommen smärta/funktionsnedsättning, neurologiska symtom, miktion/avföring) alt kännedom om verifierade skelettmetastaser i kotpelare inger misstanke. b) Beskriv hur du som jourhavande läkare handlägger pat på akuten. (1 p) Högdoskortison samt radiologisk undersökning (akut MR-rygg alt DT) alt rygg/neurologstatus.

294 [Akut onko] (HT11) 31. En 63-årig man behandlades kurativt för 1 år sedan med cytostatika och strålbeh för en lungcancer. Pga ryggsmärta har en skelettskintigrafi just utförts, vilken påvisade nyupptäckta metastaser i kotpelaren. Pat söker nu akut med plötsliga kraftigt ökande ryggsmärtor med utstrålning höger ben. Benet känns svagare. Vilket tillstånd bör misstänkas, och hur ska patienten handläggas? (2 p) [x3] Skelettmetastaser i kotpelare med medullapåverkan. Anamnes: Smärtanamnes, VAS, miktion/avföring. Status: Ryggstatus/neurologstatus, allmänt status. Åtgärd: Akut MR-rygg (ev inläggning i väntan), kortison/smärtlindring. (Om medullakompression: Kontakt ryggkirurg, op? RT?). [Akut onko] (VT11) 12. En kvinna med malignt melanom med känd metastasering till levern söker på akuten då hon sedan 1 vecka känt sig yr och haft huvudvärk. Idag på förmiddagen hade hon ett kortvarigt epileptiskt krampanfall. Vilket akutonkologiskt tillstånd misstänker du i första hand och hur handlägger du som akutläkare pat? Motivera din handläggning! (2 p) Hjärnmetastaser med ödem. Status (inkl neurologstatus), anamnes, lab (blod, elektrolyter, lever). DThjärna med kontrast. Inläggning. Högdoskortison (magsårsprofylax, B-glukoskontroll). Ev antiepileptika. Diazepam (Stesolid) vb. Akut handläggning, risk för nya kramper, medvetslöshet och inklämning. [Akut onko] (VT12) 4. En kvinna med njurcancer och utbredda generella skelettmetastaser söker på akuten pga tilltagande förvirring sedan 1 dryg vecka. Maken anger att pat glömmer saker och att hon uttrycker sig osammanhängande. Pat har också varit extremt trött och slö, druckit och kissat mycket samt klagat över illamående och förstoppning. Status, inkl neurologstatus, är ua, förutom att det föreligger tecken på dehydrering. Vilka akutonkologiska tillstånd måste uteslutas, och hur ska pat handläggas på akuten? 2 p Hyperkalcemi: Utred med elstatus, glukos, EKG. Behandla med 3-6L vätska första dygnet, bisfosfonater, ev forcerad diures. Subileus: DT-BÖS/buk, passage-rtg, lab inkl elstatus. Behandla med ventrikelsond, uppvätskning, symtomlindring, ev kirurgi.

295 -7. RÄTTSMEDICIN Introduktion Vad har hänt? Enligt pat, anhöriga, socialtjänsten, polisen. Brott: Brottsytans utseende och riktning hjälper tolkning. Spröda material (ben) efter liten def. Sega material (senor) efter stor def. Andra exempel: Fotled: Pronation/supination. Bäcken = ring, brott > 2 ställen. Ligament: Korsband, lat. kollaterallig. Mjukvävnader: Bröstaortaruptur, subaraknoidalblödning. Uttöjning av olika vävnader: Kompakt ben (1%), senor (10%), naglar (15%), stål (25%), urinledare (35%), skelettmuskulatur (60%), pulsåder (80%), tjocktarm (140%), urinblåsa (225%). Huvudtyper Trubbigt våld: Exkoriation (överhudsavskrapning) o Tangentiellt riktat våld mot hudytan. o Upprullning/uppskrapning av epidermis. o Skrapsår, skrubbsår, rivmärken, nötningar. Kontusion (blåmärke, blodutgjutning) o Sönderklämning eller isärdragning av blodkärl. o I subkutis oftast pga klämning mellan ytan och underliggande ben. o Ålder: Hemoglobinets nedbrytning. o Rött/blårött lila cm gul randzon gult brunt. Laceration (slitsår) o Orsak: Friktion + tryck. Olika hållfasthet i skilda vävnader. o Karaktärer: Oregelbundna kanter. Bindvävsbryggor. Blodimbibering. Ofta också intilliggande överhudsavskrap. Fraktur (benbrott) Skelettskador: Traumatologia minor. o Mekanik: Liten träffyta: Skarpt brott. Stor träffyta: Krosskada. o Typer: Angulering. Rotation: Spiralfraktur. Axialkompression: Kotkroppar, hälben. Kombinationsfrakturer. o Specialare: Ulnaskaft (pareringsskada). MCP-V-impression (knytnävsslag). Skärsår Slitsår/Lacerationssår Jämna raka kanter. Ojämna kanter. Ej vävnadsbryggor. Vävnadsbryggor. Ej blodimbibering. Blodimbibering. Oskadad hud intill. Ofta ytligt skrap. Rodnader är övergående, medan blåmärken är beständiga. Linjaltrick. Skallskador: Frakturer: Linjära skallfrakturer. Impressionsfrakturer. Globusfraktur. Skallbasfrakturer, ringfraktur. Ordning: Ny fraktur slutar i gammal. Ansiktsskador (Clément Le Fort 1-3). Blödningstyper: Epidural (trauma). Subdural (trauma, venös). Subaraknoidal. Intracerebral. o Intracerebral blödning: Coup, contre-coup, lillhjärnstältet, främre skallgropen. Traumatisk subarak: Ibland omedelbar död. Tillslagsplats: Käkvinkel, mastoideus, lågt occipitalt Ruptur: A. vertebralis eller a. basilaris

296 Kvinnomisshandel: Skadebild stämmer inte med uppgivet händelseförlopp. Missbruk vanligt (men ej obligat). Avvärjningsskador. Olikåldriga skador. Våldtäkt: Gyn-undersökning så snart som möjligt. Besiktning av hela kroppen. RAPEKIT! Innehåller allt som behövs inkl ersättningstrosor. Barnmisshandel: Söker akut för ej akut skada. Förtegna om uppkomst av skada. Oklar tidsangivelse. Drog-spritpåverkade föräldrar. Psykiskt avvikande barn. Vanvårdat barn. Olikåldriga skador. Atypiska skadebilder. Frakturer hos spädbarn. Skarpt våld skadekarakteristika: Jämna kanter. Inga vävnadsbryggor. Ringa blodimbibering i sårkanter. Oskadad hudyta intill. Djup kan vara större än knivbladets längd. Hudskada kan vara större eller mindre än knivbladets bredd. Dödsorsaker: Förblödning (inre, ev yttre), blödning i hjärtsäcken, blodaspiration, pneumothorax, luftembolism, skador på inre organ, infektion (skada GI-kanalen). Annans vållande: Skador genom kläder. Ett stort antal skador övervåld. Ev nedifrån, ev på ryggen, i ansiktet, etc. Djupa (jmf hesitation injuries ). Avvärjningsskador Underarm (passivt), Hand (passivt, aktivt). Accidentella: Accidentellt egenförvållade skador sällsynta som regel skador på hand. Accidentellt vållade av annan person sprang mot kniven rekonstruktion lämplig. Skadans djup, riktning och form kan vara till hjälp vid rekonstruktion av uppkomstmekanism. Eget vållande: Undviker ögon, näsa, mun, öron. Parallella uniforma ytliga snitt (mer på vä sida). Mestadels på handrygg/flata på icke-dominant hand. Panna, nacke, käke och kind (mer på vä sida). Simulering: Ytliga, ev parallella eller regelbundna. Åtkomliga ställen. Suicid(försök): Handled (vänster). Hals: Uppifrån nedåt-framåt, ofta motsatt sida jmf dominerande hand. Provsnitt. Skottskador (vulnus sklopetarium): 7 dödsolyckor/år, 140 suicid/år, 30 homicid/år. Kulvapen: I regel enkelpipiga räfflade. Gevär: Low velocity (low energy release). High velocity > 800 m/s (high energy release). Pistol: Vanligen < 300 m/s. Automatpistol. Revolver. Övriga vapen: Hagelvapen (oräfflade, ofta dubbelpipa), kombinationsvapen, luftgevär/luftpistol, slaktmask, bultpistol, pilbåge, armborst. Skottskador genomskott: Ingångsöppning: Huden töjs före penetration. Inverterad flikig sårkant. Det elastiska skinnet retraheras till mindre hål. Utgångsöppning: Huden är inte understödd på utsidan. Everterad flikig sårkant. Fjärrskott (> 1m): Ingångsöppning: Regelbundet hål. Vävnadsdefekt/epiteldefekt närmast hålet. Koncentrisk kringgärdande smutsring (bevisar ingång). Utgångsöppning: Bristning, ej defekt. High energy: U > I. Low energy: U = I (OBS! ev sekundärprojektiler!), eller U saknas. Relativa närskott (< 1m): Ingångsöppning: Svedning av mynningsflamma. Ofullständigt förbrända krutrester kan ge tatuering. Sot koncentriskt eller asymmetriskt. OBS kläder måste undersökas! (Diff: fjärrskott), ev även hud (tvätta inte!). Absoluta närskott (pipmynning mot huden): Ingångsöppning: Ev stämpelskada. Sprängverkan, uppsplittring om ben under, gashåla. Detonationsprodukter i skottkanalen. CO i muskulaturen. Ofta I > U. Ssk för hagelskott: Ibland märke av andra pipan (dubbelpipigt vapen). Närskott mot huvud, svårt att se ingångs- och utgångsöppning. Skilj från: Trubbigt våld, sprängning. Sidohagel: 1 m: Hagel utanför central kärve.

297 > 15 m: Jämn spridning. Utgångsöppning saknas ofta. Suicid: Tekniskt möjligt. (Hö) tinning, (vä) bröstkorg, gom, pannan. Ev blod och sot på händerna. Blottad hud. Närskott (absolut eller relativt). En dödande skada. Homicid: Inte nödvändigtvis typiska ingångsställen. Skottriktning i kroppen annorlunda. Genom kläder. Fjärrskott. Flera var för sig dödande skador. Olycksfall: Svårbedömt. Skadebilden (ingång, riktning mm) jämförs noggrant med vittnesuppgifter. Rättinstyg Protokoll: Varje skada = en punkt eller Grupp av skador = en punkt. Skadans storlek (A x B cm), form, karaktär, orientering (om avlång), läge (cm ifrån referenspunkt). Vad är en förgiftning? Olika mekanismer: Hjärnstammen (andning och cirkulation), hjärtat (rytmrubbning), blodet (syreupptag, blödning, proppar), levern (avgiftningscentral), njurarna (avloppssystem), mag-tarmkanalen (input och output). Hur många dör? Varje år i Sverige dör: Tablettintox suicid (250), tablettintox olycka (100), tablettintox oklart (250), alkohol (150), heroinintox (100), andra opiater (150). CO (kolmonoxid): Inandning av brandrök, stadsgas, motoravgaser (katalysator CO2). Snabb kvävning. Binder sig kraftigt till Hb. Ljusrött (blod och likfläckar). Analys med spektrofotometri. Alkoholmarkörer: Etylglukuronid och Etylsulfat Kan även analyseras i hår. 5-HTOH/5-HIAA. CDT. GGT. MCV. Metanol: Träsprit. De flesta larm om dålig sprit avser ändå etanol. Berusning likartad, men farligare myrsyra bildas. Synen kan skadas. T-röd innehåller INTE metanol. Isopropanol: Spolarvätska. Viss berusning. Omvandlas till aceton. Kroppen blir sur. Etylenglykol: Kylarvätska. Söt smak. Omvandlas till oxalat: Njurskada. Ofta fördröjd förgiftning. Narkotika: Lurigare symtom än alkohol. Balans och tal kan vara opåverkat. Pupillförändringar och allmänt tempo kan ge vägledning. Cannabis utbrett missbruk. Amfetamin näst mest. Heroin. Amfetaminanaloger. Kokain. GHB. Andra opiater. Blandmissbruk vanligt tunga missbrukare. Amfetaminer: Syntetiska ämnen. Uppåttjack. Yviga, okontrollerade rörelser. Överaktiva. Stereotypi. Aggressivitet. Impulsivitet. Förhöjd kroppstemperatur. Högt blodtryck, hög puls. Heroin: Från opium. Omvandlas till morfin. Lyckorus, men dämpande. Små pupiller. Andningsdepression. Metadon och buprenorfin ökar. Rökheroin ökar. Nätdroger: Metedron. Mefedron. Katinoner. A2. LSD. MDMA. Psiloscin, psiloscybin. Slutkläm: Alkohol helt dominerande problemet. Narkotikamissbruk ofta svårfångat. Allt missbrukas kidnappad hjärna. Läkemedel dålig compliance. Interaktioner. Överväg ofta lm-biverk/intox. Fysikaliskt våld: Nedkylning (50), innebränd bostad (75), brännskada suicid (7), brännskada homicid (3), elolycka (3), blixt (1). Nedkylning: Kan även ske inomhus! Stor risk till sjöss (vatten kyler snabbt). Riskgrupper: Barn, åldringar, magra, psyksjuka, intoxer. Fynd: Paradoxal avklädning. Ljusröda likfläckar. Lokala köldskador hemorragiskt ödem. Erosioner i magsäckens slemhinna. Blödningar och nekroser i bukspottkörteln. Effekter av nedkylning Kroppstemp: Excitationsstadiet mellan +35 C och +32 C: Frusenhet och frossa. Avklädning. Adynamiska stadiet mellan +32 C och +26 C: Slö, bradypné, bradykardi, sänkt blodtryck och medvetandesänkning. Paralytiska stadiet under +26 C: förlust av medvetande, leder vanligen till döden. Brandoffer: CO-förgiftning. Cyanidförgiftning. Brännskador. Hypertermi. Trubbigt våld (nedfallande föremål).

298 Koloxidförgiftning: Ljusröda likfläckar, ljusrött blod. Sot i luftvägarna. Nedsvalt sot. Brännskador: De vanligaste typerna av värmekälla som kommer i kontakt med huden är: Eld, heta vätskor, heta föremål eller gaser. Skadans omfattning är proportionell mot den värmeenergi (tid * temperatur) som tillförts. Elektroskador: Faktorer av betydelse för skadeverkan av elektrisk ström: Strömstyrkan = spänningen/motståndet. Typ av ström (växelström, likström). Kontakttiden. Strömmens väg genom kroppen. Skadans omfattning = avgiven elektrisk effekt = R*I2*t. Titta alltid noga efter strömmärken på händerna! Övervakning ett tag lämpligt! Kvävning (asfyxi): Tilltäppning av andningsöppningar (näsa och mun): Slemhinneskador i munnen. Skador på tänderna. Överhudsavskrapningar kring mun och näsa. Ev föremål (substanser) i andningsvägarna. Kvävning med kudde kan ge begränsade fynd. Bolusdöd ( storkning ): Främmande föremål i luftvägarna. Ofta stor matbit, ibland tygtrasa (mord?). Alkoholpåverkan. Neurologiska störningar: Äldre, utvstörda. Strypning (snara): Horisontell. Längre ner. Vital. Märken intill. Utbredda petekier. Hängning: Snedlöpande. Högt upp. Blek. Få petekier. Thoraxkompression: Klämning mellan/under föremål, t ex under en bil, eller i en kvarn. Inoch utandning hindras. Återflöde till hjärtat hämmas. Massiva petekier över axlar, hals, huvud. Drunkning: Skumsvamp i andningsöppningar. Skum i luftvägarna. Lungemfysem (emfysema aquosum). Lungödem. Vätska i magsäck, kilbenshåla. Kiselalger i vävnaderna. Fuktförändringar på huden ( skurgummehud ). Positionsasfyxi (obekvämt läge): Vridning av huvud och hals. Huvud nedåt. Hela kroppen upp-och-ner. o Patofysiologi: BT-regleringen fallerar, utmattning av andningsmuskulaturen Tentafrågor (HT13) Fråga 1. Beskriv fynd kring en ingångsöppning som indikerar att en person blivit skjuten/skottskadad på nära håll! (1p) [x3] Sot och krutstänk på omgivande hud/kläder, svedning av hud/hår pga mynningsflamma, stötmärke efter pipa kan ses var för sig eller i vissa kombinationer. (HT08) 7. En man förs in till akuten med en skottskada framtill på halsen. Det föreligger ett runt hål med omgivande röda prickar. På halsens hö sida finns en utgångsöppning. Pat är i chock. Kan pat ha skjutit sig själv? Motivera ditt svar! (2 p) Röda prickar runt ingångsöppningen (krutstänkstatuering) bevisar att skottet avlossats på nära håll, fullt möjligt för honom själv. Ett vapen kan hållas med båda händerna vid avfyrning (varav t ex en runt pipan till pistol/gevär). Skottriktningen är visserligen ovanlig för en självförvållad skottskada, men utesluter inte ett självmordsförsök. (HT11) Innanför öppningen till en skottskada finns sotpartiklar och i huden runt om ses en ringformad rödaktig missfärgning. Detta tyder på: [x2] Påsittande skott. Relativt närskott. Fjärrskott. Fynden säger ingenting om skottavståndet. Påsittande skott.

299 (HT10) 40. En pat med sänkt medvetande har på låret ett djupt sår med tämligen raka sårkanter. Nämn 3 karaktärer som talar för att det är ett slitsår/lacerationssår och inte ett skär/sticksår. (1 p) [x2] Lacerationssår: Ojämna kanter, vävnadsbryggor, blodimbibering, ofta ytliga skrap. Skärsår: Jämna raka kanter, ej vävnadsbryggor, ej blodimbibering, oskadad hud intill. (HT13) Fråga 2. Redogör för skillnaderna i skador på halsen på en person som gjort ett hängningsförsök med ett rep respektive blivit utsatt för strypning med ett rep. (1p) Vid hängning är snörfåran sned och sitter högt upp, och är blek. Vid strypning med ligatur är snörfåran i typiska fall horisontell, sitter längre ner och uppvisar ofta petekiala blödningar. Vid ligaturstrypning ses också ofta intilliggande rivmärken. (HT09) 2. Petekiala blödningar i konjunktivae är ett viktigt fynd vid rättsmedundersökning. a) Vilken är den vanligaste uppkomstmekanismen? (1p) [x2] Kvävnings/strypningsblödningar. Strypning av blodflödet i v jugularis. Blod kommer upp till huvudet via artärer men ej tillbaka Stasblödningar Petekier (uppkommer först i konjunktivae). b) Varför uppträder de ofta enbart i konjunktivae? (1p) Pga den rikliga kärlförsörjningen. (HT11) 36. Vid en fullständig hängning ser man i typiska fall: [x3] En horisontell snörfåra. Utbredda petekier i ögonens bindehinnor. Brott på tungben eller struphuvud. Massivt lungödem. Ljusröda likfläckar. Brott på tungben eller struphuvud. (VT13) 4. Du undersöker en kvinna som har två bitmärken efter överfall av okänd person. Beskriv 2 åtgärder du vidtar för att hjälpa polisen att finna rätt gärningsman. (1p) Gnuggar med fuktad tops på tandmärkena för att fånga ev DNA från saliv. Fotograferar av bitmärkena och intilliggande linjal. Kalkerar av märkenas detaljer på en OH-film (som alternativ till foto). (HT08) 6. Hos en pat med sänkt medvetande bör blåmärken på vissa lokalisationer föranleda misstanke om misshandel. Vilka är dessa lokalisationer? (2 p) [x2] Blåmärken bakom öronen, på läpparnas insidor, på hjässan, på halsen, på överarmarnas insidor, på underarmarna, i sätes- och underlivsregionerna, och på insidan och baksidan av låren. (VT12) 3. Du finner en tvärfraktur på ulnaskaftet på en pat. Hon säger att hon har ramlat och slagit i golvet. Är det traumat rimligt? Motivera svaret! 1 p Nej. Personer som ramlat och tagit emot med handen får radiusfrakturer. Ulnafraktur tyder på pareringsskada. (HT12) 36. Ange typisk tillslagsplats för en traumatisk subaraknoidalblödning och vilka kärl som i typiska fall brustit och orsakat blödningen. (1p) [x2] Käkvinkel, mastoideusområdet och nedersta delen av nackbenet. Aa. vertebrales eller a. basilaris. (HT11) 37. En medvetslös man har ett subduralhematom, hur bedömer du uppkomstsättet: [x2] Trauma. Sjukdom. Trauma och sjukdom lika sannolikt. Trauma.

300 (VT11) 26. En 35-årig man har hittats medvetslös på stan. DT-skalle visar kontusioner i barken i båda frontallobernas undre-främre delar och i vänster occipitallobs bakre del. Det finns ingen skallfraktur. Du misstänker ändå skalltrauma. Var borde tillslagsplatsen på skallen vara? (1 p) Typisk bild vid islag av bakhuvudet mot hårt underlag. I occipitalloberna ses coup-blödningar och i frontalloberna contre-coup. Vid islag framifrån uppstår sällan contre-coup i occipitalloberna pga slät bakre skallgrop och infångning av hjärnan av tentorium cerebelli. (HT12) 35. Ange 3 rimliga dödsorsaker för ett brandoffer. (1p) [x2] CO-förgiftning, cyanidförgiftning, brännskador, hypertermi, trubbigt våld (nedfallande föremål). (VT11) 27. Du arbetar som distriktsläkare och blir kallad till ett snöklätt fält där polisen hittat en död man. Vilka fynd på kroppen och platsen kan tala för hypotermidöd? (1 p) Paradoxal avklädning, ljusröda likfläckar, lokala köldskador på t ex knän och armbågar. (VT10) 4. Etylenglykol kan efter viss fördröjning skada: (0,5p) Hjärtat. Levern. Njurarna. Pankreas. Njurarna. (HT09) 3. En 70-årig man med koloncancer har genomgått tarmresektion. Samma kväll blir pat snabbt dålig och avlider. Morgonen därefter uppmärksammas att två peanger saknas, dvs har på något sätt försvunnit under op. Vilka formella åtgärder ska det föranleda? (1p) Rättsmedicinsk obduktionsundersökning OSCE-frågor (VT09) Per Svensson, född , står i kassan till ett snabbköp då butiken blir rånad. Rånaren knuffar till honom några gånger och kastar honom sedan med kraft in i en varuhylla och han svimmar av. Han vaknar strax och ser att han blöder ymnigt från vä öra (Bild 1: Övre delen av öronmusslan är delad) och från 2 hål framtill i skjortan. På akuten tas han om hand av en kollega till dig. Kollegan ser till att en akut laparotomi utförs. Under op evakuerades 1,5 liter blod från buken. Ett 3 cm långt hål i magsäcken syddes ihop och därefter blev det torrt. Du är sedan ansvarig för pat och ser honom 3 dagar senare på vårdavd. Polisen begär då rättsintyg av dig, eftersom din kollega rest till Afrika på ett SIDA-uppdrag. Du tar ett foto (Bild 2) av buken. 1. Beskriv hudskadorna på buken! Till vä på buken ses ett vertikalt, ca 3 cm långt, till synes skarpkantat, ihopsytt sår, som nedtill övergår i en ca 10 cm lång tunn, delvis skorpbelagd rispa. Rispan har en svag S-form. Sårets översta begränsning är belägen ca 3 cm till vä om medellinjen och ca 4 cm nedanför bröstbenets spets. Längre ner till vä på buken ses ett ca 1 cm långt, gapande, skarpkantat sår, som är orienterat snett nedåt hö. Såret är beläget ca 6 cm till vä om medellinjen och ca 6 cm ovanför naveln. Den nedre, vä änden förefaller spetsig. I bukens medellinje finns ett ihopsytt opsår. I anslutning till de ihopsydda såren ses lila-bruna missfärgningar. Alternativa beskrivningar: Andra längdmätningar och avstånd till referenspunkter (inom rimliga gränser). Att det kan ha funnits en skärskada centralt på buken som ingår i laptomisnittet. Att man skriver stickskada. Att man inte kommenterat sårändarna på det lilla såret (de är ju svåra att bedöma). Att man använder andra referenspunkter såsom revbensbågen, bröstkorgens nedre kant etc. Vårdat sjukhuslatin istället för svenska. Fel: Avsaknad av storleksbeskrivning. Avsaknad av angivande av avstånd till referenspunkter. Att rispan ej beskrivs (den anger ju att eggen varit orienterad nedåt). Att man missat skadan nere till vä. 2. Vad är den troliga orsaken till skadorna på buken? Stick- och skärskador av kniv eller liknande eggvasst verktyg. 3. Kan skadan på örat ha orsakats av samma typ av våld? Nej. Skadan på örat är ett slitsår, vilket framgår av a) tvärlöpande vävnadsbryggor nedtill i såret, b) fransade sårkanter och c) etageskillnader i uppsprickningen (så att en bred broskdel exponeras). Den

301 uppkom genom att örat fastnade i en utskjutande hylldetalj (en avskiljare i metall). Skadan kan alltå inte ha uppstått på samma sätt som stickskadorna i buken. 4. Har skadorna varit livshotande? Ja. Det är prognosen utan medicinsk beh man ska utgå ifrån. Om man inte hade op hade det funnits en beaktansvärd risk att pat avlidit. Så skadorna har givetvis varit livshotande.

Visa mer

Top Articles
Latest Posts
Article information

Author: Nathanial Hackett

Last Updated: 01/25/2023

Views: 5663

Rating: 4.1 / 5 (72 voted)

Reviews: 87% of readers found this page helpful

Author information

Name: Nathanial Hackett

Birthday: 1997-10-09

Address: Apt. 935 264 Abshire Canyon, South Nerissachester, NM 01800

Phone: +9752624861224

Job: Forward Technology Assistant

Hobby: Listening to music, Shopping, Vacation, Baton twirling, Flower arranging, Blacksmithing, Do it yourself

Introduction: My name is Nathanial Hackett, I am a lovely, curious, smiling, lively, thoughtful, courageous, lively person who loves writing and wants to share my knowledge and understanding with you.